Reperti neuro-oftalmologici del papilloma del plesso coroideo

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• Il papilloma del plesso coroideo (CPP) è un raro tumore benigno intraventricolare che origina dall’epitelio del plesso coroideo e rappresenta lo 0,4-0,6% di tutti i tumori del SNC.
• La produzione eccessiva di liquido cerebrospinale o l’ostruzione delle vie liquorali causano idrocefalo e ipertensione endocranica, con segni neuro-oftalmologici come papilledema, paralisi del nervo abducente, oscuramento visivo transitorio e diplopia.
• Nei bambini è frequente nel trigono del ventricolo laterale, negli adulti nel quarto ventricolo; i segni neuro-oftalmologici variano in base alla sede del tumore.
• La RM è la metodica di imaging di prima scelta, mentre la diagnosi definitiva richiede l’esame istopatologico tramite biopsia tumorale.
• La resezione chirurgica totale (GTR) è il trattamento di prima scelta e la sopravvivenza a 5 anni dopo GTR è riportata al 100%.
• Se la pressione intracranica si riduce precocemente, l’edema papillare migliora rapidamente, ma se il trattamento è ritardato, il danno visivo diventa irreversibile.

1. Reperti neuro-oftalmologici del papilloma del plesso coroideo

Il papilloma del plesso coroideo (CPP) è un raro tumore benigno del sistema nervoso centrale (SNC) che origina dall’epitelio del plesso coroideo che riveste i ventricoli cerebrali. Le cellule epiteliali cubiche del plesso coroideo sono responsabili della produzione del liquido cerebrospinale (CSF) e il CPP provoca un aumento della pressione intracranica (ICP) attraverso l’iperproduzione di CSF o l’ostruzione delle vie del liquido. Di conseguenza, si manifestano reperti neuro-oftalmologici come edema papillare, disturbi visivi, oscuramenti visivi transitori (TVO) e diplopia da paralisi del nervo abducente, che possono portare a una visita oculistica.

Epidemiologia

I CPP rappresentano solo lo 0,4-0,6% di tutti i tumori del SNC¹⁾. Sono più frequenti nei bambini, costituendo il 2-6% dei tumori del SNC pediatrici¹⁾. L’incidenza è maggiore sotto i 5 anni, con un’età mediana alla diagnosi di 3,5 anni. Negli adulti rappresentano lo 0,5-1% dei tumori del SNC. Il rapporto maschi:femmine è di 1,6:1, con una leggera prevalenza nei maschi¹⁾.

La sede preferenziale del tumore varia con l’età. Negli adulti è più frequente nel quarto ventricolo, mentre nei bambini si verifica più spesso nell’atrio dei ventricoli laterali¹⁾. Altre sedi rare includono il terzo ventricolo e l’angolo pontocerebellare (CPA).

I tumori del plesso corioideo sono classificati dall’OMS in grado I (CPP), grado II (CPP atipico) e grado III (carcinoma del plesso corioideo)²⁾. Il papilloma benigno rappresenta circa l’80% dei tumori del plesso corioideo.

Q In che modo il papilloma del plesso coroideo differisce tra bambini e adulti?

A

Nei bambini è frequente nel trigono del ventricolo laterale e spesso viene scoperto per aumento della circonferenza cranica o rigonfiamento della fontanella. Negli adulti è frequente nel quarto ventricolo e tende a manifestarsi con sintomi di ipertensione endocranica (cefalea, vomito, papilledema)¹⁾. Costituisce il 2-6% dei tumori del SNC pediatrici, mentre negli adulti è meno frequente (0,5-1%).

2. Principali sintomi e reperti clinici

Sintomi soggettivi

La CPP si presenta con deficit neurologici a lenta progressione e i sintomi possono manifestarsi solo dopo che il tumore è cresciuto fino a dimensioni considerevoli.

• Cefalea: è il sintomo più comune associato all’ipertensione endocranica.
• Nausea e vomito: uno dei sintomi classici dell’ipertensione endocranica.
• Visione offuscata: si verifica a causa dell’edema della papilla ottica.
• Oscuramento visivo transitorio (TVO): percepito come una diminuzione della vista in entrambi gli occhi per alcuni secondi, può verificarsi in seguito a cambi di posizione. Nelle fasi iniziali dell’ipertensione endocranica, spesso non ci sono altri sintomi oltre al TVO.
• Diplopia: tipicamente orizzontale, causata da paralisi del nervo abducente.
• Sonnolenza: compare con il progredire dell’ipertensione endocranica.

