L’hémorragie sous-conjonctivale (subconjunctival hemorrhage: SCH, hyposphagma) est un état où du sang provenant des vaisseaux conjonctivaux s’accumule sous la conjonctive (dans l’espace sous-conjonctival entre la conjonctive bulbaire et la capsule de Tenon). Les causes incluent l’inflammation comme la conjonctivite hémorragique aiguë, le stress externe comme un traumatisme ou une chirurgie, l’augmentation de la pression veineuse due à la toux ou aux vomissements, la prise de warfarine ou des troubles de la coagulation, des anomalies vasculaires, et la fragilité vasculaire due à l’hypertension ou au diabète. Comme la conjonctive bulbaire adhère faiblement au tissu sous-conjonctival et à la sclère, même une petite quantité de sang est clairement visible à l’œil nu.
Autrefois appelé « hyposphagma » (du grec signifiant « couvert de sang »), des rapports de cas se sont accumulés dans la médecine occidentale depuis les années 1800. En japonais, « hémorragie sous-conjonctivale » est le terme standard, et on l’appelle aussi « saignement du blanc de l’œil » dans le langage courant. La lésion survient par rupture des vaisseaux dans l’espace sous-conjonctival situé entre la conjonctive superficielle et la capsule de Tenon, apparaissant souvent comme une zone hémorragique plate aux limites nettes. Dans les cas graves, elle peut former une voussure bulleuse (hémorragie bulleuse) et rendre la fermeture des paupières difficile.
Elle représente environ 3% de l’ensemble des consultations ophtalmologiques, et 2,9% chez les patients dont la plainte principale est une rougeur oculaire. Chez les 65 ans et plus, elle atteint 10,1%, plus fréquente chez les personnes âgées10). Une vaste étude transversale de Mimura et al. portant sur 8 726 patients japonais atteints de rougeur oculaire a également confirmé une fréquence similaire10), sans biais significatif lié à l’âge ou au sexe. Dans la revue de Tarlan et al., l’idiopathique est estimé à 30-50%, l’hypertension à 10-30%, les traumatismes à 10-20%, et la prise d’anticoagulants à 5-15%12). Les cas idiopathiques représentent 30% à la moitié de l’ensemble, étant les plus fréquents, suivis par l’hypertension, les traumatismes et les anticoagulants comme causes courantes. Pendant les épidémies de conjonctivite hémorragique aiguë, cette maladie figure parmi les principales causes.
La grande majorité des cas s’absorbent spontanément en 1 à 4 semaines, sans séquelle. Pendant le processus de résorption, le sang change progressivement de couleur, passant du rouge au violet, au vert-bleu, puis au jaune. Il n’y a pas d’impact sur la vision. Cependant, en cas de récidive ou de persistance prolongée, un bilan des maladies systémiques, des tumeurs ou des troubles de la coagulation est nécessaire.
QL'hémorragie sous-conjonctivale est-elle une maladie dangereuse ?
A
L’hémorragie sous-conjonctivale isolée est bénigne et n’affecte pas la vision. Elle se résorbe généralement spontanément en 1 à 4 semaines. Cependant, en cas de récidive ou de persistance prolongée, des maladies systémiques graves telles que l’hypertension, le diabète, des troubles de la coagulation ou des tumeurs peuvent être sous-jacentes. Des cas de sarcome de Kaposi découverts sous l’apparence d’une hémorragie sous-conjonctivale ont été rapportés1).
Série de 3 photographies à la lampe à fente d'une hémorragie sous-conjonctivale (processus d'hémorragie et de résorption)
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
Une série de 3 photographies à la lampe à fente montre l’évolution d’une hémorragie sous-conjonctivale au jour 1 (A), au jour 2 (B) et à 2 semaines postopératoires (C). La flèche blanche indique le site de l’hémorragie, la flèche verte indique les structures lymphatiques remplies de sang. Cela correspond à l’absorption spontanée et au changement de couleur de l’hémorragie traités dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Tache hémorragique : Des taches hémorragiques de couleur rouge vif ou rouge foncé sont visibles sous la conjonctive bulbaire. Elles varient de petites taches ponctiformes localisées à une extension sur toute la conjonctive bulbaire. Au cours du processus de résorption, la couleur vire au rose, à l’orange, puis au jaune.
