L’emorragia sottocongiuntivale (subconjunctival hemorrhage: SCH, iposfagma) è l’accumulo di sangue dai vasi congiuntivali nello spazio sottocongiuntivale (tra la congiuntiva bulbare e la capsula di Tenone). Le cause includono infiammazioni come la congiuntivite emorragica acuta, stress esterni come traumi o interventi chirurgici, aumento della pressione venosa da tosse o vomito, assunzione di warfarin o disturbi della coagulazione, anomalie vascolari e fragilità vascolare da ipertensione o diabete. Poiché la congiuntiva bulbare è debolmente adesa al tessuto sottocongiuntivale e alla sclera, anche una piccola emorragia è macroscopicamente ben visibile.
In passato veniva chiamato «iposfagma» (dal greco «sangue copre»), e nella medicina occidentale i casi clinici sono stati documentati a partire dal 1800. In giapponese il termine standard è «emorragia sottocongiuntivale», mentre per il grande pubblico viene chiamato «sanguinamento del bianco dell’occhio». La lesione si verifica per la rottura dei vasi nello spazio sottocongiuntivale tra la congiuntiva superficiale e la capsula di Tenone, apparendo spesso come un’area emorragica piatta e ben delimitata. Nei casi gravi può sollevarsi in forma bollosa (emorragia bollosa), rendendo difficile la chiusura delle palpebre.
Rappresenta circa il 3 % di tutte le visite oculistiche ambulatoriali; tra i pazienti che lamentano arrossamento, la frequenza è del 2,9 %. Negli over 65 si arriva al 10,1 %, indicando una maggiore prevalenza negli anziani10). Un ampio studio trasversale giapponese condotto da Mimura et al. su 8.726 pazienti con arrossamento oculare ha confermato una frequenza simile10), senza differenze significative per età o sesso. Una revisione di Tarlan et al. stima la quota idiopatica al 30–50 %, l’ipertensione al 10–30 %, i traumi al 10–20 % e l’assunzione di anticoagulanti al 5–15 %12). I casi idiopatici rappresentano dal 30 % alla metà di tutti i casi e sono i più frequenti, seguiti da ipertensione, traumi e anticoagulanti come cause comuni. Durante le epidemie di congiuntivite emorragica acuta, questa malattia diventa la causa principale.
La maggior parte dei casi si riassorbe spontaneamente entro 1–4 settimane senza lasciare sequele. Durante il riassorbimento il colore dell’emorragia cambia gradualmente dal rosso al viola, al blu-verde e al giallo. La vista non viene compromessa. Tuttavia, in caso di recidiva o di mancata regressione prolungata, è necessaria una valutazione per malattie sistemiche, tumori o disturbi della coagulazione.
QL'emorragia sottocongiuntivale è una malattia pericolosa?
A
L’emorragia sottocongiuntivale isolata è benigna e non compromette la vista. Di solito si riassorbe spontaneamente in 1–4 settimane. Tuttavia, in caso di recidiva o di mancata regressione prolungata, possono nascondersi malattie sistemiche gravi come ipertensione, diabete, disturbi della coagulazione o tumori. Sono stati riportati casi di sarcoma di Kaposi scambiato per emorragia sottocongiuntivale1).
Serie di tre foto con lampada a fessura di un'emorragia sottocongiuntivale (processo di sanguinamento e riassorbimento)
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
Una serie di tre foto con lampada a fessura mostra l’evoluzione di un’emorragia sottocongiuntivale al 1° giorno (A), 2° giorno (B) e 2 settimane (C) dopo l’intervento. Le frecce bianche indicano la sede dell’emorragia, le frecce verdi i vasi linfatici pieni di sangue. Ciò corrisponde al riassorbimento naturale e al cambiamento di colore descritti nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
Spesso asintomatica: l’emorragia sottocongiuntivale isolata non provoca dolore né riduzione della vista.
Sensazione di corpo estraneo: possono manifestarsi sintomi legati alla secchezza oculare.
