A ceratoconjuntivite epidêmica (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) é uma conjuntivite aguda altamente contagiosa causada pela infecção por adenovírus (adenovirus: AdV). Popularmente conhecida como «olho epidêmico». É a doença epidêmica mais frequente na área oftalmológica no Japão e também é uma doença importante do ponto de vista de saúde pública em vários países asiáticos1).
A EKC foi relatada pela primeira vez por Fuchs em 1889 como «ceratite ponteada superficial», e em 1938 o nome «ceratoconjuntivite epidêmica» passou a ser utilizado. Posteriormente, em 1955, Jawetz e colaboradores confirmaram a relação etiológica direta com o adenovírus1). No Japão, no simpósio da Assembleia Geral da Sociedade Japonesa de Oftalmologia de 1959, decidiu-se utilizar «ceratoconjuntivite epidêmica» como equivalente de epidemic keratoconjunctivitis1).
Inicialmente, o diagnóstico clínico de ceratoconjuntivite epidêmica (EKC) típica era feito quando se apresentava a tríade de conjuntivite folicular aguda, opacidades subepiteliais da córnea e linfadenopatia pré-auricular, e a causa era limitada ao sorotipo AdV8. Posteriormente, foram relatados casos de EKC causados pelos sorotipos AdV19 e 37 do subgrupo D, e nos últimos anos foram confirmados surtos causados pelos novos sorotipos AdV53, 54, 56, 64 e 851).
No Japão, o Sistema de Vigilância de Doenças Infecciosas tem sido mantido desde 1981. A EKC é classificada como uma doença infecciosa de categoria 5 de acordo com a Lei de Doenças Infecciosas, sendo notificada por aproximadamente 690 unidades oftalmológicas sentinela em todo o país1). A febre faringoconjuntival (PCF), também uma conjuntivite adenoviral, é notificada por aproximadamente 3.100 unidades sentinela pediátricas em todo o país1).
De acordo com a Diretriz de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025, estima-se que aproximadamente 700.000 a 1.300.000 pessoas contraiam EKC anualmente no Japão1).
Período
Número de pacientes com EKC por unidade sentinela (pessoas/ano)
Número de pacientes com PCF por unidade sentinela (pessoas/ano)
Pré-pandemia (média 2013-2019)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Período pandêmico (média 2020-2022)
11,5 ± 1,6 (redução para cerca de um terço)
11,0 ± 0,17 (redução para cerca de metade)
2023 (pós-pandemia)
26,15
56,7 (cerca de duas vezes o normal)
Devido às medidas gerais de prevenção de infecções, como higiene das mãos e uso de máscaras, associadas às medidas de controle da COVID-19, tanto a EKC quanto a PCF diminuíram acentuadamente durante o período pandêmico de 2020-20221,2). Em 2023, a PCF ressurgiu em uma escala aproximadamente duas vezes maior que o normal, e a EKC também está se aproximando dos níveis pré-pandêmicos1).
Tendência semelhante foi confirmada no sistema de vigilância sentinela oftalmológica da Coreia do Sul (2013-2022), onde a incidência anual de EKC atingiu o pico de 22,5 por 1.000 pessoas em 2018 e diminuiu para 4,0 em 20222). A incidência máxima semanal caiu de 49,7 em 2016 para 9,0 em 2022, embora o padrão sazonal concentrado em agosto-setembro tenha sido mantido2).
Mundialmente, o AdV8 é o principal tipo causador da EKC, mas desde 1997 sua detecção vem diminuindo e, em seu lugar, o AdV54 tornou-se o tipo mais detectado entre 2015 e 20191,18). O AdV54 é um sorotipo com poucos relatos internacionais, enquanto AdV53, 56 e 64 continuam sendo detectados, e desde 2015 um novo tipo, o AdV85, foi descoberto e relatado1,17).
Por faixa etária, a incidência é maior em crianças de 0 a 6 anos, diminuindo nas faixas de 7 a 19 anos e 20 anos ou mais. De acordo com o Regulamento de Execução da Lei de Segurança Sanitária Escolar, é classificada como Doença Infecciosa Tipo 3 «Outras doenças infecciosas», e os alunos devem ficar afastados até que um médico determine que não há risco de transmissão. Embora não haja um período fixo definido, geralmente recomenda-se cerca de 2 semanas.
QQual o nível de contágio da ceratoconjuntivite epidêmica?
A
Apresenta uma capacidade de contágio muito alta. O adenovírus mantém sua infectividade por mais de 10 dias mesmo em ambientes secos, podendo causar infecções nosocomiais através das mãos dos profissionais de saúde, pontas de tonômetros e frascos de colírios contaminados. A infecção intrafamiliar também é comum, e na Diretriz de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025, o histórico de infecção intrafamiliar é considerado um dos achados auxiliares para o diagnóstico clínico. Como o paciente permanece contagioso por aproximadamente 2 semanas após o início dos sintomas, ou seja, até a resolução dos achados clínicos, deve-se evitar ir à escola ou ao trabalho até o desaparecimento da secreção ocular e da hiperemia.
