신경절교종의 신경안과적 징후

한눈에 보는 포인트

신경절교종(GG)은 중추신경계 종양 전체의 0.4~1.7%를 차지하는 드문 저등급 종양입니다.
안구 증상은 종양의 발생 부위에 따라 다르며, 안상부에서는 시력 저하·시야 장애, 송과체부에서는 상방 주시 마비(파리노 증후군), 후두개와에서는 유두 부종·복시가 발생합니다.
안장상부 GG의 문헌 검토에서 19예 중 15예에서 시기능 장애가 인정되었고, 시신경, 시교차, 시삭의 침윤이 확인되었습니다.
송과체부에서는 폐쇄성 수두증에 의한 두개내압 항진이 양측 유두부종의 주된 원인이 됩니다.
BRAF V600E 변이는 저악성도 GG에서 높은 빈도로 발견되며, 역형성 전환 시 CDKN2A/B 결실이 추가됩니다.
역형성 GG의 예후는 불량하며, 중앙 생존 기간은 24.7~29개월로 알려져 있지만, 육안적 전절제 후에는 44개월로 연장됩니다.
BRAF 억제제(다브라페닙+트라메티닙)는 역형성 전환 예에 대한 연구 단계의 치료 옵션으로 주목받고 있습니다.

1. 신경절교종의 신경안과적 징후란?

신경절교종(ganglioglioma; GG)은 이형성 신경세포와 신경아교세포를 모두 포함하는 혼합 종양입니다. 대부분 WHO 등급 1~2의 저등급 종양입니다.

전체 중추신경계 종양의 0.4~~1.7%를 차지하며, 연간 발생률은 일반형의 경우 약 0.06~~0.02/백만 명으로 매우 드문 종양입니다. ^{1, 2)} 성인 GG의 약 19%는 후두개와에서 발생합니다. ³⁾

신경안과적 징후는 종양이 시각 경로나 안구 운동 관련 구조를 직접 압박하거나 침윤할 때, 또는 두개내압 항진을 통해 발생할 수 있습니다. 발생 부위와 안구 증상의 연관성을 이해하는 것이 진단의 핵심입니다.

Q 신경절교종은 어떤 연령에서 흔한가요?

소아와 젊은 성인에서 더 흔한 경향이 있지만, 성인 및 고령자 사례도 보고되었습니다. 75세²⁾ 및 76세³⁾ 소뇌 GG가 보고되었으며, 발병 연령에 상한은 없습니다. 매우 느리게 성장할 수 있으며, 소아기에 발견된 GG가 약 60년 동안 무증상이었던 사례도 있습니다. ³⁾

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

신경절교종에 의한 신경안과적 자각 증상은 위치에 따라 다릅니다.

시력 저하 및 시야 장애: 안상부 병변이 시신경, 시교차, 시삭을 침범할 때 발생합니다.
복시(이중 시야): 외전신경 마비 등 안구 운동 장애를 나타냅니다. 두개내압 항진으로도 발생할 수 있습니다.
두통: 수두증에 의한 두개내압 항진과 관련됩니다. 유두부종이 나타나기 전부터 호소하는 경우가 많습니다.
시야 결손 또는 흐림: 시로 압박 또는 유두부종에 따른 만성 시력 장애로 자각됩니다.

임상 소견

발생 부위에 따라 안과적 소견이 다릅니다.

안상부 병변

시신경 침윤: 시력 저하, 구심성 시야 협착. 직접 침윤이 5례 보고되었습니다. ⁷⁾

시교차 침윤: 양측 반맹. 안상부 GG 19례 검토에서 9례 확인됨. ⁷⁾

시삭 침윤: 동측 반맹 패턴. 문헌상 1례 보고. ⁷⁾

송과체부 병변

파리노 증후군: 상방 주시 마비, 조절 장애, 동공 광근해리를 보입니다. 송과체부 종양에 의한 중뇌 등쪽 압박이 원인입니다.

양측 유두부종: 폐쇄성 수두증에 의한 두개내압 항진이 주 원인입니다. 경련을 동반할 수도 있습니다. ⁴⁾

후두개와 병변

유두부종: 폐쇄성 수두증에 동반된 양측성 유두부종입니다.

외전 신경 마비: 두개내압 항진에 의한 가성 국소 징후로 발생합니다. 복시가 주 증상입니다.

