Нейроофтальмологические проявления папилломы сосудистого сплетения

Ключевые моменты

Хориоидпапиллома (ХПП) — редкая доброкачественная внутрижелудочковая опухоль, происходящая из эпителия сосудистого сплетения, составляющая 0,4–0,6% всех опухолей ЦНС.
Избыточная продукция спинномозговой жидкости или обструкция ликворных путей вызывают гидроцефалию и повышение внутричерепного давления, проявляющиеся нейроофтальмологическими симптомами, такими как застойные диски зрительных нервов, паралич отводящего нерва, преходящие потемнения в глазах и диплопия.
У детей опухоль чаще локализуется в треугольнике бокового желудочка, у взрослых — в четвертом желудочке; нейроофтальмологические проявления зависят от расположения опухоли.
МРТ является методом выбора для визуализации, а окончательный диагноз требует патогистологического исследования биоптата опухоли.
Хирургическое тотальное удаление (GTR) является лечением первой линии, а пятилетняя выживаемость после GTR составляет 100%.
При раннем снижении внутричерепного давления отек диска зрительного нерва быстро регрессирует, но при задержке лечения зрительные нарушения становятся необратимыми.

1. Нейроофтальмологические проявления хориоидпапилломы

Хориоидпапиллома (choroid plexus papilloma, CPP) — редкая доброкачественная опухоль центральной нервной системы (ЦНС), возникающая из эпителия сосудистого сплетения, выстилающего желудочки мозга. Кубические эпителиальные клетки сосудистого сплетения отвечают за продукцию спинномозговой жидкости (CSF), и CPP вызывает повышение внутричерепного давления (ВЧД) за счет избыточной продукции CSF или обструкции ликворных путей. В результате возникают нейроофтальмологические проявления, такие как отек диска зрительного нерва, снижение зрения, преходящие зрительные затемнения (transient visual obscurations, TVO) и диплопия вследствие паралича отводящего нерва, что может стать поводом для обращения к офтальмологу.

Эпидемиология

CPP составляет лишь 0,4–0,6% всех опухолей ЦНС¹⁾. Чаще встречается у детей, составляя 2–6% детских опухолей ЦНС¹⁾. Пик заболеваемости приходится на возраст до 5 лет, медиана возраста на момент диагностики — 3,5 года. У взрослых CPP составляет 0,5–1% опухолей ЦНС. Соотношение мужчин и женщин — 1,6:1, с небольшим преобладанием у мальчиков¹⁾.

Предпочтительная локализация опухоли зависит от возраста. У взрослых чаще поражается четвертый желудочек, тогда как у детей наиболее часто опухоль возникает в треугольнике боковых желудочков (atrium of the lateral ventricles)¹⁾. Другие редкие локализации включают третий желудочек и мостомозжечковый угол (cerebellopontine angle: CPA).

Опухоли сосудистого сплетения классифицируются по ВОЗ как I степени (CPP), II степени (атипичная CPP) и III степени (карцинома сосудистого сплетения)²⁾. Доброкачественная папиллома составляет около 80% опухолей сосудистого сплетения.

Q Чем отличается папиллома сосудистого сплетения у детей и взрослых?

У детей папиллома чаще локализуется в треугольнике бокового желудочка, часто выявляется по увеличению окружности головы и выбуханию родничка. У взрослых чаще поражается четвертый желудочек, и заболевание проявляется симптомами внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, отек диска зрительного нерва)¹⁾. У детей составляет 2–6% опухолей ЦНС, у взрослых — 0,5–1%.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

CPP проявляется медленно прогрессирующим неврологическим дефицитом, и симптомы могут стать явными только после того, как опухоль достигнет значительных размеров.

Головная боль: наиболее распространенный симптом, связанный с повышением внутричерепного давления.
Тошнота и рвота: один из классических симптомов повышения внутричерепного давления.
Затуманивание зрения: возникает вследствие отека диска зрительного нерва.
Транзиторная зрительная обскурация (ТЗО): ощущается как кратковременное снижение зрения в обоих глазах на несколько секунд, часто возникает при изменении положения тела. На ранних стадиях повышения внутричерепного давления, кроме ТЗО, других субъективных симптомов может не быть.
Диплопия: типична горизонтальная диплопия, обусловленная параличом отводящего нерва.
Сонливость: появляется по мере прогрессирования повышения внутричерепного давления.