Infiltrados subepiteliais da córnea na ceratoconjuntivite epidêmica (comparação antes e depois do tratamento)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Na córnea antes do tratamento (esquerda), observam-se múltiplos infiltrados subepiteliais (ISE) dispersos, que desaparecem após 3 meses de tratamento com colírio de tacrolimus isolado (direita). Isto corresponde à evolução das lesões corneanas da ceratoconjuntivite adenoviral abordada na secção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
O período de incubação é de 7 a 14 dias1). Geralmente começa em um olho e, após alguns dias, infecta o outro olho, tornando-se bilateral na maioria dos casos. A ocorrência bilateral simultânea ocorre em cerca de 10 a 20% dos casos1).
Os principais sintomas subjetivos são os seguintes:
Secreção serofibrinosa (aquosa, com aparência de «conjuntivite com pouca secreção»)
Sensação de corpo estranho
Fotofobia e diminuição da acuidade visual após o aparecimento de infiltrados subepiteliais
Ao contrário da conjuntivite bacteriana, o inchaço palpebral é mais intenso. A secreção ocular é serofibrinosa, o que a diferencia da conjuntivite bacteriana que apresenta secreção mucopurulenta1). Os sintomas clínicos atingem o pico por volta de 5 a 8 dias após o início e depois regridem.
Achados clínicos (o que o médico observa ao examinar)
A ceratoconjuntivite epidêmica (EKC) caracteriza-se pelos três achados principais a seguir1).
Conjuntivite folicular: formação de folículos na conjuntiva tarsal inferior e fórnice
Infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos (MSI) que aparecem cerca de uma semana após o início
Linfonodomegalia preauricular com edema e dor à palpação
No entanto, esses três sinais nem sempre estão presentes simultaneamente. Frequentemente, suspeita-se de conjuntivite por adenovírus diante de uma conjuntivite folicular com inflamação relativamente intensa e, durante a evolução, os achados típicos se desenvolvem, resultando no diagnóstico de EKC1).
Observa-se hiperemia intensa na conjuntiva tarsal e bulbar. Os folículos na conjuntiva tarsal são o achado mais importante para o diagnóstico de «conjuntivite folicular», porém, quando a hiperemia e a opacidade conjuntival são intensas, os folículos podem ser difíceis de identificar1). Nas fases iniciais, podem surgir hemorragias petequiais (pequenos pontos hemorrágicos) na conjuntiva tarsal superior, com alto valor diagnóstico1).
Em casos graves, pode formar-se uma pseudomembrana na conjuntiva palpebral vários dias após o início, denominada conjuntivite pseudomembranosa1). Quando a pseudomembrana se forma, a secreção ocular adquire aspeto mucopurulento. Histologicamente, é um produto inflamatório que contém fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células dendríticas1).
A conjuntivite geralmente cicatriza em 2 a 3 semanas, mas nos casos com formação de pseudomembrana, o inchaço palpebral, a hiperemia conjuntival e o edema podem persistir e, após a resolução da inflamação, podem permanecer cicatrizes superficiais na conjuntiva ou, em casos graves, formar-se simbléfaro1).
Infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos (MSI) e classificação por estágios
Após 4 a 5 dias do início, surge uma ceratite epitelial punctata que se cora com fluoresceína e, com uma leve infiltração intraepitelial ao redor, progride gradualmente para infiltrados subepiteliais punctiformes a pequenos círculos1). Isto é o MSI. Se o MSI não for tratado com corticoterapia adequada, persiste por vários anos ou mais como opacidades subepiteliais em forma de pequenos círculos a placas, causando deficiência visual (astigmatismo irregular, fotofobia)1).
O Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 apresenta a seguinte classificação por estágios para a progressão do MSI1).
Estágio MSI 0 a II (fase aguda)
Estágio 0 (2 dias do início): pequenas vesículas epiteliais, com 25 a 30 μm de tamanho. Apenas observáveis à lâmpada de fenda.
Estágio I (cerca de 4-5 dias): Ceratopatia punctata epitelial (camada epitelial superficial). Lesões puntiformes elevadas observadas como pequenos pontos escuros no filme lacrimal verde com coloração de fluoresceína
Estágio II (dias 6-9): Ceratopatia punctata epitelial (camada epitelial profunda). As lesões do estágio I se fundem e as alterações se estendem à camada epitelial profunda. Cora-se com fluoresceína como uma ceratopatia punctata superficial maior
Estágios III-V de MSI (subagudo a crônico)
Estágio III (dia 7 à semana 2): Infiltrado subepitelial. Além das lesões do estágio II, acompanha-se de opacidade leve subepitelial
Estágio IV (semana 3 a meses): Opacidade subepitelial pequena e redonda. Não cora com fluoresceína
Estágio V (semanas a meses): Opacidade subepitelial granular e pequena redonda. Não cora com fluoresceína. Causa deficiência visual
Os achados a partir do estágio III correspondem à chamada MSI1).
