Neuroophthalmologische Befunde bei Plexus-choroideus-Papillom

Auf einen Blick

Das Plexus-choroideus-Papillom (CPP) ist ein seltener benigner intraventrikulärer Tumor, der vom Plexus-choroideus-Epithel ausgeht und 0,4–0,6 % aller ZNS-Tumoren ausmacht.
Durch Überproduktion von Liquor oder Verlegung der Liquorwege verursacht es Hydrozephalus und erhöhten intrakraniellen Druck, was zu neuroophthalmologischen Befunden wie Stauungspapille, Abduzensparese, vorübergehenden Gesichtsfeldausfällen und Doppelbildern führt.
Bei Kindern tritt es bevorzugt im Trigonum des Seitenventrikels auf, bei Erwachsenen im vierten Ventrikel; die neuroophthalmologischen Befunde variieren je nach Tumorlokalisation.
Die MRT ist die bildgebende Methode der Wahl; zur definitiven Diagnose ist eine histopathologische Untersuchung mittels Tumorbiopsie erforderlich.
Die chirurgische Totalresektion (GTR) ist die Behandlung der ersten Wahl, und die 5-Jahres-Überlebensrate nach GTR wird mit 100% angegeben.
Wenn der intrakranielle Druck frühzeitig gesenkt wird, bessert sich das Papillenödem rasch, aber bei verzögerter Behandlung wird die Sehfunktionsstörung irreversibel.

1. Neuroophthalmologische Befunde des Plexus-choroideus-Papilloms

Das Plexus-choroideus-Papillom (CPP) ist ein seltener gutartiger Tumor des zentralen Nervensystems (ZNS), der vom Plexus-choroideus-Epithel ausgeht, das die Hirnventrikel auskleidet. Die kubischen Epithelzellen des Plexus choroideus sind für die Produktion von Liquor cerebrospinalis (CSF) verantwortlich, und das CPP führt durch Überproduktion von CSF oder Verlegung der Liquorwege zu einem erhöhten intrakraniellen Druck (ICP). Infolgedessen treten neuroophthalmologische Befunde wie Papillenödem, Sehstörungen, transiente visuelle Obskurationen (TVO) und Doppelbilder aufgrund einer Abduzensparese auf, die Anlass für eine augenärztliche Untersuchung sein können.

Epidemiologie

CPP macht nur 0,4–0,6 % aller ZNS-Tumoren aus¹⁾. Sie treten häufiger bei Kindern auf und machen 2–6 % der pädiatrischen ZNS-Tumoren aus¹⁾. Der Häufigkeitsgipfel liegt vor dem 5. Lebensjahr, das mediane Alter bei Diagnose beträgt 3,5 Jahre. Bei Erwachsenen machen sie 0,5–1 % der ZNS-Tumoren aus. Das Geschlechterverhältnis beträgt 1,6:1 mit einer leichten Bevorzugung von Jungen¹⁾.

Die bevorzugte Lokalisation des Tumors variiert mit dem Alter. Während bei Erwachsenen der vierte Ventrikel am häufigsten betroffen ist, tritt der Tumor bei Kindern am häufigsten im Trigonum der Seitenventrikel (Atrium der Seitenventrikel) auf¹⁾. Weitere seltene Lokalisationen sind der dritte Ventrikel und der Kleinhirnbrückenwinkel (Cerebellopontine Angle, CPA).

Plexus-choroideus-Tumoren werden nach der WHO-Klassifikation in Grad I (CPP), Grad II (atypisches CPP) und Grad III (Plexus-choroideus-Karzinom) eingeteilt²⁾. Das benigne Papillom macht etwa 80 % der Plexus-choroideus-Tumoren aus.

Q Wie unterscheidet sich das Plexuspapillom bei Kindern und Erwachsenen?

