La queratoconjuntivitis epidémica (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) es una conjuntivitis aguda altamente contagiosa causada por la infección por adenovirus (adenovirus: AdV). Coloquialmente se conoce como «ojo epidémico». Es la enfermedad epidémica más frecuente en el ámbito oftalmológico en Japón y también es una enfermedad importante desde el punto de vista de la salud pública en varios países asiáticos1).
La EKC fue reportada por primera vez por Fuchs en 1889 como «queratitis punteada superficial», y en 1938 comenzó a utilizarse el nombre de «queratoconjuntivitis epidémica». Posteriormente, en 1955, Jawetz y colaboradores confirmaron la relación etiológica directa con el adenovirus1). En Japón, en el simposio de la Asamblea General de la Sociedad Japonesa de Oftalmología de 1959, se decidió utilizar «queratoconjuntivitis epidémica» como traducción de epidemic keratoconjunctivitis1).
Inicialmente, el EKC típico se diagnosticaba clínicamente cuando se presentaban la tríada de conjuntivitis folicular aguda, opacidades subepiteliales corneales y linfadenopatía preauricular, y la causa se limitaba al serotipo AdV8. Posteriormente, se reportaron casos de EKC causados por los serotipos AdV19 y 37 del subgrupo D, y en años recientes se han confirmado brotes causados por los nuevos serotipos AdV53, 54, 56, 64 y 851).
En Japón, desde 1981 se ha mantenido el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Infecciosas. El EKC está clasificado como una enfermedad infecciosa de categoría 5 según la Ley de Enfermedades Infecciosas, y se notifica desde aproximadamente 690 centros oftalmológicos centinela en todo el país1). La fiebre faringoconjuntival (PCF), también una conjuntivitis adenoviral, se notifica desde aproximadamente 3100 centros centinela de pediatría en todo el país1).
Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, se estima que aproximadamente 700.000 a 1.300.000 personas contraen EKC anualmente en Japón1).
Período
Número de pacientes con EKC por centro centinela (personas/año)
Número de pacientes con PCF por centro centinela (personas/año)
Pre-pandemia (promedio 2013-2019)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Período de pandemia (promedio 2020-2022)
11.5 ± 1.6 (reducción a aproximadamente un tercio)
11.0 ± 0.17 (reducción a aproximadamente la mitad)
2023 (pospandemia)
26.15
56.7 (aproximadamente el doble de lo normal)
Debido a las medidas generales de prevención de infecciones como la higiene de manos y el uso de mascarillas asociadas a las medidas contra la COVID-19, tanto la EKC como la PCF disminuyeron notablemente durante el período pandémico de 2020-20221,2). En 2023, la PCF reapareció a una escala aproximadamente dos veces mayor de lo normal, y la EKC también se está acercando a los niveles prepandémicos1).
Se ha confirmado una tendencia similar en el sistema de vigilancia centinela oftalmológica de Corea del Sur (2013-2022), donde la incidencia anual de EKC alcanzó un máximo de 22,5 por 1.000 personas en 2018 y se redujo a 4,0 en 20222). La incidencia máxima semanal disminuyó de 49,7 en 2016 a 9,0 en 2022, aunque se mantuvo el patrón estacional concentrado en agosto-septiembre2).
Mundialmente, el AdV8 es el tipo causal principal de la EKC, pero desde 1997 su detección ha disminuido y, en su lugar, AdV54 se convirtió en el tipo más detectado entre 2015 y 20191,18). El AdV54 es un serotipo con pocos reportes internacionales, mientras que AdV53, 56 y 64 se siguen detectando de forma continua, y desde 2015 se ha descubierto y reportado un nuevo tipo, el AdV851,17).
Por grupos de edad, la incidencia es más alta en niños de 0 a 6 años, disminuyendo en los grupos de 7 a 19 años y de 20 años o más. Según el Reglamento de Ejecución de la Ley de Seguridad Sanitaria Escolar, se clasifica como Enfermedad Infecciosa de Tipo 3 «Otras enfermedades infecciosas», y los estudiantes deben quedarse en casa hasta que un médico determine que no hay riesgo de contagio. Aunque no hay un período fijo establecido, generalmente se recomienda alrededor de 2 semanas.
Q¿Qué tan contagiosa es la queratoconjuntivitis epidémica?
A
Tiene una capacidad de contagio muy alta. El adenovirus mantiene su infectividad durante más de 10 días incluso en ambientes secos, y puede causar infecciones nosocomiales a través de las manos del personal sanitario, las sondas de tonómetros y los frascos de colirios contaminados. La infección intrafamiliar también es frecuente, y en la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, el antecedente de infección intrafamiliar se considera uno de los hallazgos auxiliares para el diagnóstico clínico. Dado que el paciente es contagioso durante aproximadamente 2 semanas tras el inicio de los síntomas, es decir, hasta que los hallazgos clínicos se resuelven, debe evitarse la asistencia a la escuela o al trabajo hasta que desaparezcan la secreción ocular y la hiperemia.
