A ceratoconjuntivite epidêmica (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) é uma conjuntivite aguda altamente contagiosa causada pela infecção pelo adenovírus (adenovirus: AdV). Popularmente chamada de “conjuntivite epidêmica”. É a doença epidêmica mais comum na oftalmologia no Japão e também uma doença de importância em saúde pública em outros países asiáticos1).
A EKC foi relatada pela primeira vez por Fuchs em 1889 como “ceratite pontilhada superficial”, e o nome “ceratoconjuntivite epidêmica” passou a ser usado em 1938. Posteriormente, em 1955, Jawetz e colaboradores estabeleceram a relação etiológica direta com o adenovírus1). No Japão, foi decidido em 1959, em um simpósio da Sociedade Japonesa de Oftalmologia, adotar o termo “ceratoconjuntivite epidêmica” como tradução de epidemic keratoconjunctivitis1).
Inicialmente, a EKC típica era considerada um diagnóstico clínico quando a tríade de conjuntivite folicular aguda, opacidades subepiteliais corneanas e linfadenopatia pré-auricular estava presente, e a causa era limitada ao sorotipo AdV8. Posteriormente, EKC causada pelos sorotipos AdV19 e 37 da espécie D também foi relatada, e recentemente, surtos causados pelos novos sorotipos AdV53, 54, 56, 64 e 85 foram confirmados1).
No Japão, a vigilância epidemiológica de doenças infecciosas é realizada continuamente desde 1981. A EKC é classificada como doença infecciosa de categoria V com base na Lei de Doenças Infecciosas, sendo notificada por aproximadamente 690 sentinelas oftalmológicas em todo o país1). A febre faringoconjuntival (PCF), também uma conjuntivite por adenovírus, é notificada por aproximadamente 3.100 sentinelas pediátricas em todo o país1).
De acordo com o Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025, estima-se que aproximadamente 700 mil a 1,3 milhão de pessoas sejam afetadas pela EKC anualmente no Japão1).
Período
Número de pacientes com EKC por sentinela (pessoas/ano)
Número de pacientes com PCF por sentinela (pessoas/ano)
Pré-pandemia (média 2013–2019)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Período pandêmico (média 2020–2022)
11.5 ± 1.6 (redução de aproximadamente 1/3)
11.0 ± 0.17 (redução de aproximadamente 1/2)
2023 (pós-pandemia)
26.15
56,7 (aproximadamente o dobro do normal)
Devido às medidas gerais de prevenção de infecções associadas ao controle da COVID-19, como higiene das mãos e uso de máscaras, tanto o EKC quanto o PCF diminuíram significativamente durante o período pandêmico de 2020-20221,2). Em 2023, o PCF ressurgiu em uma escala aproximadamente duas vezes maior que o normal, e o EKC também está se aproximando dos níveis pré-pandêmicos1).
A mesma tendência foi confirmada pela vigilância sentinela oftalmológica na Coreia do Sul (2013-2022), com a incidência anual de EKC atingindo o pico de 22,5 por 1.000 pessoas em 2018 e diminuindo para 4,0 em 20222). A taxa máxima semanal diminuiu de 49,7 em 2016 para 9,0 em 2022, mas o padrão sazonal de concentração entre agosto e setembro foi mantido2).
Globalmente, o AdV8 é o principal tipo causador de EKC, mas a detecção de AdV8 diminuiu após 1997, e AdV54 tornou-se o tipo mais detectado entre 2015 e 20191,18). O AdV54 é um sorotipo com poucos relatos internacionais, e AdV53, AdV56 e AdV64 continuam sendo detectados, com o novo AdV85 também tendo sido descoberto e relatado desde 20151,17).
Por faixa etária, a taxa é mais alta em crianças de 0 a 6 anos, diminuindo em seguida para as faixas de 7 a 19 anos e 20 anos ou mais. De acordo com o Regulamento de Execução da Lei de Segurança Sanitária Escolar, é classificado como Doença Infecciosa de Tipo 3 (“Outras Doenças Infecciosas”), e o aluno fica suspenso da frequência escolar até que um médico ateste que não há risco de infecção. Não há um período claramente definido, mas aproximadamente 2 semanas é considerado como referência.
QQual é o nível de contágio do olho epidêmico?
A
Possui um poder de contágio muito alto. O adenovírus mantém sua infectividade por mais de 10 dias mesmo em ambientes secos, causando infecções hospitalares através das mãos dos profissionais de saúde, pontas de tonômetros e frascos de colírio contaminados. A infecção intrafamiliar também é comum, e a Diretriz de Prática Clínica para Conjuntivite Viral de 2025 posiciona o histórico de infecção intrafamiliar como um dos achados auxiliares para os critérios de diagnóstico clínico. Como há risco de transmissão por aproximadamente 2 semanas após o início dos sintomas, ou seja, até a resolução dos achados clínicos, é necessário evitar ir à escola ou ao trabalho até que a secreção ocular e a hiperemia desapareçam.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Na córnea antes do início do tratamento (esquerda), observam-se múltiplos infiltrados subepiteliais (ISE) dispersos, que regridem após 3 meses de colírio de tacrolimo isolado (direita). Corresponde à evolução das lesões corneanas da ceratoconjuntivite adenoviral discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
O período de incubação é de 7 a 14 dias1). Geralmente, a doença afeta primeiro um olho e, após alguns dias, infecta o outro olho, tornando-se bilateral na maioria dos casos. A ocorrência bilateral simultânea é de cerca de 10 a 20%1).
