A hemorragia subconjuntival (SCH, hyposphagma) é uma condição na qual o sangramento dos vasos conjuntivais se acumula no espaço subconjuntival (entre a conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon). As causas incluem inflamação como conjuntivite hemorrágica aguda, estresse externo como trauma ou cirurgia, aumento da pressão venosa devido a tosse ou vômito, uso de anticoagulantes como varfarina e anormalidades do sistema de coagulação, anormalidades vasculares e fragilidade vascular devido a hipertensão ou diabetes. Como a conjuntiva bulbar tem adesão fraca ao tecido subconjuntival e à esclera, mesmo uma pequena quantidade de sangramento é claramente visível a olho nu.
Antigamente chamado de “hyposphagma” (do grego “coberto de sangue”), relatos de caso vêm se acumulando na medicina ocidental desde o século XIX. No Japão, usa-se um termo padronizado equivalente a “hemorragia subconjuntival”, e para o público em geral também é chamada de “sangramento no branco do olho”. A lesão ocorre quando vasos sanguíneos no espaço subconjuntival — localizado entre a conjuntiva superficial e a cápsula de Tenon — se rompem, frequentemente aparecendo como uma área de hemorragia plana e bem delimitada. Em casos graves, pode elevar-se formando uma hemorragia bolhosa (bullous hemorrhage), dificultando o fechamento das pálpebras.
Corresponde a aproximadamente 3% de todas as consultas ambulatoriais oftalmológicas e é encontrada em 2,9% dos pacientes cuja queixa principal é hiperemia. Em indivíduos com 65 anos ou mais, a prevalência atinge 10,1%, sendo mais comum em idosos10). Um grande estudo transversal de Mimura et al. com 8.726 pacientes japoneses com hiperemia confirmou frequências semelhantes10), e não foram relatadas diferenças significativas por idade ou sexo. Uma revisão de Tarlan et al. estimou que 30–50% dos casos são idiopáticos, 10–30% estão relacionados à hipertensão, 10–20% a traumas e 5–15% ao uso de anticoagulantes12). Os casos idiopáticos são os mais comuns, representando 30% a metade de todos os casos, seguidos por hipertensão, trauma e anticoagulantes como causas frequentes. Durante epidemias de conjuntivite hemorrágica aguda, esta infecção torna-se uma causa principal.
A maioria dos casos se resolve espontaneamente dentro de 1 a 4 semanas sem sequelas. Durante a absorção, a hemorragia muda gradualmente de cor: de vermelho para roxo, depois verde-azulado e finalmente amarelo. Não há efeito sobre a visão. No entanto, casos recorrentes ou persistentes requerem investigação para doenças sistêmicas, neoplasias ou distúrbios de coagulação.
QA hemorragia subconjuntival é uma doença perigosa?
A
Uma hemorragia subconjuntival isolada é benigna e não afeta a visão. Geralmente é reabsorvida espontaneamente dentro de 1 a 4 semanas. No entanto, se recorrer ou não desaparecer por um período prolongado, pode haver uma doença sistêmica grave subjacente, como hipertensão, diabetes, distúrbio de coagulação ou tumor. Há também relatos de sarcoma de Kaposi descoberto mascarado como hemorragia subconjuntival1).
Três fotografias de lâmpada de fenda de hemorragia subconjuntival (processo de sangramento e absorção)
Lau AZB, Tang GYF, Morgan WH, Chan GZP. Drainage of subconjunctival hemorrhage through conjunctival lymphatic pathways. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102368. Fig. 2. PMCID: PMC12272577. License: CC BY.
Três fotografias de lâmpada de fenda mostrando a evolução da hemorragia subconjuntival no 1º dia (A), 2º dia (B) e 2 semanas depois (C) do pós-operatório. As setas brancas indicam o local do sangramento e as setas verdes indicam as estruturas linfáticas preenchidas por sangue. Isso corresponde à absorção natural e às mudanças de cor da hemorragia discutidas na seção «2. Principais Sintomas e Achados Clínicos».
Mancha hemorrágica: Observa-se uma mancha hemorrágica de cor vermelho vivo ou vermelho escuro sob a conjuntiva bulbar. Varia desde manchas puntiformes ou localizadas até uma disseminação difusa por toda a conjuntiva bulbar. Durante o processo de absorção, muda de cor para rosa, laranja e amarelo.
Localização do sangramento: Mais comum na conjuntiva inferior do que na conjuntiva superior. Em traumas e diabetes, é mais comum no lado temporal do que no lado nasal.