Nei neonati e nei lattanti, si manifesta con aumento della circonferenza cranica, fontanella anteriore tesa, difficoltà nell’alimentazione, sonnolenza e vomito¹⁾. Possono anche presentarsi ritardo nello sviluppo del linguaggio e riduzione del livello di coscienza.

Risultati clinici (segni rilevati dal medico durante la visita)

Come segno di ipertensione endocranica si osserva papilledema. All’oftalmoscopia si notano arrossamento e gonfiore della papilla ottica in entrambi gli occhi, margini papillari sfumati, emorragie e macchie bianche sulla superficie papillare, e dilatazione delle vene retiniche. Se l’ipertensione endocranica persiste per diversi mesi, compaiono restringimento del campo visivo nasale inferiore o concentrico, seguito da diminuzione dell’acuità visiva.

La paralisi del nervo abducente è una paralisi dei nervi cranici non localizzante associata all’ipertensione endocranica, che si manifesta con strabismo convergente e limitazione dell’abduzione. Può essere bilaterale. Nei bambini, l’ipertensione endocranica viene spesso scoperta a causa dello strabismo convergente dovuto alla paralisi del nervo abducente.

I reperti neuro-oftalmologici variano a seconda della sede del tumore.

Dorso del terzo ventricolo

Paralisi dello sguardo verticale: causata dalla compressione della commessura posteriore. Tipico è il deficit dello sguardo verso l’alto.

Angolo pontocerebellare

Paralisi del nervo abducente: si presenta con strabismo convergente e limitazione unilaterale dell’abduzione.

Paralisi facciale e perdita dell’udito: poiché il nervo trigemino, il nervo facciale e il nervo vestibolococleare sono vicini, può essere accompagnata da nevralgia del trigemino.

Atassia: dovuta alla compressione del cervelletto.

Ventricolo laterale e quarto ventricolo

Papilledema: riflette l’aumento della pressione intracranica dovuto a ostruzione delle vie del liquido cerebrospinale o iperproduzione.

Paralisi del nervo abducente: compare come segno non localizzante associato all’aumento della pressione intracranica.

Q Cosa succede se il papilledema non viene trattato?

A

Se l’ipertensione intracranica persiste per diversi mesi, le emorragie e le macchie bianche associate al papilledema vengono riassorbite, e compare un restringimento del campo visivo nasale inferiore o concentrico. Con il progredire, si verifica una riduzione dell’acuità visiva e, quando si sviluppa l’atrofia ottica, il danno visivo diventa irreversibile. Una precoce riduzione della pressione intracranica è essenziale per preservare la funzione visiva.

3. Cause e fattori di rischio

Il CPP è un tumore che origina dalle cellule epiteliali cubiche del plesso coroideo e si sviluppa nelle sedi in cui è presente il plesso coroideo all’interno del sistema ventricolare. Non sono noti fattori di rischio stabiliti.

Esistono diversi meccanismi attraverso cui il CPP provoca un aumento della pressione intracranica.

• Iperproduzione di CSF: le cellule tumorali aumentano la secrezione di liquido cerebrospinale, causando idrocefalo comunicante ¹⁾.
• Ostruzione delle vie del liquido cerebrospinale: l’effetto massa del tumore stesso ostruisce il normale flusso del liquido cerebrospinale, portando a idrocefalo ostruttivo ¹⁾.
• Aderenze aracnoidee: Il sanguinamento microvascolare ripetuto dal tumore provoca aderenze aracnoidee.
• Alterato assorbimento del CSF: L’aumento della concentrazione proteica nel CSF ostacola l’assorbimento a livello delle granulazioni aracnoidee.

Prevenzione e cura quotidiana

Non esiste una prevenzione consolidata per la CPP. Se persistono sintomi di ipertensione endocranica come cefalea, vomito e calo visivo, o se nei neonati si osserva un rapido aumento della circonferenza cranica, consultare immediatamente un medico.

4. Diagnosi e metodi di esame

Diagnostica per immagini

La risonanza magnetica (RM) è il metodo di imaging di prima scelta.

• Reperti RM: si osserva una massa lobulata intraventricolare ben definita e a forma di felce (frond-like). Mostra segnale ipointenso o isointenso in T1, e isointenso o iperintenso in T2. Sono caratteristici i vuoti di flusso (flow voids) che indicano un flusso sanguigno attivo ¹⁾. Dopo contrasto mostra un enhancement omogeneo o disomogeneo ¹⁾.
• Reperti TC: si presenta come una massa iperdensa, ben definita, lobulata, con enhancement, di densità omogenea o elevata. L’iperdensità è dovuta a calcificazioni (presenti nel 4-20% dei CPP) o a microemorragie. L’aspetto lobulato a cavolfiore aiuta nella diagnosi differenziale con altri tumori intraventricolari¹⁾.