Os principais sintomas subjetivos são os seguintes.
Secreção ocular serofibrinosa (aquosa, aparentando ser uma “conjuntivite com pouca secreção” à primeira vista)
Sensação de corpo estranho
Fotofobia e redução da acuidade visual após o aparecimento do ISE
A característica é o edema palpebral mais intenso em comparação com a conjuntivite bacteriana. Como a secreção ocular é serofibrinosa, isso serve como ponto de diferenciação da conjuntivite bacteriana, que apresenta secreção mucopurulenta1). Os sintomas clínicos atingem o pico por volta do 5º ao 8º dia após o início e depois regridem.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico durante o exame)
O EKC é caracterizado pelos seguintes 3 achados principais1):
Conjuntivite folicular: formação de folículos na conjuntiva da pálpebra inferior e no fórnice
Infiltrados subepiteliais múltiplos (ISE) que surgem cerca de uma semana após o início
Linfadenopatia pré-auricular com dor à palpação
No entanto, esses três sinais nem sempre estão todos presentes simultaneamente. Muitas vezes, suspeita-se de conjuntivite por AdV em casos de conjuntivite folicular com inflamação relativamente intensa, e o diagnóstico de EKC é confirmado posteriormente quando os achados típicos se completam durante a evolução1).
Observa-se hiperemia intensa na conjuntiva palpebral e bulbar. Os folículos na conjuntiva palpebral são o achado mais importante para o diagnóstico de “conjuntivite folicular”, mas podem ser difíceis de visualizar quando a hiperemia e a opacidade conjuntival são intensas1). No estágio inicial, podem ser observadas hemorragias puntiformes (petéquias) na conjuntiva da pálpebra superior, com alto valor diagnóstico1).
Em casos graves, pseudomembranas podem se formar na conjuntiva tarsal alguns dias após o início da doença, condição denominada conjuntivite pseudomembranosa1). Quando a pseudomembrana se forma, a secreção ocular adquire aspecto mucopurulento. Histologicamente, é um exsudato inflamatório contendo fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células dendríticas1).
A conjuntivite geralmente cicatriza em 2 a 3 semanas, mas nos casos com formação de pseudomembrana, o edema palpebral, a hiperemia conjuntival e o edema podem prolongar-se, podendo deixar cicatrizes superficiais na conjuntiva após a regressão da inflamação e, em casos graves, formar uma prega conjuntival1).
Infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos (MSI) e estadiamento
Após 4 a 5 dias do início, surge ceratite puntata corável pela fluoresceína, que progride gradualmente para infiltrados subepiteliais puntiformes a pequenos e circulares, acompanhados de discretos infiltrados intraepiteliais ao redor1). Isso constitui o MSI. Sem tratamento adequado com corticosteroides, os MSI podem persistir como opacidades subepiteliais pequenas e circulares a maculares por vários anos ou mais, causando deficiência visual (astigmatismo irregular e fotofobia)1).
O Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 apresenta o seguinte estadiamento para a progressão dos MSI1).
Estágios MSI 0–II (Fase aguda)
Estágio 0 (2 dias do início): Vesículas epiteliais, com 25–30 μm. Apenas observáveis ao microscópio de lâmpada de fenda
Estágio I (por volta de 4–5 dias): Ceratite puntata epitelial (camada epitelial superficial). Lesões puntiformes elevadas, observadas como pequenos pontos escuros no filme lacrimal verde à coloração com fluoresceína
Estágio II (6–9 dias): Ceratite puntata epitelial (camada epitelial profunda). As lesões do estágio I coalescem e as alterações atingem a camada epitelial profunda. Cora-se com fluoresceína como ceratopatia superficial puntiforme de maior tamanho
Estágios MSI III–V (Fase subaguda a crônica)
Estágio III (7 dias a 2 semanas): Infiltrado subepitelial. Além das lesões do estágio II, há discreta opacidade subepitelial
Estágio IV (3 semanas a meses): Opacidade subepitelial circular pequena. Não cora com fluoresceína
Estágio V (semanas a meses): Opacidade subepitelial granular e circular pequena. Não cora com fluoresceína. Causa deficiência visual
Os achados a partir do estágio III correspondem ao chamado MSI1).
O quadro clínico difere conforme o tipo de AdV causador1).