Elevação bolhosa: Em casos graves, a conjuntiva incha de forma bolhosa (bullous), podendo dificultar o fechamento das pálpebras. Há relatos de hemorragia subconjuntival bolhosa de 360 graus após injeção intravítrea em um paciente com hemofilia A grave, levando à incapacidade de fechar a pálpebra2).
Sinais de perigo: Quando acompanhados de hiperemia, secreção, laceração conjuntival, hifema ou irite, é necessário investigar a doença subjacente, como trauma, contusão ou conjuntivite infecciosa. Lacerações conjuntivais ocultas pelo sangramento são fáceis de serem negligenciadas, portanto, é necessário um exame cuidadoso com lâmpada de fenda.
Diagnóstico diferencial com conjuntivite hemorrágica aguda: Na conjuntivite hemorrágica aguda (CHA) causada pelo enterovírus 70 (EV70) e pela variante do coxsackievírus A24 (CA24v), a hemorragia subconjuntival aparece em 70–90% de todos os casos de CHA, apresentando-se abruptamente com envolvimento bilateral, conjuntivite folicular e linfadenopatia pré-auricular9). O período de incubação é extremamente curto, de aproximadamente um dia, e os casos unilaterais frequentemente se tornam bilaterais no dia seguinte. As hemorragias variam de manchas ou petéquias a extensas, assumindo uma forma disseminada 3–5 dias após o início. Surtos repetidos têm sido relatados no Japão, incluindo a epidemia de EV70 em Okinawa em 1994 e a epidemia de CA24v em Okinawa em 20119). Histórico epidêmico, histórico de contato e a presença ou ausência de envolvimento bilateral são importantes para o diagnóstico.
O sangramento ocorre entre a cápsula de Tenon e a conjuntiva devido a danos nos vasos sanguíneos conjuntivais. Em idosos, os tecidos elásticos e conjuntivos entre a cápsula de Tenon e a conjuntiva são frágeis, tornando o sangramento mais propenso a se espalhar.
Fator de risco
Mecanismo
Idiopático (aproximadamente 40%)
Causa desconhecida
Trauma
Dano direto aos vasos sanguíneos conjuntivais
Hipertensão sistêmica
Principal causa em pessoas com 50 anos ou mais
Diabetes mellitus
Fragilidade devido a danos microvasculares8)
Varfarina
Incidência de SCH 3.7% em usuários, 1.7% em não usuários7)
DOAC (Anticoagulante Oral Direto)
Apixabana, rivaroxabana, edoxabana, dabigatrana, etc. A descontinuação por conta própria é comum porque não requer monitoramento de INR.
Antiplaquetários
Retardo da hemostasia devido a aspirina, clopidogrel, etc.
Manobra de Valsalva
Ruptura vascular devido ao aumento da pressão venosa causada por tosse, vômito, constipação, levantamento de peso, etc.
Hemorragia subconjuntival idiopática representa 30–50% de todos os casos e ocorre sem um gatilho claro. Acredita-se que a fragilidade vascular conjuntival relacionada à idade esteja envolvida12). Em pacientes jovens, manobras leves de Valsalva (levantar objetos pesados, espirrar, esforço durante a constipação, tosse inconsciente durante o sono) podem ser gatilhos ocultos.
Hemorragia subconjuntival traumática resulta de contusão ocular direta, corpos estranhos, manipulação de lentes de contato ou fricção ocular. Em crianças, o contato acidental durante jogos de pega-pega ou esportes com bola é uma causa comum. Em casos traumáticos, sempre verifique a presença de hífema, diálise da íris, subluxação do cristalino, commotio retinae e rotura do globo ocular. Particularmente, hemorragia subconjuntival de 360 graus, hipotonia acentuada ou perda visual sugerem fortemente rotura oculta do globo ocular, justificando TC orbitária e cirurgia exploratória.
Hemorragia subconjuntival relacionada à hipertensão é a causa conhecida mais comum em pacientes com 50 anos ou mais. Mimura et al. relataram uma prevalência significativamente maior de hipertensão em casos recorrentes10). Com a disseminação da medição da pressão arterial domiciliar, cada vez mais casos de hipertensão não tratada são descobertos após uma hemorragia subconjuntival.
Hemorragia subconjuntival relacionada a anticoagulantes e antiplaquetários tem uma incidência de 3,7% com varfarina (vs. 1,7% em não usuários)7), e um risco semelhante é estimado com o uso generalizado recente de DOACs. Com o aumento do tratamento da fibrilação atrial e trombose venosa em pacientes idosos, esta continua sendo uma causa importante.