Infiltrados subepiteliales corneales en la queratoconjuntivitis epidémica (comparación antes y después del tratamiento)
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
En la córnea antes del tratamiento (izquierda) se observan múltiples infiltrados subepiteliales (ISE) dispersos, que desaparecen después de 3 meses de tratamiento con colirio de tacrolimus en monoterapia (derecha). Esto corresponde a la evolución de las lesiones corneales de la queratoconjuntivitis adenovírica que se aborda en la sección «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos».
El período de incubación es de 7 a 14 días1). Generalmente comienza en un ojo y, tras varios días, infecta el otro ojo, volviéndose bilateral en la mayoría de los casos. La afectación bilateral simultánea se presenta en aproximadamente el 10-20 % de los casos1).
Los principales síntomas subjetivos son los siguientes:
Secreción serofibrinosa (acuosa, con apariencia de «conjuntivitis con poca secreción»)
Sensación de cuerpo extraño
Fotofobia y disminución de la agudeza visual tras la aparición de los infiltrados subepiteliales
A diferencia de la conjuntivitis bacteriana, la hinchazón palpebral es más intensa. La secreción ocular es serofibrinosa, lo que la diferencia de la conjuntivitis bacteriana que presenta secreción mucopurulenta1). Los síntomas clínicos alcanzan su máxima intensidad alrededor de 5 a 8 días después del inicio y luego disminuyen.
Hallazgos clínicos (lo que el médico observa en la exploración)
La EKC se caracteriza por los siguientes tres hallazgos principales1).
Conjuntivitis folicular: se forman folículos en la conjuntiva tarsal inferior y el fórnix
Infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI) que aparecen aproximadamente una semana después del inicio
Adenopatía preauricular con tumefacción y dolor a la palpación
Sin embargo, no siempre se presentan simultáneamente estos tres signos. Con frecuencia, se sospecha una conjuntivitis por adenovirus ante una conjuntivitis folicular con inflamación relativamente intensa, y durante la evolución se desarrollan los hallazgos típicos, diagnosticándose finalmente como EKC1).
Se observa hiperemia intensa en la conjuntiva tarsal y bulbar. Los folículos en la conjuntiva tarsal son el hallazgo más importante para diagnosticar «conjuntivitis folicular», pero cuando la hiperemia y la opacidad conjuntival son intensas, los folículos pueden ser difíciles de identificar1). En etapas tempranas, pueden aparecer hemorragias petequiales (pequeños puntos hemorrágicos) en la conjuntiva tarsal superior, lo que tiene un alto valor diagnóstico1).
En casos graves, puede formarse una seudomembrana en la conjuntiva palpebral varios días después del inicio, denominada conjuntivitis seudomembranosa1). Cuando se forma la seudomembrana, la secreción ocular adquiere un aspecto mucopurulento. Histológicamente es un producto inflamatorio que contiene fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfocitos y células dendríticas1).
La conjuntivitis suele curarse en 2 a 3 semanas, pero en los casos con formación de seudomembrana, la hinchazón palpebral, la hiperemia conjuntival y el edema pueden persistir, y tras la resolución de la inflamación pueden quedar cicatrices superficiales en la conjuntiva o, en casos graves, formarse simbléfaron1).
Infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI) y clasificación por etapas
Después de 4 a 5 días del inicio, aparece una queratitis epitelial punteada que se tiñe con fluoresceína y, con una leve infiltración intraepitelial circundante, progresa gradualmente a infiltrados subepiteliales punteados a pequeños círculos1). Esto es el MSI. Si el MSI no recibe tratamiento con corticosteroides adecuado, persiste durante varios años o más como opacidades subepiteliales en forma de pequeños círculos a placas, causando deterioro visual (astigmatismo irregular, fotofobia)1).
La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 presenta la siguiente clasificación por etapas para la progresión del MSI1).
Estadio MSI 0 a II (fase aguda)
Estadio 0 (2 días del inicio): pequeñas vesículas epiteliales, de 25 a 30 μm de tamaño. Apenas observables con lámpara de hendidura.
Estadio I (alrededor de 4-5 días): Queratopatía punteada epitelial (capa epitelial superficial). Lesiones puntiformes elevadas que se observan como pequeños puntos oscuros en la película lagrimal verde con tinción de fluoresceína
Estadio II (días 6-9): Queratopatía punteada epitelial (capa epitelial profunda). Las lesiones del estadio I se fusionan y los cambios se extienden a la capa epitelial profunda. Se tiñe con fluoresceína como una queratopatía punteada superficial de mayor tamaño
Estadios III-V de MSI (subagudo a crónico)
Estadio III (día 7 a semana 2): Infiltrado subepitelial. Además de las lesiones del estadio II, se acompaña de una opacidad leve subepitelial
Estadio IV (semana 3 a meses): Opacidad subepitelial pequeña y redonda. No se tiñe con fluoresceína
Estadio V (semanas a meses): Opacidad subepitelial granular y pequeña redonda. No se tiñe con fluoresceína. Causa alteración visual
Los hallazgos a partir del estadio III corresponden a la denominada MSI1).
El cuadro clínico varía según el serotipo de AdV causal1).
