La queratoconjuntivitis epidémica (EKC) es una conjuntivitis aguda altamente contagiosa causada por la infección por adenovirus (AdV). Comúnmente se le conoce como “ojo rojo”. En Japón, es la enfermedad epidémica más frecuente en el campo de la oftalmología, y también es una enfermedad importante desde el punto de vista de la salud pública en varios países asiáticos1).
La EKC fue reportada por primera vez en 1889 por Fuchs como «queratitis punteada superficial», y en 1938 se comenzó a utilizar el nombre de «queratoconjuntivitis epidémica». Posteriormente, en 1955, Jawetz y otros establecieron la relación etiológica directa con el adenovirus1). En Japón, en el simposio de la Sociedad Japonesa de Oftalmología de 1959, se decidió denominar «queratoconjuntivitis epidémica» a la epidemic keratoconjunctivitis1).
Inicialmente, la EKC típica se diagnosticaba clínicamente cuando se presentaban la tríada de conjuntivitis folicular aguda, opacidades subepiteliales corneales y linfadenopatía preauricular, y la causa se limitaba al AdV tipo 8. Posteriormente, también se reportaron EKC causadas por los tipos AdV19 y 37 del grupo D, y en los últimos años se han confirmado epidemias causadas por los nuevos tipos AdV53, 54, 56, 64 y 851).
En Japón, desde 1981 se ha mantenido una vigilancia continua de las enfermedades infecciosas (vigilancia epidemiológica). La EKC es una enfermedad infecciosa de clase 5 según la Ley de Enfermedades Infecciosas, y se reporta desde aproximadamente 690 centros oftalmológicos centinela en todo el país1). La fiebre faringoconjuntival (PCF), también causada por adenovirus, se reporta desde aproximadamente 3,100 centros pediátricos centinela1).
Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, se estima que en Japón alrededor de 700,000 a 1.3 millones de personas contraen EKC anualmente1).
Período
Número de pacientes con EKC por centro centinela (personas/año)
Número de pacientes con PCF por centro centinela (personas/año)
Prepandemia (promedio 2013-2019)
34.8 ± 4.9
23.3 ± 3.2
Período pandémico (promedio 2020-2022)
11.5 ± 1.6 (reducción a aproximadamente un tercio)
11.0 ± 0.17 (reducción a aproximadamente la mitad)
2023 (pospandemia)
26.15
56.7 (aproximadamente el doble de lo normal)
Las medidas generales de prevención de infecciones, como la higiene de manos y el uso de mascarillas, implementadas contra la COVID-19, redujeron notablemente tanto la EKC como la PCF durante el período pandémico de 2020-2022 1,2). En 2023, la PCF resurgió con una magnitud aproximadamente el doble de lo normal, y la EKC se está acercando a los niveles prepandémicos 1).
La vigilancia centinela oftalmológica en Corea del Sur (2013-2022) también confirmó una tendencia similar: la incidencia anual de EKC alcanzó un máximo de 22.5 por cada 1,000 personas en 2018, y disminuyó a 4.0 en 2022 2). La tasa máxima semanal disminuyó de 49.7 en 2016 a 9.0 en 2022, aunque se mantuvo el patrón estacional de concentración en agosto-septiembre 2).
A nivel mundial, AdV8 es el principal tipo causante de EKC, pero desde 1997 su detección ha disminuido, siendo reemplazado por AdV54, que se convirtió en el tipo más detectado entre 2015 y 2019 1,18). AdV54 es un serotipo con pocos informes internacionales; AdV53, 56 y 64 también se detectan continuamente, y desde 2015 se ha descubierto e informado un nuevo tipo, AdV85 1,17).
Por grupos de edad, la tasa más alta se da en niños de 0 a 6 años, seguida por el grupo de 7 a 19 años y luego por mayores de 20 años. Según el Reglamento de Ejecución de la Ley de Seguridad Sanitaria Escolar, se clasifica como enfermedad infecciosa de tipo 3 «otras enfermedades infecciosas», y los estudiantes deben permanecer ausentes hasta que un médico determine que no hay riesgo de infección. Aunque no hay un número de días claramente estipulado, generalmente se considera un período de aproximadamente dos semanas.