Localisation de l’hémorragie : Plus fréquente au niveau de la conjonctive inférieure que supérieure. En cas de traumatisme ou de diabète, elle est plus fréquente du côté temporal que du côté nasal.
Soulèvement bulleux : Dans les cas graves, un soulèvement bulleux peut se produire, rendant la fermeture des paupières difficile. Un cas a été rapporté chez un patient atteint d’hémophilie A sévère ayant développé une hémorragie sous-conjonctivale bulleuse à 360 degrés après une injection intravitréenne, rendant la fermeture palpébrale impossible2).
Signes associés : Souvent associés à la sécheresse oculaire, à la kératite ponctuée superficielle, à la kérato-conjonctivite limbique supérieure, à l’épithéliopathie du bord palpébral (lid-wiper epitheliopathy), à la pinguecula et à la conjonctivochalasis.
Signes de danger : En cas d’association avec une hyperhémie, un écoulement oculaire, une lacération conjonctivale, une hyphéma ou une iritis, un bilan de la maladie primitive (traumatisme, contusion, conjonctivite infectieuse, etc.) est nécessaire. Les lacérations conjonctivales cachées par l’hémorragie sont facilement négligées, d’où la nécessité d’un examen minutieux à la lampe à fente.
Diagnostic différentiel avec la conjonctivite hémorragique aiguë : Dans la conjonctivite hémorragique aiguë (AHC) due à l’entérovirus 70 (EV70) et au variant A24 du coxsackievirus (CA24v), l’hémorragie sous-conjonctivale apparaît dans 70 à 90 % de tous les cas d’AHC, avec un début brutal associant une conjonctivite bilatérale, une conjonctivite folliculaire et une adénopathie prétragienne9). La période d’incubation est extrêmement courte, d’environ 1 jour ; les cas unilatéraux deviennent souvent bilatéraux le lendemain. L’hémorragie varie de taches ponctiformes à une extension diffuse, prenant une forme plus étendue 3 à 5 jours après le début. Des épidémies récurrentes ont été rapportées au Japon, notamment l’épidémie d’EV70 dans la préfecture d’Okinawa en 1994 et l’épidémie de CA24v dans la préfecture d’Okinawa en 20119). Les antécédents épidémiques, les antécédents de contact et la bilatéralité sont importants pour le diagnostic.
Une lésion des vaisseaux conjonctivaux provoque une hémorragie entre la capsule de Tenon et la conjonctive. Chez les personnes âgées, le tissu élastique et le tissu conjonctif entre la capsule de Tenon et la conjonctive sont fragiles, ce qui facilite la diffusion de l’hémorragie.
Facteurs de risque
Mécanisme
Idiopathique (environ 40%)
Cause inconnue
Traumatisme
Lésion directe des vaisseaux conjonctivaux
Hypertension artérielle systémique
Cause principale chez les patients de plus de 50 ans
Diabète sucré
Fragilisation due aux lésions microvasculaires8)
Warfarine
Incidence de l’HSC de 3,7 % chez les patients traités, contre 1,7 % chez les non-traités7)
AOD (Anticoagulants oraux directs)
Apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran, etc. Étant utilisés sans mesure de l’INR, les arrêts spontanés par le patient sont fréquents.
Antiagrégants plaquettaires
Retard d’hémostase dû à l’aspirine, au clopidogrel, etc.
Manœuvre de Valsalva
Rupture vasculaire due à l’augmentation de la pression veineuse (toux, vomissements, constipation, haltérophilie, etc.)