AdV8 (clásico): Ha sido considerado el tipo principal de EKC a nivel mundial, pero su detección ha disminuido desde 1997. Frecuente formación de seudomembranas
AdV54: la conjuntivitis inicial es moderada, la tasa de complicación con pseudomembrana es baja, pero la tasa de complicación con MSI es alta, 70-80%, y muchos casos presentan opacidades subepiteliales tras la curación. La linfadenopatía preauricular se presenta en aproximadamente el 50%1,18)
AdV85: conjuntivitis grave, con hinchazón palpebral, hemorragias conjuntivales puntiformes y linfadenopatía preauricular con una alta frecuencia de aproximadamente el 70%. También son frecuentes las complicaciones corneales como queratitis epitelial punctata y MSI1,17)
AdV4 (EKC leve): presenta un cuadro de conjuntivitis leve, con una baja frecuencia de queratitis de aproximadamente el 30%1)
Tipo infantil: debido al subdesarrollo del tejido linfoide, la formación de folículos es escasa, con hiperemia y edema intensos, y predominan las pseudomembranas. La linfadenopatía preauricular también es poco frecuente. Más de la mitad presentan síntomas sistémicos como fiebre, faringitis, bronquitis, otitis media, diarrea y vómitos. Puede producirse queratitis epitelial grave y erosión corneal, y la sobreinfección bacteriana puede provocar úlcera corneal1)
Conjuntivitis papilar crónica: tipo en el que los pacientes refieren sensación de cuerpo extraño y secreción ocular incluso tras más de un mes del inicio de la conjuntivitis por AdV. En la conjuntiva palpebral se observa hiperemia leve y proliferación papilar, que a veces puede presentar un aspecto aterciopelado. Los causantes son AdV3, 5, 7, 8, 19, entre otros1)
Tipo con uretritis por AdV: los AdV37, 53 y 56 también pueden causar uretritis masculina. Se ha reportado que aproximadamente la mitad de los pacientes con uretritis por AdV desarrollan conjuntivitis en el mismo período, y también se ha señalado una ruta de infección a través de enfermedades de transmisión sexual1)
Q¿Cuándo suelen aparecer los infiltrados subepiteliales corneales (MSI)?
A
Entre los días 4 y 5 después del inicio, aparece queratitis epitelial punteada en la capa corneal superficial, que progresa a queratitis punteada profunda teñible con fluoresceína entre los días 6 y 9, y forma infiltrados subepiteliales a partir del día 7 hasta la segunda semana. A partir de la tercera semana, se convierte en opacidades subepiteliales pequeñas, redondas o granulares. Se cree que los MSI son una reacción de hipersensibilidad retardada a los antígenos del adenovirus y responden bien a los colirios de esteroides, aunque pueden reagravarse si se suspenden precozmente, por lo que se requiere una reducción gradual o un cambio escalonado a esteroides más débiles. La disminución de la agudeza visual y la fotofobia pueden persistir durante meses o años.
Los adenovirus (Adenoviridae) son virus de ADN bicatenario sin envoltura con estructura icosaédrica (diámetro de 70 a 90 nm). Se clasifican en 7 especies, de la A a la G. Antiguamente se clasificaban en serotipos mediante reacciones de neutralización, pero a partir del AdV52 se numeran como genotipos según la secuencia genética1). Actualmente, el tipo se determina mediante las secuencias de las regiones variables del genoma de AdV: pentón, hexón y fibra1).
En 2012, Zhou et al. descubrieron que la cepa estándar de AdV19 no causa EKC, y que es una cepa mutante de AdV19 la que causa la EKC12). Esta cepa mutante es un tipo quimérico con la región de pentón del tipo AdV22 y la región de fibra del tipo AdV37, y fue redefinida como AdV641,12).
Desde 2015, un AdV recientemente identificado en pacientes japoneses con EKC ha sido reportado como AdV8517). AdV85 se clasifica como un nuevo mastadenovirus D humano de tipo recombinante, y también se han reportado detecciones en casos de EKC en el extranjero1,17).
La vía de transmisión más importante es el contacto a través de las manos1). El adenovirus tiene propiedades biológicas muy fuertes y diversas vías de transmisión.
Manos del personal médico: principal causa de infección nosocomial a través de exámenes y procedimientos
Sonda de tonómetro: alto riesgo de infección debido al contacto directo con el globo ocular
Frascos de colirios contaminados: los colirios para procedimientos se usan en múltiples pacientes, por lo que un uso inadecuado puede convertirlos en fuente de infección
Superficies ambientales: picaportes, mesas, sillas, etc. La suspensión de adenovirus puede mantener su infectividad durante más de 10 días incluso en condiciones de secado natural
La infección intrafamiliar también es frecuente; la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 incluye el antecedente de infección intrafamiliar como hallazgo auxiliar en los criterios de diagnóstico clínico1).
La conjuntivitis por AdV causa infecciones nosocomiales debido a su alta contagiosidad, por lo que se requiere un diagnóstico rápido y preciso1). Es importante que el personal de recepción, ortopistas y enfermeros interroguen al paciente sobre hiperemia conjuntival, molestias y otros síntomas, y que en los pacientes con sospecha de infección se intente un diagnóstico de confirmación con un kit de diagnóstico rápido lo antes posible1). Cuando se presenten dos o más pacientes en una misma sala, se considera infección nosocomial y se toman medidas como restringir nuevas hospitalizaciones y cerrar la sala por al menos una semana1).
