गैंग्लियोग्लियोमा के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• गैंग्लियोग्लियोमा (GG) एक दुर्लभ निम्न-श्रेणी का ट्यूमर है जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के सभी ट्यूमर का 0.4 से 1.7% होता है।
• नेत्र लक्षण ट्यूमर के स्थान के अनुसार भिन्न होते हैं: सुपरसेलर क्षेत्र में दृष्टि हानि और दृश्य क्षेत्र दोष, पीनियल क्षेत्र में ऊपर की ओर देखने में पक्षाघात (पैरिनॉ सिंड्रोम), और पश्च कपाल खात में पैपिलेडेमा और डिप्लोपिया।
• सुप्रासेलर जीजी के साहित्य समीक्षा में 19 में से 15 मामलों में दृश्य हानि पाई गई, और ऑप्टिक तंत्रिका, ऑप्टिक काइआज्मा और ऑप्टिक ट्रैक्ट में घुसपैठ की पुष्टि हुई।
• पीनियल ग्रंथि क्षेत्र में, अवरोधक जलशीर्ष के कारण इंट्राक्रैनीयल दबाव बढ़ने से द्विपक्षीय पैपिल्डेमा होता है।
• BRAF V600E उत्परिवर्तन निम्न-श्रेणी GG में अक्सर पाया जाता है, और एनाप्लास्टिक रूपांतरण के दौरान CDKN2A/B विलोपन जुड़ जाता है।
• एनाप्लास्टिक जीजी का पूर्वानुमान खराब है, मध्य उत्तरजीविता 24.7 से 29 महीने बताई गई है, लेकिन मैक्रोस्कोपिक पूर्ण उच्छेदन के बाद यह 44 महीने तक बढ़ जाती है।
• BRAF अवरोधक (डाब्राफेनिब + ट्रामेटिनिब) को एनाप्लास्टिक रूपांतरण के मामलों के लिए एक शोध-स्तरीय उपचार विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित किया जा रहा है।

1. गैंग्लियोग्लियोमा के न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण क्या हैं?

गैंग्लियोग्लियोमा (GG) एक मिश्रित ट्यूमर है जिसमें डिसप्लास्टिक तंत्रिका कोशिकाएं और ग्लियाल कोशिकाएं दोनों होती हैं। अधिकांश मामले WHO वर्गीकरण के अनुसार ग्रेड 1-2 के निम्न-श्रेणी के ट्यूमर होते हैं।

यह केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के सभी ट्यूमर का 0.4-1.7% होता है, और सामान्य प्रकार की वार्षिक घटना लगभग 0.06-0.02 प्रति मिलियन व्यक्ति है, जो इसे एक अत्यंत दुर्लभ ट्यूमर बनाता है। ^{1, 2)} वयस्क GG का लगभग 19% पश्च कपाल खात में होता है। ³⁾

न्यूरो-नेत्र संबंधी लक्षण तब उत्पन्न हो सकते हैं जब ट्यूमर सीधे दृश्य मार्ग या नेत्र गति से संबंधित संरचनाओं को संपीड़ित या घुसपैठ करता है, या इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के माध्यम से। ट्यूमर के स्थान और नेत्र लक्षणों के बीच संबंध को समझना निदान की कुंजी है।

Q गैंग्लियोग्लियोमा किस उम्र में अधिक होता है?

A

यह बच्चों और युवा वयस्कों में अधिक आम है, लेकिन वयस्कों और बुजुर्गों में भी मामले सामने आए हैं। 75 वर्ष ²⁾ और 76 वर्ष ³⁾ के रोगियों में सेरिबेलर GG की रिपोर्ट है, जिसमें कोई ऊपरी आयु सीमा नहीं है। यह अत्यंत धीमी गति से बढ़ सकता है; बचपन में पाया गया GG लगभग 60 वर्षों तक लक्षणहीन रहने का मामला भी मौजूद है। ³⁾

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

गैंग्लियोग्लियोमा के कारण होने वाले न्यूरो-नेत्र संबंधी व्यक्तिपरक लक्षण स्थान के अनुसार भिन्न होते हैं।

• दृष्टि में कमी और दृश्य क्षेत्र दोष : तब होते हैं जब सुप्रासेलर क्षेत्र में ऑप्टिक तंत्रिका, ऑप्टिक काइआज़्मा या ऑप्टिक ट्रैक्ट प्रभावित होता है।
• द्विदृष्टि (दोहरी दृष्टि) : नेत्र गति विकार जैसे एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात का संकेत देती है। इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने पर भी हो सकती है।
• सिरदर्द : हाइड्रोसिफ़लस के कारण बढ़े इंट्राक्रैनील दबाव से संबंधित। अक्सर पैपिलेडेमा प्रकट होने से पहले ही रिपोर्ट किया जाता है।
• दृश्य क्षेत्र में कमी या धुंधलापन : दृश्य पथ संपीड़न या पैपिलेडेमा के कारण दीर्घकालिक दृष्टि हानि के रूप में महसूस किया जाता है।