Q¿Qué tan contagioso es el «ojo rojo»?
A
Es altamente contagioso. El adenovirus mantiene su infectividad durante más de 10 días incluso en ambientes secos, y puede causar infecciones nosocomiales a través de las manos del personal médico, puntas de tonómetros o frascos de colirios contaminados. La infección intrafamiliar también es frecuente; la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 incluye el antecedente de infección intrafamiliar como uno de los hallazgos auxiliares para el diagnóstico clínico. Dado que la infectividad persiste aproximadamente dos semanas después del inicio, es decir, hasta que los hallazgos clínicos se resuelven, es necesario abstenerse de asistir a la escuela o al trabajo hasta que desaparezcan la secreción ocular y el enrojecimiento.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Antes del inicio del tratamiento (izquierda), se observan múltiples infiltrados subepiteliales (ISE) dispersos en la córnea; después de tres meses de monoterapia con tacrolimus tópico (derecha), estos han desaparecido. Esto corresponde a la evolución de las lesiones corneales en la queratoconjuntivitis adenoviral, tratada en la sección «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos».
El período de incubación es de 7 a 14 días1). Generalmente, la enfermedad comienza en un ojo y, después de unos días, infecta al otro ojo, volviéndose bilateral. La aparición simultánea en ambos ojos ocurre en aproximadamente el 10-20% de los casos 1).
Los principales síntomas subjetivos son los siguientes.
Secreción serofibrinosa (acuosa, que aparenta una «conjuntivitis con poca secreción»)
Sensación de cuerpo extraño
Fotofobia y disminución de la agudeza visual tras la aparición de MSI
Se caracteriza por una hinchazón palpebral más intensa que en la conjuntivitis bacteriana. La secreción es serofibrinosa, lo que la diferencia de la conjuntivitis bacteriana, que presenta secreción mucopurulenta1). Los síntomas clínicos alcanzan su máxima intensidad alrededor de los 5 a 8 días después del inicio y luego remiten.
Hallazgos clínicos (signos observados por el médico en la exploración)
La EKC se caracteriza por los siguientes tres hallazgos principales1).
Conjuntivitis folicular: se forman folículos en la conjuntiva del párpado inferior y el fórnix
Infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI) que aparecen aproximadamente una semana después del inicio
Adenopatía preauricular dolorosa
Sin embargo, no siempre se presentan los tres signos simultáneamente. A menudo se sospecha una conjuntivitis por AdV ante una conjuntivitis folicular con inflamación relativamente intensa, y durante la evolución se completan los hallazgos típicos, diagnosticándose finalmente como EKC1).
Se observa hiperemia intensa en la conjuntiva palpebral y bulbar. El folículo en la conjuntiva palpebral es el hallazgo más importante para diagnosticar «conjuntivitis folicular», pero si la hiperemia y opacidad conjuntival son intensas, puede ser difícil identificar los folículos1). En la fase inicial, pueden aparecer petequias (pequeñas hemorragias puntiformes) en la conjuntiva del párpado superior, lo que tiene un alto valor diagnóstico1).
En casos graves, pueden formarse pseudomembranas en la conjuntiva palpebral varios días después del inicio, lo que se denomina conjuntivitis pseudomembranosa1). Cuando se forma una pseudomembrana, la secreción ocular adquiere una apariencia mucopurulenta. Histológicamente, es un producto inflamatorio que contiene fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfocitos y células dendríticas1).
La conjuntivitis generalmente se cura en 2 a 3 semanas, pero en casos con formación de pseudomembrana, la hinchazón palpebral, la hiperemia conjuntival y el edema pueden prolongarse, y después de que la inflamación remite, pueden quedar cicatrices superficiales en la conjuntiva o, en casos graves, formarse pliegues conjuntivales1).
Infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI) y clasificación por etapas
Después de 4 a 5 días del inicio, aparece queratitis epitelial punteada que se tiñe con fluoresceína, y progresa gradualmente a infiltrados subepiteliales punteados a pequeños circulares, acompañados de infiltración intraepitelial leve circundante1). Esto es MSI. Si no se trata adecuadamente con corticosteroides, el MSI puede persistir como opacidades subepiteliales pequeñas circulares a parcheadas durante varios años o más, causando discapacidad visual (astigmatismo irregular, fotofobia)1).
La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 presenta la siguiente clasificación por etapas para la progresión del MSI1).
Etapas de MSI 0 a II (fase aguda)
Etapa 0 (2 días después del inicio): Vesículas epiteliales pequeñas, de 25 a 30 μm. Apenas observables con lámpara de hendidura.
Etapa I (alrededor de 4 a 5 días): Queratitis punteada epitelial (capa epitelial superficial). Lesiones puntiformes elevadas que se observan como pequeños puntos oscuros en la película lagrimal verde con tinción de fluoresceína.
Etapa II (6 a 9 días): Queratitis punteada epitelial (capa epitelial profunda). Las lesiones de la etapa I se fusionan y los cambios se extienden a la capa epitelial profunda. Se tiñen con fluoresceína como queratopatía punteada superficial de mayor tamaño.
Etapas de MSI III a V (subaguda a crónica)
Etapa III (día 7 a semana 2): Infiltrados subepiteliales. Además de las lesiones de la etapa II, hay una leve opacidad subepitelial.
Etapa IV (3 semanas a varios meses): Opacidades subepiteliales pequeñas circulares. No se tiñen con fluoresceína.
Etapa V (varias semanas a varios meses): Opacidades subepiteliales granulares y pequeñas circulares. No se tiñen con fluoresceína. Causan discapacidad visual.
Los hallazgos a partir de la etapa III corresponden al llamado MSI1).
El cuadro clínico varía según el tipo de AdV causante1).
AdV8 (clásico): Ha sido el tipo principal de EKC a nivel mundial, pero su detección ha disminuido desde 1997. Frecuente formación de pseudomembranas.
AdV54: La conjuntivitis inicial es moderada, la tasa de pseudomembranas es baja, pero la tasa de MSI es alta, del 70-80%, y muchos casos presentan opacidades subepiteliales después de la curación. La adenopatía preauricular se presenta en aproximadamente el 50%1,18).
AdV85: Conjuntivitis grave, con hinchazón palpebral, hemorragias subconjuntivales puntiformes y adenopatía preauricular en aproximadamente el 70% de los casos. También son frecuentes las complicaciones corneales como queratitis punteada epitelial y MSI1,17).
AdV4 (EKC leve): Presenta un cuadro de conjuntivitis leve, con una frecuencia de queratitis de aproximadamente el 30%1).
Forma infantil: Debido al desarrollo incompleto del tejido linfoide, la formación de folículos es escasa, predominando la hiperemia intensa, el edema y las pseudomembranas. La adenopatía preauricular también es rara. Más de la mitad presentan síntomas sistémicos como fiebre, faringitis, bronquitis, otitis media, diarrea y vómitos. Pueden producirse queratitis epitelial grave y erosiones corneales, y la sobreinfección bacteriana puede causar úlceras corneales1).
Conjuntivitis papilar crónica: Forma en la que persisten sensación de cuerpo extraño y secreción ocular durante más de un mes después del inicio de la conjuntivitis por AdV. En la conjuntiva tarsal se observa hiperemia leve y proliferación papilar, que puede tener aspecto aterciopelado. Causada por AdV3, 5, 7, 8, 19, entre otros1).
Forma con uretritis por AdV: AdV37, 53 y 56 también pueden causar uretritis en hombres. Se ha reportado que aproximadamente la mitad de los pacientes con uretritis por AdV presentan conjuntivitis al mismo tiempo, y se ha señalado una vía de transmisión a través de infecciones de transmisión sexual1).