L’hémorragie sous-conjonctivale idiopathique représente 30 à 50 % de tous les cas et survient sans facteur déclencheur clair. On pense qu’elle est liée à la fragilisation des vaisseaux conjonctivaux liée à l’âge12). Chez les jeunes patients, des manœuvres de Valsalva mineures (soulèvement de charges lourdes, éternuements, efforts de défécation, toux inconsciente pendant le sommeil) peuvent être des facteurs déclencheurs cachés.
L’hémorragie sous-conjonctivale traumatique résulte d’un choc direct sur le globe oculaire, d’un corps étranger, de la manipulation de lentilles de contact ou du frottement des yeux. Chez l’enfant, elle est souvent due à un contact accidentel lors de jeux de poursuite ou de sports de ballon. Dans les cas traumatiques, il faut impérativement rechercher une hyphéma, une iridodialyse, une subluxation du cristallin, une commotion rétinienne et une rupture du globe. En particulier en cas d’hémorragie sous-conjonctivale à 360 degrés, d’hypotonie oculaire marquée et de baisse d’acuité visuelle, il faut fortement suspecter une rupture oculaire occulte et indiquer un scanner orbitaire et une exploration chirurgicale du globe.
L’hémorragie sous-conjonctivale liée à l’hypertension est la cause connue la plus fréquente chez les patients de plus de 50 ans. Selon Mimura et al., le taux de comorbidité hypertensive dans les cas récurrents était significativement plus élevé10). Avec la généralisation de l’automesure tensionnelle à domicile, de plus en plus de cas d’hypertension non traitée sont découverts à l’occasion d’une hémorragie sous-conjonctivale.
L’hémorragie sous-conjonctivale liée aux anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : La warfarine présente un taux d’incidence de 3,7 % (contre 1,7 % chez les non-utilisateurs)7), et un risque similaire est estimé même à l’ère récente de la généralisation des AOD. Avec l’augmentation du traitement de la fibrillation atriale et de la thrombose veineuse chez les personnes âgées, cette cause restera importante à l’avenir.
La suffocation traumatique : La compression soudaine du thorax et de l’abdomen provoque un reflux sanguin de l’oreillette droite vers la veine innominée et la veine jugulaire dépourvues de valves, entraînant des pétéchies et une hémorragie sous-conjonctivale au niveau de la tête et du cou. On parle de “masque ecchymotique”. Très rare chez l’enfant, mais un cas d’hémorragie sous-conjonctivale bilatérale et d’œdème facial après une chute d’un tracteur a été rapporté6).
Tumeur : Un sarcome de Kaposi se présentant comme une hémorragie sous-conjonctivale a été rapporté. Un homme de 34 ans, sans diagnostic de VIH connu, a consulté pour une rougeur oculaire gauche spontanée évoluant depuis 3 mois, et un sarcome de Kaposi a été découvert au niveau du fornix inféro-temporal1). Une hémorragie sous-conjonctivale récidivante peut être le premier symptôme de tumeurs telles que l’hémangiome caverneux et le lymphome.
Lupus érythémateux disséminé (LED) : Un cas de LED et de syndrome des antiphospholipides diagnostiqués à la suite d’une hémorragie sous-conjonctivale a été rapporté. Avec une hypertension artérielle (140/110 mmHg), une distension veineuse abdominale, un érythème en aile de papillon, et un diagnostic de thrombose de la veine cave inférieure et de syndrome de Budd–Chiari3).
La menstruation vicariante oculaire : C’est une cause extrêmement rare d’hémorragie sous-conjonctivale récurrente chaque mois en lien avec les règles. Le mécanisme serait une congestion et une hémorragie secondaire des vaisseaux possédant des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone en dehors de l’utérus. Un contraceptif oral (lévonorgestrel/éthinylestradiol) améliore nettement les récidives5).
Hémophilie : Un cas d’hémorragie sous-conjonctivale sévère a été rapporté chez un patient atteint d’hémophilie A sévère (facteur VIII inférieur à 1 %) après une injection intravitréenne d’anti-VEGF. L’hémostase a été obtenue par administration intraveineuse de facteur VIII, et par la suite, l’administration prophylactique de facteur VIII avant chaque injection a permis une évolution sans récidive2).
