Болезнь, вызванная вирусом Эбола (Ebola Virus Disease; EVD) — это зоонозная инфекция, вызываемая РНК-вирусом с одноцепочечным негативным смыслом и оболочкой, относящимся к роду Ebolavirus семейства Filoviridae. Заболевания у человека вызывают в основном четыре вида (Заир, Судан, Таи-Форест, Бундибугё), а из всех шести штаммов (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV) вирус Эбола Заир (EBOV) считается наиболее тяжелым. 1)
Впервые зарегистрирован в 1976 году в бывшем Заире (ныне Демократическая Республика Конго), было зафиксировано 318 случаев, летальность составила 88%. 1) Во время крупной эпидемии в Западной Африке в 2014 году заболело более 28 000 человек, около 11 000 умерли, средняя общая летальность составила около 50%. Летальность штамма Заир составляет 57–90%, штамма Судан — 41–65%, штамма Бундибугё — 40%, что значительно различается в зависимости от штамма. 1) Природным резервуаром считаются фруктовые летучие мыши семейства крылановых, передача происходит при прямом контакте с кровью или биологическими жидкостями инфицированных животных или пациентов. 1)
Офтальмологические осложнения возникают после выздоровления от острой инфекции в рамках постэболавирусного синдрома (Post-Ebola Virus Disease Syndrome; PEVDS). До 60% выживших сообщают о каких-либо глазных симптомах после острой инфекции, наиболее частым является увеит, который развивается у трети всех выживших.
В таблице ниже приведены основные штаммы вируса Эбола и их летальность.
| Штамм (аббревиатура) | Предполагаемая летальность | Основные регионы возникновения |
|---|---|---|
| Заир (EBOV) | 57–90% | ДРК, Габон |
| Судан (SUDV) | 41–65% | Судан, Уганда |
| Бундибугио (BDBV) | 40% | Уганда |
Системные проявления острой фазы разнообразны: лихорадка, головная боль, мышечные и суставные боли, боль в животе, рвота, диарея, кровотечения. 1) Наблюдаются следующие глазные симптомы.
Офтальмологические проявления в острой фазе
Конъюнктивальная инъекция (48–58%): двусторонняя инъекция является предиктором острой инфекции.
Субконъюнктивальное кровоизлияние: признак, отражающий геморрагический диатез.
Необъяснимое снижение остроты зрения: может возникать и в острой фазе.
Глазные осложнения PEVDS
Увеит (наиболее частый): передний, промежуточный, задний, панувеит. Развивается через 3–8 недель после выписки. Наиболее часто односторонний передний увеит.
Катаракта: развивается как осложнение увеита. Наиболее частое показание к хирургическому вмешательству.
Эписклерит и кератит: могут возникать на относительно ранних стадиях.
Оптическая нейропатия и нарушение подвижности глаз: признаки тяжелых случаев.
Персистенция вируса в водянистой влаге
Выделение живого вируса из водянистой влаги: не выделяется из слезной жидкости, обнаруживается только в водянистой влаге.
ПЦР-РВ через 19–34 месяца: во всех зарегистрированных случаях результат отрицательный.
В когортном исследовании 112 человек в Сьерра-Леоне, опубликованном в декабре 2024 года, распространенность увеита составила 21%, заднего увеита — 57%, панувеита — 29%, при этом 39% пораженных глаз имели остроту зрения ниже 20/400.
Чаще всего развивается через 3–8 недель после выписки. Наиболее распространен односторонний передний увеит, факторами риска являются высокая вирусная нагрузка в острой фазе, гиперемия и пожилой возраст. Сообщается, что заболевание развивается у 21–33% всех выживших. Подробнее см. в разделе «5. Стандартные методы лечения».
EBOV — это оболочечный РНК-вирус с негативным смыслом, геном которого составляет около 19 т.п.н. и содержит 7 генов. 1)5) Летучие мыши-крыланы считаются естественным резервуаром, передача происходит при прямом контакте с кровью или биологическими жидкостями инфицированных животных или людей. 1)
Факторы риска глазных осложнений (PEVDS) включают:
Окончательный диагноз острой БВВЭ возможен только в исследовательских учреждениях с уровнем биобезопасности BSL-4. 1)
| Метод исследования | Период применения | Примечания |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Ранняя стадия заболевания | Рекомендовано ВОЗ. Отрицательный результат в течение 48 часов после контакта не исключает инфекцию1) |
| Серологическое исследование IgM/IgG | После острой фазы | Становится положительным через несколько дней–недель после инфицирования |
| Выделение вируса | Острая фаза | Возможно только в учреждениях с уровнем биобезопасности BSL-4 |
Следует отметить, что отрицательный результат в течение 48 часов после воздействия не может исключить инфекцию. 1)
Для офтальмологической диагностики после инфекции используется мультимодальная визуализация.