Percezione dell’arrossamento: i pazienti spesso notano l’arrossamento guardandosi allo specchio o vengono richiamati da altri, spingendoli a consultare un medico.
Segni clinici (reperti rilevati dal medico durante la visita)
Macchia emorragica: Sotto la congiuntiva bulbare si osserva una macchia emorragica di colore rosso vivo o rosso scuro. L’aspetto varia da puntiforme o a chiazza, limitato, fino a diffuso su tutta la congiuntiva bulbare. Durante il riassorbimento, il colore vira al rosa, all’arancione e al giallo.
Localizzazione dell’emorragia: Più frequente nella congiuntiva inferiore che in quella superiore. In caso di trauma e diabete, è più comune sul lato temporale che su quello nasale.
Sollevamento bolloso: Nei casi gravi, l’emorragia può sollevarsi in modo bolloso (a bolla), rendendo difficile la chiusura delle palpebre. Esiste una segnalazione di emorragia sottocongiuntivale bollosa a 360 gradi con incapacità di chiusura palpebrale dopo iniezione intravitreale in un paziente con emofilia A grave2).
Segni di allarme: In presenza di iperemia, secrezione, lacerazione congiuntivale, ipema o irite, è necessario indagare la patologia di base come trauma, contusione o congiuntivite infettiva. Una lacerazione congiuntivale nascosta dall’emorragia può essere facilmente trascurata, pertanto è necessaria un’accurata osservazione con lampada a fessura.
Diagnosi differenziale con la congiuntivite emorragica acuta: Nella congiuntivite emorragica acuta (CEA) causata dall’enterovirus 70 (EV70) e dal ceppo mutante del Coxsackievirus A24 (CA24v), l’emorragia sottocongiuntivale compare nel 70–90% di tutti i casi di CEA, insorge improvvisamente, è bilaterale e si accompagna a congiuntivite follicolare e linfoadenopatia preauricolare9). Il periodo di incubazione è estremamente breve, circa 1 giorno, e anche in caso di esordio monolaterale, il giorno successivo diventa solitamente bilaterale. Le emorragie variano da macchiettiformi-puntiformi a estese e assumono una forma diffusa 3–5 giorni dopo l’esordio. In Giappone sono state ripetutamente segnalate epidemie, tra cui l’epidemia di EV70 nella prefettura di Okinawa nel 1994 e l’epidemia di CA24v nella prefettura di Okinawa nel 20119). La storia di viaggi, i contatti e la presenza di coinvolgimento bilaterale sono cruciali per la diagnosi.
Il danno ai vasi congiuntivali provoca un’emorragia tra la capsula di Tenone e la congiuntiva. Negli anziani, il tessuto elastico e il tessuto connettivo tra la capsula di Tenone e la congiuntiva sono più fragili, quindi l’emorragia tende a diffondersi più facilmente.
Fattore di rischio
Meccanismo
Idiopatico (circa 40%)
Causa sconosciuta
Trauma
Danno diretto ai vasi congiuntivali
Ipertensione sistemica
Principale causa negli over 50
Diabete mellito
Fragilità da danno microvascolare8)
Warfarin
Incidenza di ECS con assunzione 3,7%, senza 1,7%7)
DOAC (anticoagulanti orali diretti)
Apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran, ecc. Poiché vengono usati senza monitoraggio INR, è frequente l’interruzione autonoma.
Antipiastrinici
Rallentamento dell’emostasi da aspirina, clopidogrel, ecc.
Manovra di Valsalva
Rottura vascolare da aumento della pressione venosa durante tosse, vomito, stipsi, sollevamento pesi, ecc.
Le emorragie sottocongiuntivali idiopatiche rappresentano il 30–50 % di tutti i casi e insorgono senza un apparente fattore scatenante. Si ritiene che la fragilità vascolare congiuntivale legata all’età giochi un ruolo12). Nei giovani, lievi manovre di Valsalva (sollevamento di carichi pesanti, starnuti, sforzi durante la stitichezza, tosse involontaria durante il sonno) possono essere fattori scatenanti nascosti.