У младенцев и детей раннего возраста проявляется увеличением окружности головы, выбуханием большого родничка, плохим сосанием, сонливостью, рвотой¹⁾. Также могут наблюдаться задержка речевого развития и снижение уровня сознания.

Клинические находки (то, что врач обнаруживает при осмотре)

Признаком повышенного внутричерепного давления является застойный диск зрительного нерва (папилледема). При офтальмоскопии наблюдаются покраснение и отек дисков зрительных нервов обоих глаз, нечеткость границ диска, кровоизлияния и белые пятна на поверхности диска, расширение вен сетчатки. Если внутричерепная гипертензия сохраняется в течение нескольких месяцев, появляется сужение поля зрения с носовой стороны или концентрическое сужение, а затем снижается острота зрения.

Паралич отводящего нерва — это нелокализующийся паралич черепного нерва, связанный с повышенным внутричерепным давлением, проявляющийся сходящимся косоглазием и ограничением отведения. Может быть двусторонним. У детей внутричерепная гипертензия часто выявляется по сходящемуся косоглазию из-за паралича отводящего нерва.

Нейроофтальмологические находки различаются в зависимости от локализации опухоли.

Дорсальная часть третьего желудочка

Вертикальный взор паралич: возникает из-за сдавления задней спайки (posterior commissure). Типично нарушение взора вверх.

Мостомозжечковый угол

Паралич отводящего нерва: проявляется сходящимся косоглазием и односторонним ограничением отведения.

Паралич лицевого нерва, потеря слуха: из-за близкого расположения тройничного, лицевого и внутреннего ушного нервов может сопровождаться невралгией тройничного нерва.

Атаксия: вследствие сдавления мозжечка.

Боковой желудочек, четвёртый желудочек

Отёк диска зрительного нерва: отражает повышение внутричерепного давления из-за окклюзии ликворных путей или избыточной продукции ликвора.

Паралич отводящего нерва: возникает как нелокальный признак при повышении внутричерепного давления.

Q Что произойдет, если оставить отек диска зрительного нерва без лечения?

Если внутричерепная гипертензия сохраняется в течение нескольких месяцев, кровоизлияния и белые пятна, связанные с отеком диска зрительного нерва, рассасываются, и появляется сужение поля зрения с носовой стороны или концентрическое сужение. При дальнейшем прогрессировании наступает снижение остроты зрения, а при развитии атрофии зрительного нерва зрительные нарушения становятся необратимыми. Раннее снижение внутричерепного давления необходимо для сохранения зрительной функции.

3. Причины и факторы риска

CPP — это опухоль, возникающая из кубических эпителиальных клеток сосудистого сплетения, и она развивается в местах расположения сосудистого сплетения в желудочковой системе. Установленные факторы риска неизвестны.

Существует несколько механизмов, с помощью которых CPP вызывает повышение внутричерепного давления.

Избыточная продукция ЦСЖ: опухолевые клетки увеличивают секрецию ЦСЖ, что приводит к сообщающейся гидроцефалии¹⁾.
Обструкция ликворных путей: масс-эффект самой опухоли блокирует нормальный ток ЦСЖ, вызывая обструктивную гидроцефалию¹⁾.
Сращение паутинной оболочки: повторяющиеся микрокровоизлияния из опухоли вызывают сращение паутинной оболочки.
Нарушение всасывания ЦСЖ: повышение концентрации белка в ЦСЖ препятствует всасыванию в грануляциях паутинной оболочки.

4. Диагностика и методы обследования

Визуализация

МРТ является методом визуализации первого выбора.