नैदानिक निष्कर्ष

उत्पत्ति स्थल के अनुसार नेत्र संबंधी निष्कर्ष भिन्न होते हैं।

सुप्रासेलर घाव

ऑप्टिक तंत्रिका में घुसपैठ : दृष्टि में कमी और संकेंद्रित दृश्य क्षेत्र संकुचन। प्रत्यक्ष घुसपैठ के 5 मामले रिपोर्ट किए गए हैं। ⁷⁾

ऑप्टिक काइआज़्म में घुसपैठ : द्विपार्श्विक अस्थायी हेमियानोप्सिया। सुप्रासेलर GG के 19 मामलों की समीक्षा में 9 मामलों में पुष्टि हुई। ⁷⁾

ऑप्टिक ट्रैक्ट में घुसपैठ : समनामी हेमियानोप्सिया पैटर्न। साहित्य में 1 मामला रिपोर्ट किया गया है। ⁷⁾

पीनियल क्षेत्र का घाव

पैरिनॉड सिंड्रोम : ऊपर की ओर देखने में पक्षाघात, अभिसरण विकार, प्यूपिलरी प्रकाश पृथक्करण। पीनियल क्षेत्र के ट्यूमर द्वारा मध्यमस्तिष्क के पृष्ठीय संपीड़न के कारण।

द्विपक्षीय पैपिलेडेमा : मुख्य रूप से अवरोधक हाइड्रोसिफ़लस के कारण इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने से। कभी-कभी आक्षेप के साथ। ⁴⁾

पश्च कपाल खात का घाव

पैपिलेडेमा : अवरोधक हाइड्रोसिफ़लस से जुड़ा द्विपक्षीय पैपिलेडेमा।

अब्दुसेंस तंत्रिका पक्षाघात : इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के कारण छद्म-स्थानीयकरण संकेत के रूप में होता है। दोहरी दृष्टि मुख्य शिकायत है।

ली एट अल. ने सुप्रासेलर जीजी के 19 साहित्य मामलों की समीक्षा की और 15/19 मामलों (79%) में दृश्य हानि की सूचना दी। ⁷⁾ इसमें 5 मामले ऑप्टिक तंत्रिका घुसपैठ के, 9 मामले ऑप्टिक काइआज्म घुसपैठ के और 1 मामला ऑप्टिक ट्रैक्ट घुसपैठ का था, जो दर्शाता है कि ट्यूमर द्वारा दृश्य मार्गों का सीधा आक्रमण दृष्टि और दृश्य क्षेत्र विकारों का मुख्य कारण है।

Q पैरिनॉ सिंड्रोम क्या है?

A

पैरिनॉड सिंड्रोम मध्यमस्तिष्क के पृष्ठीय भाग (सुपीरियर कोलिकुलस) के संपीड़न या क्षति के कारण होता है, और यह ऊपर की ओर देखने में पक्षाघात, अभिसरण विकार और प्यूपिलरी प्रकाश पृथक्करण की त्रयी प्रस्तुत करता है। यह पीनियल क्षेत्र के ट्यूमर का एक विशिष्ट नेत्र संबंधी निष्कर्ष है, और पीनियल क्षेत्र के ट्यूमर, जिसमें गैंग्लियोग्लियोमा शामिल है, में अक्सर अवरोधक हाइड्रोसिफ़लस के साथ सह-अस्तित्व होता है। ⁴⁾

3. कारण और जोखिम कारक

गैंग्लियोग्लियोमा के लिए स्थापित पर्यावरणीय जोखिम कारक स्पष्ट नहीं हैं। आनुवंशिक उत्परिवर्तन ट्यूमर निर्माण में शामिल पाए गए हैं।

• BRAF V600E उत्परिवर्तन : निम्न-श्रेणी के ग्लियोमा में उच्च आवृत्ति पर पाया जाने वाला ड्राइवर उत्परिवर्तन।
• CDKN2A/B विलोपन : एनाप्लास्टिक रूपांतरण के दौरान जोड़े जाने वाले आनुवंशिक परिवर्तन के रूप में रिपोर्ट किया गया है। ⁵⁾
• H3F3A K27M उत्परिवर्तन, NF1 उत्परिवर्तन : स्पाइनल कॉर्ड GG में रिपोर्ट किए गए आणविक परिवर्तन, एनाप्लास्टिक प्रगति से जुड़े हैं। ⁸⁾