Le emorragie sottocongiuntivali traumatiche sono causate da contusione oculare diretta, corpi estranei, manipolazione di lenti a contatto o sfregamento dell’occhio. Nei bambini, la causa sono contatti accidentali durante giochi di inseguimento o con la palla. Nei casi traumatici è obbligatorio verificare la presenza di ifema, dialisi dell’iride, sublussazione del cristallino, commozione retinica e rottura del bulbo. In particolare, in presenza di emorragia sottocongiuntivale a 360°, marcato calo pressorio oculare e riduzione del visus, si deve sospettare una rottura occulta del bulbo, con indicazione a TC orbitaria ed esplorazione chirurgica.
L’emorragia sottocongiuntivale associata a ipertensione è la causa nota più frequente nei soggetti over 50. Lo studio di Mimura et al. ha riportato una prevalenza significativamente maggiore di ipertensione nei casi ricorrenti10). Con la diffusione del monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa, sono sempre più frequenti i casi di ipertensione non diagnosticata scoperta in occasione di un’emorragia sottocongiuntivale.
Emorragie correlate ad anticoagulanti e antiaggreganti: con warfarin l’incidenza è del 3,7 % (contro l’1,7 % nei non utilizzatori)7). Si stima un rischio simile anche con i moderni DOAC. Con l’aumento del trattamento della fibrillazione atriale e della trombosi venosa negli anziani, questa resta una causa importante.
Asfissia traumatica: La compressione improvvisa del torace e dell’addome causa un reflusso di sangue dal cuore destro attraverso la vena anonima e la giugulare (prive di valvole), provocando petecchie nella regione testa-collo ed emorragia sottocongiuntivale. Questo quadro è chiamato «masque ecchymotique» (maschera ecchimotica). È molto raro nei bambini; è stato riportato un caso di emorragia sottocongiuntivale bilaterale ed edema facciale dopo la caduta da un trattore6).
Tumori: È stato descritto un sarcoma di Kaposi mascherato da emorragia sottocongiuntivale. Un uomo di 34 anni con HIV non diagnosticato si è presentato con arrossamento oculare spontaneo sinistro da 3 mesi ed è stato scoperto un sarcoma di Kaposi nel fornice temporale inferiore1). Le emorragie sottocongiuntivali ricorrenti possono essere il primo sintomo di tumori come emangiomi cavernosi o linfomi.
Lupus eritematoso sistemico (LES): Sono stati riportati casi in cui un’emorragia sottocongiuntivale ha portato alla diagnosi di LES e sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Erano presenti ipertensione (140/110 mmHg), distensione delle vene addominali, eritema a farfalla, trombosi della vena cava inferiore e sindrome di Budd–Chiari3).
Mestruazione vicaria oculare: Una causa estremamente rara di emorragia sottocongiuntivale ricorrente mensile in concomitanza con le mestruazioni. Si ritiene che il meccanismo sia l’iperemia e il sanguinamento secondario di vasi con recettori extragestazionali per estrogeni e progesterone. I contraccettivi orali (levonorgestrel/etinilestradiolo) migliorano significativamente le recidive5).
Emofilia: È stato riportato il caso di un paziente con emofilia A grave (fattore VIII < 1 %) che ha sviluppato una grave emorragia sottocongiuntivale dopo un’iniezione intravitreale di anti-VEGF. Il sanguinamento è stato controllato con somministrazione endovenosa di fattore VIII, e la successiva profilassi con fattore VIII prima dell’iniezione ha prevenuto le recidive2).
QCosa fare se si verifica un'emorragia sottocongiuntivale durante l'assunzione di anticoagulanti?
A
In caso di emorragia sottocongiuntivale durante l’assunzione di warfarin, è necessario verificare con un esame del sangue se l’INR (Rapporto Normalizzato Internazionale) supera l’intervallo terapeutico. Una metanalisi degli interventi di cataratta ha mostrato che nel gruppo con warfarin continuato si sono verificati circa 3 volte più eventi emorragici rispetto al gruppo senza warfarin, ma la maggior parte erano emorragie sottocongiuntivali che si sono risolte spontaneamente senza influire sulla vista post-operatoria7). Non sospendete gli anticoagulanti di vostra iniziativa, ma consultate il vostro medico curante.