O quadro clínico varia conforme o tipo de AdV causador1).
AdV8 (tipo clássico): Foi considerado o principal tipo de EKC mundialmente, mas sua detecção tem diminuído desde 1997. Formação frequente de pseudomembranas
AdV54: a conjuntivite inicial é moderada, a taxa de complicação com pseudomembrana é baixa, mas a taxa de complicação com MSI é alta, 70-80%, e muitos casos apresentam opacidades subepiteliais após a cicatrização. A complicação com linfadenopatia pré-auricular é de aproximadamente 50%1,18)
AdV85: conjuntivite grave, com inchaço palpebral, hemorragias conjuntivais punctiformes e linfadenopatia pré-auricular com alta frequência de aproximadamente 70%. Complicações corneanas como ceratite epitelial punctata e MSI também são frequentes1,17)
AdV4 (EKC leve): apresenta um quadro de conjuntivite leve, com baixa frequência de complicação por ceratite de aproximadamente 30%1)
Tipo infantil: devido ao subdesenvolvimento do tecido linfoide, a formação de folículos é escassa, com hiperemia e edema intensos, e predominam as pseudomembranas. A linfadenopatia pré-auricular também é rara. Mais da metade dos casos apresenta sintomas sistémicos como febre, faringite, bronquite, otite média, diarreia e vómitos. Podem ocorrer ceratite epitelial grave e erosão da córnea, e a sobreinfeção bacteriana pode levar a úlcera de córnea1)
Conjuntivite papilar crónica: tipo em que o paciente queixa-se de sensação de corpo estranho e secreção ocular mesmo após mais de um mês do início da conjuntivite por AdV. Na conjuntiva palpebral observa-se hiperemia ligeira e proliferação papilar, que por vezes pode apresentar aspeto aveludado. Os agentes causadores são AdV3, 5, 7, 8, 19, entre outros1)
Tipo com uretrite por AdV: AdV37, 53 e 56 também podem causar uretrite masculina. Relatos indicam que aproximadamente metade dos pacientes com uretrite por AdV desenvolvem conjuntivite no mesmo período, e uma via de infecção por doenças sexualmente transmissíveis também foi apontada1)
QQuando os infiltrados subepiteliais da córnea (MSI) geralmente aparecem?
A
Entre o 4º e o 5º dia após o início, surge ceratite epitelial puntiforme na camada superficial da córnea, que progride para ceratite puntiforme profunda corável pela fluoresceína entre o 6º e o 9º dia, formando infiltrados subepiteliais a partir do 7º dia até a 2ª semana. Após a 3ª semana, tornam-se opacidades subepiteliais pequenas, redondas ou granulares. Acredita-se que os MSI sejam uma reação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do adenovírus, respondendo bem a colírios de esteroides, embora possam recorrer se interrompidos precocemente, sendo necessária redução gradual ou mudança gradual para um esteroide mais fraco. A redução da acuidade visual e a fotofobia podem persistir por meses a anos.
Os adenovírus (Adenoviridae) são vírus de DNA de fita dupla, sem envelope, com estrutura icosaédrica (diâmetro de 70 a 90 nm). São classificados em 7 espécies, de A a G. Anteriormente, eram classificados como sorotipos por reação de neutralização, mas a partir do AdV52 passaram a ser numerados como genótipos com base na sequência genética1). Atualmente, o tipo é determinado pelas sequências das regiões variáveis do genoma do AdV: pentona, hexona e fibra1).
Em 2012, Zhou et al. descobriram que a cepa padrão de AdV19 não causa EKC, e é uma cepa mutante de AdV19 que causa EKC12). Esta cepa mutante é um tipo quimérico com a região de penton do tipo AdV22 e a região de fibra do tipo AdV37, e foi redefinida como AdV641,12).
Desde 2015, um AdV recentemente identificado em pacientes japoneses com EKC tem sido relatado como AdV8517). AdV85 é classificado como um novo mastadenovírus D humano do tipo recombinante, e também foram relatadas detecções em casos de EKC no exterior1,17).
A via de transmissão mais importante é o contato através das mãos1). O adenovírus possui propriedades biológicas muito fortes e diversas vias de transmissão.
Mãos dos profissionais de saúde: principal causa de infecção hospitalar através de exames e procedimentos
Sonda do tonômetro: alto risco de infecção devido ao contato direto com o globo ocular
Frascos de colírios contaminados: os colírios para procedimentos são usados em múltiplos pacientes, portanto o uso inadequado pode torná-los fonte de infecção
Superfícies ambientais: maçanetas, mesas, cadeiras, etc. A suspensão de adenovírus pode manter sua infectividade por mais de 10 dias mesmo em condições de secagem natural
A infecção intrafamiliar também é comum; o Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 inclui o histórico de infecção intrafamiliar como achado auxiliar nos critérios de diagnóstico clínico1).