QQue faire en cas d'hémorragie sous-conjonctivale sous anticoagulants ?
A
En cas d’hémorragie sous-conjonctivale sous warfarine, un test sanguin doit vérifier que l’INR ne dépasse pas la zone thérapeutique. Une méta-analyse sur la chirurgie de la cataracte a montré que le groupe poursuivant la warfarine présentait environ 3 fois plus d’événements hémorragiques que le groupe non traité, mais la majorité étaient des hémorragies sous-conjonctivales spontanément résolutives sans impact sur l’acuité visuelle postopératoire7). N’arrêtez pas les anticoagulants de votre propre chef ; consultez votre médecin traitant.
Anamnèse : Rechercher un traumatisme, une prise d’anticoagulants, une manœuvre de Valsalva (toux, vomissements, constipation, haltérophilie) et un lien avec les menstruations.
Examen à la lampe à fente : Évaluer l’étendue, la profondeur et la coloration de l’hémorragie sous-conjonctivale. Observer attentivement la présence d’une déchirure conjonctivale. Les déchirures conjonctivales masquées par le saignement sont facilement négligées.
Hémorragie sous-conjonctivale à 360° : Peut être un signe de rupture oculaire occulte. Envisager un scanner orbitaire ou une exploration du globe car les lésions des zones II et III ne peuvent être exclues.
Bilan général
Mesure de la tension artérielle : Indispensable pour le dépistage de l’hypertension.
Analyses sanguines : En cas de récidive ou de prise d’anticoagulants, vérifier l’INR, le TP, le TCA et la numération plaquettaire.
Bilan systémique complet : En cas de récidives fréquentes, ajouter des examens pour les troubles de la coagulation, les maladies auto-immunes et les tumeurs malignes3).
En cas de récidive, d’atteinte bilatérale ou de non-résolution prolongée, ajouter progressivement les examens suivants.
Numération formule sanguine (NFS) et frottis sanguin : Éliminer une thrombopénie ou une hémopathie
Bilan de coagulation : TP-INR, TCA, fibrinogène, D-dimères
Fonctions hépatique et rénale : Évaluer la capacité de synthèse des facteurs de coagulation et le métabolisme des médicaments
Bilan auto-immun : Anticorps antinucléaires, anticorps antiphospholipides (éliminer un LED et un syndrome des antiphospholipides)3)
Sérologie VIH : Éliminer un sarcome de Kaposi conjonctival1)
Imagerie : Scanner orbitaire, IRM (en cas de suspicion de traumatisme ou de tumeur)
Consultation médicale : Dépistage de l’hypertension, du diabète, de la cirrhose
En cas de récidives fréquentes ou de non-résolution prolongée, il faut envisager un mauvais contrôle d’une maladie systémique ou une anomalie sanguine ou vasculaire, et un bilan médical approfondi doit être ajouté.
L’hémorragie sous-conjonctivale est une maladie auto-limitée qui se résorbe spontanément en 1 à 4 semaines. En présence d’une cause, traiter la maladie sous-jacente. L’hémorragie sous-conjonctivale elle-même suit son cours naturel.
Il n’existe aucun collyre pris en charge par l’assurance maladie pour l’hémorragie sous-conjonctivale elle-même. En cas de gêne due à une perturbation du film lacrymal, un traitement de soutien par instillations fréquentes de larmes artificielles est proposé. En cas de pathologies de surface oculaire associées (sécheresse oculaire, kératite ponctuée superficielle, conjonctivochalasis), prescrire des traitements selon chaque diagnostic (diquafosol sodique 3% collyre, rébamipide 2% suspension, hyaluronate de sodium collyre, etc.).
Pour les hémorragies sous-conjonctivales récidivantes, des médicaments renforçant les capillaires tels que le carbazochrome sulfonate de sodium (Adona® comprimés 30 mg, 3 fois par jour) peuvent être utilisés. Cependant, le niveau de preuve est faible et leur usage se limite à une utilisation empirique dans les cas de récidive idiopathique.