Bei Kindern tritt es bevorzugt im Trigonum des Seitenventrikels auf und wird häufig durch Kopfumfangsvergrößerung oder Vorwölbung der Fontanelle entdeckt. Bei Erwachsenen ist es häufiger im vierten Ventrikel lokalisiert und zeigt sich meist durch Symptome eines erhöhten intrakraniellen Drucks (Kopfschmerzen, Erbrechen, Stauungspapille)¹⁾. Es macht 2–6 % der kindlichen ZNS-Tumoren aus, während es bei Erwachsenen mit 0,5–1 % seltener ist.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

CPP zeigt langsam fortschreitende neurologische Defizite, und Symptome können erst auftreten, wenn der Tumor eine beträchtliche Größe erreicht hat.

Kopfschmerzen: Das häufigste Symptom bei erhöhtem intrakraniellem Druck.
Übelkeit und Erbrechen: Eines der klassischen Symptome bei erhöhtem intrakraniellem Druck.
Verschwommenes Sehen: Tritt in Verbindung mit einem Ödem der Sehnervenpapille auf.
Transitorische visuelle Verdunkelung (TVO): Wird als beidseitige Sehverschlechterung für einige Sekunden wahrgenommen und kann bei Lagewechsel auftreten. Im Frühstadium der intrakraniellen Drucksteigerung gibt es oft außer dieser TVO keine weiteren subjektiven Symptome.
Doppelbilder (Diplopie): Typisch ist ein horizontales Doppeltsehen aufgrund einer Abduzensparese.
Somnolenz: Tritt mit Fortschreiten der intrakraniellen Drucksteigerung auf.

Bei Säuglingen und Kleinkindern äußert sich dies durch Kopfumfangsvergrößerung, Vorwölbung der Fontanelle, Trinkschwäche, Somnolenz und Erbrechen¹⁾. Auch eine verzögerte Sprachentwicklung oder vermindertes Bewusstseinsniveau können auftreten.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Als Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks wird ein Papillenödem (Papilledema) festgestellt. Ophthalmoskopisch zeigen sich Rötung und Schwellung der Sehnervenpapille beider Augen, unscharfe Papillengrenzen, Blutungen und weiße Flecken auf der Papillenoberfläche sowie eine Erweiterung der Netzhautvenen. Hält der erhöhte intrakranielle Druck über mehrere Monate an, treten nasale untere oder konzentrische Gesichtsfeldeinschränkungen auf, die später zu einer Sehverschlechterung führen.

Eine Abduzensparese ist eine nicht-lokalisatorische Hirnnervenlähmung infolge eines erhöhten intrakraniellen Drucks und äußert sich in einem Einwärtsschielen (Strabismus convergens) und einer Einschränkung der Abduktion. Sie kann beidseitig auftreten. Bei Kindern wird ein erhöhter intrakranieller Druck häufig durch ein Einwärtsschielen aufgrund einer Abduzensparese entdeckt.

Die neuroophthalmologischen Befunde variieren je nach Lokalisation des Tumors.

Dorsal des dritten Ventrikels

Vertikale Blickparese: Verursacht durch Kompression der hinteren Kommissur (posterior commissure). Typisch ist eine Aufwärtsblickstörung.

Kleinhirnbrückenwinkel

Abduzensparese: Zeigt sich als Einwärtsschielen und einseitige Abduktionseinschränkung.

Gesichtsnervenlähmung und Hörverlust: Da der Trigeminusnerv, der Gesichtsnerv und der Hörnerv nahe beieinander liegen, kann auch eine Trigeminusneuralgie auftreten.

Ataxie: Verursacht durch Kompression des Kleinhirns.

Seitenventrikel und vierter Ventrikel

Papillenödem: Reflektiert einen erhöhten intrakraniellen Druck durch Liquorabflussbehinderung oder Überproduktion.

Abduzensparese: Tritt als nicht-lokalisierbares Zeichen bei erhöhtem intrakraniellem Druck auf.

Q Was passiert, wenn ein Papillenödem unbehandelt bleibt?

