脉络丛乳头状瘤的神经眼科表现

一目了然的要点

1. 脉络丛乳头状瘤的神经眼科表现

脉络丛乳头状瘤（CPP）是一种罕见的良性中枢神经系统（CNS）肿瘤，起源于衬覆脑室的脉络丛上皮。脉络丛的立方上皮细胞负责产生脑脊液（CSF），CPP因CSF过度产生或脑脊液通路阻塞导致颅内压（ICP）升高。从而引起视乳头水肿、视力障碍、一过性视物模糊（TVO）以及外展神经麻痹所致的复视等神经眼科表现，可能成为就诊眼科的契机。

流行病学

CPP仅占所有CNS肿瘤的0.4%–0.6%¹⁾。多见于儿童，占儿童CNS肿瘤的2%–6%¹⁾。好发于5岁以下，诊断时中位年龄为3.5岁。成人中占CNS肿瘤的0.5%–1%。男女比为1.6:1，男性略多¹⁾。

肿瘤的好发部位因年龄而异。成人多见于第四脑室，而儿童最常发生于侧脑室三角部¹⁾。其他罕见部位包括第三脑室和小脑桥脑角（CPA）。

脉络丛肿瘤按WHO分类分为I级（CPP）、II级（非典型CPP）和III级（脉络丛癌）²⁾。良性乳头状瘤约占脉络丛肿瘤的80%。

Q 脉络丛乳头状瘤在儿童和成人中有何不同？

儿童好发于侧脑室三角部，常因头围增大或前囟膨隆而被发现。成人好发于第四脑室，常以颅内压增高症状（头痛、呕吐、视乳头水肿）就诊¹⁾。占儿童中枢神经系统肿瘤的2-6%，而在成人中频率较低，为0.5-1%。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

CPP表现为缓慢进展的神经功能缺损，症状可能在肿瘤长到相当大时才显现。

头痛：与颅内压增高相关的最常见症状。
恶心和呕吐：颅内压增高的典型症状之一。
视物模糊：由视乳头水肿引起。
一过性视力模糊（TVO）：自觉双眼视力下降持续数秒，常因体位改变而诱发。在颅内压增高早期，除TVO外可能无其他自觉症状。
复视：典型表现为外展神经麻痹导致的水平复视。
嗜睡：随着颅内压增高进展而出现。

在婴幼儿中，表现为头围增大、前囟隆起、喂养困难、嗜睡和呕吐¹⁾。也可能出现语言发育迟缓或意识水平下降。

临床所见（医生检查时确认的发现）

**视乳头水肿（papilledema）**是颅内压增高的体征。检眼镜检查可见双眼视乳头充血、肿胀，乳头边界模糊，乳头表面出血及渗出，视网膜静脉扩张。若颅内压增高持续数月，可出现鼻下侧或向心性视野缩小，随后导致视力下降。

外展神经麻痹是颅内压增高相关的非定位性脑神经麻痹，表现为内斜视和外展受限。可为双侧性。在儿童中，常因外展神经麻痹引起的内斜视而发现颅内压增高。

根据肿瘤部位不同，神经眼科所见也有所不同。

第三脑室背侧

垂直注视麻痹：由后连合受压引起。典型表现为向上注视障碍。

小脑桥脑角

外展神经麻痹：表现为内斜视和单侧外展受限。

面神经麻痹和听力丧失：由于三叉神经、面神经和内耳神经位置邻近，可能伴有三叉神经痛。

共济失调：由小脑受压引起。

侧脑室和第四脑室

视乳头水肿：反映因脑脊液通路阻塞或过度产生导致的颅内压增高。

外展神经麻痹：作为颅内压增高相关的非定位体征出现。

Q 视乳头水肿如果不治疗会怎样？

如果颅内压增高持续数月，视乳头水肿相关的出血和渗出被吸收，出现鼻侧或向心性视野缺损。进一步进展会导致视力下降，一旦发生视神经萎缩，视功能损害将不可逆。早期降低颅内压对保护视功能至关重要。

3. 原因和风险因素

CPP是一种起源于脉络丛立方上皮细胞的肿瘤，发生于脑室系统内存在脉络丛的部位。目前尚无已知的确立风险因素。

CPP引起颅内压升高的机制有多种。

脑脊液过度产生：肿瘤细胞增加脑脊液分泌，导致交通性脑积水¹⁾。
脑脊液通路阻塞：肿瘤本身的占位效应阻塞正常脑脊液流动，导致梗阻性脑积水¹⁾。
蛛网膜粘连：肿瘤反复微小出血引起蛛网膜粘连。
脑脊液吸收障碍：脑脊液蛋白浓度升高阻碍蛛网膜颗粒的吸收。

4. 诊断与检查方法

影像学诊断

MRI是首选的影像学检查方法。

MRI表现：边界清晰、呈蕨叶状（frond-like）的脑室内分叶状肿块。T1加权像呈低信号至等信号，T2加权像呈等信号至高信号。特征性表现为提示活跃血流的流空信号（flow voids）¹⁾。增强扫描显示均匀至不均匀强化¹⁾。
CT表现：表现为边界清晰、分叶状的等至高密度肿块，伴有强化。高密度由钙化（见于4–20%的CPP）或微小出血引起。分叶状的花椰菜样外观有助于与其他脑室内肿瘤鉴别¹⁾。