Asfixia traumática: A compressão súbita do tórax e abdome causa refluxo de sangue do átrio direito através das veias inominada e jugular (que não possuem válvulas), produzindo petéquias e hemorragia subconjuntival na cabeça e pescoço. Essa condição é conhecida como “masque ecchymotique.” É muito rara em crianças, mas um caso de hemorragia subconjuntival bilateral e edema facial após capotamento de trator foi relatado6).
Tumores: Sarcoma de Kaposi mascarado como hemorragia subconjuntival foi relatado. Um homem de 34 anos com HIV não diagnosticado apresentou vermelhidão espontânea no olho esquerdo por 3 meses, e sarcoma de Kaposi foi encontrado no fórnice ínfero-temporal1). A hemorragia subconjuntival recorrente pode ser o sintoma inicial de tumores como hemangioma cavernoso e linfoma.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES): Foram relatados casos em que o LES e a síndrome antifosfolípide foram diagnosticados após uma hemorragia subconjuntival. O paciente apresentava hipertensão (140/110 mmHg), distensão das veias abdominais e erupção malar, sendo diagnosticado com trombose de veia cava inferior e síndrome de Budd-Chiari3).
Menstruação vicária ocular: Uma causa muito rara de hemorragia subconjuntival que recorre mensalmente com a menstruação. Acredita-se que o mecanismo seja congestão e sangramento secundário de vasos sanguíneos com receptores extrauterinos de estrogênio e progesterona. Anticoncepcionais orais (levonorgestrel/etinilestradiol) melhoram significativamente as recorrências5).
Hemofilia: Hemorragia subconjuntival grave foi relatada após injeção intravítrea de anti-VEGF em pacientes com hemofilia A grave (fator VIII < 1%). A hemostasia foi alcançada com administração intravenosa de fator VIII, e a administração profilática subsequente de fator VIII antes das injeções não resultou em recorrência2).
QO que devo fazer se ocorrer hemorragia subconjuntival enquanto tomo anticoagulantes?
A
Se ocorrer hemorragia subconjuntival durante o uso de varfarina, um exame de sangue deve ser realizado para verificar se o INR (razão normalizada internacional) excede a faixa terapêutica. Uma metanálise de cirurgia de catarata descobriu que o grupo que continuou com varfarina teve aproximadamente três vezes mais eventos hemorrágicos do que o grupo que não usou, mas a maioria foram hemorragias subconjuntivais autolimitadas que não afetaram a visão pós-operatória7). Não pare o anticoagulante por conta própria; consulte seu médico assistente.
Anamnese: Avalie a presença de trauma, uso de anticoagulantes, manobras de Valsalva (tosse, vômito, constipação, levantamento de peso) e associação com a menstruação.
Exame com lâmpada de fenda: Avalie a extensão, profundidade e coloração da hemorragia subconjuntival. Observe cuidadosamente a presença de lacerações conjuntivais. Lacerações conjuntivais ocultas sob a hemorragia podem ser facilmente negligenciadas.
Hemorragia subconjuntival de 360 graus: Pode ser um sinal de ruptura ocular oculta. Considere tomografia computadorizada orbitária e exploração ocular, pois lesões das zonas II e III não podem ser descartadas.
Exame Sistêmico
Medição da pressão arterial: Essencial para a triagem de hipertensão.
Exames de sangue: Em casos recorrentes e pacientes em uso de anticoagulantes, verifique INR, PT, APTT e contagem de plaquetas.
Avaliação sistêmica: Em casos que se repetem com frequência, adicione triagem para anormalidades de coagulação, doenças autoimunes e neoplasias malignas3).
Em casos recorrentes, bilaterais ou que não desaparecem por um período prolongado, adicione os seguintes exames de forma gradual.
Hemograma completo (CBC) e esfregaço de sangue periférico: Excluir trombocitopenia e doenças hematológicas
Exames de coagulação: PT-INR, APTT, fibrinogênio, dímero D
Função hepática e renal: Avaliar a produção de fatores de coagulação e o metabolismo de medicamentos
Triagem autoimune: Anticorpo antinuclear, anticorpo antifosfolípide (excluir LES e síndrome antifosfolípide)3)
Anticorpo anti-HIV: Excluir sarcoma de Kaposi conjuntival1)
Exames de imagem: TC e RM de órbita (se houver suspeita de trauma ou tumor)
Consulta com medicina interna: Triagem para hipertensão, diabetes e cirrose hepática
Em casos que se repetem com frequência ou que não desaparecem por um período prolongado, deve-se considerar mau controle de doença sistêmica ou anormalidades sanguíneas ou vasculares, e exames adicionais de medicina interna devem ser realizados.