La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 establece los siguientes criterios diagnósticos para la conjuntivitis por AdV1).
Categoría
Ítem
A. Pruebas microbiológicas
A-1. Positividad del antígeno de AdV mediante el kit rápido de detección de antígenos de AdV A-2. Detección del gen de AdV mediante PCR
B. Signos objetivos
B-1. Conjuntivitis folicular aguda B-2. Petequias conjuntivales B-3. Pseudomembrana conjuntival B-4. Queratitis superficial difusa de la córnea o infiltrados subepiteliales corneales múltiples
C. Hallazgos en ganglios linfáticos preauriculares
Presencia de tumefacción o dolor a la palpación
D. Hallazgos sistémicos
Presencia de al menos uno de los siguientes: fiebre, faringalgia o bronquitis
E. Infección intrafamiliar
Presente
Diagnóstico definitivo: Cumple al menos uno de los criterios A y presenta B-1
Diagnóstico clínico: Presencia tanto de B-1 como de B-2, y además al menos uno de B-3, B-4, C, D o E es positivo
Para instalaciones donde no se pueden realizar pruebas microbiológicas o incluso cuando estas son negativas pero se sospecha fuertemente EKC, se ha establecido un criterio de diagnóstico clínico que combina hemorragias conjuntivales puntiformes, seudomembrana conjuntival e infección intrafamiliar, hallazgos clínicos con una fuerte correlación con las pruebas virológicas1).
Inmunocromatografía (prueba rápida de detección de antígenos)
La prueba rápida de detección de antígenos de AdV mediante inmunocromatografía (IC), denominada prueba de detección de antígenos, es el único método que permite identificar de forma rápida y sencilla el antígeno de AdV1). Es una prueba indispensable para el diagnóstico de la conjuntivitis por AdV en la práctica clínica, y es recomendable tenerla disponible en la consulta externa de oftalmología.
Método de prueba
Sensibilidad
Especificidad
Tiempo de lectura
Características
Inmunocromatografía (raspado conjuntival)
Aprox. 70-80%
Casi 100%
5-15 minutos
Positivo confirma. Se requiere raspado conjuntival con hisopo
Inmunocromatografía (recogida de lágrimas)
Aprox. 70-80%
Casi 100%
5-15 minutos
Papel de filtro de 5×5 mm colocado en el párpado inferior, mínimamente invasivo, útil en niños3)
IC automatizado con amplificación de plata
Elevada
Casi 100%
Aprox. 15 minutos
Coloide de oro marcado ampliado aproximadamente 100 veces con plata, actualmente la mayor sensibilidad4)
PCR
Alta sensibilidad
Alta
Mismo día o al día siguiente
Permite identificar el tipo, no cubierto por el seguro
Para la muestra de raspado conjuntival, se realiza anestesia tópica y luego se raspa fuertemente la conjuntiva palpebral varias veces con un hisopo. Dado que la cantidad insuficiente de muestra puede reducir la sensibilidad de detección, es necesario raspar adecuadamente1). El hisopo recolectado se agita en un tubo con solución de extracción y se frota suficientemente contra la pared interna para liberar el virus del hisopo en la solución de extracción1).
La recolección de lágrimas es un método introducido después de 2018, en el que se coloca el papel de filtro incluido en el párpado inferior para recolectar lágrimas que contienen exudado conjuntival1,3). Al no requerir raspado conjuntival, es mínimamente invasivo y también útil en pacientes pediátricos. A abril de 2024, los kits de detección de antígenos compatibles con la recolección de lágrimas son «QuickChaser® Adeno Ophthalmic», «QuickChaser® Auto Adeno Ophthalmic» y «Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Interpretación realista de la sensibilidad diagnóstica
Dado que la especificidad es casi del 100%, un resultado positivo confirma la infección por AdV. Por otro lado, la sensibilidad diagnóstica es de aproximadamente 70-80%, por lo que un resultado negativo no puede descartar por completo la infección por AdV1).
Incluso cuando la muestra es tomada por un oftalmólogo experto en el manejo de conjuntivitis infecciosa, el ADN de AdV solo se detectó mediante PCR en aproximadamente la mitad de los casos1). Además, dado que la sensibilidad de detección es de alrededor del 80 %, no todas las muestras positivas por PCR resultan positivas en la inmunocromatografía. En la práctica clínica, la prueba de detección de antígenos da positiva solo en un 10-20 % de los casos, y la mayoría resultan negativas1). Sin embargo, un resultado positivo confirma la infección por AdV, por lo que realizar la prueba tiene un gran valor clínico.
La PCR es una técnica genética que amplifica millones de veces una región específica del ADN diana mediante cebadores específicos y una ADN polimerasa, permitiendo identificar el AdV con mayor sensibilidad que las pruebas de detección de antígenos1). No está cubierta por el seguro médico y debe solicitarse a un laboratorio externo o a una institución especializada como un instituto local de salud pública.