Q¿Cuándo aparecen los infiltrados subepiteliales corneales (MSI)?
A
A los 4-5 días del inicio de la enfermedad aparece queratitis punteada epitelial en la capa superficial de la córnea, que progresa a queratitis punteada profunda teñida con fluoresceína a los 6-9 días, y forma infiltrados subepiteliales entre el día 7 y la segunda semana. A partir de la tercera semana, se convierten en opacidades subepiteliales pequeñas, redondas o granulares. Se cree que los MSI son una reacción de hipersensibilidad retardada al antígeno del adenovirus, y responden bien a los corticosteroides tópicos, pero pueden recaer si se suspenden precozmente, por lo que es necesaria una reducción gradual o un cambio escalonado a un corticosteroide más débil. La disminución de la agudeza visual y la fotofobia pueden persistir durante meses o años.
La familia Adenoviridae es un virus de ADN bicatenario sin envoltura con estructura icosaédrica (diámetro de 70-90 nm). Se clasifica en 7 especies de la A a la G. Anteriormente se clasificaban por serotipos mediante reacciones de neutralización, pero a partir del tipo AdV52 se numeran como genotipos basados en la secuencia genética1). Actualmente, el tipo se determina por las secuencias de las regiones variables del genoma de AdV: pentón, hexón y fibra1).
En 2012, Zhou y colaboradores demostraron que la cepa estándar de AdV19 no causa EKC, sino que es una cepa mutante de AdV19 la que la provoca12). Esta cepa mutante es un tipo quimérico con la región pentona del tipo AdV22 y la región de la fibra del tipo AdV37, y fue redefinida como AdV641,12).
Desde 2015, un nuevo AdV identificado en pacientes japoneses con EKC se ha reportado como AdV8517). AdV85 se clasifica como un nuevo mastadenovirus D humano recombinante, y también se han reportado detecciones en casos de EKC en el extranjero1,17).
La vía de transmisión más importante es el contacto a través de las manos1). El adenovirus tiene propiedades biológicas muy fuertes y múltiples vías de transmisión.
Manos del personal médico: principal causa de infección nosocomial a través de exámenes y procedimientos
Punta del tonómetro: alto riesgo de infección debido al contacto directo con el globo ocular
Frascos de colirio contaminados: los colirios para procedimientos se usan en múltiples pacientes, por lo que un uso inadecuado puede convertirlos en fuente de infección
Superficies ambientales: pomos de puertas, mesas, sillas, etc. Las suspensiones de adenovirus mantienen la infectividad durante más de 10 días incluso en condiciones de secado natural
La infección intrafamiliar también es frecuente, y la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 incluye el antecedente de infección intrafamiliar como hallazgo auxiliar en los criterios de diagnóstico clínico1).
La conjuntivitis por AdV causa infecciones nosocomiales debido a su alta contagiosidad, por lo que se requiere un diagnóstico rápido y preciso1). Es importante que el personal de recepción, ortopistas y enfermeras pregunten a los pacientes sobre hiperemia conjuntival y molestias, y que en casos sospechosos se intente un diagnóstico de confirmación con un kit de diagnóstico rápido1). Si ocurren dos o más casos en una sala, se considera infección nosocomial y se deben tomar medidas como restringir nuevas admisiones y cerrar la sala por al menos una semana1).
El diagnóstico de la conjuntivitis por AdV se realiza combinando los hallazgos de conjuntivitis folicular aguda con pruebas virológicas o hallazgos clínicos característicos1).