A conjuntivite por AdV causa infecções hospitalares devido à sua alta contagiosidade, exigindo um diagnóstico rápido e preciso1). É importante que a equipe de recepção, ortopistas e enfermeiros questionem o paciente sobre hiperemia conjuntival, desconforto e outros sintomas, e que nos pacientes com suspeita de infecção se tente o diagnóstico de confirmação com um kit de diagnóstico rápido o mais rápido possível1). Quando dois ou mais pacientes ocorrerem em uma mesma enfermaria, considera-se infecção hospitalar e medidas como restrição de novas internações e fechamento da enfermaria por pelo menos uma semana devem ser tomadas1).
Presença de pelo menos um dos seguintes: febre, faringite ou bronquite
E. Infecção intrafamiliar
Presente
Diagnóstico definitivo: Atende a pelo menos um dos critérios A e apresenta B-1
Diagnóstico clínico: Presença tanto de B-1 quanto de B-2, e pelo menos um dos B-3, B-4, C, D ou E é positivo
Para instalações que não podem realizar exames microbiológicos ou casos em que o exame microbiológico é negativo, mas há forte suspeita de EKC, foram estabelecidos critérios de diagnóstico clínico que combinam hemorragias conjuntivais puntiformes, pseudomembrana conjuntival e infecção intrafamiliar, achados clínicos com forte correlação com os exames virológicos1).
Imunocromatografia (teste rápido de detecção de antígenos)
O teste rápido de detecção de antígenos de AdV por imunocromatografia (IC), chamado de teste de detecção de antígenos, é o único método que permite identificar o antígeno de AdV de forma rápida e simples1). É um exame essencial e indispensável para o diagnóstico da conjuntivite por AdV na prática clínica, sendo recomendável que esteja disponível no ambulatório de oftalmologia.
Método de exame
Sensibilidade
Especificidade
Tempo de leitura
Características
Imunocromatografia (raspado conjuntival)
Aproximadamente 70-80%
Quase 100%
5-15 minutos
Positivo confirma. Raspagem conjuntival com swab é necessária
Imunocromatografia (coleta de lágrimas)
Aproximadamente 70-80%
Quase 100%
5-15 minutos
Papel-filtro 5×5 mm colocado na pálpebra inferior, minimamente invasivo, útil em crianças3)
IC automatizado com amplificação de prata
Elevada
Quase 100%
Aproximadamente 15 minutos
Coloide de ouro marcado ampliado aproximadamente 100 vezes com prata, atualmente a maior sensibilidade4)
Para a amostra de raspagem conjuntival, realiza-se anestesia tópica e, em seguida, raspa-se a conjuntiva palpebral firmemente várias vezes com um swab. Como a quantidade insuficiente de amostra pode reduzir a sensibilidade da detecção, é necessária uma raspagem adequada1). O swab coletado é agitado em um tubo de solução de extração e friccionado suficientemente contra a parede interna para liberar o vírus do swab na solução de extração1).
A coleta de lágrimas é um método introduzido após 2018, no qual o papel filtro incluído é colocado na pálpebra inferior para coletar lágrimas contendo exsudato conjuntival1,3). Como não requer raspagem conjuntival, é minimamente invasivo e também útil em casos pediátricos. Em abril de 2024, os kits de detecção de antígenos compatíveis com a coleta de lágrimas são «QuickChaser® Adeno Ophthalmic», «QuickChaser® Auto Adeno Ophthalmic» e «Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Interpretação realista da sensibilidade de detecção
Como a especificidade é de quase 100%, um resultado positivo confirma a infecção por AdV. Por outro lado, a sensibilidade de detecção é de aproximadamente 70-80%, portanto um resultado negativo não pode descartar completamente a infecção por AdV1).
Mesmo quando a amostra é coletada por um oftalmologista experiente no manejo da conjuntivite infecciosa, o DNA do AdV foi detectado por PCR em apenas cerca de metade dos casos1). Além disso, como a sensibilidade de detecção é de cerca de 80%, nem todas as amostras positivas no PCR resultam positivas no teste imunocromatográfico. Na prática clínica, o teste de detecção de antígenos é positivo em apenas 10-20% dos casos, e a maioria dos resultados é negativa1). No entanto, um resultado positivo confirma a infecção por AdV, portanto, a realização do teste tem grande valor clínico.
O PCR é uma técnica de exame genético que amplifica uma região-alvo do DNA em milhões de vezes usando primers específicos e DNA polimerase, permitindo identificar o AdV com sensibilidade maior do que os testes de detecção de antígenos1). Não é coberto pelo seguro saúde e deve ser solicitado a um laboratório externo ou a uma instituição especializada, como um instituto local de saúde pública.
O sorotipo pode ser identificado a partir da sequência de nucleotídeos da região do hexon, e o tipo é determinado pelas sequências das regiões do penton, hexon e fibra1). Na prática clínica, as medidas de controle de infecção não diferem significativamente entre os tipos, mas conhecer o sorotipo é útil para o tratamento e o acompanhamento, uma vez que a gravidade da conjuntivite e a frequência de complicações corneanas variam conforme o tipo1).