एनाप्लास्टिक रूपांतरण दर रिपोर्ट के अनुसार भिन्न होती है, 0.6 से 14.5% तक। ¹⁾ एनाप्लास्टिक GG में पुनरावृत्ति और मेटास्टेसिस का उच्च जोखिम होता है।

विशेषज्ञ पूरक

गर्भावस्था मौजूदा मस्तिष्क ट्यूमर के तेजी से बिगड़ने से जुड़ी हो सकती है। 23 वर्षीय गर्भवती महिला में पीनियल क्षेत्र के एनाप्लास्टिक GG का एक मामला रिपोर्ट किया गया है, जिसमें द्विपक्षीय पैपिल्डेमा, ऑब्सट्रक्टिव हाइड्रोसिफ़लस और दौरे तेजी से बढ़े, जिससे गर्भावस्था के दौरान न्यूरो-ऑप्थैल्मिक लक्षणों पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है। ⁴⁾

4. निदान और जांच विधियाँ

गैंग्लियोग्लियोमा का निदान न्यूरोइमेजिंग और हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच के संयोजन पर आधारित है।

न्यूरोइमेजिंग

एमआरआई निदान का केंद्र है।

• T1-भारित : सिस्ट के साथ दीवारीय गाँठ विशिष्ट चित्र है। कंट्रास्ट वृद्धि परिवर्तनशील है।
• T2-भारित : सिस्टिक घटक उच्च संकेत दिखाता है।
• कैल्सीफिकेशन : सादे सीटी में 6-30% मामलों में देखा जाता है। ⁶⁾
• सुप्रासेलर जीजी: तीसरे वेंट्रिकल के फर्श से उत्पन्न होता है, ऑप्टिक पथ के आक्रमण का मूल्यांकन करने के लिए एमआरआई ऑप्टिक पथ इमेजिंग उपयोगी है। ⁷⁾

नेत्र संबंधी परीक्षण

न्यूरो-नेत्र संबंधी मूल्यांकन में निम्नलिखित किए जाते हैं।

• फंडस परीक्षण और ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (OCT): पैपिलरी एडिमा की उपस्थिति और डिग्री का मूल्यांकन करना।
• दृश्य तीक्ष्णता और दृश्य क्षेत्र परीक्षण: दृश्य पथ विकार के पैटर्न (एककोशिकीय, द्विकनपटी, समनामिक) की पहचान करना।
• नेत्र गति परीक्षण: एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात या ऊपर की ओर देखने में पक्षाघात की उपस्थिति की जाँच करना।
• प्यूपिलरी प्रतिक्रिया : प्रत्यक्ष प्रकाश प्रतिवर्त का नुकसान (अभिवाही विकार) और प्रकाश पृथक्करण (पीनियल क्षेत्र के घाव) का मूल्यांकन करें।

विभेदक निदान

सेरेबेलर GG को पाइलोसाइटिक एस्ट्रोसाइटोमा से अलग करना विशेष रूप से कठिन है, और पैथोहिस्टोलॉजिकल पुष्टि आवश्यक है। ⁶⁾

स्थान	मुख्य विभेदक निदान
सुप्रासेलर	क्रैनियोफैरिंजियोमा, ऑप्टिक पथ ग्लियोमा
पीनियल क्षेत्र	जर्म सेल ट्यूमर, पीनियलोसाइटोमा
सेरिबेलम	पिलोसाइटिक एस्ट्रोसाइटोमा, मेडुलोब्लास्टोमा

पैथोलॉजी और आणविक निदान

निश्चित निदान ऊतक निदान पर आधारित है। BRAF V600E उत्परिवर्तन की पुष्टि उपचार चयन से सीधे जुड़ी है, इसलिए अब इसे अनिवार्य खोज माना जाता है। ⁵⁾

5. मानक उपचार

शल्य चिकित्सा द्वारा उच्छेदन

स्थूल रूप से पूर्ण उच्छेदन (GTR) प्रथम पंक्ति का उपचार है।

• निम्न श्रेणी के GG के GTR के बाद अच्छा पूर्वानुमान अपेक्षित है। 5 वर्ष की जीवित रहने की दर 90% से अधिक होने की रिपोर्ट है। ⁶⁾
• एनाप्लास्टिक GG में, GTR के बाद माध्य जीवित रहने की अवधि 44 महीने है, जो अपूर्ण उच्छेदन के मामलों की कुल माध्य अवधि (24.7 महीने) से अधिक है। ¹⁾
• सुप्रासेलर GG में, दृश्य पथ की सुरक्षा के कारण पूर्ण उच्छेदन कठिन हो सकता है।

