Il ganglioglioma (GG) è un tumore misto contenente sia cellule neuronali displastiche che cellule gliali. La maggior parte dei casi sono tumori di basso grado (Grado 1-2 secondo la classificazione OMS).
Rappresenta lo 0,4-1,7% di tutti i tumori del sistema nervoso centrale, con un’incidenza annuale di circa 0,06-0,02 casi per milione di persone per la forma generale, rendendolo un tumore molto raro. 1, 2) Circa il 19% dei GG negli adulti si verifica nella fossa cranica posteriore. 3)
I segni neuro-oftalmologici possono verificarsi quando il tumore comprime o infiltra direttamente le strutture coinvolte nelle vie visive o nei movimenti oculari, o attraverso l’ipertensione endocranica. Comprendere la correlazione tra la sede del tumore e i sintomi oculari è fondamentale per la diagnosi.
È più frequente nei bambini e nei giovani adulti, ma sono stati riportati casi anche in adulti e anziani. Sono stati descritti GG cerebellari in pazienti di 75 anni 2) e 76 anni 3), senza un limite di età superiore. Il tumore può crescere molto lentamente; è stato riportato un caso di GG scoperto nell’infanzia rimasto asintomatico per circa 60 anni. 3)
I sintomi neuro-oftalmologici soggettivi del ganglioglioma variano in base alla sede.
I reperti oftalmologici variano in base alla sede di origine.
Lesione soprasellare
Infiltrazione del nervo ottico: riduzione dell’acuità visiva e restringimento concentrico del campo visivo. Sono stati riportati 5 casi di infiltrazione diretta. 7)
Infiltrazione del chiasma ottico: emianopsia bitemporale. Confermata in 9 casi su 19 in una revisione di GG soprasellari. 7)
Infiltrazione del tratto ottico: emianopsia omonima. Un caso riportato in letteratura. 7)
Lesione della regione pineale
Sindrome di Parinaud : paralisi dello sguardo verso l’alto, disturbo della convergenza, dissociazione pupillare alla luce. Causata dalla compressione dorsale del mesencefalo da un tumore della regione pineale.
Papilledema bilaterale : principalmente dovuto a ipertensione endocranica da idrocefalo ostruttivo. Può essere accompagnato da convulsioni. 4)
Lesione della fossa cranica posteriore
Papilledema : papilledema bilaterale associato a idrocefalo ostruttivo.
Paralisi del nervo abducente : si verifica come segno di pseudo-localizzazione a causa dell’ipertensione endocranica. La diplopia è il sintomo principale.
Li et al. hanno esaminato 19 casi di GG soprasellare riportati in letteratura e hanno segnalato disturbi visivi in 15/19 casi (79%). 7) La distribuzione comprendeva 5 casi di infiltrazione del nervo ottico, 9 casi di infiltrazione del chiasma ottico e 1 caso di infiltrazione del tratto ottico, dimostrando che l’invasione diretta delle vie ottiche da parte del tumore è la causa principale dei disturbi dell’acuità visiva e del campo visivo.
La sindrome di Parinaud è causata dalla compressione o dal danno del mesencefalo dorsale (collicolo superiore) e si presenta con la triade: paralisi dello sguardo verso l’alto, disturbo della convergenza e dissociazione pupillare alla luce. È un reperto oftalmologico caratteristico dei tumori della regione pineale, e nei tumori pineali, incluso il ganglioglioma, spesso coesiste con idrocefalo ostruttivo. 4)
I fattori di rischio ambientali stabiliti per il ganglioglioma non sono chiari. Le mutazioni genetiche sono state implicate nella formazione del tumore.
Il tasso di trasformazione anaplastica varia a seconda degli studi, dallo 0,6 al 14,5%. 1) I GG anaplastici presentano un alto rischio di recidiva e metastasi.
La diagnosi di ganglioglioma si basa sulla combinazione di neuroimaging ed esame istopatologico.
La RM è il cardine della diagnosi.
La valutazione neuro-oftalmologica comprende quanto segue.
Il GG cerebellare è particolarmente difficile da distinguere dall’astrocitoma pilocitico, richiedendo conferma istopatologica. 6)
| Sede | Principali diagnosi differenziali |
|---|---|
| Soprasellare | Craniofaringioma, glioma delle vie ottiche |
| Regione pineale | Germinoma, pinealocitoma |
| Cervelletto | Astrocitoma pilocitico, medulloblastoma |
La diagnosi definitiva si basa sull’esame istologico. La conferma della mutazione BRAF V600E è direttamente collegata alla scelta terapeutica, pertanto è ora considerata un elemento di ricerca obbligatorio. 5)
La resezione macroscopicamente totale (GTR) è il trattamento di prima linea.
In caso di GG anaplastico o tumore residuo, viene eseguita la radioterapia postoperatoria.
La durata della sopravvivenza del GG anaplastico è mostrata di seguito.
| Condizione | Sopravvivenza mediana o tasso di sopravvivenza |
|---|---|
| GG anaplastico totale | 24,7-29 mesi1, 8) |
| Dopo GTR (GG anaplastico) | 44 mesi1) |
| Sopravvivenza a 2 anni (GG anaplastico) | Circa 40%2) |
| Tasso di sopravvivenza a 2 anni (GG di tipo generale) | Circa il 90%2) |
La sopravvivenza mediana per i GG anaplastici è di 24,7-29 mesi. 1, 8) Secondo alcuni rapporti, si estende a 44 mesi se si ottiene una resezione macroscopica totale. 1) Mentre il tasso di sopravvivenza a 2 anni per i GG di basso grado è di circa il 90%, per i GG anaplastici è di circa il 40%, con una differenza prognostica significativa. 2)
Il ganglioglioma è un tumore costituito da cellule neuronali differenziate e cellule gliali, il cui impatto neuro-oftalmologico è dovuto ai seguenti meccanismi.
A livello molecolare, la mutazione BRAF V600E attiva costitutivamente la via RAF-MEK-ERK, promuovendo la proliferazione delle cellule tumorali. I GG di basso grado che presentano solo questa mutazione hanno spesso un decorso lento. È stato dimostrato che la trasformazione anaplastica coinvolge mutazioni aggiuntive come la delezione di CDKN2A/B 5), che attira l’attenzione come meccanismo di malignizzazione.
Vizcaino et al. hanno analizzato 3 casi di trasformazione anaplastica della mutazione BRAF V600E GG dal punto di vista patologico, molecolare ed epigenetico, e hanno dimostrato che l’acquisizione della delezione CDKN2A/B è importante per la trasformazione. 5)
Una terapia molecolare mirata contro la mutazione BRAF V600E viene applicata al GG anaplastico.
Vizcaino et al. hanno riportato di aver somministrato una terapia combinata di dabrafenib (inibitore di BRAF) e trametinib (inibitore di MEK) a 3 casi di GG anaplastico trasformato con mutazione BRAF V600E, ottenendo una stabilizzazione della malattia per 17-31 mesi. 5)
Anche il vemurafenib (un altro inibitore di BRAF) è stato menzionato per l’applicazione al GG anaplastico. 2) Questi agenti mirati molecolari sono in fase di ricerca come nuove opzioni terapeutiche per casi non resecabili o ricorrenti.
Attualmente è in fase di ricerca e non è un trattamento standard. La combinazione di dabrafenib e trametinib è stata riportata per ottenere una stabilizzazione della malattia per 17-31 mesi in 3 casi di GG trasformato anaplastico 5), ma è necessaria una validazione tramite studi clinici su larga scala. La conferma della mutazione BRAF V600E è un prerequisito.