A coloração de Giemsa de esfregaços de secreção ocular de pacientes com suspeita clínica de conjuntivite por AdV mostra predomínio de células mononucleares (linfócitos), sugerindo infecção viral e constituindo um método de diagnóstico auxiliar que indica conjuntivite viral, incluindo a causada por AdV1).
É necessário realizar o diagnóstico diferencial com doenças infecciosas que se manifestam como conjuntivite folicular aguda. O Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 inclui um fluxograma para o diagnóstico diferencial da conjuntivite, permitindo o diagnóstico com base na presença de folículos e papilas na conjuntiva tarsal, nas características da secreção ocular, nos achados acompanhantes na córnea e pálpebras, e na presença ou ausência de sintomas sistêmicos1).
A diferenciação da conjuntivite por HSV é especialmente difícil. A conjuntivite por HSV geralmente é unilateral e melhora em um período relativamente curto de cerca de 7 dias, mas raramente apresenta achados típicos como ceratite dendrítica, e acredita-se que um certo número de casos negativos no teste rápido de detecção de antígeno de AdV esteja incluído1). Como lesões podem ocorrer nas pálpebras e na pele, atenção também deve ser dada aos achados cutâneos.
A conjuntivite por clamídia é unilateral, dura mais de 2 semanas, e o histórico de uretrite ou cervicite auxilia no diagnóstico. A conjuntivite hemorrágica aguda (CHA) causada por enterovírus caracteriza-se por início agudo bilateral simultâneo e hemorragia subconjuntival bulbar1).
A EKC é uma doença infecciosa classe 5 de acordo com a Lei de Doenças Infecciosas, e os centros oftalmológicos sentinela notificam semanalmente. De acordo com o Regulamento de Execução da Lei de Segurança Sanitária Escolar, é classificada como tipo 3 «outras doenças infecciosas», e o aluno deve ficar afastado da escola até que um médico determine que não há risco de infecção. Não há uma regra clara de dias, mas com base na evolução clínica, aproximadamente 2 semanas são consideradas como referência.
QPode-se afirmar que não é ceratoconjuntivite epidêmica se o teste rápido for negativo?
A
Não se pode afirmar isso. De acordo com o guideline de prática clínica para conjuntivite viral de 2025, a sensibilidade dos kits de detecção rápida de antígenos é de aproximadamente 70-80%, portanto um resultado negativo não descarta completamente a infecção por AdV. Mesmo em amostras coletadas por oftalmologistas experientes no manejo de conjuntivite infecciosa, o DNA de AdV é detectável por PCR em apenas cerca da metade dos casos, e nem todas as amostras PCR-positivas tornam-se positivas no teste de IC. Quando há forte suspeita de EKC pelos achados clínicos e evolução, mesmo com resultado negativo, o diagnóstico é feito combinando critérios diagnósticos clínicos como pontos hemorrágicos conjuntivais, pseudomembrana e infecção intrafamiliar.
Atualmente não existe medicamento antiviral específico contra adenovírus, e não há tratamento curativo para a EKC1). O objetivo do tratamento é a anti-inflamação na fase aguda e o tratamento da MSI. O Guideline de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 apresenta «recomendações fracas» para o uso de colírios de esteroides, preparações de iodo e colírios imunossupressores nas CQ1-CQ31).
Visão geral do fluxo de tratamento (GL 2025, Fig. 32)
A seguir, um resumo do fluxo de tratamento apresentado no Guideline de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 20251).
Fase aguda (início~7 dias)
Educação em prevenção de infecções (mais importante)
Se a lesão epitelial for grave: colírio antibiótico de curto prazo para prevenir infecção secundária
Em caso de inflamação grave (pseudomembrana, ceratite filamentar, defeito epitelial da córnea): colírio de esteroide para anti-inflamação
O uso concomitante de colírio iodado (medicamento OTC) por 3 dias a 1 semana também é uma opção
Na reavaliação (aproximadamente 7 dias após o início)
Presença de MSI: iniciar colírio de esteroides (em casos graves, considerar também o uso de iodo)
Fase crônica (quando a MSI persiste)
Casos que reagem ao reduzir os esteroides, MSI resistente a esteroides, casos de aumento da pressão intraocular por esteroides: considerar colírios imunossupressores (medicamentos OTC)
Os colírios antibióticos são inerentemente ineficazes para a conjuntivite viral e devem ser usados apenas quando há dano epitelial da córnea grave no estágio inicial da doença1). Na EKC grave, como a do tipo D, a superinfecção bacteriana ocorre com certa frequência, portanto, colírios antibióticos podem ser necessários.
Devido ao rápido aumento de Corynebacterium resistente a quinolonas no Japão, a primeira escolha recomendada é o colírio de cefmenoxima1). Os colírios aminoglicosídeos tendem a causar dano epitelial da córnea e devem ser evitados1). Todos os antibióticos devem ser administrados por um curto período, tendo em mente o uso adequado.