Anamnesi: accertare la presenza di traumi, uso di anticoagulanti, manovra di Valsalva (tosse, vomito, stipsi, sollevamento pesi), relazione con il ciclo mestruale.
Esame con lampada a fessura: valutare estensione, profondità e colore dell’emorragia sottocongiuntivale. Osservare attentamente la presenza di lacerazioni congiuntivali. Le lacerazioni congiuntivali nascoste dall’emorragia possono essere facilmente trascurate.
Emorragia sottocongiuntivale a 360 gradi: può essere segno di una rottura occulta del bulbo oculare. Poiché non si possono escludere lesioni delle zone II e III, prendere in considerazione TC orbitaria ed esplorazione del bulbo oculare.
Esami sistemici
Misurazione della pressione sanguigna: indispensabile come screening dell’ipertensione.
Esami del sangue: nei casi ricorrenti e nei pazienti in terapia anticoagulante, controllare INR, PT, aPTT e conta piastrinica.
Approfondimento sistemico: nei casi frequentemente ricorrenti, aggiungere accertamenti per disturbi della coagulazione, malattie autoimmuni e tumori maligni3).
Nei casi ricorrenti, bilaterali o con risoluzione prolungata, aggiungere gradualmente i seguenti esami.
Emocromo completo (CBC) e striscio di sangue periferico: esclusione di trombocitopenia e malattie del sangue
Esami della coagulazione: PT-INR, aPTT, fibrinogeno, D-dimero
Funzionalità epatica e renale: valutazione della produzione di fattori della coagulazione e del metabolismo dei farmaci
Screening autoimmunitario: anticorpi antinucleo, anticorpi antifosfolipidi (esclusione di LES e sindrome da anticorpi antifosfolipidi) 3)
Anticorpi HIV: esclusione del sarcoma di Kaposi congiuntivale 1)
Esami di imaging: TC orbitaria, RMN (in caso di sospetto trauma o tumore)
Consulenza internistica: screening per ipertensione, diabete mellito, cirrosi epatica
Nei casi frequentemente ricorrenti o con risoluzione prolungata, considerare uno scarso controllo di malattie sistemiche o anomalie del sangue e dei vasi, e aggiungere un approfondimento internistico.
L’emorragia sottocongiuntivale è una condizione autolimitante che si riassorbe spontaneamente in 1–4 settimane. Se è presente una causa, si tratta la patologia di base. L’emorragia sottocongiuntivale in sé viene lasciata alla sua risoluzione spontanea.
Non esistono colliri approvati specificamente per l’emorragia sottocongiuntivale. In caso di disagio dovuto all’alterazione del film lacrimale, si esegue una terapia di supporto con instillazioni frequenti di lacrime artificiali. In presenza di patologie della superficie oculare concomitanti come occhio secco, cheratite puntata superficiale o congiuntivocalasi, si prescrivono in base alla diagnosi farmaci per l’occhio secco (diquafosol sodico 3% collirio, rebamipide 2% sospensione collirio, ialuronato di sodio collirio, ecc.).
Per le emorragie sottocongiuntivali ricorrenti, possono essere utilizzati farmaci stabilizzanti capillari come il carbazocromo sulfonato di sodio (Adona® compresse 30 mg, 3 volte al giorno per via orale). Tuttavia, il livello di evidenza non è elevato e l’uso si limita all’impiego empirico nei casi di recidiva idiopatica.
Nei pazienti con emofilia A, dopo un’iniezione intravitreale può verificarsi una grave emorragia sottocongiuntivale. Esistono segnalazioni secondo cui la somministrazione profilattica di fattore VIII (endovena 4 ore prima dell’iniezione) può prevenire le complicanze emorragiche 2). È importante una stretta collaborazione con il medico ematologo.