Les patients atteints d’hémophilie A peuvent développer une hémorragie sous-conjonctivale sévère après une injection intravitréenne. Des rapports indiquent que l’administration prophylactique de facteur VIII (par voie intraveineuse 4 heures avant l’injection) a permis de prévenir les complications hémorragiques2). Une collaboration étroite avec le service d’hématologie est essentielle.
Chez les patients sous warfarine présentant des hémorragies sous-conjonctivales récidivantes, vérifier par prise de sang si l’INR dépasse la fourchette thérapeutique (généralement 2,0-3,0). L’arrêt des anticoagulants sans avis médical est formellement interdit en raison du risque d’infarctus cérébral et d’embolie cardiogénique ; l’ajustement posologique doit toujours être fait en consultation avec le médecin traitant. Chez les patients sous AOD, l’absence de mesure régulière de l’INR retarde la détection d’un surdosage ; un ajustement rigoureux de la dose selon la fonction rénale est donc essentiel.
Il n’existe pas d’indication chirurgicale directe pour l’hémorragie sous-conjonctivale elle-même. En cas de suspicion de conjonctivochalasis avec récidives fréquentes, la chirurgie du conjonctivochalasis (conjonctivectomie, conjunctival resection) peut réduire les récidives. La technique consiste à réséquer en croissant la conjonctive bulbaire inférieure redondante, puis à la réinsérer par suture ou à la laisser cicatriser spontanément sur la capsule de Tenon et la sclère. Une électrocoagulation au bistouri à radiofréquence ou à la thermobrode est également utilisée.
QExiste-t-il un moyen d'accélérer la guérison d'une hémorragie sous-conjonctivale ?
A
Il n’existe actuellement aucun traitement établi pour accélérer la résorption d’une hémorragie sous-conjonctivale. Elle disparaît généralement spontanément en 1 à 4 semaines. La coloration rose, orange puis jaune lors de la résorption du sang est un processus normal. Des rapports empiriques suggèrent que les compresses chaudes favorisent la résorption, mais les preuves sont limitées.
La lésion des vaisseaux conjonctivaux provoque une hémorragie entre la capsule de Tenon et la conjonctive. Chez les sujets jeunes, l’hémorragie s’étend rarement à toute la conjonctive, mais chez les personnes âgées, les tissus élastiques et conjonctifs entre la capsule de Tenon et la conjonctive étant fragilisés, elle a tendance à s’étendre largement.
Un traumatisme contondant du thorax et de l’abdomen génère une pression positive dans le médiastin. Cette pression positive provoque un reflux sanguin de l’oreillette droite vers les veines innominée et jugulaire dépourvues de valvules, entraînant une élévation brutale de la pression dans le lit veineux de la tête et du cou. Cela provoque des pétéchies 6). L’absence de pétéchies dans la moitié inférieure du corps s’expliquerait par les valvules des veines des membres inférieurs qui contrôlent l’élévation de la pression 6).
Un drainage par les lymphatiques conjonctivaux dans la résorption des hémorragies sous-conjonctivales a été suggéré. Dans un cas de SCH survenue après une anesthésie sous-conjonctivale lors d’une chirurgie de la cataracte, l’OCT peropératoire a révélé une structure kystique remplie de sang adjacente au site hémorragique. La présence d’une structure valvulaire a permis de l’identifier comme un lymphatique 4). Une régression marquée de la SCH a été observée entre le 1er et le 2e jour postopératoire, suggérant que les lymphatiques pourraient faciliter la clairance sanguine de l’espace sous-conjonctival 4).
Dans le diabète de type 2, une dilatation, une distribution hétérogène, une augmentation des tortuosités et des modifications de la vitesse du flux sanguin ont été rapportées au niveau des microvaisseaux conjonctivaux 8). Ces anomalies microvasculaires augmentent la fragilité des vaisseaux conjonctivaux, accroissant ainsi le risque d’hémorragie sous-conjonctivale. Les patients présentant une durée prolongée de diabète et un taux d’HbA1c élevé auraient une fréquence de récidive d’hémorragie sous-conjonctivale plus élevée.