Os colírios de esteroides não são obrigatórios em casos leves, mas são úteis quando há formação de pseudomembrana, ceratite filamentar ou defeitos epiteliais da córnea associados a inflamação intensa, bem como para alívio precoce dos sintomas1).
No entanto, além dos efeitos colaterais de glaucoma e catarata decorrentes da administração de colírios de esteroides, tem sido apontado um retardo na depuração viral1). Portanto, na fase aguda de intensa replicação viral, é recomendável combinar o colírio de esteroide com preparações de iodo1).
O colírio de esteroide no surgimento de MSI é útil para a infiltração celular causada pela reação de hipersensibilidade tardia ao antígeno do AdV. Como exemplo de prescrição representativa, o uso de um esteroide forte como betametasona fosfato sódico 0,1% (Sanbetazon®) pode melhorar e fazer desaparecer opacidades mesmo bastante intensas. Se a instilação for interrompida precocemente, a opacidade pode aumentar novamente, sendo necessárias estratégias como a redução gradual da frequência de instilação ou a mudança sequencial para um esteroide mais fraco. O monitoramento da pressão intraocular é obrigatório no uso a longo prazo.
Em casos de inflamação grave com dificuldade de instilação em crianças de 3 anos ou menos, a administração oral de esteroides também pode ser considerada1,9).
Os preparados de iodo exercem ação bactericida ao oxidar e desnaturar as proteínas da superfície dos microrganismos através do iodo livre1). A povidona-iodo (PVP-I) demonstrou eficácia in vitro contra muitos sorotipos de AdV em 1 a 5 minutos, incluindo AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
No entanto, a PVP-I não é recomendada para uso na mucosa ocular em geral, e no Japão utiliza-se uma solução diluída de iodo-álcool polivinílico (PVA-I), que tem efeito inativador semelhante1).
Solução oftálmica e colírio de PA-iodo: Utilizado diluído de 4 a 8 vezes com soro fisiológico. Sua segurança e eficácia na superfície ocular foram reconhecidas para herpes corneal e antissepsia ocular.
Colírio Sanyodo®: Medicamento OTC lançado em 2022. Não coberto por seguro, custo integral por conta do paciente, uso limitado a 3 dias após a abertura, pode causar irritação.
Em estudos com casos de 1 semana após o início do EKC, a combinação de PVA-I diluído 6 vezes e colírio de fluorometolona a 0,1% (Flumetholon® 0,1%) mostrou efeito supressor do desenvolvimento de MSI em comparação com a combinação de levofloxacino hidratado e colírio de fluorometolona a 0,1%6). Há também relatos de que mesmo uma única administração na consulta foi eficaz para suprimir os sintomas iniciais5).
Colírio imunossupressor (CQ3: recomendação fraca, não coberto pelo seguro)
Como imunossupressores não esteroides, utilizam-se ciclosporina e tacrolimo. Ambos inibem a calcineurina e suprimem a produção de IL-2 necessária para a proliferação de células T1).
Colírio de ciclosporina 0,05% / 0,5% / 1% / 2%: Há relatos de eficácia na prevenção e melhora do início agudo de MSI e na cronicidade da fase crônica1,7). Apresenta a vantagem de menos recidivas após a descontinuação em comparação com os esteroides1). Em modelos animais, sabe-se que suprime MSI enquanto aumenta o título viral1).
Tacrolimo colírio 0,03%: Em casos de MSI persistente na fase crônica, reduz o tamanho e o número de MSI, melhorando o prognóstico visual1,8). Também é eficaz para MSI resistente a esteroides e permite a redução gradual de esteroides. Os efeitos colaterais são de 17,8% (principalmente ardência, vermelhidão e sensação de corpo estranho), e uma grande vantagem é não causar elevação da pressão intraocular1).
Estes são considerados em casos de MSI resistente a esteroides, MSI que reaparece com a redução de esteroides ou casos que apresentam elevação da pressão intraocular com colírios de esteroides1).
Histologicamente, demonstrou-se que a pseudomembrana contém produtos inflamatórios, incluindo fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células dendríticas. É necessário removê-la precocemente para prevenir aderências e cicatrização por fibrose e queratinização conjuntival1). Ao realizar a remoção, deve-se ter atenção suficiente ao controle de infecção e evitar removê-la à força.
Para evitar o agravamento das lesões corneoconjuntivais e a transmissão viral na conjuntivite por AdV, orienta-se a suspensão do uso de lentes de contato. Considerando o período de eliminação viral, suspende-se aproximadamente 2 semanas após o início, ou seja, até a cura clínica1). Após isso, a decisão é baseada na presença de MSI persistente.
Medidas de controle de infecção nosocomial (GL 2025, Capítulo VI)
Como a principal via de transmissão é por meio das mãos, a lavagem das mãos e o uso de luvas são importantes1).
Mãos dos profissionais de saúde: Após remover fisicamente os vírus com água corrente, aplicar álcool desinfetante ou desinfetante de mãos de secagem rápida nas mãos até secar. Usar luvas descartáveis para pacientes com suspeita de infeção viral.