AdV8 (tipo clássico): Considerado mundialmente o principal tipo de EKC, mas sua detecção vem diminuindo desde 1997. Alta frequência de formação de pseudomembrana
AdV54: Conjuntivite moderada no início, baixa taxa de complicação com pseudomembrana, porém taxa de complicação com MSI de 70–80%, com muitos casos apresentando opacidades subepiteliais residuais após a cura. Linfadenopatia pré-auricular em cerca de 50%1,18)
AdV85: Conjuntivite grave, com edema palpebral, hemorragias conjuntivais puntiformes e linfadenopatia pré-auricular em alta frequência de cerca de 70%. Complicações corneanas como ceratite puntata epitelial e MSI também são frequentes1,17)
AdV4 (EKC leve): Apresenta quadro de conjuntivite leve, com frequência de ceratite de cerca de 30%, considerada baixa1)
Tipo lactente/infantil: Devido ao tecido linfoide subdesenvolvido, a formação folicular é escassa, predominando hiperemia intensa, edema e pseudomembrana. Linfadenopatia pré-auricular também é rara. Mais da metade dos casos apresenta sintomas sistêmicos como febre, faringite, bronquite, otite média, diarreia e vômitos. Pode ocorrer ceratite epitelial grave e erosão corneana, podendo evoluir para úlcera de córnea por superinfecção bacteriana1)
Conjuntivite papilar crônica: Tipo em que o paciente queixa-se de sensação de corpo estranho e secreção ocular mesmo após 1 mês ou mais do início da conjuntivite por AdV. Na conjuntiva tarsal observa-se hiperemia discreta e proliferação papilar, podendo apresentar aspecto aveludado. Causada por AdV3, 5, 7, 8, 19, entre outros1)
Tipo associado a uretrite por AdV: AdV37, 53 e 56 também podem causar uretrite masculina. Há relatos de que cerca de metade dos pacientes com uretrite por AdV desenvolvem conjuntivite no mesmo período, sugerindo uma via de transmissão por infecção sexualmente transmissível1)
QQuando os infiltrados subepiteliais da córnea (MSI) costumam aparecer?
A
Entre 4 a 5 dias após o início, surge ceratite epitelial pontilhada na camada superficial da córnea, progredindo para ceratite puntiforme profunda corável pela fluoresceína entre 6 a 9 dias, e formando infiltrados subepiteliais a partir de 7 dias até a 2ª semana. Após 3 semanas, tornam-se opacidades subepiteliais pequenas e arredondadas a granulares. Acredita-se que a MSI seja uma reação de hipersensibilidade tardia ao antígeno do adenovírus, respondendo bem a colírios de esteroides, mas pode haver recidiva se a suspensão for precoce, sendo necessária redução gradual ou troca gradual para um esteroide mais fraco. A redução da acuidade visual e a fotofobia podem persistir por meses a anos.
Adenoviridae é um vírus de DNA de fita dupla sem envelope, com estrutura icosaédrica (70-90 nm de diâmetro). É classificado em 7 espécies, de A a G. Anteriormente era classificado por sorotipos com base na reação de neutralização, mas a partir do AdV52 passou a ser numerado como genótipo (genótipo) com base na sequência genética1). Atualmente, o tipo é determinado pelas sequências das regiões variáveis do genoma do AdV: penton, hexon e fiber1).
Em 2012, Zhou et al. demonstraram que a cepa padrão do AdV19 não causa EKC, e sim uma cepa mutante do AdV1912). Essa cepa mutante é um tipo quimérico com a região do penton do AdV22 e a região da fibra do AdV37, sendo redefinida como AdV641,12).
A partir de 2015, um AdV recentemente identificado em pacientes japoneses com EKC foi relatado como AdV8517). O AdV85 é classificado como um novo mastadenovírus humano D recombinante, e também foram relatadas detecções em casos de EKC no exterior1,17).
A rota de transmissão mais importante é o contato por meio das mãos1). O adenovírus possui propriedades biológicas muito fortes e apresenta diversas rotas de transmissão.
Mãos dos profissionais de saúde: principal causa de infecção hospitalar por meio de exames e procedimentos
Pontas do tonômetro: alto risco de infecção por contato direto com o globo ocular
Frasco de colírio contaminado: colírios para procedimentos são usados em múltiplos pacientes, podendo se tornar fonte de infecção quando utilizados de forma inadequada
Superfícies ambientais: maçanetas, bancadas, cadeiras, etc. A suspensão de adenovírus mantém a infectividade por mais de 10 dias mesmo sob secagem natural
A infecção intrafamiliar também é frequente, e o Guia de Prática Clínica para Conjuntivite Viral 2025 adota o histórico de infecção intrafamiliar como achado auxiliar nos critérios de diagnóstico clínico1).
A conjuntivite por AdV causa infecção hospitalar devido à sua alta contagiosidade, exigindo um diagnóstico rápido e preciso1). É importante que a recepção, os ortopistas e os enfermeiros entrevistem os pacientes sobre hiperemia conjuntival, desconforto, etc., e que os pacientes com suspeita de infecção sejam submetidos a um teste diagnóstico rápido para confirmação1). Quando dois ou mais pacientes em uma enfermaria são afetados, considera-se infecção hospitalar, e devem ser tomadas medidas como restrição de novas internações e fechamento da enfermaria por pelo menos uma semana1).