Categoría
Ítem
A. Pruebas microbiológicas
A-1. Antígeno de AdV positivo mediante kit de detección rápida de antígeno de AdV A-2. Detección del gen de AdV mediante PCR
C. Hallazgos en ganglios linfáticos preauriculares
Tumefacción o dolor a la palpación
D. Hallazgos sistémicos
Presencia de fiebre, faringitis o bronquitis
E. Infección intrafamiliar
Presente
Diagnóstico definitivo: Cumple al menos uno de los criterios de A y presenta B-1
Diagnóstico clínico: Presencia de B-1 y B-2, más al menos uno de B-3, B-4, C, D o E positivo
Dado que existen instalaciones donde no se pueden realizar pruebas microbiológicas o casos con pruebas microbiológicas negativas en los que se sospecha fuertemente EKC, se han establecido criterios de diagnóstico clínico que combinan hallazgos clínicos con alta correlación virológica: petequias conjuntivales, seudomembrana conjuntival e infección intrafamiliar1).
Prueba de inmunocromatografía (kit de detección rápida de antígeno)
El kit de detección rápida de antígeno de AdV mediante inmunocromatografía (IC), denominado kit de detección de antígeno, es el único método de prueba que permite la identificación rápida y sencilla del antígeno de AdV1). Es una prueba esencial e indispensable para el diagnóstico de la conjuntivitis por AdV en la práctica clínica, y se recomienda tenerlo disponible en la consulta de oftalmología.
Método de prueba
Sensibilidad
Especificidad
Tiempo de resultado
Características
Inmunocromatografía (raspado conjuntival)
Aprox. 70-80%
Casi 100%
5-15 minutos
Positivo confirma el diagnóstico. Requiere raspado conjuntival con hisopo.
Inmunocromatografía (recogida de lágrimas)
Aprox. 70-80%
Casi 100%
5-15 minutos
Se coloca papel de filtro de 5×5 mm en el párpado inferior, mínimamente invasivo, útil en niños3)
IC automatizada con amplificación de plata
Aumento
Casi 100%
Aproximadamente 15 minutos
Amplificación del coloide de oro marcado con plata aproximadamente 100 veces, actualmente la mayor sensibilidad4)
En el caso de muestras de raspado conjuntival, se realiza anestesia tópica y luego se raspa fuertemente la conjuntiva palpebral varias veces con un hisopo. Dado que la escasez de muestra puede reducir la sensibilidad de detección, es necesario un raspado suficiente1). El hisopo recolectado se agita en un tubo de solución de extracción y se frota bien contra la pared interna para liberar el virus del hisopo en la solución1).
La recolección de lágrimas es un método introducido después de 2018, en el que se coloca un papel de filtro adjunto en el párpado inferior para recolectar lágrimas que contienen exudado conjuntival1,3). Al no requerir raspado conjuntival, es mínimamente invasivo y útil en casos pediátricos. A abril de 2024, los kits de detección de antígenos compatibles con la recolección de lágrimas son tres: «QuickChaser® Adeno Ojo», «QuickChaser® Auto Adeno Ojo» y «Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH»1).
Interpretación realista de la sensibilidad de detección
La especificidad es casi del 100%, por lo que un resultado positivo confirma la infección por AdV. Sin embargo, la sensibilidad de detección es de aproximadamente 70-80%, por lo que un resultado negativo no descarta completamente la infección por AdV1).
Incluso en muestras recolectadas por oftalmólogos expertos en el manejo de conjuntivitis infecciosa, solo aproximadamente la mitad fueron positivas para ADN de AdV mediante PCR1). Además, dado que la sensibilidad de detección es de alrededor del 80%, no todas las muestras positivas por PCR resultan positivas en el método IC. En la práctica clínica, solo el 10-20% de las pruebas de detección de antígenos resultan positivas, y la mayoría son negativas1). Sin embargo, dado que un resultado positivo confirma la infección por AdV, la realización de la prueba tiene un valor significativo.
La PCR es una prueba genética que amplifica millones de veces una región de ADN diana utilizando cebadores específicos de secuencia y ADN polimerasa, y puede identificar AdV con mayor sensibilidad que los kits de detección de antígenos1). No está cubierta por el seguro médico y debe enviarse a un laboratorio externo o a una institución especializada como un instituto de salud pública local.