Instrumentos de exame oftalmológico (lâmpada de fenda, oftalmoscópio binocular indireto, lentes de não contato, armação de prova, lentes de prova): Limpeza com álcool 80% após o uso.
Instrumentos que tocam completamente o globo ocular (lentes de contato, espéculo palpebral, ponta do tonómetro): Imersão em álcool 80% por 5 minutos após lavagem completa com água.
Superfícies ambientais (maçanetas, mesas, cadeiras, balcão de receção): Limpeza com álcool 80%.
Desinfetante mais potente: Hipoclorito de sódio a 0,1% (porém causa irritação cutânea e corrosão metálica, não podendo ser usado em mãos ou instrumentos médicos).
Desinfetante multiuso (MPD): Rubista® (Virkon®) e outros podem ser usados como alternativa à limpeza com álcool 80%, apresentando alta eficácia na inativação de vários vírus e bactérias1).
Se 2 ou mais pacientes ocorrerem na mesma enfermaria, considera-se infeção hospitalar e medidas como restrição de novas internações e fecho da enfermaria por 1 semana ou mais são tomadas1).
MSI resistente a esteroides (CQ3 recomendação fraca, não coberto por seguro)
Imunossupressor
Colírio de tacrolimo 0.03%
2 vezes ao dia
Casos prolongados de MSI em fase crônica (CQ3 recomendação fraca, não coberto por seguro)
QQuando usar colírios de corticosteroides?
A
De acordo com o Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 (CQ1), o uso de colírios de corticosteroides é considerado uma «recomendação fraca» e é utilizado não em todos os casos, mas naqueles com inflamação grave, formação de pseudomembrana, ceratite filamentar, defeitos epiteliais da córnea ou quando surgem infiltrados subepiteliais da córnea múltiplos (MSI). Como seu uso na fase aguda retarda a depuração viral, recomenda-se a combinação com preparações de iodo. Corticosteroides mais potentes, como betametasona 0,1%, são eficazes contra MSI, mas a suspensão precoce pode provocar recidivas, sendo necessária redução gradual ou mudança escalonada para corticosteroides mais fracos, e a monitorização da pressão intraocular é obrigatória durante o uso prolongado. Em casos de resistência a corticosteroides ou elevação da pressão intraocular, consideram-se colírios de ciclosporina ou tacrolimo (CQ3, sem cobertura do seguro).
A família Adenoviridae são vírus de DNA de fita dupla sem envelope com estrutura icosaédrica (70-90 nm de diâmetro) e peso molecular de 20-25×10⁶. A fibra do adenovírus, que tem afinidade pelos recetores das células epiteliais da conjuntiva, adere-se para iniciar a infeção. Os recetores variam conforme o sorotipo, e a diferença nos quadros clínicos entre o tipo EKC, com sintomas conjuntivais acentuados, e o tipo PCF, com sintomas sistémicos predominantes, é determinada pela relação entre o recetor e a fibra viral.
Evolução da classificação dos sorotipos e tipos epidémicos no Japão
Anteriormente, os tipos de AdV eram determinados como sorotipos por meio de reações de neutralização usando vírus cultivados1). No entanto, como os antissoros neutralizantes disponíveis eram limitados, era difícil determinar todos os tipos.
Posteriormente, com o avanço dos métodos de teste genético, tornou-se possível identificar o sorotipo a partir da sequência de bases da região do hexon, o gene de neutralização. Além disso, a estrutura do genoma do AdV foi esclarecida, e foi descoberta a existência de vírus recombinantes entre tipos1). AdV1 a 51 são sorotipos determinados pelo método de neutralização, mas AdV52 em diante são numerados como genótipos com base na sequência de bases1). Atualmente, o tipo é determinado pelas sequências das regiões do penton, hexon e fiber.
Em 2012, Zhou e colaboradores descobriram que a cepa padrão do AdV19 não causa EKC, e que a EKC é causada por uma cepa mutante quimérica do AdV19 com região de penton tipo 22 e região de fiber tipo 37, redefinindo-a como AdV6412).
Em um estudo dos achados clínicos da conjuntivite por AdV no sul de Kyushu, Japão, entre 2011 e 2014, foi relatado que AdV8, 37 e 54 causam complicações corneanas com frequência significativamente maior do que AdV53 e 56, e que o período de infecção também é mais longo16). Isso sugere que conhecer o tipo com precisão é significativo clínica e epidemiologicamente.
Kaneko et al., por meio de um estudo epidemiológico molecular do AdV54, demonstraram que o AdV54 é evolutivamente próximo ao AdV8 e que, a partir de 1997, começou a se espalhar no Japão substituindo a diminuição da detecção do AdV818). O AdV54 quase não foi relatado fora do Japão e é um tipo epidêmico próprio do país1,18).