El serotipo puede identificarse a partir de la secuencia de nucleótidos de la región del hexón, y el tipo se determina mediante las secuencias de las regiones del pentón, el hexón y la fibra1). En la práctica clínica, las medidas de control de infecciones no varían significativamente según el tipo, pero conocer el serotipo es útil para el tratamiento y el seguimiento, ya que la gravedad de la conjuntivitis y la frecuencia de complicaciones corneales difieren según el tipo1).
La tinción de Giemsa de frotis de secreción ocular de pacientes con sospecha clínica de conjuntivitis por AdV muestra predominio de células mononucleares (linfocitos), lo que sugiere infección viral y constituye un método de diagnóstico auxiliar que indica conjuntivitis viral, incluida la causada por AdV1).
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas que cursan con conjuntivitis folicular aguda. La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 incluye un algoritmo para el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis, que permite diagnosticar según la presencia de folículos y papilas en la conjuntiva tarsal, las características de la secreción ocular, los hallazgos acompañantes en córnea y párpados, y la presencia o ausencia de síntomas sistémicos1).
La diferenciación de la conjuntivitis por HSV es especialmente difícil. La conjuntivitis por HSV suele ser unilateral y se resuelve en un periodo relativamente corto de unos 7 días, pero rara vez presenta hallazgos típicos como queratitis dendrítica, y se cree que un cierto número de casos negativos en la prueba rápida de detección de antígeno de AdV están incluidos1). Dado que pueden coexistir lesiones en los párpados y la piel, también se debe prestar atención a los hallazgos cutáneos.
La conjuntivitis por clamidia es unilateral, dura más de 2 semanas, y los antecedentes de uretritis o cervicitis son datos de referencia. La conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA) causada por enterovirus se caracteriza por inicio agudo bilateral simultáneo y hemorragia subconjuntival bulbar1).
La EKC es una enfermedad infecciosa de clase 5 según la Ley de Enfermedades Infecciosas, y los centros centinela de oftalmología informan semanalmente. Según el Reglamento de Ejecución de la Ley de Seguridad Sanitaria Escolar, se clasifica como tipo 3 «otras enfermedades infecciosas», y el estudiante debe permanecer en casa hasta que un médico determine que no hay riesgo de infección. No existe una norma clara sobre la duración, pero basándose en la evolución clínica, se considera que aproximadamente 2 semanas son el estándar.
Q¿Se puede decir que no es queratoconjuntivitis epidémica si la prueba rápida es negativa?
A
No puede afirmarse. Según la guía de práctica clínica para la conjuntivitis viral de 2025, la sensibilidad de los kits de detección rápida de antígenos es de aproximadamente 70-80%, por lo que un resultado negativo no descarta completamente la infección por AdV. Incluso en muestras tomadas por oftalmólogos expertos en el manejo de conjuntivitis infecciosa, el ADN de AdV se detecta mediante PCR solo en aproximadamente la mitad de los casos, y no todas las muestras PCR positivas resultan positivas en la prueba de IC. Cuando se sospecha fuertemente EKC por los hallazgos clínicos y la evolución, incluso con resultado negativo, el diagnóstico se realiza combinando criterios clínicos como puntos hemorrágicos conjuntivales, pseudomembranas e infección intrafamiliar.
Actualmente no existe un fármaco antiviral específico contra el adenovirus, y no es posible un tratamiento curativo para la EKC1). El objetivo del tratamiento es la antiinflamación en la fase aguda y el tratamiento de la MSI. La Guía de práctica clínica para la conjuntivitis viral 2025 presenta «recomendaciones débiles» para el uso de colirios de esteroides, preparados de yodo y colirios inmunosupresores en las CQ1-CQ31).
Visión general del flujo de tratamiento (GL 2025, Fig. 32)
A continuación se resume el flujo de tratamiento presentado en la Guía de práctica clínica para la conjuntivitis viral 20251).
Fase aguda (inicio~7 días)
Educación en prevención de infecciones (lo más importante)
Si la lesión epitelial es grave: colirio antibiótico a corto plazo para prevenir infección secundaria
En caso de inflamación grave (pseudomembrana, queratitis filamentosa, defecto epitelial corneal): colirio de esteroides para antiinflamación
El uso concomitante de colirio yodado (medicamento OTC) durante 3 días a 1 semana también es una opción
En la reevaluación (aproximadamente 7 días desde el inicio)
Presencia de MSI: iniciar colirio de esteroides (en casos graves, considerar también el uso de yodo)
Fase crónica (cuando la MSI persiste)
Casos que reagravan al reducir los esteroides, MSI resistente a esteroides, casos de elevación de la presión intraocular por esteroides: considerar colirios inmunosupresores (medicamentos OTC)
Los colirios antibióticos son inherentemente ineficaces para la conjuntivitis viral y solo deben usarse en caso de daño epitelial corneal grave en la etapa inicial de la enfermedad1). En la EKC grave, como la del adenovirus tipo D, la sobreinfección bacteriana ocurre con cierta frecuencia, por lo que pueden ser necesarios los colirios antibióticos.