Wenn der erhöhte intrakranielle Druck über mehrere Monate anhält, werden die mit dem Papillenödem verbundenen Blutungen und Flecken resorbiert, und es kommt zu einer nasalen oder konzentrischen Gesichtsfeldeinschränkung. Bei weiterem Fortschreiten tritt eine Sehverschlechterung auf, und wenn eine Optikusatrophie eintritt, wird die Sehfunktionsstörung irreversibel. Eine frühzeitige Senkung des intrakraniellen Drucks ist für den Erhalt der Sehfunktion unerlässlich.

3. Ursachen und Risikofaktoren

CPP ist ein Tumor, der aus den kubischen Epithelzellen des Plexus choroideus entsteht und an Stellen im Ventrikelsystem auftritt, an denen der Plexus choroideus vorhanden ist. Bekannte Risikofaktoren sind nicht bekannt.

Es gibt mehrere Mechanismen, durch die CPP einen erhöhten intrakraniellen Druck verursacht.

Überproduktion von Liquor: Die Tumorzellen steigern die Sekretion von Liquor und führen zu einem kommunizierenden Hydrozephalus ¹⁾.
Verschluss der Liquorwege: Der Masseneffekt des Tumors selbst blockiert den normalen Liquorfluss und führt zu einem obstruktiven Hydrozephalus ¹⁾.
Verwachsungen der Arachnoidea: Wiederholte Mikroblutungen aus dem Tumor führen zu Verwachsungen der Arachnoidea.
Störung der CSF-Resorption: Ein erhöhter CSF-Proteinspiegel behindert die Resorption in den Arachnoidalzotten.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Bildgebende Diagnostik

MRT ist die bildgebende Methode der ersten Wahl.

MRT-Befunde: Gut abgrenzbarer, frondartiger (frond-like), intraventrikulärer lobulierter Tumor. In T1-gewichteten Aufnahmen hypo- bis isointens, in T2-gewichteten Aufnahmen iso- bis hyperintens. Charakteristisch sind Flow-Voids als Zeichen eines aktiven Blutflusses ¹⁾. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich eine homogene bis inhomogene Anreicherung ¹⁾.
CT-Befund: Darstellung als gut abgrenzbarer, gelappter, iso- bis hyperdenser Tumor mit Kontrastmittelanreicherung. Die Hyperdensität ist auf Verkalkungen (bei 4–20 % der CPP) oder Mikroblutungen zurückzuführen. Das gelappte, blumenkohlartige Erscheinungsbild hilft bei der Abgrenzung zu anderen intraventrikulären Tumoren ¹⁾.

Augenärztliche Untersuchung

Ophthalmoskopie: Beidseitige Papillenschwellung feststellen. Beurteilung von Rötung, Schwellung, unscharfer Begrenzung sowie Vorhandensein von Blutungen oder Flecken.
Fluoreszenzangiographie (FAG): Der Nachweis von Farbstoffaustritt aus der Papille ist diagnostisch hilfreich.
Optische Kohärenztomographie (OCT): Als Hilfsdiagnostik nützlich, ermöglicht quantitative Beurteilung der Papillenschwellung.
Doppelbildprüfung: Erkennt eine begleitende Abduzensparese.
Gesichtsfelduntersuchung: Beurteilt Vergrößerung des Mariotte-Blindflecks (früh) sowie nasale untere oder konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung (fortgeschritten).

Pathologische Diagnostik

Für die definitive Diagnose eines CPP ist eine Tumorbiopsie erforderlich. Die Graduierung basierend auf der WHO-Klassifikation ist unten dargestellt.

Grad	Bezeichnung	Wichtigste histologische Merkmale
I	Plexus-choroid-Papillom	Hochdifferenziert, keine Mitosen/Nekrosen
II	Atypisches Plexus-choroid-Papillom	Mitosen ≥2/10 HPF
III	Plexus-chorideus-Karzinom	Mitosen >5/10 HPF, Invasion

Makroskopisch handelt es sich um einen gefäßreichen, weichen, rosafarbenen, blumenkohlartigen Tumor. Mikroskopisch besteht er aus papillären Strukturen mit fibrovaskulären Kernen, die von kubischem Epithel ausgekleidet sind, ähnlich dem normalen Plexus choroideus.