Patologia da MSI (reação de hipersensibilidade tardia)
Acredita-se que a MSI seja uma infiltração celular causada por uma reação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do AdV na camada mais superficial do estroma corneano, e não devida à proliferação viral1). Este conceito está estabelecido desde o estudo clássico de Seiji Sugiura em 1959. No entanto, a possibilidade de infecção latente pelo adenovírus não pode ser completamente descartada.
Aproximadamente 10 dias após o início, os títulos de anticorpos neutralizantes tipo-específicos aumentam, coincidindo com a melhora clínica. Os anticorpos neutralizantes são tipo-específicos; por exemplo, a infecção por AdV8 não produz anticorpos neutralizantes contra AdV3, portanto a reinfecção clínica é possível. Por outro lado, existe reatividade cruzada dentro da mesma espécie, de modo que pacientes com histórico de AdV37 têm menor probabilidade de contrair AdV8.
No entanto, foi apontado que os anticorpos neutralizantes podem não ser mantidos por toda a vida, e a possibilidade de um paciente infectado na infância ser reinfectado pelo mesmo tipo na idade adulta não pode ser descartada.
Arici et al. (2022), em um estudo de 33 pacientes (66 olhos) com SEI (infiltrados corneanos subepiteliais), relataram que a espessura corneana central (CCT) do olho afetado era significativamente menor (526.1 ± 28.1 μm) em comparação ao grupo controle (557.0 ± 38.1 μm) (p=0.003) 13). A melhor acuidade visual corrigida (logMAR) do olho afetado foi de 0.20 ± 0.29, significativamente pior que a do grupo controle (−0.01 ± 0.05), e foi observada uma correlação negativa entre a densidade de SEI e a PIOg/PIOcc (r=−0.479, p=0.006) 13). É importante observar que a redução da espessura corneana central em olhos com SEI pode subestimar as medições da pressão intraocular durante o tratamento com esteroides.
De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica para Conjuntivite Viral de 2025, o número de casos notificados de EKC por ponto sentinela durante a pandemia de COVID-19 diminuiu para aproximadamente um terço dos níveis pré-pandêmicos, mas se recuperou para níveis quase normais em 2023 1). A PCF ressurgiu em 2023 com aproximadamente o dobro de sua magnitude habitual, portanto é necessário estar atento à possibilidade de a EKC também ultrapassar os níveis pré-pandêmicos no futuro 1,2).
É especialmente importante monitorar as tendências nos grupos etários que historicamente apresentaram alta incidência, como creches, jardins de infância e escolas 2).
O desenvolvimento de medicamentos antivirais específicos está em andamento. O gel de ganciclovir e a povidona-iodo demonstram encurtar a duração da EKC aguda e reduzir o risco de infiltrados subepiteliais, mas a concentração e a dose ideais ainda não foram estabelecidas5,10,11). A revisão Cochrane (Liu 2022) conclui que, atualmente, as evidências de intervenções farmacológicas tópicas para EKC são limitadas e nenhum fármaco demonstrou benefício clínico robusto em comparação ao grupo controle15).
Os colírios de ciclosporina e tacrolimo são considerados promissores para o tratamento de MSI, com recomendação fraca como CQ3 no Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025, especialmente em casos resistentes a esteroides ou com reativação durante a redução gradual de esteroides1,7,8).
Entre os antivirais em investigação, o colírio de cidofovir inibe a DNA polimerase viral intracelular, mas não apresentou significância na melhora do curso clínico em ensaios randomizados controlados, e foram relatados efeitos colaterais como estenose do ducto lacrimal e inflamação conjuntival. O colírio de trifluridina demonstrou redução da carga viral in vitro contra AdV 8, 19 e 13, mas não foi observado encurtamento do período de tratamento em ensaios clínicos humanos. O fanciclovir oral é candidato para ensaios de fase II como potente inibidor de AdV.
Kits de diagnóstico rápido minimamente invasivos e de alta sensibilidade foram introduzidos, como o método imunocromatográfico com coleta de lágrimas e o método IC automatizado com amplificação de prata1,3,4). Espera-se que estes reduzam a carga especialmente em pacientes pediátricos e melhorem a taxa de detecção em casos onde a sensibilidade era anteriormente baixa, como no olho contralateral de início tardio.
A dacrioadenite aguda secundária à EKC é uma complicação extremamente rara em adultos. Takahashi et al. (2022) relataram dacrioadenite aguda em adultos associada à EKC, confirmada por exame sorológico com IgM positivo para adenovírus tipo 314). Acredita-se que o mecanismo envolva invasão direta da glândula lacrimal ou disseminação secundária de lesões ceratoconjuntivais, e apenas 4 a 5 casos foram relatados em adultos14).
Desde 2015, um novo vírus, AdV85, foi identificado no Japão, com relatos incluindo 5 casos na província de Fukushima17). AdV85 é um mastadenovírus D humano recombinante que apresenta o quadro clínico típico de EKC (conjuntivite grave, hemorragias petequiais, linfadenopatia pré-auricular e MSI)1,17). A tendência epidemiológica futura requer atenção.
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