O diagnóstico da conjuntivite por AdV é feito combinando os achados de conjuntivite folicular aguda com exames virológicos ou achados clínicos característicos1).
Categoria
Item
A. Exame microbiológico
A-1. Antígeno AdV positivo pelo kit de detecção rápida de antígeno AdV A-2. Detecção do gene AdV por PCR
B. Achados objetivos
B-1. Conjuntivite folicular aguda B-2. Pontos hemorrágicos conjuntivais B-3. Pseudomembrana conjuntival B-4. Ceratite superficial difusa da córnea ou infiltrados subepiteliais corneanos múltiplos
C. Achados de linfonodo pré-auricular
Presença de inchaço ou dor à palpação
D. Achados sistêmicos
Presença de pelo menos um dos seguintes: febre, dor de garganta, bronquite
E. Infecção intrafamiliar
Presente
Diagnóstico definitivo: atender a qualquer um dos critérios de A e apresentar B-1
Diagnóstico clínico: presença de B-1 e B-2, além de pelo menos um positivo entre B-3, B-4, C, D, E
Como há instalações que não podem realizar exames microbiológicos ou casos em que se suspeita fortemente de EKC mesmo com exame microbiológico negativo, foram estabelecidos critérios de diagnóstico clínico que combinam os achados clínicos com forte correlação com exames virológicos: hemorragias conjuntivais pontuais, pseudomembrana conjuntival e infecção intrafamiliar1).
Método de imunocromatografia (kit de detecção rápida de antígeno)
O kit de detecção rápida de antígeno de AdV que utiliza o método de imunocromatografia (IC), chamado de kit de detecção de antígeno, é o único método de teste que permite a identificação rápida e simples do antígeno de AdV 1). É um exame essencial e indispensável para o diagnóstico de conjuntivite por AdV na prática clínica, sendo recomendável mantê-lo disponível no ambulatório de oftalmologia.
Método de exame
Sensibilidade
Especificidade
Tempo de resultado
Características
Imunocromatografia (raspado conjuntival)
Cerca de 70–80%
Quase 100%
5–15 minutos
Positivo confirma o diagnóstico. Necessário realizar raspado conjuntival com swab
Imunocromatografia (coleta de lágrima)
Cerca de 70–80%
Quase 100%
5–15 minutos
Papel-filtro de 5×5 mm aplicado na pálpebra inferior, minimamente invasivo, útil em crianças 3)
Método IC automatizado com amplificação por prata
Aumentada
Quase 100%
Cerca de 15 minutos
Coloide de ouro marcado ampliado cerca de 100 vezes com prata, atualmente a maior sensibilidade 4)
No caso de amostra por raspagem conjuntival, realiza-se anestesia tópica e raspa-se vigorosamente a conjuntiva palpebral várias vezes com um swab. Como a quantidade insuficiente de amostra é uma causa de redução da sensibilidade de detecção, é necessária uma raspagem adequada1). O swab coletado é agitado no tubo de solução de extração, friccionando-o suficientemente contra a parede interna para liberar o vírus do swab na solução de extração1).
A coleta de lágrimas é um método introduzido a partir de 2018, no qual um papel filtro incluso é aplicado na pálpebra inferior para coletar lágrimas contendo exsudato conjuntival1,3). Como não é necessário raspar a conjuntiva, é minimamente invasivo e também útil em casos pediátricos. Em abril de 2024, os kits de detecção de antígeno compatíveis com a coleta de lágrimas são três: QuickChaser® Adeno Ocular, QuickChaser® Auto Adeno Ocular e Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH1).
Interpretação realista da sensibilidade de detecção
Como a especificidade é de quase 100%, um resultado positivo confirma a infecção por AdV. Por outro lado, a sensibilidade de detecção é de aproximadamente 70 a 80%, portanto um resultado negativo não exclui completamente a infecção por AdV1).
Mesmo em amostras coletadas por oftalmologistas experientes no tratamento de conjuntivite infecciosa, o DNA de AdV foi detectado por PCR em apenas cerca de metade dos casos1). Além disso, como a sensibilidade de detecção é de cerca de 80%, nem todas as amostras positivas por PCR são positivas no método IC. Na prática clínica, os kits de detecção de antígeno resultam positivos em apenas cerca de 10 a 20% dos casos, com a maioria apresentando resultados negativos1). No entanto, como um resultado positivo confirma a infecção por AdV, a realização do teste tem grande significado clínico.
O PCR é um método de teste genético que amplifica milhões de vezes a região alvo do DNA usando primers específicos para a sequência e DNA polimerase, permitindo identificar AdV com maior sensibilidade do que os kits de detecção de antígeno1). Não é coberto pelo seguro de saúde, sendo necessário terceirizar para laboratórios de análise ou solicitar a instituições especializadas, como institutos regionais de saúde pública.