Dado el rápido aumento de Corynebacterium resistente a quinolonas en Japón, se recomienda como primera opción el colirio de cefmenoxima1). Los colirios aminoglucósidos tienden a causar daño epitelial corneal y deben evitarse1). Todos los antibióticos deben administrarse por un período corto, teniendo en mente un uso adecuado.
Los colirios de esteroides no son obligatorios en casos leves, pero son útiles cuando hay formación de pseudomembrana, queratitis filamentosa o defectos epiteliales corneales asociados a inflamación intensa, así como para el alivio temprano de los síntomas1).
Sin embargo, además de los efectos secundarios de glaucoma y cataratas por la administración de gotas oftálmicas de esteroides, se ha señalado un retraso en el aclaramiento viral1). Por lo tanto, en la fase aguda con intensa replicación viral, es recomendable combinar las gotas de esteroides con preparaciones de yodo1).
Las gotas de esteroides ante la aparición de MSI son útiles para la infiltración celular producida por la reacción de hipersensibilidad retardada al antígeno AdV. Como ejemplo de prescripción representativa, el uso de un esteroide fuerte como betametasona fosfato sódico al 0,1 % (Sanbetazon®) puede mejorar y hacer desaparecer opacidades bastante intensas. Si se suspende la instilación tempranamente, la opacidad puede reaparecer y aumentar, por lo que se requieren estrategias como la reducción gradual de la frecuencia de instilación o el cambio secuencial a un esteroide más suave. El control de la presión intraocular es obligatorio en el uso a largo plazo.
En casos de inflamación grave con dificultad para la instilación en niños menores de 3 años, también se considera la administración oral de esteroides1,9).
Los preparados de yodo ejercen una acción bactericida al oxidar y desnaturalizar las proteínas superficiales de los microorganismos mediante yodo libre1). Se ha confirmado que la povidona yodada (PVP-I) es eficaz in vitro contra muchos serotipos de AdV en 1 a 5 minutos, incluyendo AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Sin embargo, la PVP-I no está recomendada para su uso en la mucosa ocular en general, y en Japón se utiliza una solución diluida de yodo-alcohol polivinílico (PVA-I), que tiene un efecto inactivador similar1).
Solución oftálmica y colirio de PA-yodo: Se utiliza diluido de 4 a 8 veces con solución salina. Se ha reconocido su seguridad y eficacia en la superficie ocular para el herpes corneal y la antisepsia ocular.
Colirio Sanyodo®: Medicamento OTC lanzado en 2022. No cubierto por el seguro, costo total a cargo del paciente, uso limitado a 3 días después de la apertura, puede causar irritación.
En estudios con casos de 1 semana después del inicio de EKC, la combinación de PVA-I diluido 6 veces y colirio de fluorometolona al 0.1% (Flumetholon® 0.1%) mostró un efecto supresor del desarrollo de MSI en comparación con la combinación de levofloxacino hidratado y colirio de fluorometolona al 0.1%6). También hay informes de que incluso una sola administración en la consulta fue eficaz para suprimir los síntomas iniciales5).
Colirio inmunosupresor (CQ3: recomendación débil, no cubierto por el seguro)
Como inmunosupresores no esteroideos se utilizan ciclosporina y tacrolimús. Ambos inhiben la calcineurina y suprimen la producción de IL-2 necesaria para la proliferación de linfocitos T1).
Colirio de ciclosporina 0.05% / 0.5% / 1% / 2%: Se ha informado que es eficaz para la prevención y mejora del inicio agudo de MSI y para la cronicidad de la fase crónica1,7). Tiene la ventaja de presentar menos recurrencias tras la suspensión en comparación con los esteroides1). En modelos animales, se sabe que suprime MSI mientras que aumenta el título viral1).
Tacrolimus colirio 0.03%: En casos de MSI persistente en fase crónica, reduce el tamaño y número de MSI, mejorando el pronóstico visual1,8). También es eficaz en MSI resistente a esteroides y permite reducir gradualmente los esteroides. Los efectos secundarios son del 17,8 % (principalmente ardor, enrojecimiento y sensación de cuerpo extraño), y una gran ventaja es que no causa elevación de la presión intraocular1).
Estos se consideran en casos de MSI resistente a esteroides, MSI que reaparece al reducir los esteroides, o casos que presentan elevación de la presión intraocular con colirios de esteroides1).
Se ha demostrado histológicamente que la pseudomembrana contiene productos inflamatorios como fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfocitos y células dendríticas. Es necesario eliminarla tempranamente para prevenir adherencias y cicatrización por fibrosis y queratinización conjuntival1). Al realizar la eliminación, se debe prestar suficiente atención al control de infecciones y evitar desprenderla por la fuerza.
Para prevenir el empeoramiento de las lesiones corneoconjuntivales y la transmisión viral en la conjuntivitis por AdV, se instruye suspender el uso de lentes de contacto. Considerando el período de eliminación viral, se suspende aproximadamente 2 semanas después del inicio, es decir, hasta la curación clínica1). Posteriormente, se decide según la presencia de MSI persistente.
Medidas de control de infección nosocomial (GL 2025, Capítulo VI)
Dado que la principal vía de transmisión es a través de las manos, el lavado de manos y el uso de guantes son importantes1).
