Die Ebola-Virus-Krankheit (EVD) ist eine Zoonose, die durch ein einzelsträngiges, umhülltes RNA-Virus mit negativer Polarität aus der Familie Filoviridae, Gattung Ebolavirus, verursacht wird. Beim Menschen verursachen hauptsächlich vier Arten (Zaire, Sudan, Taï Forest, Bundibugyo) Krankheiten; von allen sechs Stämmen (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV) gilt das Zaire-Ebolavirus (EBOV) als der schwerste. 1)
1976 wurde die Krankheit erstmals im damaligen Zaire (heute Demokratische Republik Kongo) gemeldet, mit 318 Fällen und einer Letalität von 88 %. 1) Während der großen Epidemie in Westafrika 2014 gab es über 28.000 Fälle, etwa 11.000 Todesfälle, und die durchschnittliche Letalität lag bei etwa 50 %. Die Letalität variiert stark je nach Stamm: Zaire-Stamm 57–90 %, Sudan-Stamm 41–65 %, Bundibugyo-Stamm 40 %. 1) Als natürlicher Wirt gelten Flughunde der Familie Pteropodidae; die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten infizierter Tiere oder Patienten. 1)
Augenkomplikationen treten als Post-Ebola-Virus-Krankheit-Syndrom (Post-Ebola Virus Disease Syndrome; PEVDS) nach der Genesung von der akuten Infektion auf. Bis zu 60 % der Überlebenden berichten nach der akuten Infektion über Augensymptome; am häufigsten ist eine Uveitis, die bei bis zu einem Drittel aller Überlebenden auftritt.
Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Ebola-Virus-Stämme und ihre Letalität.
| Stamm (Abkürzung) | Geschätzte Letalität | Hauptverbreitungsgebiet |
|---|---|---|
| Zaire (EBOV) | 57–90 % | DR Kongo, Gabun |
| Sudan (SUDV) | 41–65% | Sudan, Uganda |
| Bundibugyo (BDBV) | 40% | Uganda |
Die systemischen Symptome in der akuten Phase sind vielfältig: Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall und Blutungen. 1) Folgende Augensymptome werden beobachtet.
Akute Augenmanifestationen
Bindehautrötung (48–58%): Bilaterale Rötung ist ein Prädiktor für eine akute Infektion.
Subkonjunktivale Blutung: Befund, der eine hämorrhagische Diathese widerspiegelt.
Ungeklärte Sehverschlechterung: Kann auch in der akuten Phase auftreten.
PEVDS-Augenerkrankungen
Uveitis (häufigste): Vordere, intermediäre, hintere oder Panuveitis. Tritt 3–8 Wochen nach Entlassung auf. Einseitig und anterior am häufigsten.
Katarakt: Tritt als Folge einer Uveitis auf. Häufigste Indikation für einen chirurgischen Eingriff.
Episkleritis und Keratitis parenchymatosa: Können relativ früh auftreten.
Optikusneuropathie und Augenbewegungsstörungen: Befunde bei schweren Fällen.
Viruspersistenz im Kammerwasser
Isolierung von lebendem Virus aus dem Kammerwasser: Nicht aus Tränenflüssigkeit, sondern nur aus dem Kammerwasser nachweisbar.
RT-PCR nach 19–34 Monaten: In den berichteten Fällen alle negativ.
In einer im Dezember 2024 veröffentlichten Kohortenstudie mit 112 Personen aus Sierra Leone betrug die Prävalenz der Uveitis 21 %, mit 57 % posteriorer Uveitis und 29 % Panuveitis; 39 % der betroffenen Augen zeigten einen Visus unter 20/400.
Die Erkrankung tritt meist 3–8 Wochen nach der Entlassung auf. Am häufigsten ist eine einseitige anteriore Uveitis. Risikofaktoren sind hohe Viruslast in der akuten Phase, Hyperämie und höheres Alter. Berichten zufolge entwickeln 21–33 % aller Überlebenden diese Komplikation. Einzelheiten finden Sie auch unter „5. Standardtherapie“.
EBOV ist ein behülltes einzelsträngiges Negativstrang-RNA-Virus mit einem Genom von etwa 19 kb und 7 Genen. 1)5) Flughunde gelten als natürliches Reservoir; die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten infizierter Tiere oder Menschen. 1)
Risikofaktoren für Augenkomplikationen (PEVDS) sind:
Die definitive Diagnose einer akuten EVD ist nur in BSL-4-Forschungseinrichtungen möglich. 1)
| Untersuchungsmethode | Zeitraum | Anmerkungen |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Frühe Krankheitsphase | Von der WHO empfohlen. Negativ innerhalb von 48 Stunden nach Exposition schließt Infektion nicht aus 1) |
| IgM/IgG-Serologie | Nach der akuten Phase | Positivierung einige Tage bis Wochen nach Infektion |
| Virusisolierung | Akute Phase | Nur in BSL-4-Einrichtungen durchführbar |
Es ist zu beachten, dass ein negatives Ergebnis innerhalb von 48 Stunden nach der Exposition eine Infektion nicht ausschließen kann. 1)
Für die augenärztliche Diagnose nach der Infektion wird multimodale Bildgebung eingesetzt.
Netzhautläsionen sind typischerweise nicht pigmentiert und gehen mit „Dark without pressure (DWP)“ einher. Peripapilläre Läsionen folgen der horizontalen Raphe und meiden die Fovea; in der OCT zeigen sich Auffälligkeiten der äußeren Netzhautschichten. Die multimodale Bildgebung ist für die Diagnose hilfreich.
