La maladie à virus Ebola (EVD) est une zoonose causée par un virus à ARN monocaténaire enveloppé de sens négatif appartenant à la famille des Filoviridae, genre Ebolavirus. Quatre espèces principales (Zaïre, Soudan, Taï Forest, Bundibugyo) provoquent des maladies chez l’homme, et parmi les six souches (EBOV, SUDV, TAFV, BDBV, BOMV, RESTV), le virus Ebola Zaïre (EBOV) est considéré comme le plus grave. 1)
Signalée pour la première fois en 1976 dans l’ancien Zaïre (actuelle République démocratique du Congo), elle a enregistré 318 cas avec un taux de létalité de 88 %. 1) Lors de la grande épidémie d’Afrique de l’Ouest en 2014, plus de 28 000 cas et environ 11 000 décès ont été rapportés, avec un taux de létalité moyen d’environ 50 %. Le taux de létalité varie considérablement selon la souche : 57 à 90 % pour la souche Zaïre, 41 à 65 % pour la souche Soudan, et 40 % pour la souche Bundibugyo. 1) Le réservoir naturel est considéré comme étant les chauves-souris frugivores de la famille des Pteropodidae, et la transmission se fait par contact direct avec le sang ou les fluides corporels d’animaux infectés ou de patients. 1)
Les complications ophtalmologiques surviennent après la guérison de l’infection aiguë, dans le cadre du syndrome post-maladie à virus Ebola (Post-Ebola Virus Disease Syndrome ; PEVDS). Jusqu’à 60 % des survivants signalent des symptômes oculaires après l’infection aiguë, et la manifestation la plus fréquente est l’uvéite, qui touche jusqu’à un tiers de tous les survivants.
Le tableau ci-dessous présente les principales souches du virus Ebola et leurs taux de létalité.
| Souche (abréviation) | Taux de létalité estimé | Principales zones d’occurrence |
|---|---|---|
| Zaïre (EBOV) | 57 à 90 % | RDC, Gabon |
| Soudan (SUDV) | 41 à 65% | Soudan, Ouganda |
| Bundibugyo (BDBV) | 40% | Ouganda |
Les symptômes systémiques de la phase aiguë sont variés : fièvre, maux de tête, douleurs musculaires, douleurs articulaires, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée et hémorragies. 1) Les symptômes oculaires suivants sont observés.
Signes oculaires en phase aiguë
Hyperémie conjonctivale (48–58 %) : l’hyperémie bilatérale est un facteur prédictif d’infection aiguë.
Hémorragie sous-conjonctivale : signe reflétant une diathèse hémorragique.
Baisse de l’acuité visuelle inexpliquée : peut survenir même en phase aiguë.
Complications oculaires du PEVDS
Uvéite (la plus fréquente) : uvéite antérieure, intermédiaire, postérieure ou panuvéite. Survient 3 à 8 semaines après la sortie de l’hôpital. Unilatérale et antérieure sont les plus fréquentes.
Cataracte : survient comme complication secondaire d’une uvéite. Indication la plus courante d’intervention chirurgicale.
Épisclérite et kératite interstitielle : peuvent survenir relativement tôt.
Neuropathie optique et troubles oculomoteurs : signes de cas graves.
Persistance virale dans l'humeur aqueuse
Isolement du virus viable à partir de l’humeur aqueuse : non isolé dans les larmes, détecté uniquement dans l’humeur aqueuse.
RT-PCR à 19-34 mois : négative dans tous les cas rapportés.
Une étude de cohorte de 112 personnes en Sierra Leone, publiée en décembre 2024, a montré une prévalence de l’uvéite de 21 %, avec 57 % d’uvéite postérieure et 29 % d’uvéite panuvéite, et 39 % des yeux atteints présentaient une acuité visuelle inférieure à 20/400.
L’apparition survient souvent 3 à 8 semaines après la sortie de l’hôpital. L’uvéite antérieure unilatérale est la plus fréquente, et les facteurs de risque sont une charge virale élevée en phase aiguë, une hyperhémie conjonctivale et un âge avancé. Des rapports indiquent qu’elle survient chez 21 à 33 % des survivants. Pour plus de détails, voir également « 5. Traitement standard ».
L’EBOV est un virus à ARN monocaténaire de sens négatif, enveloppé, d’environ 19 kb et possédant 7 gènes. 1)5) Les chauves-souris frugivores sont considérées comme l’hôte naturel, et la transmission se fait par contact direct avec le sang ou les fluides corporels d’animaux ou de personnes infectés. 1)
Les facteurs de risque des complications oculaires (PEVDS) sont les suivants :
Le diagnostic confirmé de l’EVD aiguë n’est possible que dans des installations de recherche de niveau de sécurité biologique 4 (BSL-4). 1)
| Méthode d’examen | Période cible | Remarques |
|---|---|---|
| RT-PCR (NAT) | Début de la maladie | Recommandé par l’OMS. Un résultat négatif dans les 48 heures suivant l’exposition n’exclut pas l’infection1) |
| Sérologie IgM/IgG | Après la phase aiguë | Devient positif quelques jours à quelques semaines après l’infection |
| Isolement viral | Phase aiguë | Réalisable uniquement dans un laboratoire BSL-4 |
Il est important de noter qu’un résultat négatif dans les 48 heures suivant l’exposition ne peut pas exclure une infection. 1)
Le diagnostic ophtalmologique post-infection repose sur l’imagerie multimodale.