眼科检查

检眼镜检查：检查双眼视乳头水肿。评估视乳头充血、肿胀、边界模糊以及有无出血或渗出。
荧光素眼底血管造影（FAG）：视乳头染料渗漏有助于诊断。
光学相干断层扫描（OCT）：作为辅助诊断工具，可定量评估视乳头水肿。
复视检查：检测是否合并外展神经麻痹。
视野检查：评估Mariotte盲点扩大（早期）和下鼻侧或向心性视野缩小（进展期）。

病理诊断

CPP的确诊需要肿瘤活检。基于WHO分类的分级如下所示。

分级	名称	主要组织学特征
I	脉络丛乳头状瘤	高分化，无有丝分裂或坏死
II	非典型脉络丛乳头状瘤	有丝分裂≥2/10 HPF
III	脉络丛癌	有丝分裂 >5/10 HPF，浸润

肉眼观，为富含血管、质软、粉红色的菜花样肿块。组织学上，由具有纤维血管轴心的乳头状结构组成，衬覆类似正常脉络丛的立方上皮。

免疫组织化学显示细胞角蛋白、S-100、转甲状腺素蛋白和波形蛋白阳性 ²⁾。Ki-67增殖指数在CPP中极低（正常脉络丛中几乎为0%）²⁾。

鉴别诊断

根据肿瘤部位和患者年龄缩小鉴别诊断范围。

儿童、第三脑室后部：室管膜瘤、松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、星形细胞瘤
小脑桥脑角：室管膜瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤
第四脑室：室管膜瘤、髓母细胞瘤

5. 标准治疗方法

外科治疗

全切除（GTR）是CPP的首选治疗方法。GTR是根治性的，许多研究报告GTR后5年生存率为100%。

降颅内压治疗主要基于神经外科手术，如占位性病变切除术或脑室腹腔分流术。

术前栓塞术：CPP血管丰富，术中出血是主要挑战。为尽量减少出血，术前可能对供血血管（通常是脉络膜动脉）进行栓塞。
脑积水的处理：
- 脑室外引流（EVD）：术中临时放置以控制颅内压。大多数病例中这已足够。
- 脑室腹腔（VP）分流术：对于急性颅内压升高的患者，可能术前放置。全切除后通常不需要分流，但部分患者需要永久性分流。
- 内镜下第三脑室底造瘘术：建立脑脊液循环的替代通路。

脉络丛癌（III级）的治疗

脉络丛癌为恶性肿瘤，复发风险高。全切除对生存有积极影响，但仅能在不到50%的病例中实现。可能需要放疗或化疗作为辅助治疗。

Q 全切除后是否需要分流？

通常，全切除术后不再需要脑室分流。术中放置的临时外部脑室引流通常可以控制颅内压。然而，如果术后脑脊液循环未能恢复，则可能需要永久性分流置入。

6. 病理生理学与详细发病机制

脑脊液的产生与循环

脑脊液由脉络丛上皮产生。正常循环路径如下：

侧脑室产生的脑脊液通过室间孔（Monro孔）流入第三脑室。
然后经中脑导水管（Sylvius导水管）进入第四脑室。
通过两个外侧孔（Luschka孔）和一个正中孔（Magendie孔）流入蛛网膜下腔。
通过蛛网膜颗粒排入静脉窦。

颅内压增高与脑积水的机制

CPP引起的脑积水通过多种机制发生¹⁾。

过度分泌型（交通性脑积水）：肿瘤细胞增加CSF分泌，导致CSF积聚超过吸收能力。
阻塞型（梗阻性脑积水）：肿瘤的占位效应阻塞了Monro孔或中脑导水管等狭窄通道。
粘连型：肿瘤反复微小出血导致蛛网膜粘连，阻塞脑脊液流动。脑脊液蛋白浓度升高也影响蛛网膜颗粒的吸收功能。

视乳头水肿的发病机制

颅内压升高通过蛛网膜下腔波及视神经周围。视神经周围蛛网膜下腔压力升高会压迫视神经，导致轴浆流在视乳头处停滞。这种轴浆流停滞是视乳头水肿（淤血乳头）的本质。早期仅表现为Mariotte盲点扩大，但慢性化后可导致视神经萎缩，引起视野狭窄和视力下降。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

良性CPP的脊髓转移

即使是良性CPP（WHO I级），也有通过脑脊液途径发生脊髓播散转移的报道。

Nozzoli等人（2025年）汇总了文献中的24例病例，对CPP的脊髓播散转移进行了研究。诊断时的中位年龄为38岁（范围：7-74岁），从原发肿瘤到脊髓转移的中位时间为3年（范围：0-19年），24例中有9例在初诊时已存在脊髓转移。脊髓转移一直被认为是罕见事件，但报告病例的积累表明其频率可能被低估²⁾。

生物标志物与分子分型

目前正在探索预测CPP恶性程度和临床行为的生物标志物。

Ki-67增殖指数对脉络丛肿瘤的分级具有参考价值。

肿瘤类型	Ki-67（平均值）
CPP（I级）	1.3～4.5%
非典型CPP（II级）	5.8～9.1%
脉络丛癌（III级）	13.4%～20.3%

在WHO第5版分类中，有丝分裂活性增加被认为是复发的独立预测因子，并被列为分级的主要标准²⁾。

染色体异常研究显示，CPP存在染色体7、12、15、17、18的重复。然而，特异性染色体增减的总数被认为对总生存期无显著影响。CPP和非典型CPP在细胞遗传学上相似，而脉络丛癌则表现出大量染色体缺失，与这两组具有明显不同的特征²⁾。

甲基化谱分析可提供组织学之外的预后信息，并可能有助于识别复发风险高的患者²⁾。

8. 参考文献

Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.