In der Immunhistochemie sind Zytokeratin, S-100, Transthyretin und Vimentin positiv ²⁾. Der Ki-67-Proliferationsindex ist bei CPP sehr niedrig (im normalen Plexus choroideus nahezu 0%) ²⁾.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose wird anhand der Tumorlokalisation und des Patientenalters eingegrenzt.

Kinder – hinterer dritter Ventrikel: Ependymom, Pineozytom, Pineoblastom, Keimzelltumor, Astrozytom
Kleinhirnbrückenwinkel: Ependymom, Schwannom, Meningeom
Vierter Ventrikel: Ependymom, Medulloblastom

5. Standardbehandlungsmethoden

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Totalresektion (gross total resection: GTR) ist die Erstlinientherapie des CPP. GTR ist kurativ, und viele Studien berichten eine 5-Jahres-Überlebensrate von 100% nach GTR.

Die Behandlung zur Senkung des intrakraniellen Drucks basiert auf neurochirurgischen Eingriffen wie der Resektion raumfordernder Läsionen oder der ventrikuloperitonealen Shuntanlage.

Präoperative Embolisation: CPP ist stark vaskularisiert, und intraoperative Blutungen stellen eine große Herausforderung dar. Um Blutungen zu minimieren, wird manchmal präoperativ eine Embolisation der versorgenden Gefäße (normalerweise der A. choroidea) durchgeführt.
Management des Hydrozephalus:
- Externe Ventrikeldrainage (EVD): Wird intraoperativ vorübergehend eingelegt, um den intrakraniellen Druck zu kontrollieren. In vielen Fällen ist dies ausreichend.
- Ventrikuloperitonealer (VP) Shunt: Bei Patienten mit akutem erhöhtem intrakraniellem Druck kann präoperativ ein Shunt eingelegt werden. Nach GTR ist ein Shunt in der Regel nicht erforderlich, aber einige Patienten benötigen einen permanenten Shunt.
- Endoskopische Drittventrikulostomie: Schafft einen alternativen Weg für den Liquorfluss.

Behandlung des Plexus-choroideus-Karzinoms (Grad III)

Das Plexuskarzinom ist bösartig und hat ein hohes Rezidivrisiko. Eine GTR wirkt sich positiv auf das Überleben aus, wird jedoch bei weniger als 50% der Fälle erreicht. Eine adjuvante Therapie mit Strahlentherapie oder Chemotherapie kann indiziert sein.

Q Ist nach einer vollständigen Resektion ein Shunt erforderlich?

Normalerweise macht eine GTR einen ventrikulären Shunt überflüssig. Eine vorübergehende externe Ventrikeldrainage, die während der Operation eingelegt wird, kann den intrakraniellen Druck oft kontrollieren. Falls sich der Liquorkreislauf nach der Operation jedoch nicht erholt, kann eine dauerhafte Shunt-Anlage erforderlich sein.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Liquorproduktion und -zirkulation

Der Liquor wird vom Plexus choroideus produziert. Der normale Kreislaufweg ist wie folgt:

Der im Seitenventrikel produzierte Liquor fließt durch das Foramen Monro (Foramen interventriculare) in den dritten Ventrikel.
Über den Aquaeductus mesencephali (Aquaeductus Sylvii) gelangt er in den vierten Ventrikel.
Durch die beiden seitlichen Öffnungen (Foramina Luschkae) und die mittlere Öffnung (Foramen Magendii) tritt er in den Subarachnoidalraum aus.
Über die Arachnoidalzotten wird er in die venösen Sinus abgeleitet.

Mechanismus des erhöhten intrakraniellen Drucks und des Hydrozephalus

Der Hydrozephalus bei CPP entsteht durch mehrere Mechanismen¹⁾.