МРТ-признаки: четко очерченное, папоротникообразное (frond-like) внутрижелудочковое дольчатое образование. На Т1-взвешенных изображениях — гипо- или изоинтенсивный сигнал, на Т2-взвешенных — изо- или гиперинтенсивный. Характерны flow voids, указывающие на активный кровоток¹⁾. После контрастирования наблюдается однородное или неоднородное усиление¹⁾.
КТ-признаки: визуализируется как четко очерченное дольчатое образование изо- или гиперденсной плотности с контрастным усилением. Гиперденсность обусловлена кальцификацией (наблюдается в 4–20% случаев ХПП) или микрокровоизлияниями. Дольчатый вид, напоминающий цветную капусту, помогает дифференцировать от других внутрижелудочковых опухолей¹⁾.

Офтальмологическое обследование

Офтальмоскопия: выявляется отек диска зрительного нерва на обоих глазах. Оцениваются покраснение, припухлость, нечеткость границ диска, наличие кровоизлияний и белых пятен.
Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ): выявление просачивания красителя из диска зрительного нерва помогает в диагностике.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): эффективна в качестве вспомогательной диагностики, позволяет количественно оценить отек диска зрительного нерва.
Исследование диплопии: выявляет сопутствующий паралич отводящего нерва.
Периметрия: оценивает расширение слепого пятна Мариотта (начальная стадия) и концентрическое сужение поля зрения (прогрессирующая стадия).

Патологическая диагностика

Для окончательного диагноза CPP требуется биопсия опухоли. Ниже приведена градация по классификации ВОЗ.

Степень	Название	Основные гистологические признаки
I	Папиллома сосудистого сплетения	Высокодифференцированная, митозы и некроз отсутствуют
II	Атипическая папиллома сосудистого сплетения	Митозы ≥2/10 HPF
III	Хориоидкарцинома	Митотическая активность >5/10 HPF, инвазия

Макроскопически это мягкая розовая опухоль в виде цветной капусты, богатая сосудами. Гистологически она состоит из папиллярных структур с фиброваскулярными стержнями, выстланных кубическим эпителием, напоминающим нормальное сосудистое сплетение.

При иммуногистохимии выявляется положительная реакция на цитокератин, S-100, транстиретин и виментин ²⁾. Индекс пролиферации Ki-67 при ХПС очень низкий (в нормальном сосудистом сплетении почти 0%) ²⁾.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз сужается на основании локализации опухоли и возраста пациента.

Дети, задняя часть третьего желудочка: эпендимома, пинеоцитома, пинеобластома, герминогенная опухоль, астроцитома
Мостомозжечковый угол: эпендимома, невринома, менингиома
Четвертый желудочек: эпендимома, медуллобластома

5. Стандартные методы лечения

Хирургическое лечение

Тотальная хирургическая резекция (gross total resection: GTR) является терапией первой линии при ХПП. GTR радикальна, и многие исследования сообщают о 100% пятилетней выживаемости после GTR.

Лечение для снижения внутричерепного давления в основном включает нейрохирургические процедуры, такие как удаление объемного образования и вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Предоперационная эмболизация: ХПП богаты сосудами, и интраоперационное кровотечение является серьезной проблемой. Для минимизации кровотечения иногда проводится предоперационная эмболизация питающих сосудов (обычно хориоидальных артерий).
Лечение гидроцефалии:
- Наружное вентрикулярное дренирование (НВД): временно устанавливается во время операции для контроля внутричерепного давления. В большинстве случаев этого достаточно.
- Вентрикулоперитонеальный (ВП) шунт: может быть установлен до операции у пациентов с острым повышением внутричерепного давления. После тотальной резекции шунт обычно не требуется, но некоторым пациентам может потребоваться постоянное шунтирование.
- Эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка: создает альтернативный путь для циркуляции спинномозговой жидкости.

Лечение хориоидного рака (III степени)

Хориоидплексусная карцинома является злокачественной и имеет высокий риск рецидива. GTR положительно влияет на выживаемость, но достигается менее чем в 50% случаев. Может быть показана адъювантная терапия в виде лучевой терапии или химиотерапии.

Q Требуется ли шунтирование после тотальной резекции?