Fragilisation vasculaire due à l’hypertension artérielle
La cause principale d’hémorragie sous-conjonctivale chez les plus de 50 ans est l’hypertension artérielle générale. L’élévation chronique de la pression artérielle provoque un épaississement de l’intima des artérioles et une dégénérescence de la média, réduisant l’élasticité des vaisseaux conjonctivaux. Les variations brutales de la pression artérielle (toux, efforts, haltérophilie, stress aigu) provoquent la rupture des vaisseaux fragilisés. Il a été suggéré que parmi les cas classés comme idiopathiques, certains pourraient inclure des hypertensions artérielles limites non diagnostiquées.
Mécanisme pathologique de la conjonctivite hémorragique aiguë
L’entérovirus 70 et le variant du Coxsackievirus A24 (CA24v) sont des virus à ARN monocaténaire positif de la famille des Picornaviridae, dépourvus d’enveloppe 9). L’infection des cellules épithéliales conjonctivales entraîne la libération de cytokines inflammatoires locales, augmentant la perméabilité des capillaires conjonctivaux et provoquant des pétéchies et des ecchymoses. Après le 3e jour de la maladie, la détection de l’ARN viral par RT-PCR devient difficile ; les prélèvements à visée diagnostique doivent donc être effectués précocement 9).
On pensait traditionnellement que le sang dans l’espace sous-conjonctival se dégradait et se résorbait naturellement. Des études récentes ont montré que les lymphatiques conjonctivaux pourraient participer au drainage sanguin 4). L’OCT peropératoire a confirmé la présence de sang dans les lymphatiques à structure valvulaire, et il a été rapporté que les lymphatiques contribuent à la clairance macromoléculaire de l’espace sous-conjonctival.
Le mécanisme de drainage des hémorragies sous-conjonctivales par les lymphatiques conjonctivaux a été démontré pour la première fois par OCT peropératoire 4). Cette découverte pourrait également être appliquée à la prédiction du pronostic des bulles de filtration dans la chirurgie du glaucome. L’hypothèse a été émise que des lymphatiques conjonctivaux sains pourraient faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse et des médiateurs inflammatoires, améliorant ainsi les résultats de la chirurgie filtrante4).
Traitements anticoagulants et antiplaquettaires et procédures ophtalmiques
Avec la généralisation des anticoagulants oraux directs (AOD), l’évaluation de la sécurité des chirurgies ophtalmiques et des injections intravitréennes sous anticoagulants, y compris la warfarine, est devenue un enjeu. Le Preferred Practice Pattern de l’AAO, se basant sur les résultats d’une méta-analyse de la chirurgie de la cataracte, recommande de pratiquer l’intervention sans interrompre les anticoagulants ni les antiagrégants plaquettaires en règle générale 7). La plupart des complications hémorragiques se limitent à des hémorragies sous-conjonctivales spontanément résolutives et entraînent rarement une baisse sévère de l’acuité visuelle7).
Diagnostic moléculaire et surveillance épidémiologique
Au Japon, l’analyse épidémiologique moléculaire par RT-PCR pour la conjonctivite hémorragique aiguë a été établie depuis 1996, permettant l’analyse des souches virales et le suivi des schémas épidémiques9,11). Les directives 2025 pour la prise en charge de la conjonctivite virale indiquent que, bien que les tests de diagnostic rapide EV70 et CA24v ne soient pas encore disponibles, l’identification du génotype est possible par l’envoi d’échantillons à des laboratoires de recherche9).
En outre, il a été suggéré que l’effet anti-adhésif et la stimulation fibrinolytique locale des anti-VEGF pourraient influencer le risque hémorragique, mais les concentrations systémiques d’anti-VEGF après injection intravitréenne sont extrêmement faibles et leur impact clinique réel reste incertain2). Des données supplémentaires sur la sécurité des procédures ophtalmiques chez les patients présentant des troubles de la coagulation sont nécessaires.
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