Поражение сетчатки характеризуется отсутствием пигментации и сопровождается феноменом «темно без давления» (DWP). Перипапиллярные поражения следуют по горизонтальному шву, избегая фовеа, а на ОКТ выявляются аномалии наружных слоев сетчатки. Мультимодальная визуализация полезна для диагностики.
Основой лечения острой БВЭ является поддерживающая терапия (инфузионная терапия, коррекция электролитов, симптоматическое лечение). Доступны два противовирусных препарата, одобренных FDA в октябре 2020 года. 1)
В исследовании PALM 28-дневная летальность составила 34% в группе mAb114, 35% в группе REGN-EB3 (предшественник Inmazeb), по сравнению с 50% в группе ZMapp (прежний стандарт) и 53% в группе ремдесивира. 7)8)
Системное лечение в острой фазе
Поддерживающая терапия : инфузионная терапия, коррекция электролитов и симптоматическое лечение.
Inmazeb : одобрен FDA (октябрь 2020 г.). Комбинация трех mAb. Для штамма Заир.
Эбанга (mAb114) : одобрен FDA (октябрь 2020 г.). Монотерапия mAb. Для штамма Заир.
Лечение увеита
Стероидные капли : от 4 раз в день до каждого часа (в зависимости от тяжести). В комбинации с циклоплегиками.
Пероральный преднизолон: при тяжелых случаях рассматривается системное применение стероидов.
Интравитреальное введение стероидов: вариант для рефрактерных случаев.
Иммуномодуляторы: роль в настоящее время неясна.
Операция по удалению катаракты
Наиболее частое хирургическое вмешательство: проводится при катаракте, вторичной по отношению к увеиту.
Предоперационная оценка: учитывается риск остаточного вируса в водянистой влаге. ОТ-ПЦР через 19–34 месяца была отрицательной во всех зарегистрированных случаях.
Послеоперационное ведение: высокий риск осложнений из-за предшествующего увеита, требуется тщательное наблюдение.
Из-за увеита в анамнезе риск послеоперационных осложнений выше обычного. Также существует риск сохранения вируса во влаге передней камеры, однако в сообщениях за период 19–34 месяцев все случаи были отрицательными по ОТ-ПЦР. Во время операции рекомендуется соблюдать соответствующий протокол инфекционного контроля.
EBOV проникает через слизистые оболочки или поврежденную кожу. После связывания гликопротеина оболочки (GP) с поверхностью клетки-хозяина вирус захватывается путем макропиноцитоза. В эндосомах катепсин L/B расщепляет домен GP1, что приводит к связыванию с внутриклеточным рецептором NPC1 (Niemann-Pick C1) и слиянию мембран. 5)
Первоначальными мишенями инфекции являются макрофаги и дендритные клетки (антигенпрезентирующие клетки), которые опосредуют распространение вируса по всему организму. Сообщается, что в качестве механизмов уклонения от иммунного ответа VP24 ингибирует сигнальные пути MAPK и NF-κB, а VP35 ингибирует распознавание dsRNA и экспрессию IFN. 5)
Глаз является одним из «иммунопривилегированных органов» (наряду с мозгом и репродуктивными органами), где вирус может сохраняться после острой инфекции. 7) Считается, что во время острой БВВЭ EBOV проникает в ткани глаза, избегает иммунного надзора и сохраняется в водянистой влаге передней камеры. В то время как вирус не выделяется из слезной жидкости, из водянистой влаги передней камеры выделяется жизнеспособный вирус, что позволяет предположить, что уникальная иммунопривилегированная среда глаза способствует сохранению вируса. 7)
Показано, что во время острой БВВЭ EBOV проникает и сохраняется в иммунопривилегированных тканях, включая глаз, при этом сообщается, что жизнеспособный вирус был выделен из водянистой влаги передней камеры, но не из слезной жидкости. 7)
Глаз, наряду с мозгом и репродуктивными органами, называется «иммунопривилегированным органом» — средой с ограниченными механизмами иммунного надзора. Считается, что во время острой БВВЭ вирус проникает в переднюю камеру и сохраняется, избегая иммунного ответа. Из водянистой влаги передней камеры выделяется жизнеспособный вирус, но в слезной жидкости он не обнаруживается. 7)
Широко нейтрализующее антитело MBP134AF показало эффективность против трех штаммов EBOV, SUDV и BDBV, и в настоящее время исследования продолжаются. Также на данный момент не выяснено, эффективны ли препараты против EBOV в отношении сохранения вируса в иммунопривилегированных органах глаза. 7)
Ведется поиск низкомолекулярных соединений, ингибирующих проникновение вируса через рецептор NPC1. 5)
Существуют вакцины Ervebo (одобрена FDA в декабре 2019 г., однократное введение) и Zabdeno/Mvabea (двукратное введение, для лиц от 1 года). В качестве лекарственных средств в октябре 2020 г. FDA одобрило Inmazeb и Ebanga, но все они направлены против штамма Заир. 1) Эффективных лекарств против других штаммов (например, штамма Судан) в настоящее время не существует.