Esami oculistici

• Oftalmoscopia: si osserva papilledema bilaterale. Si valuta arrossamento e gonfiore della papilla, margini sfumati, presenza di emorragie o essudati.
• Angiografia retinica con fluoresceina (FAG): la presenza di perdita di colorante dalla papilla è utile per la diagnosi.
• Tomografia a coerenza ottica (OCT): efficace come esame complementare, consente una valutazione quantitativa dell’edema papillare.
• Test delle diplopia: rileva la presenza di paralisi del nervo abducente.
• Campimetria visiva: valuta l’allargamento della macchia cieca di Mariotte (fase iniziale) e la restrizione del campo visivo inferonasale o concentrica (fase avanzata).

Diagnosi patologica

Per la diagnosi definitiva di CPP è necessaria una biopsia tumorale. Di seguito è riportata la classificazione basata sull’OMS.

Grado	Nome	Principali caratteristiche istologiche
I	Papilloma del plesso coroideo	Ben differenziato, senza mitosi né necrosi
II	Papilloma atipico del plesso coroideo	Mitosi ≥2/10 HPF
III	Carcinoma del plesso coroideo	Mitosi >5/10 HPF, invasione

Macroscopicamente, è una massa molle, rosea, ricca di vasi, simile a un cavolfiore. Istologicamente, è costituita da strutture papillari con nuclei fibrovascolari, rivestite da epitelio cuboide simile al plesso coroideo normale.

All’immunoistochimica, la citocheratina, S-100, transtiretina e vimentina risultano positivi ²⁾. L’indice di proliferazione Ki-67 è molto basso nel CPP (quasi 0% nel plesso coroideo normale) ²⁾.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si restringe in base alla sede del tumore e all’età del paziente.

• Bambini, terzo ventricolo posteriore: ependimoma, pineocitoma, pineoblastoma, tumori germinali, astrocitoma
• Angolo pontocerebellare: ependimoma, schwannoma, meningioma
• Quarto ventricolo: ependimoma, medulloblastoma

5. Trattamento standard

Trattamento chirurgico

La resezione totale grossolana (gross total resection: GTR) è il trattamento di prima linea per il CPP. La GTR è curativa e molti studi riportano un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 100% dopo GTR.

Il trattamento per ridurre la pressione intracranica si basa su procedure neurochirurgiche come la rimozione della lesione occupante spazio e lo shunt ventricolo-peritoneale.

• Embolizzazione preoperatoria: Il CPP è riccamente vascolarizzato e il sanguinamento intraoperatorio rappresenta una sfida importante. Per ridurre al minimo il sanguinamento, a volte viene eseguita un’embolizzazione preoperatoria dei vasi nutritizi (di solito l’arteria coroidea).
• Gestione dell’idrocefalo:
  • Drenaggio ventricolare esterno (EVD): posizionato temporaneamente durante l’intervento per controllare la pressione intracranica. In molti casi è sufficiente.
  • Derivazione ventricolo-peritoneale (VP shunt): può essere posizionata prima dell’intervento in pazienti con grave ipertensione intracranica. Di solito non è necessaria dopo la resezione totale, ma alcuni pazienti richiedono una derivazione permanente.
  • Ventricolostomia endoscopica del terzo ventricolo: crea una via alternativa per la circolazione del liquido cerebrospinale.

Trattamento del carcinoma del plesso corioideo (grado III)

Il carcinoma del plesso coroideo è maligno e presenta un alto rischio di recidiva. La resezione totale grossolana (GTR) ha un impatto positivo sulla sopravvivenza, ma è raggiungibile in meno del 50% dei casi. La radioterapia o la chemioterapia adiuvante possono essere indicate.

Avvertenze ed effetti collaterali del trattamento

Se la pressione intracranica si riduce precocemente, l’edema papillare migliora rapidamente senza lasciare deficit visivi. Tuttavia, se il trattamento è ritardato e compaiono deficit visivi, questi diventano irreversibili. Il ruolo dell’oculista è individuare precocemente l’edema papillare e, se si sospetta un rischio di danno visivo, inviare immediatamente il paziente al neurochirurgo.

Q È necessario uno shunt dopo la resezione totale?