सहायक विकिरण चिकित्सा और कीमोथेरेपी

एनाप्लास्टिक GG या अवशिष्ट ट्यूमर के मामलों में पोस्टऑपरेटिव विकिरण चिकित्सा दी जाती है।

• टेम्पोरल लोब एनाप्लास्टिक GG के लिए सबटोटल रिसेक्शन + 60 Gy विकिरण + 120 mg/दिन टेमोज़ोलोमाइड से 24 महीने की उत्तरजीविता प्राप्त करने का एक मामला है। ¹⁾
• सेरेबेलर एनाप्लास्टिक GG के लिए GTR + इंटेंसिटी-मॉड्यूलेटेड रेडिएशन थेरेपी (IMRT) 40 Gy/15 फ्रैक्शन से 6 महीने तक कोई पुनरावृत्ति नहीं होने की रिपोर्ट है। ²⁾

एनाप्लास्टिक GG की उत्तरजीविता अवधि नीचे दी गई है।

शर्त	माध्य उत्तरजीविता या उत्तरजीविता दर
सम्पूर्ण एनाप्लास्टिक जीजी	24.7-29 महीने1, 8)
जीटीआर के बाद (एनाप्लास्टिक जीजी)	44 महीने1)
2 वर्ष जीवित रहने की दर (एनाप्लास्टिक जीजी)	लगभग 40%2)
2 वर्ष की जीवित रहने की दर (सामान्य प्रकार GG)	लगभग 90%2)

उपचार में सावधानियाँ

• एनाप्लास्टिक GG में पुनरावृत्ति और मेटास्टेसिस का उच्च जोखिम होता है, जिसके लिए बहुविध उपचार आवश्यक है।
• पीनियल क्षेत्र के घावों में अवरोधक हाइड्रोसिफ़लस के लिए आपातकालीन उपचार (जैसे वेंट्रिकुलोपेरिटोनियल शंट) की आवश्यकता हो सकती है।⁴⁾
• रीढ़ की एनाप्लास्टिक GG में सर्जरी के 6 महीने के भीतर मेटास्टेसिस के मामले सामने आए हैं, जिस पर ध्यान देने की आवश्यकता है।⁸⁾

Q एनाप्लास्टिक गैंग्लियोग्लियोमा का पूर्वानुमान क्या है?

A

एनाप्लास्टिक GG का माध्य उत्तरजीविता काल 24.7 से 29 महीने बताया गया है। ^{1, 8)} यदि स्थूल रूप से पूर्ण उच्छेदन प्राप्त हो जाए तो यह 44 महीने तक बढ़ सकता है, ऐसी रिपोर्टें हैं। ¹⁾ जहां निम्न श्रेणी के GG में 2 वर्ष की उत्तरजीविता दर लगभग 90% होती है, वहीं एनाप्लास्टिक GG में यह लगभग 40% होती है, जो पूर्वानुमान में बड़ा अंतर दर्शाती है। ²⁾

6. रोग शरीरक्रिया विज्ञान और विस्तृत रोगजनन तंत्र

गैंग्लियोग्लियोमा एक ट्यूमर है जिसमें विभेदित तंत्रिका कोशिकाएं और ग्लियाल कोशिकाएं मिश्रित होती हैं, और इसका न्यूरो-नेत्र संबंधी प्रभाव निम्नलिखित तंत्रों के कारण होता है।

• प्रत्यक्ष घुसपैठ : सुप्रासेलर जीजी में, ऑप्टिक तंत्रिका, ऑप्टिक काइआज्म और ऑप्टिक ट्रैक्ट में सीधी घुसपैठ से दृश्य पथ विकार उत्पन्न होता है। ⁷⁾ट्यूमर के बढ़ने के साथ घुसपैठ का क्षेत्र फैलता जाता है।
• संपीड़न प्रभाव : पश्च कपाल खात और पीनियल क्षेत्र में, चौथे निलय और मस्तिष्कीय जलमार्ग के अवरोध से अवरोधक जलशीर्ष होता है, जिससे इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के कारण पैपिलीडेमा और छद्म-स्थानीयकरण का एब्ड्यूसेंस तंत्रिका पक्षाघात होता है।
• मध्यमस्तिष्क का पृष्ठीय संपीड़न : पीनियल क्षेत्र का ट्यूमर श्रेष्ठ कोलिकुलस और पश्च संयोजिका को संपीड़ित करके पैरिनॉ सिंड्रोम उत्पन्न करता है।