Les lésions rétiniennes sont caractérisées par une absence de pigmentation, avec un « Dark without pressure (DWP) ». Les lésions péripapillaires suivent la raphé horizontale et évitent la fovéa, et l’OCT montre des anomalies des couches rétiniennes externes. L’imagerie multimodale est utile pour le diagnostic.
Le traitement de base de l’EVD aiguë est un traitement de soutien (réhydratation, gestion électrolytique, traitement symptomatique). Deux antiviraux approuvés par la FDA en octobre 2020 sont disponibles. 1)
Dans l’essai PALM, le taux de létalité à 28 jours était de 34 % dans le groupe mAb114, de 35 % dans le groupe REGN-EB3 (prédécesseur d’Inmazeb), contre 50 % dans le groupe ZMapp (ancien traitement standard) et 53 % dans le groupe remdésivir. 7)8)
Traitement systémique de la phase aiguë
Traitement de support : réhydratation, correction électrolytique et traitement symptomatique sont essentiels.
Inmazeb : approuvé par la FDA (octobre 2020). Association de 3 anticorps monoclonaux. Cible la souche Zaïre.
Ebanga (mAb114) : approuvé par la FDA (octobre 2020). Anticorps monoclonal unique. Cible la souche Zaïre.
Traitement de l'uvéite
Collyre aux corticostéroïdes : 4 fois par jour à toutes les heures (selon la sévérité). Association avec des cycloplégiques.
Prednisone orale : envisager des corticostéroïdes systémiques dans les cas graves.
Injection intravitréenne de corticostéroïdes : option pour les cas réfractaires.
Immunomodulateurs : rôle actuellement inconnu.
Chirurgie de la cataracte
Intervention chirurgicale la plus fréquente : réalisée pour la cataracte secondaire à l’uvéite.
Évaluation préopératoire : tenir compte du risque de persistance virale dans l’humeur aqueuse. La RT-PCR à 19-34 mois était négative dans tous les cas rapportés.
Gestion postopératoire : risque élevé de complications dû à l’uvéite antérieure, nécessitant une gestion prudente.
En raison d’antécédents d’uvéite, le risque de complications postopératoires est plus élevé que d’habitude. Il existe également un risque de persistance virale dans l’humeur aqueuse, mais dans les rapports à 19-34 mois, tous les cas étaient négatifs par RT-PCR. Il est recommandé de respecter un protocole approprié de contrôle des infections lors de la chirurgie.
L’EBOV pénètre par les muqueuses ou la peau lésée. Après la liaison de la glycoprotéine d’enveloppe (GP) à la surface de la cellule hôte, le virus est internalisé par macropinocytose. Dans l’endosome, la cathepsine L/B clive le domaine GP1, permettant la liaison au récepteur intracellulaire NPC1 (Niemann-Pick C1) et la fusion membranaire. 5)
Les cibles initiales de l’infection sont les macrophages et les cellules dendritiques (cellules présentatrices d’antigènes), qui servent de vecteurs pour la propagation du virus dans tout l’organisme. En tant que mécanisme d’échappement immunitaire, il a été rapporté que VP24 inhibe les voies de signalisation MAPK et NF-κB, et que VP35 inhibe la reconnaissance de l’ARNdb et l’expression de l’IFN. 5)
L’œil est l’un des « organes à privilège immunitaire » (comme le cerveau et les organes reproducteurs) où le virus peut persister après une infection aiguë. 7) On pense que pendant la phase aiguë de la MVE, l’EBOV pénètre dans les tissus oculaires, échappe à la surveillance immunitaire et persiste dans l’humeur aqueuse. Alors que le virus n’est pas isolé dans les larmes, des virus viables ont été isolés dans l’humeur aqueuse, ce qui suggère que l’environnement de privilège immunitaire spécifique à l’œil contribue à la persistance virale. 7)
Il a été démontré que pendant la phase aiguë de la MVE, l’EBOV pénètre et persiste dans les tissus à privilège immunitaire, y compris l’œil, et il a été rapporté que des virus viables ont été isolés dans l’humeur aqueuse, mais pas dans les larmes. 7)
L’œil, avec le cerveau et les organes reproducteurs, est appelé « organe à privilège immunitaire », un environnement où les mécanismes de surveillance immunitaire sont limités. On pense que pendant la phase aiguë de la MVE, le virus pénètre dans la chambre antérieure et persiste en échappant à la réponse immunitaire. Des virus viables ont été isolés dans l’humeur aqueuse, mais pas dans les larmes. 7)
L’anticorps neutralisant à large spectre MBP134AF a montré son efficacité contre les souches EBOV, SUDV et BDBV, et les recherches sont en cours. On ne sait pas encore si les traitements anti-EBOV sont efficaces contre la persistance virale dans les organes à privilège immunitaire de l’œil. 7)
La recherche de petites molécules inhibitrices de l’entrée virale via le récepteur NPC1 progresse. 5)
Les vaccins comprennent Ervebo (approuvé par la FDA en décembre 2019, dose unique) et Zabdeno/Mvabea (deux doses, pour les personnes âgées d’au moins 1 an). Les traitements Inmazeb et Ebanga ont été approuvés par la FDA en octobre 2020, mais tous deux ciblent la souche Zaïre. 1) Aucun traitement efficace n’existe actuellement pour les autres souches (par exemple, la souche Soudan).