Manos del personal médico: Después de eliminar físicamente los virus con agua corriente, aplicar alcohol desinfectante o desinfectante de manos de secado rápido en las manos hasta que se sequen. Usar guantes desechables para pacientes con sospecha de infección viral.
Instrumentos de examen oftalmológico (lámpara de hendidura, oftalmoscopio binocular indirecto, lentes de no contacto, montura de prueba, lentes de prueba): Limpiar con alcohol al 80% después de cada uso.
Instrumentos que entran en contacto completo con el globo ocular (lentes de contacto, espéculo palpebral, punta del tonómetro): Sumergir en alcohol al 80% durante 5 minutos después de un lavado exhaustivo con agua.
Superficies ambientales (picaportes, mesas, sillas, mostrador de recepción): Limpiar con alcohol al 80%.
Desinfectante más potente: Hipoclorito de sodio al 0.1% (sin embargo, causa irritación cutánea y corrosión metálica, no debe usarse en manos ni en instrumentos médicos).
Desinfectante multipropósito (MPD): Rubista® (Virkon®) y otros pueden usarse como alternativa a la limpieza con alcohol al 80%, mostrando alta eficacia en la inactivación de diversos virus y bacterias1).
Si se presentan 2 o más pacientes en la misma sala, se considera infección nosocomial y se toman medidas como restricción de nuevas hospitalizaciones y cierre de la sala por al menos una semana1).
MSI resistente a esteroides (CQ3 recomendación débil, no cubierto por seguro)
Inmunosupresor
Colirio de tacrolimus 0.03%
2 veces al día
Casos prolongados de MSI en fase crónica (CQ3 recomendación débil, no cubierto por seguro)
Q¿Cuándo se usan las gotas oftálmicas de corticosteroides?
A
Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 (CQ1), el uso de gotas oftálmicas de corticosteroides se considera una «recomendación débil» y se emplea no en todos los casos, sino en aquellos con inflamación severa, formación de pseudomembranas, queratitis filamentosa, defectos epiteliales corneales o cuando aparecen infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI). Dado que su uso en la fase aguda retrasa el aclaramiento viral, se recomienda la combinación con preparados de yodo. Los corticosteroides más potentes como la betametasona al 0,1% son efectivos contra los MSI, pero su suspensión precoz puede provocar recurrencias, por lo que se requiere una reducción gradual o un cambio escalonado a corticosteroides más débiles, y es imprescindible monitorizar la presión intraocular durante el uso prolongado. En casos de resistencia a corticosteroides o elevación de la presión intraocular, se consideran las gotas de ciclosporina o tacrolimús (CQ3, sin cobertura del seguro).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La familia Adenoviridae son virus ADN bicatenario sin envoltura con estructura icosaédrica (70-90 nm de diámetro) y un peso molecular de 20-25×10⁶. La fibra del adenovirus, que tiene afinidad por los receptores de las células epiteliales conjuntivales, se adhiere para iniciar la infección. Los receptores varían según el serotipo, y la diferencia en los cuadros clínicos entre el tipo EKC, con síntomas conjuntivales marcados, y el tipo PCF, con síntomas sistémicos predominantes, está determinada por la relación entre el receptor y la fibra viral.
Evolución de la clasificación de serotipos y tipos epidémicos en Japón
Anteriormente, los tipos de AdV se determinaban como serotipos mediante reacciones de neutralización utilizando virus cultivados1). Sin embargo, debido a que los antisueros neutralizantes disponibles eran limitados, era difícil determinar todos los tipos.
Posteriormente, con el avance de las pruebas genéticas, fue posible identificar el serotipo a partir de la secuencia de nucleótidos de la región del hexón, el gen de neutralización. Además, se aclaró la estructura del genoma de AdV y se descubrió la existencia de virus recombinantes entre tipos1). AdV1 a 51 son serotipos determinados por neutralización, pero AdV52 en adelante se numeran como genotipos basados en la secuencia de nucleótidos1). Actualmente, el tipo se determina mediante las secuencias de las regiones de pentón, hexón y fibra.
En 2012, Zhou y colaboradores descubrieron que la cepa estándar de AdV19 no causa EKC, y que la EKC es causada por una cepa mutante quimérica de AdV19 con región de pentón tipo 22 y región de fibra tipo 37, redefiniéndola como AdV6412).
En un estudio de los hallazgos clínicos de la conjuntivitis por AdV en el sur de Kyushu, Japón, entre 2011 y 2014, se informó que AdV8, 37 y 54 causan complicaciones corneales con una frecuencia significativamente mayor que AdV53 y 56, y que el período de infección también es más largo16). Esto sugiere que conocer el tipo con precisión es clínica y epidemiológicamente significativo.
Kaneko et al., mediante un estudio epidemiológico molecular de AdV54, demostraron que AdV54 está evolutivamente relacionado con AdV8 y que, a partir de 1997, comenzó a propagarse en Japón reemplazando la disminución de la detección de AdV818). AdV54 apenas se ha reportado fuera de Japón y es un tipo epidémico propio de este país1,18).