Es posible identificar el serotipo a partir de la secuencia de nucleótidos de la región del hexón, y el tipo se determina mediante las secuencias de las regiones del pentón, hexón y fibra1). En la práctica clínica, la política de control de infecciones no varía significativamente según el tipo, pero dado que la gravedad de la conjuntivitis y la frecuencia de complicaciones corneales difieren según el tipo, conocer el tipo es útil para el tratamiento y el seguimiento1).
En pacientes con sospecha clínica de conjuntivitis por AdV, la tinción de Giemsa de un frotis de secreción ocular que muestre un predominio de células mononucleares (linfocitos) sugiere una infección viral, y es un método de diagnóstico auxiliar que indica conjuntivitis viral, incluida la causada por AdV1).
Es necesario diferenciar de enfermedades infecciosas que presentan conjuntivitis folicular aguda. La Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025 incluye un diagrama de flujo para el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis, que se diagnostica según la presencia de folículos y papilas en la conjuntiva palpebral, las características de la secreción ocular, los hallazgos asociados en la córnea y párpados, y la presencia de síntomas sistémicos1).
Especialmente, el diagnóstico diferencial con la conjuntivitis por HSV es difícil. La conjuntivitis por HSV suele ser unilateral y se resuelve en un período relativamente corto de aproximadamente 7 días, pero rara vez presenta hallazgos típicos como queratitis dendrítica, y se cree que un cierto número de casos negativos en la prueba rápida de detección de antígeno de AdV están incluidos 1). Dado que pueden presentarse lesiones en párpados y piel, también se debe prestar atención a los hallazgos cutáneos.
La conjuntivitis por clamidia es unilateral, dura más de 2 semanas, y los antecedentes de uretritis o cervicitis son útiles para el diagnóstico. La conjuntivitis hemorrágica aguda (CHA) causada por enterovirus se caracteriza por inicio agudo bilateral simultáneo y hemorragia subconjuntival bulbar 1).
La EKC es una enfermedad infecciosa de clase 5 según la Ley de Enfermedades Infecciosas, y los centros médicos centinela oftalmológicos deben informar semanalmente. Según el Reglamento de Aplicación de la Ley de Seguridad Sanitaria Escolar, se clasifica como enfermedad infecciosa de tipo 3 «otras enfermedades infecciosas», y los estudiantes deben permanecer ausentes hasta que un médico determine que no hay riesgo de infección. Aunque no hay un número de días claramente definido, se considera que aproximadamente 2 semanas es el estándar según el curso clínico.
QSi la prueba rápida es negativa, ¿significa que no es queratoconjuntivitis epidémica?
A
No se puede afirmar. Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, la sensibilidad del kit de detección rápida de antígenos es de aproximadamente 70-80%, por lo que un resultado negativo no descarta completamente la infección por AdV. Incluso en muestras tomadas por oftalmólogos expertos en el manejo de conjuntivitis infecciosa, el ADN de AdV se detecta mediante PCR solo en aproximadamente la mitad de los casos, y no todas las muestras positivas por PCR son positivas por el método IC. Si los hallazgos clínicos y la evolución sugieren fuertemente EKC a pesar de un resultado negativo, se diagnostica combinando criterios clínicos como puntos de hemorragia conjuntival, pseudomembrana e infección intrafamiliar.
Actualmente no existe un fármaco antiviral específico contra el adenovirus, por lo que no es posible un tratamiento curativo de la EKC 1). El objetivo del tratamiento es la antiinflamación en la fase aguda y el tratamiento de la MSI; los colirios de esteroides, preparados de yodo y colirios inmunosupresores deben considerarse cuidadosamente según la fase y la gravedad de la enfermedad 1).
Visión general del flujo de tratamiento (GL 2025, Figura 32)
El uso concomitante de colirios yodados (medicamentos de venta libre) durante 3 días a 1 semana también es una opción
En la revisión (aproximadamente 7 días después del inicio)
Presencia de MSI: iniciar colirios de corticosteroides (en casos graves, considerar el uso concomitante de yodados)
Fase crónica (cuando la MSI persiste)
Casos que recurren al reducir los corticosteroides, MSI resistente a corticosteroides, o aumento de la presión intraocular por corticosteroides: considerar colirios inmunosupresores (medicamentos de venta libre)
Los colirios antibióticos son ineficaces para la conjuntivitis viral y solo deben usarse en casos de daño epitelial corneal grave en la fase inicial 1). En la EKC grave, como la tipo D, la sobreinfección bacteriana es frecuente, por lo que pueden ser necesarios los colirios antibióticos.