É possível identificar o sorotipo a partir da sequência de nucleotídeos da região do hexon, e o tipo é determinado pelas sequências das regiões de penton, hexon e fibra1). Na prática clínica, a política de controle de infecção não muda significativamente com o tipo, mas como a gravidade da conjuntivite e a frequência de complicações corneanas variam conforme o tipo, conhecer o tipo é útil para orientar o tratamento e o acompanhamento1).
O esfregaço de secreção ocular de pacientes com suspeita clínica de conjuntivite por AdV é corado com Giemsa, e a predominância de mononucleares (linfócitos) sugere infecção viral, sendo um método diagnóstico auxiliar que indica conjuntivite viral, incluindo AdV1).
É necessário o diagnóstico diferencial com doenças infecciosas que apresentam conjuntivite folicular aguda. O guia de prática clínica para conjuntivite viral, edição 2025, inclui um fluxograma de diagnóstico diferencial da conjuntivite, baseado na presença ou ausência de folículos e papilas na conjuntiva palpebral, na natureza da secreção ocular, nos achados associados da córnea e pálpebras, e na presença ou ausência de sintomas sistêmicos1).
A diferenciação da conjuntivite por HSV é particularmente difícil. A conjuntivite por HSV é geralmente unilateral e melhora em um período relativamente curto de cerca de 7 dias, mas raramente apresenta achados típicos como ceratite dendrítica, e acredita-se que um certo número de casos negativos no teste rápido de detecção de antígeno de AdV esteja incluído 1). Como pode haver lesões concomitantes nas pálpebras e na pele, também é importante atentar para os achados cutâneos.
A conjuntivite por Clamídia é unilateral, persiste por mais de 2 semanas, e o histórico de uretrite/cervicite é útil para o diagnóstico. A conjuntivite hemorrágica aguda (CHA) causada por enterovírus é caracterizada por início agudo bilateral simultâneo e hemorragia subconjuntival1).
A CCE é uma doença infecciosa classe 5 da Lei de Doenças Infecciosas, e as instituições médicas oftalmológicas designadas fazem relatórios semanais. De acordo com o regulamento de execução da Lei de Segurança Sanitária Escolar, é classificada como doença infecciosa do tipo 3 “outras doenças infecciosas”, e o paciente fica impedido de frequentar a escola até que o médico considere que não há mais risco de infecção. Não há uma determinação clara de dias, mas, com base no curso clínico, estima-se aproximadamente 2 semanas.
QSe o teste rápido for negativo, podemos afirmar que não é ceratoconjuntivite epidêmica?
A
Não. De acordo com as diretrizes de 2025 para o tratamento da conjuntivite viral, a sensibilidade dos kits de detecção rápida de antígeno é de cerca de 70–80%, e um resultado negativo não exclui completamente a infecção por AdV. Mesmo em amostras coletadas por oftalmologistas experientes no tratamento de conjuntivite infecciosa, o DNA de AdV pode ser detectado por PCR em apenas cerca de metade dos casos, e nem todas as amostras PCR-positivas tornam-se positivas no método IC. Quando há forte suspeita de CCE com base nos achados clínicos e na evolução, mesmo com resultado negativo, o diagnóstico é feito combinando critérios clínicos como pontos de hemorragia conjuntival, pseudomembrana e infecção intrafamiliar.
Atualmente, não existem medicamentos antivirais específicos contra adenovírus, e não é possível tratar a causa raiz da EKC1). O alvo do tratamento é a anti-inflamação na fase aguda e o tratamento da MSI, e o colírio de corticosteroide, preparações iodadas e colírio imunossupressor devem ser cuidadosamente considerados de acordo com o estágio e a gravidade da doença1).
Visão Geral do Fluxo de Tratamento (GL 2025, Figura 32)
O uso concomitante de colírio iodado (medicamento OTC) por cerca de 3 dias a 1 semana também é uma opção
Na Reconsulta (cerca de 7 dias do início)
Com aparecimento de MSI: iniciar colírio de corticosteroide (em casos graves, considerar associação com iodado)
Fase Crônica (MSI persistente)
Casos que recidivam com redução gradual do corticosteroide, MSI resistente a corticosteroide, casos de aumento da pressão intraocular por corticosteroide: considerar colírio imunossupressor (medicamento OTC)
Os colírios antibióticos são inerentemente ineficazes para a conjuntivite viral e são usados apenas quando há lesão epitelial corneana grave no início da doença1). Em EKC grave, como do tipo D, a superinfecção bacteriana é observada com certa frequência, portanto, o colírio antibiótico pode ser necessário em alguns casos.
Devido ao rápido aumento de Corynebacterium resistente a quinolonas no Japão, o colírio de cefmenoxima é a primeira escolha desejável1). Colírios aminoglicosídeos tendem a causar lesão epitelial corneana e devem ser evitados1). Qualquer antibiótico deve ser administrado por curto prazo, com uso adequado em mente.