Nei pazienti in terapia con warfarin che presentano emorragie sottocongiuntivali ricorrenti, è necessario verificare con un esame del sangue che l’INR (Rapporto Normalizzato Internazionale) non superi l’intervallo terapeutico (generalmente 2,0–3,0). La sospensione autonoma degli anticoagulanti è severamente vietata a causa del rischio di ictus cerebrale o embolia cardiogena; l’aggiustamento del dosaggio va effettuato sempre dopo aver consultato il medico curante. Nei pazienti in terapia con DOAC, non essendo necessaria la misurazione regolare dell’INR, il sovradosaggio tende a essere scoperto più tardivamente, pertanto è essenziale un attento aggiustamento del dosaggio in base alla funzionalità renale.
Non esiste un’indicazione chirurgica diretta per l’emorragia sottocongiuntivale in sé. Se si sospetta un coinvolgimento della congiuntivocalasi e si verificano recidive ripetute, l’intervento di congiuntivocalasi (resezione, conjunctival resection) può ridurre le recidive. La congiuntiva rilassata in eccesso del bulbo inferiore viene resecata a forma di mezzaluna e riposizionata sulla capsula di Tenone e sulla sclera per riadattamento o guarigione spontanea. Viene utilizzata anche la resezione per ablazione con bisturi a radiofrequenza o termolama.
QEsiste un modo per far guarire rapidamente un'emorragia sottocongiuntivale?
A
Attualmente non esiste una terapia consolidata che acceleri il riassorbimento dell’emorragia sottocongiuntivale. Di solito si risolve spontaneamente in 1–4 settimane. Il cambiamento di colore in rosa, arancione e giallo durante il processo di riassorbimento del sangue è un decorso normale. Esistono segnalazioni empiriche che gli impacchi caldi favoriscono il riassorbimento, ma le evidenze sono limitate.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Il danno ai vasi congiuntivali provoca un’emorragia tra la capsula di Tenone e la congiuntiva. Nei giovani l’emorragia raramente si estende a tutta la congiuntiva, mentre negli anziani, a causa della fragilità del tessuto elastico e connettivo tra la capsula di Tenone e la congiuntiva, tende a diffondersi ampiamente.
Un trauma contusivo al torace e all’addome genera una pressione positiva nel mediastino. Questa pressione positiva causa un reflusso di sangue dall’atrio destro nella vena anonima e nella vena giugulare, che sono prive di valvole, provocando un improvviso aumento della pressione nel letto venoso della testa e del collo. Ciò determina emorragie petecchiali6). Il fatto che non si verifichino petecchie nella metà inferiore del corpo è attribuito al controllo dell’aumento pressorio da parte delle valvole venose degli arti inferiori6).
Drenaggio attraverso i vasi linfatici congiuntivali
È stato riportato che i vasi linfatici congiuntivali potrebbero essere coinvolti nel riassorbimento delle emorragie sottocongiuntivali. In un caso di SCH insorta dopo anestesia sottocongiuntivale durante un intervento di cataratta, l’OCT intraoperatoria ha evidenziato una struttura cistica piena di sangue adiacente al sito dell’emorragia. Grazie alla presenza di una struttura simile a una valvola, è stata identificata come vaso linfatico4). Dal primo al secondo giorno postoperatorio è stata osservata una marcata regressione della SCH, suggerendo che i vasi linfatici potrebbero facilitare la clearance del sangue dallo spazio sottocongiuntivale4).
Nel diabete mellito di tipo 2 sono state descritte dilatazione, distribuzione disomogenea, aumento della tortuosità e alterazioni della velocità del flusso sanguigno nei microvasi congiuntivali8). Queste anomalie microvascolari aumentano la fragilità dei vasi congiuntivali e il rischio di emorragie sottocongiuntivali. Si ritiene che maggiore è la durata del diabete e più alto è il valore di HbA1c, maggiore è la frequenza di recidive di emorragia sottocongiuntivale.