Li 등은 안장위 신경절교종 19예에 대한 문헌을 검토하여 15/19예(79%)에서 시기능 장애를 보고했습니다. ⁷⁾ 세부적으로 시신경 침윤 5예, 시교차 침윤 9예, 시삭 침윤 1예로, 종양이 시각 경로를 직접 침범하는 것이 시력 및 시야 장애의 주요 원인임을 보여주었습니다.

Q 파리노 증후군이란 어떤 상태인가?

파리노 증후군은 중뇌 등쪽(상구)의 압박 또는 손상으로 인해 발생하며, 상방 주시 마비, 조절 장애, 동공 광반사 해리의 삼징후를 나타냅니다. 이는 송과체 부위 종양의 특징적인 안과 소견이며, 신경절교종을 포함한 송과체 부위 종양에서는 폐쇄성 수두증과 동반되는 경우가 많습니다. ⁴⁾

3. 원인 및 위험 요인

신경절교종의 확립된 환경적 위험 요인은 명확하지 않습니다. 유전자 돌연변이가 종양 형성에 관여하는 것으로 나타났습니다.

BRAF V600E 돌연변이: 저등급 신경절교종에서 높은 빈도로 발견되는 드라이버 돌연변이입니다.
CDKN2A/B 결실: 역형성 전환 시 추가되는 유전자 변화로 보고됨. ⁵⁾
H3F3A K27M 돌연변이/NF1 돌연변이: 척수 GG에서 보고된 분자 변화이며, 역형성 경과와 관련됨. ⁸⁾

역형성 전환율은 보고에 따라 0.6~14.5%로 다양함. ¹⁾ 역형성 GG는 재발 및 전이 위험이 높음.

4. 진단 및 검사 방법

신경절교종의 진단은 신경영상과 조직병리검사의 조합에 기반합니다.

신경영상

MRI가 진단의 중심이 됩니다.

T1 강조 영상: 낭종을 동반한 벽결절이 전형적인 소견입니다. 조영 증강은 다양합니다.
T2 강조 영상: 낭종 성분은 고신호 강도를 보입니다.
석회화: 단순 CT에서 6~30%에서 관찰됩니다. ⁶⁾
안상부GG: 제3뇌실 바닥에서 발생하며, 시로 침윤을 평가하기 위해 MRI 시로 촬영이 유용합니다. ⁷⁾

안과 검사

신경안과적 평가로 다음을 시행합니다.

안저 검사 및 빛간섭단층촬영(OCT): 유두부종의 유무와 정도를 평가합니다.
시력 및 시야 검사: 시로 장애의 패턴(단안성, 양측 이측성, 동측성)을 확인합니다.
안구 운동 검사: 외전신경마비 및 상방주시마비의 유무를 확인합니다.
동공 반응: 직접 대광 반사 소실(구심성 장애) 및 광해리(송과체부 병변)를 평가합니다.

감별 진단

소뇌 신경절세포종은 모세포성 성상세포종과의 감별이 특히 어려우며, 병리조직학적 확인이 필요합니다. ⁶⁾

부위	주요 감별 질환
안장 위	두개인두종, 시신경로 신경교종
송과체 부위	배세포종, 송과체세포종
소뇌	모세포성 성상세포종, 수모세포종

조직병리학 및 분자 진단

확진은 조직 진단에 의합니다. BRAF V600E 돌연변이 확인은 치료 선택에 직접 연결되므로 현재 필수 검사 항목으로 간주됩니다. ⁵⁾

5. 표준 치료법

외과적 절제

육안적 전절제(GTR)가 일차 선택입니다.

저등급 GG의 GTR 후에는 좋은 예후가 기대됩니다. 5년 생존율 90% 이상이 보고되었습니다. ⁶⁾
역형성 GG에서 GTR 후 중앙 생존 기간은 44개월로, 불완전 절제의 전체 중앙 생존 기간(24.7개월)을 상회합니다. ¹⁾
시상하부 GG에서는 시각 경로 보호를 위해 완전 절제가 어려울 수 있습니다.

보조 방사선 치료 및 화학 요법

역형성 GG 또는 잔여 종양이 있는 경우 수술 후 방사선 치료가 시행됩니다.

측두엽 역형성 GG에 대해 아전절제 + 방사선 60 Gy + 테모졸로마이드 120 mg/일 투여로 24개월 생존을 달성한 사례가 있습니다. ¹⁾
소뇌 역형성 GG에 대해 전절제 + 세기조절방사선치료(IMRT) 40 Gy/15분할로 6개월 재발 없음을 달성한 보고가 있습니다. ²⁾

역형성 GG의 생존 기간은 아래와 같습니다.