O colírio de corticosteroide não é essencial em casos leves, mas é útil quando há formação de pseudomembrana, ceratite filamentar ou defeito epitelial da córnea associados a inflamação intensa, ou para alívio precoce dos sintomas1).
No entanto, além dos efeitos colaterais de glaucoma e catarata causados pelo colírio de corticosteroide, foi relatado retardo na eliminação viral1). Portanto, na fase aguda, quando a replicação viral é ativa, é desejável associar o colírio de corticosteroide com preparações iodadas1).
O colírio de corticosteroide no momento do aparecimento da MSI é útil para o infiltrado celular causado pela reação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do AdV. Como exemplo de prescrição representativa, o uso de um corticosteroide mais potente, como betametasona fosfato sódico a 0,1% (Sanbetazone®), pode melhorar ou eliminar opacidades mesmo bastante intensas. Se a aplicação for interrompida precocemente, a opacidade pode aumentar novamente em alguns casos, sendo necessárias estratégias como redução gradual da frequência de aplicação ou troca sequencial para um corticosteroide mais fraco. A monitorização da pressão intraocular é essencial durante o uso prolongado.
Em casos de inflamação grave em crianças de 3 anos ou menos, nas quais a aplicação de colírio é difícil, a administração oral de corticosteroide também pode ser considerada1,9).
As preparações iodadas exercem ação bactericida através da oxidação e desnaturação das proteínas da superfície dos microrganismos pelo iodo livre1). A povidona-iodo (PVP-I) é eficaz contra muitos sorotipos de AdV em 1 a 5 minutos em estudos in vitro, e sua eficácia foi confirmada contra AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
No entanto, o PVP-I não é recomendado para uso na mucosa ocular em princípio, e no Japão é utilizada uma solução diluída de iodo-álcool polivinílico (PVA-I), que possui efeito inativador similar1).
Colírio e Solução de Lavagem Ocular PA-Iodo: usado diluído 4 a 8 vezes em soro fisiológico. Sua segurança e eficácia na superfície ocular são reconhecidas para as indicações de herpes corneano e lavagem antibacteriana ocular
Solução Ocular Saniodo®: medicamento OTC lançado em 2022. Sem cobertura de seguro, custo integral para o paciente, uso limitado a 3 dias após abertura, causa irritação
Em um estudo com casos de 1 semana após o início da EKC, a associação de PVA-I diluído 6 vezes com colírio de fluorometolona a 0,1% (Flumetholon® 0,1%) demonstrou efeito na supressão do desenvolvimento de MSI em comparação com a associação de levofloxacino hidratado com colírio de fluorometolona a 0,1%6). Há também relatos de que mesmo uma única administração na consulta foi eficaz para suprimir os sintomas iniciais5).
Colírio imunossupressor (não coberto pelo seguro de saúde)
Como imunossupressores não esteroides, utilizam-se ciclosporina e tacrolimo. Ambos inibem a calcineurina, suprimindo a produção de IL-2 necessária para a proliferação de células T 1).
Colírio de ciclosporina 0,05% / 0,5% / 1% / 2%: Há relatos de eficácia na prevenção e melhora do início agudo da MSI e na persistência crônica 1,7). Apresenta a vantagem de menor recidiva após a descontinuação em comparação aos esteroides 1). Em modelos animais, sabe-se que suprime a MSI enquanto aumenta o título viral 1)
Colírio de tacrolimo 0,03%: Para casos de MSI persistente na fase crônica, reduz o tamanho e o número das MSI, levando a melhora do prognóstico visual 1,8). Também é eficaz para MSI resistente a esteroides, permitindo a redução gradual destes. Os efeitos colaterais são de 17,8% (principalmente sensação de queimação, vermelhidão e sensação de corpo estranho), e o fato de não causar aumento da pressão intraocular é uma grande vantagem 1)
Estes são considerados para uso em casos de MSI resistente a esteroides ou que recidivam com a redução gradual de esteroides, e em casos que desenvolveram aumento da pressão intraocular com colírios de esteroides 1).
A pseudomembrana é histologicamente demonstrada como um produto inflamatório contendo fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células dendríticas, sendo necessária sua remoção precoce para prevenir aderências e cicatrizes por fibrose e queratinização conjuntival 1). Durante a remoção, deve-se tomar cuidado adequado com o controle de infecção e evitar removê-la à força.
Orienta-se a suspensão do uso de lentes de contato para prevenir o agravamento do dano córneo-conjuntival causado pela conjuntivite por AdV e a transmissão viral. Considerando o período de excreção viral, a suspensão deve ser de aproximadamente 2 semanas após o início dos sintomas, ou seja, até a cura dos achados clínicos 1). Após esse período, a decisão é baseada na presença ou não de MSI persistente.
Controle de infecção hospitalar (GL 2025 - Capítulo VI)
Como a via de transmissão principal é através das mãos, a lavagem das mãos e o uso de luvas são importantes 1).