Patología de la MSI (reacción de hipersensibilidad retardada)
Se cree que la MSI es una infiltración celular provocada por una reacción de hipersensibilidad retardada a los antígenos de AdV en la capa más superficial del estroma corneal, y no debida a la proliferación viral1). Este concepto se ha establecido desde el estudio clásico de Seiji Sugiura en 1959. Sin embargo, no se descarta por completo la posibilidad de una infección latente por adenovirus.
Respuesta inmunitaria y anticuerpos neutralizantes
Aproximadamente 10 días después del inicio, los títulos de anticuerpos neutralizantes tipo-específicos aumentan, coincidiendo con la mejoría clínica. Los anticuerpos neutralizantes son tipo-específicos; por ejemplo, la infección por AdV8 no confiere anticuerpos neutralizantes contra AdV3, por lo que es posible la reinfección clínica. Por otro lado, existe reactividad cruzada dentro de la misma especie, por lo que los pacientes con antecedentes de AdV37 tienen menos probabilidad de contraer AdV8.
Sin embargo, se ha señalado que los anticuerpos neutralizantes podrían no mantenerse de por vida, y no se puede descartar la posibilidad de que un paciente infectado en la infancia se reinfecte con el mismo tipo en la edad adulta.
Arici et al. (2022), en un estudio de 33 pacientes (66 ojos) con SEI (infiltrados corneales subepiteliales), reportaron que el grosor corneal central (CCT) del ojo afectado era significativamente menor (526.1 ± 28.1 μm) en comparación con el grupo control (557.0 ± 38.1 μm) (p=0.003) 13). La mejor agudeza visual corregida (logMAR) del ojo afectado fue de 0.20 ± 0.29, significativamente peor que la del grupo control (−0.01 ± 0.05), y se observó una correlación negativa entre la densidad de SEI y la PIOg/PIOcc (r=−0.479, p=0.006) 13). Es importante señalar que la reducción del grosor corneal central en los ojos con SEI puede subestimar las mediciones de la presión intraocular durante el tratamiento con esteroides.
Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, durante la pandemia de COVID-19 el número de casos notificados de EKC por punto centinela se redujo a aproximadamente un tercio de los niveles prepandémicos, pero para 2023 se había recuperado casi a los niveles normales 1). La PCF resurgió en 2023 con aproximadamente el doble de su magnitud habitual, por lo que es necesario tener en cuenta la posibilidad de que la EKC también supere los niveles prepandémicos en el futuro 1,2).
Es especialmente importante vigilar las tendencias en los grupos de edad que históricamente han mostrado una alta incidencia, como las guarderías, los jardines de infancia y las escuelas 2).
El desarrollo de medicamentos antivirales específicos está en curso. Se ha informado de que el gel de ganciclovir y la povidona yodada acortan la duración de la EKC aguda y reducen el riesgo de infiltrados subepiteliales, pero no se han establecido la concentración ni la dosis óptimas5,10,11). La revisión Cochrane (Liu 2022) concluye que, en la actualidad, la evidencia de las intervenciones farmacológicas tópicas para la EKC es limitada y ningún fármaco ha demostrado un beneficio clínico sólido en comparación con el grupo de control15).
Los colirios de ciclosporina y tacrolimus se consideran prometedores para el tratamiento de los MSI, y tienen una recomendación débil como CQ3 en la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, especialmente en casos resistentes a esteroides o con reactivación durante la reducción gradual de esteroides1,7,8).
Entre los antivirales en investigación, el colirio de cidofovir inhibe la ADN polimerasa viral intracelular, pero no mostró significación en la mejora del curso clínico en ensayos controlados aleatorizados, y se han notificado efectos secundarios como estenosis del conducto lagrimal e inflamación conjuntival. El colirio de trifluridina demostró reducción de la carga viral in vitro contra AdV 8, 19 y 13, pero no se ha observado acortamiento del periodo de tratamiento en ensayos clínicos humanos. El famciclovir oral es candidato para ensayos de fase II como potente inhibidor de AdV.
Se han introducido kits de diagnóstico rápido mínimamente invasivos y de alta sensibilidad, como el método inmunocromatográfico con recolección de lágrimas y el método IC automatizado con amplificación de plata1,3,4). Se espera que estos reduzcan la carga especialmente en pacientes pediátricos y mejoren la tasa de detección en casos donde la sensibilidad era anteriormente baja, como en el ojo contralateral de inicio tardío.
La dacrioadenitis aguda secundaria a EKC es una complicación extremadamente rara en adultos. Takahashi et al. (2022) reportaron dacrioadenitis aguda en adultos asociada a EKC, confirmada mediante serología con IgM positiva para adenovirus tipo 314). Se considera que el mecanismo puede ser la invasión directa de la glándula lagrimal o la propagación secundaria desde lesiones queratoconjuntivales, y solo se han reportado de 4 a 5 casos en adultos14).
Desde 2015, se ha identificado en Japón un nuevo virus, AdV85, y se han reportado casos que incluyen 5 casos en la prefectura de Fukushima17). AdV85 es un mastadenovirus D humano recombinante que presenta el cuadro clínico típico de la EKC (conjuntivitis grave, hemorragias petequiales, linfadenopatía preauricular y MSI)1,17). Es necesario vigilar la tendencia epidemiológica futura.
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