Überproduktionstyp (kommunizierender Hydrozephalus): Tumorzellen steigern die CSF-Sekretion, sodass mehr CSF akkumuliert, als resorbiert werden kann.
Obstruktionstyp (obstruktiver Hydrozephalus): Der Masseneffekt des Tumors blockiert enge Passagen wie das Foramen Monroi oder den Aquädukt.
Adhäsiver Typ: Wiederholte Mikroblutungen aus dem Tumor führen zu Verklebungen der Arachnoidea und blockieren den Liquorfluss. Ein erhöhter CSF-Proteinspiegel trägt ebenfalls zur Resorptionsstörung an den Arachnoidalzotten bei.

Pathogenese des Papillenödems

Der erhöhte intrakranielle Druck breitet sich über den Subarachnoidalraum auch auf die Umgebung des Sehnervs aus. Steigt der Druck im perineuralen Subarachnoidalraum, wird der Sehnerv komprimiert, und der axoplasmatische Fluss stagniert an der Papille. Diese Stagnation des axoplasmatischen Flusses ist das Wesen des Papillenödems (Stauungspapille). Anfangs besteht nur eine Vergrößerung des Mariotte-Blinden Flecks, bei Chronifizierung kommt es zur Optikusatrophie mit Gesichtsfeldeinschränkung und Sehverschlechterung.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)

Spinale Metastasen des benignen CPP

Selbst bei benignem CPP (WHO-Grad I) wurden spinale Drop-Metastasen über den CSF-Weg berichtet.

Nozzoli et al. (2025) fassten 24 Fälle aus der Literatur zusammen und untersuchten spinale Drop-Metastasen des CPP. Das mediane Alter bei Diagnose betrug 38 Jahre (Spanne: 7–74 Jahre), die mediane Zeit vom Primärtumor bis zur spinalen Metastase betrug 3 Jahre (Spanne: 0–19 Jahre), und 9 der 24 Fälle wiesen bereits bei Erstdiagnose spinale Metastasen auf. Obwohl spinale Metastasen als seltenes Ereignis galten, deutet die zunehmende Anzahl berichteter Fälle darauf hin, dass ihre Häufigkeit möglicherweise unterschätzt wird²⁾.

Biomarker und molekulare Klassifikation

Es wird intensiv nach Biomarkern gesucht, die den Malignitätsgrad und das klinische Verhalten des CPP vorhersagen können.

Der Ki-67-Proliferationsindex ist hilfreich für die Graduierung von Plexus-choroideus-Tumoren.

Tumortyp	Ki-67 (Mittelwert)
CPP (Grad I)	1,3–4,5 %
Atypisches CPP (Grad II)	5,8–9,1 %
Plexus-chorideus-Karzinom (Grad III)	13,4–20,3 %

In der WHO-Klassifikation der 5. Auflage wird eine erhöhte mitotische Aktivität als unabhängiger Prädiktor für ein Rezidiv angesehen und als Hauptkriterium für die Graduierung eingestuft²⁾.

Bei der Untersuchung von Chromosomenanomalien wurden bei CPP Duplikationen der Chromosomen 7, 12, 15, 17 und 18 festgestellt. Die Gesamtzahl spezifischer chromosomaler Gewinne oder Verluste hat jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Gesamtüberleben. Während CPP und atypische CPP zytogenetisch ähnlich sind, weisen Plexus-choroideus-Karzinome zahlreiche Chromosomendeletionen auf und zeigen ein deutlich unterschiedliches Profil im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen²⁾.

Es wurde berichtet, dass Methylierungsprofile zusätzliche prognostische Informationen zur Histologie liefern und zur Identifizierung von Patienten mit hohem Rezidivrisiko beitragen können²⁾.

8. Literaturverzeichnis

Kabashi A, Ahmetgjekaj I. Choroid Plexus Papilloma - Case Presentation. Curr Health Sci J. 2021;47(2):310-313.
Nozzoli F, Pedone A, Nucci E, et al. Spinal drop metastases of choroid plexus papilloma: a brief report and updated literature review. Pathologica. 2025;117:430-435.
Pereira S, Vieira B, Maio T, Moreira J, Sampaio F. Susac’s Syndrome: An Updated Review. Neuroophthalmology. 2020;44(6):355-360. PMID: 33408428.