आण्विक स्तर पर, BRAF V600E उत्परिवर्तन RAF-MEK-ERK मार्ग को स्थायी रूप से सक्रिय करता है, जिससे ट्यूमर कोशिकाओं का प्रसार बढ़ता है। निम्न-श्रेणी के GG जिनमें केवल यह उत्परिवर्तन होता है, अक्सर धीमी प्रगति दर्शाते हैं। एनाप्लास्टिक रूपांतरण में CDKN2A/B विलोपन जैसे अतिरिक्त उत्परिवर्तन शामिल होते हैं ⁵⁾, जो घातकता के तंत्र के रूप में ध्यान आकर्षित करते हैं।

Vizcaino एट अल. ने BRAF V600E उत्परिवर्तन GG के 3 एनाप्लास्टिक रूपांतरण मामलों का पैथोलॉजिकल, आणविक और एपिजेनेटिक दृष्टिकोण से विश्लेषण किया और दिखाया कि CDKN2A/B विलोपन का अधिग्रहण रूपांतरण के लिए महत्वपूर्ण है। ⁵⁾

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

BRAF अवरोधक चिकित्सा

BRAF V600E उत्परिवर्तन को लक्षित करने वाली आणविक लक्षित चिकित्सा एनाप्लास्टिक GG पर लागू की जा रही है।

Vizcaino एट अल. ने BRAF V600E उत्परिवर्तन वाले एनाप्लास्टिक रूपांतरित GG के 3 मामलों में डैब्राफेनिब (BRAF अवरोधक) + ट्रामेटिनिब (MEK अवरोधक) की संयोजन चिकित्सा दी, और 17-31 महीनों तक रोग स्थिरता प्राप्त करने की सूचना दी। ⁵⁾

वेमुराफेनिब (एक अन्य BRAF अवरोधक) का भी एनाप्लास्टिक GG पर अनुप्रयोग का उल्लेख किया गया है। ²⁾ ये आणविक लक्षित एजेंट अप्रतिरोध्य या पुनरावर्ती मामलों में नए उपचार विकल्पों के रूप में शोध किए जा रहे हैं।

Q क्या BRAF अवरोधक गैंग्लियोग्लियोमा के लिए मानक रूप से उपयोग किए जा सकते हैं?

A

वर्तमान में यह अनुसंधान चरण में है और मानक उपचार नहीं है। डैब्राफेनिब + ट्रैमेटिनिब के संयोजन ने एनाप्लास्टिक रूपांतरित GG के 3 मामलों में 17-31 महीनों तक रोग स्थिरता प्राप्त की है, जैसा कि रिपोर्ट किया गया है ⁵⁾, लेकिन बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षणों द्वारा सत्यापन आवश्यक है। BRAF V600E उत्परिवर्तन की पुष्टि एक पूर्व शर्त है।

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8. संदर्भ

1. Lozano Guzmán I, Sandoval-Bonilla BA, Falcon Molina JE, et al. High-grade temporal ganglioglioma in an older adult woman. Cureus. 2023;15(9):e45862.
2. Waack A, Luna A, Norris J, et al. Cerebellar anaplastic ganglioglioma in a septuagenarian. Radiol Case Rep. 2024;19:1472-1475.
3. Ohtani N, Sasaki T, Yamoto T, et al. Extremely slow-growing cerebellar ganglioglioma in an elderly patient. Surg Neurol Int. 2024;15:33.
4. Capera LF, Aragón Mendoza RL, Gallo Roa R, et al. Anaplastic ganglioglioma in pregnancy a cause of cerebral edema and maternal death. Case Rep Perinat Med. 2022;11(1):20220002.
5. Vizcaino MA, Giannini C, Lalich D, et al. Ganglioglioma with anaplastic/high-grade transformation: Histopathologic, molecular, and epigenetic characterization of 3 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2024;83:416-424.
6. Tuan TA, Duc NM. Giant cerebellar ganglioglioma mimicking a pilocytic astrocytoma. J Clin Imaging Sci. 2021;11:3.
7. Li S, Xiong Y, Hu G, et al. Suprasellar ganglioglioma arising from the third ventricle floor: a case report and review of the literature. Tomography. 2022;8:2844-2853.
8. Dang H, Khan AB, Gadgil N, et al. Primary spinal intramedullary anaplastic ganglioglioma in a pediatric patient. Surg Neurol Int. 2023;14:55.