조건	중앙 생존 기간 또는 생존율
역형성 GG 전체	24.7~29개월^{1, 8)}
GTR 후 (역형성 GG)	44개월¹⁾
2년 생존율 (역형성 GG)	약 40%²⁾
2년 생존율 (전형적 GG)	약 90%²⁾

Q 역형성 신경절교종의 예후는 어떠한가?

역형성 GG의 중앙 생존 기간은 24.7~29개월로 보고됩니다. ^{1, 8)} 육안적 전절제가 이루어지면 44개월로 연장된다는 보고가 있습니다. ¹⁾ 저등급 GG의 2년 생존율이 약 90%인 반면, 역형성 GG는 약 40%로 예후가 크게 다릅니다. ²⁾

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

신경절교종은 분화된 신경 세포와 신경교 세포가 혼합된 종양으로, 신경안과적 영향은 다음과 같은 기전에 의해 발생합니다.

직접 침윤: 안상부 GG에서는 시신경, 시교차, 시삭으로의 직접 침윤으로 시각 경로 장애가 발생합니다. ⁷⁾ 종양이 커짐에 따라 침윤 범위가 확장됩니다.
압박 효과: 후두개와 및 송과체 부위에서는 제4뇌실과 중뇌수도관의 폐쇄가 폐쇄성 수두증을 유발하여 두개내압 상승으로 인한 유두부종 및 가성 국소 외전신경 마비가 발생합니다.
중뇌 등쪽 압박: 송과체 부위 종양이 상구와 후교차를 압박하여 파리노 증후군이 발생합니다.

분자 수준에서 BRAF V600E 돌연변이는 RAF-MEK-ERK 경로를 지속적으로 활성화하여 종양 세포 증식을 촉진합니다. 이 돌연변이만 있는 저등급 신경교종은 대개 완만한 경과를 보입니다. 역형성 전환에는 CDKN2A/B 결실과 같은 추가 돌연변이가 관여하는 것으로 보고되었으며⁵⁾, 악성화 기전으로 주목받고 있습니다.

Vizcaino 등은 BRAF V600E 돌연변이 신경교종의 역형성 전환 3예를 병리, 분자, 후성유전학적 관점에서 분석하여 CDKN2A/B 결실 획득이 전환에 중요함을 보여주었습니다.⁵⁾

7. 최신 연구 및 향후 전망 (연구 단계 보고)

BRAF 억제제 요법

BRAF V600E 돌연변이를 표적으로 하는 분자 표적 치료가 역형성 GG에 적용되고 있습니다.

Vizcaino 등은 BRAF V600E 돌연변이를 가진 역형성 전환 GG 3예에 대해 다브라페닙(BRAF 억제제)+트라메티닙(MEK 억제제) 병용 요법을 시행하여 17~31개월에 걸친 병세 안정을 달성했다고 보고했습니다. ⁵⁾

베무라페닙(또 다른 BRAF 억제제)도 역형성 GG에 적용이 언급되고 있습니다. ²⁾ 이러한 분자 표적 약물은 절제 불가능 또는 재발 사례에서 새로운 치료 옵션으로 연구가 진행 중입니다.

Q BRAF 억제제는 신경절교종에 표준적으로 사용할 수 있습니까?

현재 연구 단계로 표준 치료가 아닙니다. 다브라페닙+트라메티닙 병용 요법이 역형성 전환 GG 3예에서 17~31개월의 질병 안정을 달성했다고 보고되었으나⁵⁾, 대규모 임상 시험을 통한 검증이 필요합니다. BRAF V600E 돌연변이 확인이 전제됩니다.

8. 참고문헌

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Capera LF, Aragón Mendoza RL, Gallo Roa R, et al. Anaplastic ganglioglioma in pregnancy a cause of cerebral edema and maternal death. Case Rep Perinat Med. 2022;11(1):20220002.
Vizcaino MA, Giannini C, Lalich D, et al. Ganglioglioma with anaplastic/high-grade transformation: Histopathologic, molecular, and epigenetic characterization of 3 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 2024;83:416-424.
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Li S, Xiong Y, Hu G, et al. Suprasellar ganglioglioma arising from the third ventricle floor: a case report and review of the literature. Tomography. 2022;8:2844-2853.
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