A hemorragia subconjuntival é uma condição autolimitada que se resolve espontaneamente em 1 a 4 semanas. Se uma causa subjacente for identificada, o tratamento deve ser direcionado à condição primária. A própria hemorragia subconjuntival segue seu curso natural.
Não existem colírios com cobertura de seguro para a hemorragia subconjuntival em si. Para sintomas de desconforto causados pela alteração do filme lacrimal, realiza-se terapia de suporte com instilação frequente de lágrimas artificiais. Quando complicada por doenças da superfície ocular como olho seco, ceratopatia punctata ou conjuntivocaláse, medicamentos para olho seco (solução oftálmica de diquafosol sódico 3%, suspensão oftálmica de rebamipida 2%, solução oftálmica de hialuronato de sódio, etc.) são prescritos com base em cada diagnóstico específico.
Para hemorragia subconjuntival recorrente, agentes fortalecedores capilares como carbazocromo sulfonato de sódio (comprimidos Adona® 30 mg, 3 vezes ao dia) podem ser utilizados. No entanto, o nível de evidência não é alto, e seu uso é limitado ao tratamento empírico de casos idiopáticos recorrentes.
Em pacientes com hemofilia A, pode ocorrer hemorragia subconjuntival grave após injeção intravítrea. Há relatos de que a administração profilática do fator VIII (administração intravenosa 4 horas antes da injeção) pode prevenir complicações hemorrágicas2). A colaboração estreita com um hematologista é importante.
Em pacientes que tomam varfarina e apresentam hemorragia subconjuntival recorrente, deve ser realizado um exame de sangue para confirmar que o INR (razão normalizada internacional) não excede a faixa terapêutica (geralmente 2,0–3,0). A suspensão de anticoagulantes sem orientação médica é estritamente proibida, pois apresenta risco de infarto cerebral ou embolia cardiogênica; qualquer ajuste de dose deve ser feito em consulta com o médico assistente. Em pacientes que tomam DOACs, a monitorização regular do INR não é necessária, mas a detecção de superdosagem tende a ser tardia; portanto, o ajuste rigoroso da dose de acordo com a função renal é essencial.
Não há indicação cirúrgica direta para a hemorragia subconjuntival em si. Quando a conjuntivocalásia é suspeitada e o sangramento se repete de forma recorrente, a cirurgia de conjuntivocalásia (ressecção conjuntival, conjunctival resection) pode reduzir as recidivas. O procedimento envolve a excisão em forma de meia-lua da conjuntiva redundante e frouxa na conjuntiva bulbar inferior, seguida de ressutura ou adesão espontânea à cápsula de Tenon e à superfície escleral. A excisão por cauterização com bisturi de radiofrequência ou termoblade também é utilizada.
QExiste alguma forma de curar a hemorragia subconjuntival mais rapidamente?
A
Atualmente, não existe um tratamento estabelecido que promova a absorção da hemorragia subconjuntival. Geralmente, resolve-se espontaneamente dentro de 1 a 4 semanas. Durante o processo de absorção, a cor muda para rosa, laranja ou amarelo, o que é um curso normal. Existem relatos empíricos de que compressas mornas podem promover a absorção, mas as evidências são limitadas.
Danos aos vasos sanguíneos conjuntivais causam sangramento entre a cápsula de Tenon e a conjuntiva. Em jovens, o sangramento raramente se espalha por toda a conjuntiva, mas em idosos, os tecidos elásticos e conjuntivos entre a cápsula de Tenon e a conjuntiva são frágeis, tornando a disseminação extensa mais provável.
O trauma contuso no tórax e abdômen gera pressão positiva no mediastino. Essa pressão positiva causa refluxo de sangue do átrio direito para as veias braquiocefálicas e jugulares (que não possuem válvulas), resultando em um aumento súbito de pressão no leito venoso da cabeça e pescoço, levando ao aparecimento de petéquias 6). Acredita-se que a ausência de petéquias na metade inferior do corpo se deva ao fato de as válvulas das veias dos membros inferiores controlarem o aumento de pressão 6).
O envolvimento dos vasos linfáticos conjuntivais na absorção da hemorragia subconjuntival foi relatado. Em um caso de HSC ocorrida após anestesia subconjuntival durante cirurgia de catarata, a OCT intraoperatória revelou uma estrutura sacular cheia de sangue adjacente ao local do sangramento. Foi identificada como um vaso linfático por apresentar uma estrutura semelhante a uma válvula 4). Observou-se resolução acentuada da HSC entre o 1º e o 2º dia de pós-operatório, sugerindo que os vasos linfáticos podem facilitar a depuração do sangue do espaço subconjuntival 4).