Die Grundlage der Behandlung der akuten EVD ist die supportive Therapie (Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, symptomatische Behandlung). Zwei von der FDA im Oktober 2020 zugelassene antivirale Medikamente sind verfügbar. 1)
Die PALM-Studie berichtete eine 28-Tage-Sterblichkeit von 34 % in der mAb114-Gruppe, 35 % in der REGN-EB3 (Vorgänger von Inmazeb)-Gruppe, verglichen mit 50 % in der ZMapp-Gruppe (alter Standard) und 53 % in der Remdesivir-Gruppe. 7)8)
Akute systemische Behandlung
Unterstützende Therapie: Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich sowie symptomatische Behandlung sind grundlegend.
Inmazeb: FDA-Zulassung (Oktober 2020). Kombination aus 3 mAbs. Wirksam gegen den Zaire-Stamm.
Ebanga (mAb114): FDA-Zulassung (Oktober 2020). Einzelner mAb. Wirksam gegen den Zaire-Stamm.
Behandlung der Uveitis
Steroid-Augentropfen: 4-mal täglich bis stündlich (je nach Schweregrad). Kombination mit Zykloplegika.
Orale Prednisolon: Bei schweren Fällen systemische Steroide in Betracht ziehen.
Intravitreale Steroidinjektion: Option für therapieresistente Fälle.
Immunmodulatoren: Rolle derzeit unklar.
Kataraktchirurgie
Häufigster chirurgischer Eingriff: Durchgeführt bei Uveitis-bedingtem Katarakt.
Präoperative Beurteilung: Risiko persistierender Viren im Kammerwasser berücksichtigen. RT-PCR nach 19–34 Monaten war in allen berichteten Fällen negativ.
Postoperative Betreuung: Aufgrund des erhöhten Komplikationsrisikos durch vorausgegangene Uveitis ist eine sorgfältige Nachsorge erforderlich.
Aufgrund der Vorgeschichte einer Uveitis ist das Risiko postoperativer Komplikationen höher als üblich. Es besteht auch ein Risiko für verbleibende Viren im Kammerwasser, jedoch waren in Berichten nach 19–34 Monaten alle Fälle RT-PCR-negativ. Bei der Operation wird die Einhaltung geeigneter Infektionsschutzprotokolle empfohlen.
EBOV dringt über Schleimhäute oder verletzte Haut ein. Nach Bindung des Hüllglykoproteins (GP) an die Wirtszelloberfläche wird es durch Makropinozytose in die Zelle aufgenommen. Im Endosom spalten Cathepsin L/B die GP1-Domäne, woraufhin die Bindung an den intrazellulären NPC1-Rezeptor (Niemann-Pick C1) und die Membranfusion erfolgen. 5)
Die primären Infektionsziele sind Makrophagen und dendritische Zellen (antigenpräsentierende Zellen), die die Virusverbreitung im gesamten Körper vermitteln. Als Immunumgehungsmechanismen des Virus wurde berichtet, dass VP24 die MAPK- und NF-κB-Signalwege hemmt und VP35 die dsRNA-Erkennung und IFN-Expression blockiert. 5)
Das Auge ist eines der „immunprivilegierten Organe“ (neben Gehirn und Fortpflanzungsorganen), in denen Viren auch nach einer akuten Infektion überleben können. 7) Es wird angenommen, dass EBOV während der akuten EVD in das Augengewebe eindringt, der Immunüberwachung entgeht und im Kammerwasser verbleibt. Während aus Tränenflüssigkeit keine Viren isoliert werden konnten, wurden aus dem Kammerwasser lebensfähige Viren isoliert, was darauf hindeutet, dass die einzigartige immunprivilegierte Umgebung im Auge zum Überleben des Virus beiträgt. 7)
Es wurde gezeigt, dass EBOV während der akuten EVD in immunprivilegierte Gewebe, einschließlich des Auges, eindringt und dort verbleibt. Es wurde berichtet, dass lebensfähige Viren aus dem Kammerwasser isoliert wurden, nicht jedoch aus der Tränenflüssigkeit. 7)
Das Auge wird zusammen mit Gehirn und Fortpflanzungsorganen als „immunprivilegiertes Organ“ bezeichnet, in dem die Immunüberwachung eingeschränkt ist. Es wird angenommen, dass das Virus während der akuten EVD in die Vorderkammer eindringt, der Immunantwort entgeht und dort verbleibt. Aus dem Kammerwasser wurden lebensfähige Viren isoliert, nicht jedoch aus der Tränenflüssigkeit. 7)
Der breit neutralisierende Antikörper MBP134AF hat Wirksamkeit gegen die drei Stämme EBOV, SUDV und BDBV gezeigt, und die Forschung läuft derzeit. Ob antivirale Medikamente gegen EBOV eine Wirkung auf das Überleben des Virus in immunprivilegierten Organen wie dem Auge haben, ist derzeit noch ungeklärt. 7)
Die Suche nach niedermolekularen Verbindungen, die das Eindringen des Virus über den NPC1-Rezeptor hemmen, schreitet voran. 5)
Als Impfstoffe stehen Ervebo (FDA-Zulassung Dezember 2019, Einzeldosis) und Zabdeno/Mvabea (zwei Dosen, für Personen ab 1 Jahr) zur Verfügung. Als Therapeutika wurden Inmazeb und Ebanga im Oktober 2020 von der FDA zugelassen, jedoch alle nur gegen den Zaire-Stamm. 1) Für andere Stämme (z. B. Sudan-Stamm) gibt es derzeit keine wirksamen Behandlungen.