Mãos dos profissionais de saúde: Após remover fisicamente o vírus com água corrente, aplicar etanol para desinfecção ou antisséptico de mãos de ação rápida nas mãos até secar. Usar luvas descartáveis para pacientes com suspeita de infecção viral
Instrumentos de exame oftalmológico (lâmpada de fenda, oftalmoscópio indireto, lentes de não contato, armação de prova, lentes de prova): Limpeza com álcool 80% após o uso
Instrumentos que entram em contato direto com o globo ocular (lentes de contato, espéculo palpebral, ponteira do tonômetro): Imersão em álcool 80% por 5 minutos após lavagem abundante com água
Superfícies ambientais (maçanetas, mesas, cadeiras, balcão de recepção): Limpeza com álcool 80%
Desinfetante mais potente: Hipoclorito de sódio 0,1% (porém, causa danos à pele e corrosão metálica, não podendo ser usado em mãos ou instrumentos médicos)
Desinfetante multiuso (MPD): Rubista® (Virkon®) entre outros pode ser usado como alternativa à limpeza com álcool 80%, demonstrando alta eficácia na inativação de vários vírus e bactérias 1)
Quando dois ou mais pacientes são identificados em uma mesma enfermaria, considera-se infecção hospitalar, adotando-se restrição de novas internações e fechamento da enfermaria por pelo menos uma semana 1).
Considerado em MSI refratário a esteroides (não coberto pelo seguro)
Imunossupressores
Colírio de tacrolimo 0,03%
2 vezes ao dia
Considerado em casos persistentes de MSI na fase crônica (não coberto pelo seguro)
QQuando os colírios de esteroides são usados?
A
Os colírios de esteroides não são utilizados em todos os casos; são considerados na presença de inflamação intensa, formação de pseudomembrana, ceratite filamentosa, defeito epitelial corneano ou quando surgem infiltrados subepiteliais múltiplos (MSI). Como o uso na fase aguda retarda a depuração viral, recomenda-se a combinação com preparações de iodo. Esteroides mais fortes, como betametasona 0,1%, são eficazes para MSI, mas a interrupção precoce pode levar à recidiva, sendo necessária redução gradual ou troca escalonada para um esteroide mais fraco. O monitoramento da pressão intraocular é essencial no uso prolongado. Em casos refratários a esteroides ou com aumento da pressão intraocular, considerar colírios de ciclosporina ou tacrolimo, considerando que não são cobertos pelo seguro.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
A família Adenoviridae é composta por vírus de DNA de fita dupla, sem envelope, com estrutura icosaédrica (70–90 nm de diâmetro) e massa molecular de 20–25×10⁶. A infecção inicia-se quando a fibra do adenovírus, que possui afinidade por receptores nas células epiteliais da conjuntiva, adere a esses receptores. Os receptores diferem conforme o sorotipo, e a diferença entre o quadro clínico do tipo EKC (com sintomas conjuntivais intensos) e do tipo PCF (com sintomas sistêmicos proeminentes) é determinada pela relação entre os receptores e as fibras virais.
Evolução da classificação dos sorotipos e sorotipos circulantes no Japão
Anteriormente, os sorotipos do AdV eram determinados como sorotipos (serotype) por meio de reações de neutralização utilizando vírus cultivados 1). No entanto, como os antissoros neutralizantes disponíveis eram limitados, a determinação de todos os sorotipos era difícil.
Posteriormente, com o avanço dos métodos de teste genético, tornou-se possível identificar o sorotipo a partir da sequência de nucleotídeos da região do hexon, gene responsável pela neutralização. Além disso, a estrutura do genoma do AdV foi elucidada, revelando a existência de vírus recombinantes entre sorotipos 1). AdV1 a 51 são sorotipos determinados por neutralização, enquanto AdV52 em diante são numerados como genótipos (genotype) com base na sequência de nucleotídeos 1). Atualmente, o tipo é determinado pelas sequências das regiões do penton, hexon e fibra.
Em 2012, Zhou e colaboradores demonstraram que a cepa padrão do AdV19 não causa EKC, e que a EKC é causada por uma cepa mutante quimérica do AdV19 com penton do tipo 22 e fibra do tipo 37, redefinida como AdV6412).
Um estudo dos achados clínicos da conjuntivite por AdV no sul de Kyushu, Japão, entre 2011 e 2014, relatou que AdV8, 37 e 54 causam complicações corneanas com frequência significativamente maior e períodos de infecção mais longos do que AdV53 e 56 16). Isso sugere que conhecer o sorotipo com precisão é clinicamente e epidemiologicamente relevante.
Kaneko et al., com base em estudos epidemiológicos moleculares do AdV54, demonstraram que o AdV54 é evolutivamente próximo ao AdV8 e que, a partir de 1997, passou a circular no Japão substituindo a diminuição da detecção do AdV818). O AdV54 raramente é relatado fora do Japão, sendo um tipo epidêmico próprio do país1,18).