La causa principale di emorragia sottocongiuntivale nelle persone di età superiore a 50 anni è l’ipertensione arteriosa sistemica. L’aumento cronico della pressione sanguigna provoca ispessimento intimale e degenerazione della tonaca media delle arteriole, con conseguente riduzione dell’elasticità dei vasi congiuntivali. Le fluttuazioni improvvise della pressione arteriosa (colpo di tosse, sforzo, sollevamento pesi, stress acuto) causano la rottura dei vasi indeboliti. È stato suggerito che tra i casi classificati come idiopatici possano essere inclusi casi di ipertensione borderline non diagnosticata.
Meccanismo patogenetico della congiuntivite emorragica acuta
L’Enterovirus 70 e la variante del Coxsackievirus A24 (CA24v) appartengono alla famiglia dei Picornaviridae, sono virus a RNA a singolo filamento positivo e sono privi di envelope9). L’infezione delle cellule epiteliali congiuntivali porta al rilascio di citochine infiammatorie locali, che aumentano la permeabilità dei capillari congiuntivali, causando emorragie petecchiali e a chiazze. Dopo il terzo giorno dall’esordio, la rilevazione dell’RNA virale diventa difficile anche con la RT-PCR, pertanto il campionamento per la diagnosi deve essere effettuato precocemente9).
QCome viene riassorbita un'emorragia sottocongiuntivale?
A
In precedenza si riteneva che il sangue nello spazio sottocongiuntivale venisse naturalmente degradato e riassorbito. Ricerche recenti hanno dimostrato che i vasi linfatici congiuntivali potrebbero essere coinvolti nel drenaggio del sangue4). Con l’OCT intraoperatoria, il sangue è stato visualizzato all’interno di vasi linfatici dotati di strutture simili a valvole, ed è stato riportato che i vasi linfatici contribuiscono alla clearance delle macromolecole dallo spazio sottocongiuntivale.
Il meccanismo di drenaggio delle emorragie sottocongiuntivali attraverso i vasi linfatici congiuntivali è stato dimostrato per la prima volta mediante OCT intraoperatoria4). Questa scoperta potrebbe essere applicata anche alla prognosi dei filtering bleb dopo interventi di chirurgia filtrante per il glaucoma. È stata formulata l’ipotesi che vasi linfatici congiuntivali sani favoriscano il drenaggio dell’umore acqueo e dei mediatori dell’infiammazione, migliorando potenzialmente i risultati della chirurgia filtrante4).
Terapia anticoagulante e antiaggregante e procedure oftalmiche
Con la diffusione degli anticoagulanti orali diretti (DOAC), la valutazione della sicurezza degli interventi oftalmici e delle iniezioni intravitreali in corso di terapia anticoagulante (incluso warfarin) è diventata una questione rilevante. Il Preferred Practice Pattern dell’AAO, basato sui risultati di meta-analisi della chirurgia della cataratta, raccomanda di eseguire gli interventi, in linea di principio, senza sospendere gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici7). La maggior parte delle complicanze emorragiche si limita a emorragie sottocongiuntivali che si risolvono spontaneamente e raramente causa una significativa riduzione dell’acuità visiva7).
Diagnostica molecolare e sorveglianza epidemiologica
In Giappone, a partire dal 1996, è stata stabilita l’analisi molecolare-epidemiologica mediante RT-PCR per la congiuntivite emorragica acuta, consentendo l’analisi filogenetica dei ceppi virali e il monitoraggio dei modelli epidemici9,11). Le linee guida 2025 per la gestione della congiuntivite virale indicano che, sebbene i kit di diagnosi rapida per EV70 e CA24v non siano ancora stati sviluppati, l’identificazione del genotipo è possibile tramite esami diagnostici commissionati a istituti di ricerca9).
Inoltre, è stato osservato che l’effetto antiadesivo e la stimolazione fibrinolitica locale dei farmaci anti-VEGF potrebbero influenzare il rischio emorragico, ma la concentrazione sistemica di anti-VEGF dopo iniezione intravitreale è estremamente bassa e il significato clinico rimane poco chiaro2). Sono necessari ulteriori dati sulla sicurezza delle procedure oftalmiche in pazienti con disturbi della coagulazione del sangue.
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