No diabetes tipo 2, foram relatadas dilatação, distribuição heterogênea, aumento da tortuosidade e alterações na velocidade do fluxo sanguíneo nos microvasos conjuntivais 8). Essas anormalidades microvasculares aumentam a fragilidade dos vasos sanguíneos conjuntivais e elevam o risco de hemorragia subconjuntival. Quanto maior a duração do diabetes e maior o nível de HbA1c, maior a frequência de recorrência da hemorragia subconjuntival.
A hipertensão sistêmica é a principal causa de hemorragia subconjuntival em pessoas com mais de 50 anos. A elevação crônica da pressão arterial causa espessamento da íntima e degeneração da média nas arteríolas, levando à redução da elasticidade dos vasos conjuntivais. Flutuações bruscas da pressão arterial (tosse, esforço físico, levantamento de peso, estresse agudo) provocam a ruptura dos vasos enfraquecidos. Foi sugerido que alguns casos classificados como idiopáticos podem incluir hipertensão limítrofe não diagnosticada.
Mecanismo Patológico da Conjuntivite Hemorrágica Aguda
O enterovírus 70 e a variante Coxsackievirus A24 (CA24v) são vírus RNA de fita simples positiva pertencentes à família Picornaviridae e não possuem envelope9). A infecção das células epiteliais conjuntivais libera citocinas inflamatórias locais, aumentando a permeabilidade capilar conjuntival e causando hemorragias petequiais e em placas. Após o terceiro dia de doença, a detecção do RNA viral por RT-PCR torna-se difícil, portanto a coleta de amostras para diagnóstico deve ser realizada no início da doença9).
QComo a hemorragia subconjuntival é absorvida?
A
Anteriormente, acreditava-se que o sangue no espaço subconjuntival era naturalmente degradado e absorvido. Estudos recentes sugerem que os vasos linfáticos conjuntivais podem estar envolvidos na drenagem sanguínea4). Sangue foi observado no interior de vasos linfáticos com estruturas semelhantes a válvulas em OCT intraoperatório, e foi relatado que os vasos linfáticos contribuem para a depuração de macromoléculas do espaço subconjuntival.
O mecanismo de drenagem da hemorragia subconjuntival através dos linfáticos conjuntivais foi demonstrado pela primeira vez usando OCT intraoperatório4). Essa descoberta também pode ser aplicada na predição do prognóstico das bolsas na cirurgia de filtração para glaucoma. Foi levantada a hipótese de que linfáticos conjuntivais saudáveis podem ajudar a drenar o humor aquoso e mediadores inflamatórios, potencialmente melhorando os resultados da cirurgia de filtração4).
Terapia anticoagulante e antiplaquetária em procedimentos oftalmológicos
Com a popularização dos anticoagulantes orais de ação direta (DOACs), a avaliação da segurança da cirurgia oftalmológica e das injeções intravítreas sob anticoagulação contínua, incluindo varfarina, tornou-se um desafio. De acordo com o Preferred Practice Pattern da AAO, com base em resultados de meta-análise de cirurgia de catarata, recomenda-se, em princípio, realizar a cirurgia sem interromper anticoagulantes ou antiplaquetários7). A maioria das complicações hemorrágicas limita-se a hemorragias subconjuntivais que se resolvem espontaneamente e raramente causam perda significativa da visão7).
No Japão, a análise epidemiológica molecular usando RT-PCR para conjuntivite hemorrágica aguda foi estabelecida desde 1996, permitindo a análise filogenética de cepas virais e o rastreamento de padrões epidêmicos9,11). A edição de 2025 das Diretrizes de Prática Clínica para Conjuntivite Viral afirma que, embora kits de diagnóstico rápido para EV70 e CA24v não tenham sido desenvolvidos, a identificação do genótipo é possível através de exames solicitados a instituições de pesquisa9).
Foi sugerido que o efeito antiaderente e a estimulação fibrinolítica local dos medicamentos anti-VEGF podem influenciar o risco de sangramento, mas as concentrações sistêmicas de anti-VEGF após injeção intravítrea são extremamente baixas, e o impacto na prática clínica permanece incerto2). É necessária maior acumulação de dados sobre a segurança de procedimentos oftalmológicos em pacientes com distúrbios de coagulação sanguínea.
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