Patologia da MSI (reação de hipersensibilidade tardia)
Acredita-se que a MSI seja uma infiltração celular causada por uma reação de hipersensibilidade tardia aos antígenos do AdV na camada mais superficial do estroma corneano, e não devida à proliferação viral1). Esse conceito está estabelecido desde o estudo clássico de Seiji Sugiura em 1959. No entanto, a possibilidade de infecção latente pelo adenovírus não pode ser completamente descartada.
Cerca de 10 dias após o início dos sintomas, os títulos de anticorpos neutralizantes tipo-específicos aumentam, coincidindo com a melhora clínica. Os anticorpos neutralizantes são tipo-específicos; por exemplo, a infecção por AdV8 não confere anticorpos neutralizantes contra AdV3, permitindo a possibilidade de reinfecção clínica. Por outro lado, como há reação cruzada dentro do mesmo espécie, pacientes com histórico de AdV37 têm menor suscetibilidade ao AdV8.
No entanto, há indicações de que os anticorpos neutralizantes podem não ser mantidos por toda a vida, e não se pode descartar a possibilidade de que pacientes infectados na infância possam ser reinfectados pelo mesmo tipo na idade adulta ou idosa.
Arici et al. (2022), em um estudo de 66 olhos de 33 pacientes com SEI (infiltrados corneanos subepiteliais), relataram que a espessura corneana central (CCT) dos olhos acometidos foi significativamente menor (526,1±28,1 μm) em comparação ao grupo controle (557,0±38,1 μm) (p=0,003)13). A melhor acuidade visual corrigida (logMAR) dos olhos acometidos foi significativamente pior (0,20±0,29) em relação ao grupo controle (−0,01±0,05), e foi observada uma correlação negativa entre a densidade de SEI e IOPg/IOPcc (r=−0,479, p=0,006)13). É importante notar que a redução da espessura corneana central em olhos com SEI pode levar à subestimação das medidas de pressão intraocular durante o tratamento com esteroides.
De acordo com as Diretrizes de Prática Clínica para Conjuntivite Viral de 2025, o número de casos notificados de EKC por sentinela durante o período pandêmico, devido às medidas de controle da COVID-19, diminuiu para cerca de um terço dos níveis pré-pandêmicos, mas recuperou-se para níveis quase normais em 20231). A PCF ressurgiu em 2023 com cerca do dobro do tamanho habitual, e é necessário estar atento à possibilidade de que a EKC também possa ultrapassar os níveis pré-pandêmicos no futuro1,2).
É particularmente importante monitorar as tendências em creches, jardins de infância e escolas, faixas etárias que historicamente apresentam altas taxas de incidência2).
O desenvolvimento de medicamentos antivirais específicos está em andamento. Ganciclovir gel e povidona-iodo têm demonstrado redução da duração da EKC aguda e do risco de desenvolvimento de infiltrados subepiteliais, mas a concentração e a dose ideais ainda não foram estabelecidas5,10,11). A revisão da Cochrane (Liu 2022) concluiu que, atualmente, as evidências de intervenções farmacológicas tópicas para EKC são limitadas e nenhum medicamento demonstrou benefício clinicamente robusto em comparação ao grupo controle15).
Ciclosporina e tacrolimo tópicos são considerados promissores no tratamento da MSI, sendo considerados especialmente em casos resistentes a esteroides ou com recidiva durante a redução gradual de esteroides1,7,8).
Como antivirais em investigação, o cidofovir tópico inibe a DNA polimerase viral intracelular, mas não demonstrou significância na melhora do curso clínico em ensaios randomizados controlados, e foram relatados efeitos adversos como estenose do canalículo lacrimal e inflamação conjuntival. A trifluridina tópica demonstrou redução da carga viral in vitro contra AdV8, 19 e 13, mas não foi observada redução na duração do tratamento em ensaios clínicos humanos. O fanciclovir oral é candidato a ensaios de fase II como um potente inibidor de AdV.
Testes diagnósticos rápidos, minimamente invasivos e de alta sensibilidade, como o método imunocromatográfico com coleta de lágrimas e o método IC automatizado com amplificação por prata, foram introduzidos1,3,4). Espera-se que estes reduzam a carga especialmente em pacientes pediátricos e melhorem as taxas de detecção em casos anteriormente com baixa sensibilidade, como no olho contralateral de início tardio.
A dacrioadenite aguda secundária à EKC é uma complicação extremamente rara em adultos. Takahashi et al. (2022) relataram dacrioadenite aguda em adulto associada à EKC, com sorologia confirmando IgM positivo para adenovírus tipo 314). Acredita-se que o mecanismo envolva invasão direta da glândula lacrimal ou disseminação secundária a partir de lesões ceratoconjuntivais, com apenas 4 a 5 casos relatados em adultos14).
Desde 2015, o novo vírus AdV85 foi identificado no Japão, com relatos incluindo 5 casos na província de Fukushima17). O AdV85 é um mastadenovírus humano D recombinante, apresentando quadro clínico típico de EKC (conjuntivite grave, hemorragias puntiformes, linfadenopatia pré-auricular e MSI)1,17). A vigilância epidemiológica futura é necessária.
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