A

Di solito, la GTR elimina la necessità di uno shunt ventricolare. Il drenaggio ventricolare esterno temporaneo posizionato durante l’intervento spesso consente di controllare la pressione intracranica. Tuttavia, se la circolazione del liquido cerebrospinale non si ripristina dopo l’intervento, può essere necessario posizionare uno shunt permanente.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Produzione e circolazione del liquido cerebrospinale

Il CSF è prodotto dall’epitelio del plesso coroideo. Il normale percorso di circolazione è il seguente:

• Il CSF prodotto nei ventricoli laterali fluisce nel terzo ventricolo attraverso i forami di Monro (forami interventricolari).
• Attraversa l’acquedotto mesencefalico (di Silvio) per entrare nel quarto ventricolo.
• Fuoriesce nello spazio subaracnoideo attraverso due aperture laterali (forami di Luschka) e un’apertura mediana (forame di Magendie).
• Viene drenato nei seni venosi attraverso le granulazioni aracnoidee.

Meccanismo dell’ipertensione endocranica e dell’idrocefalo

L’idrocefalo da CPP si verifica attraverso molteplici meccanismi¹⁾.

• Tipo da ipersecrezione (idrocefalo comunicante): le cellule tumorali aumentano la secrezione di CSF, accumulando CSF in eccesso rispetto alla capacità di assorbimento.
• Tipo ostruttivo (idrocefalo ostruttivo): l’effetto massa del tumore ostruisce passaggi stretti come il forame di Monro o l’acquedotto mesencefalico.
• Tipo adesivo: microemorragie ripetute dal tumore causano aderenze aracnoidee, ostruendo il flusso del liquido cerebrospinale. Anche l’aumento della concentrazione proteica nel CSF contribuisce al deficit di assorbimento a livello delle granulazioni aracnoidee.

Meccanismo di insorgenza dell’edema papillare

L’aumento della pressione intracranica si propaga anche intorno al nervo ottico attraverso lo spazio subaracnoideo. Quando la pressione nello spazio subaracnoideo periottico aumenta, il nervo ottico viene compresso e il flusso assoplasmatico (axoplasmic flow) ristagna a livello della papilla ottica. Questo ristagno del flusso assoplasmatico è l’essenza dell’edema papillare (papilla da stasi). Inizialmente si osserva solo un ingrandimento della macchia cieca di Mariotte, ma con la cronicizzazione si arriva all’atrofia ottica, con restringimento del campo visivo e riduzione dell’acuità visiva.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di studio)

Per i pazienti: leggere attentamente

Quanto segue è attualmente in fase di ricerca o sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per gli specialisti riguardanti gli sviluppi futuri della medicina.

Metastasi spinali di CPP benigno

Anche per i CPP benigni (WHO grado I) sono state riportate metastasi spinali drop attraverso la via del liquido cerebrospinale.

Nozzoli et al. (2025) hanno raccolto 24 casi dalla letteratura e hanno esaminato le metastasi spinali drop dei CPP. L’età mediana alla diagnosi era di 38 anni (range: 7-74 anni), il tempo mediano dal tumore primario alla metastasi spinale era di 3 anni (range: 0-19 anni) e 9 dei 24 casi presentavano già metastasi spinali alla prima visita. Sebbene le metastasi spinali siano state considerate eventi rari, l’accumulo di casi riportati suggerisce che la loro frequenza potrebbe essere sottostimata²⁾.

Biomarcatori e classificazione molecolare

È in corso la ricerca di biomarcatori in grado di prevedere il grado di malignità e il comportamento clinico dei CPP.

L’indice di proliferazione Ki-67 è un riferimento per la gradazione dei tumori del plesso coroideo.

Tipo di tumore	Ki-67 (valore medio)
CPP (grado I)	1,3–4,5%
CPP atipico (grado II)	5,8–9,1%
Carcinoma del plesso coroideo (grado III)	13,4–20,3%

Nella classificazione WHO di quinta edizione, l’aumento dell’attività mitotica è considerato un fattore predittivo indipendente di recidiva ed è stato inserito come criterio principale per la gradazione ²⁾.

Negli studi sulle anomalie cromosomiche, nel CPP sono state osservate duplicazioni dei cromosomi 7, 12, 15, 17 e 18. Tuttavia, il numero totale di alterazioni cromosomiche specifiche non sembra influenzare significativamente la sopravvivenza globale. Mentre il CPP e il CPP atipico sono citogeneticamente simili, il carcinoma del plesso coroideo presenta numerose delezioni cromosomiche, mostrando un profilo chiaramente distinto dai due gruppi ²⁾.

È stato riportato che la profilazione della metilazione fornisce informazioni prognostiche aggiuntive rispetto all’istologia e può aiutare a identificare i pazienti ad alto rischio di recidiva ²⁾.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
2. Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
3. Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.