Обычно GTR устраняет необходимость в вентрикулярном шунте. Внутричерепное давление часто можно контролировать с помощью временного наружного вентрикулярного дренажа, установленного во время операции. Однако, если циркуляция спинномозговой жидкости не восстанавливается после операции, может потребоваться постоянная установка шунта.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Продукция и циркуляция спинномозговой жидкости

СМЖ вырабатывается эпителием сосудистого сплетения. Нормальный путь циркуляции следующий:

CSF, вырабатываемая в боковых желудочках, через межжелудочковое отверстие (Монро) поступает в третий желудочек.
Затем через водопровод мозга (сильвиев водопровод) попадает в четвертый желудочек.
Из четвертого желудочка через два боковых отверстия (Лушки) и одно срединное отверстие (Мажанди) вытекает в подпаутинное пространство.
Через паутинные грануляции всасывается в венозные синусы.

Механизмы повышения внутричерепного давления и гидроцефалии

Гидроцефалия при ХПП возникает по нескольким механизмам¹⁾.

Гиперпродуктивный тип (сообщающаяся гидроцефалия): опухолевые клетки увеличивают секрецию ЦСЖ, что приводит к накоплению ЦСЖ, превышающему способность к абсорбции.
Обструктивный тип (окклюзионная гидроцефалия): масс-эффект опухоли блокирует узкие проходы, такие как отверстие Монро или водопровод мозга.
Адгезивный тип: повторяющиеся микрокровоизлияния из опухоли вызывают спайки паутинной оболочки, блокируя ток спинномозговой жидкости. Повышение уровня белка в ЦСЖ также способствует нарушению всасывания в паутинных грануляциях.

Патогенез отека диска зрительного нерва

Повышение внутричерепного давления распространяется через субарахноидальное пространство на область зрительного нерва. При повышении давления в субарахноидальном пространстве вокруг зрительного нерва происходит его сдавление, что приводит к застою аксоплазматического тока в области диска зрительного нерва. Этот застой аксоплазматического тока является основой отека диска зрительного нерва (застойного соска). На начальных стадиях отмечается только расширение слепого пятна Мариотта, но при хронизации процесса развивается атрофия зрительного нерва, приводящая к сужению полей зрения и снижению остроты зрения.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Метастазы доброкачественной ЦПП в спинной мозг

Даже доброкачественные ППХ (I степени по ВОЗ) могут давать спинальные drop-метастазы через ликворные пути.

Nozzoli и соавт. (2025) проанализировали 24 случая из литературы, посвященных спинальным drop-метастазам ППХ. Медиана возраста на момент диагностики составила 38 лет (диапазон: 7–74 года), медиана времени от первичной опухоли до спинального метастаза — 3 года (диапазон: 0–19 лет), причем у 9 из 24 пациентов спинальные метастазы были выявлены уже при первичном обращении. Хотя спинальные метастазы считались редким явлением, накопление сообщений предполагает, что их частота может быть недооценена²⁾.

Биомаркеры и молекулярная классификация

Ведется поиск биомаркеров, позволяющих прогнозировать степень злокачественности и клиническое поведение ППХ.

Индекс пролиферации Ki-67 служит ориентиром при градации опухолей сосудистого сплетения.

Тип опухоли	Ki-67 (среднее значение)
CPP (I степень)	1,3–4,5%
Атипичная ХПП (II степень)	5,8–9,1%
Хориоидплексусная карцинома (III степень)	13,4–20,3%

В классификации ВОЗ 5-го издания повышенная митотическая активность считается независимым предиктором рецидива и является основным критерием градации ²⁾.

При исследовании хромосомных аномалий в CPP обнаружены дупликации хромосом 7, 12, 15, 17 и 18. Однако общее количество специфических хромосомных потерь и приобретений не оказывает значимого влияния на общую выживаемость. CPP и атипичный CPP цитогенетически схожи, в то время как хориоидплекскарцинома характеризуется множественными хромосомными делециями и имеет четко отличающийся профиль от обеих групп ²⁾.

Сообщается, что профилирование метилирования предоставляет прогностическую информацию в дополнение к гистологии и может помочь в выявлении пациентов с высоким риском рецидива ²⁾.

8. Список литературы

Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.