Debido al rápido aumento de Corynebacterium resistente a quinolonas en Japón, se recomienda como primera opción el colirio de cefmenoxima1). Los colirios de aminoglucósidos deben evitarse porque tienden a causar daño epitelial corneal 1). Cualquier antibiótico debe administrarse por un período corto, teniendo en cuenta el uso adecuado.
Los colirios de corticosteroides no son esenciales en casos leves, pero son útiles cuando hay inflamación severa con formación de seudomembrana, queratitis filamentosa o defecto epitelial corneal, o para aliviar los síntomas tempranos 1).
Sin embargo, además de los efectos secundarios de glaucoma y cataratas por la administración de gotas oftálmicas de esteroides, se ha señalado un retraso en el aclaramiento viral1). Por lo tanto, en la fase aguda con alta replicación viral, es deseable combinar las gotas de esteroides con preparados de yodo1).
Las gotas de esteroides cuando aparece MSI son útiles para la infiltración celular causada por una reacción de hipersensibilidad retardada al antígeno de AdV. Como ejemplo de prescripción representativa, el uso de un esteroide fuerte como betametasona fosfato sódico al 0,1% (Sanbetazone®) puede aliviar y eliminar incluso opacidades bastante intensas. Si se suspenden las gotas tempranamente, la opacidad puede aumentar nuevamente, por lo que se requieren estrategias como la reducción gradual de la frecuencia de aplicación o el cambio secuencial a un esteroide más débil. El monitoreo de la presión intraocular es esencial en el uso a largo plazo.
En casos de inflamación severa en niños menores de 3 años donde es difícil aplicar gotas, se considera la administración oral de esteroides1,9).
Los preparados de yodo ejercen un efecto bactericida al oxidar y desnaturalizar las proteínas de superficie de los microorganismos mediante yodo libre1). La povidona yodada (PVP-I) es efectiva in vitro contra muchos serotipos de AdV en 1 a 5 minutos, y se ha confirmado su eficacia contra AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -851).
Sin embargo, la PVP-I no se recomienda para uso en la mucosa ocular en principio; en Japón se utiliza una solución diluida de yodo-alcohol polivinílico (PVA-I) que tiene un efecto de inactivación similar1).
Gotas y lavado ocular PA-yodo: se usa diluido 4 a 8 veces con solución salina fisiológica. Se ha reconocido su seguridad y eficacia en la superficie ocular para herpes corneal y desinfección por lavado
Gotas oftálmicas Sanyodo®: medicamento OTC lanzado en 2022. Sin cobertura de seguro, costo total para el paciente, uso limitado a 3 días después de abrir, con irritación
En un estudio con casos una semana después del inicio de EKC, la combinación de PVA-I diluido 6 veces y gotas de fluorometolona al 0,1% (Flumetholon® 0,1%) mostró un efecto supresor de la aparición de MSI en comparación con la combinación de levofloxacino hidratado y fluorometolona al 0,1%6). También hay informes de que una sola administración en la visita fue efectiva para suprimir los síntomas iniciales5).
Gotas de inmunosupresores (sin cobertura de seguro)
Como inmunosupresores no esteroideos se utilizan ciclosporina y tacrolimus. Ambos inhiben la calcineurina y suprimen la producción de IL-2 necesaria para la proliferación de células T1).
Colirio de ciclosporina 0.05% / 0.5% / 1% / 2%: se ha informado que es eficaz para prevenir y mejorar la fase aguda de MSI y para la cronicidad prolongada1,7). Tiene la ventaja de menos recaídas después de la suspensión en comparación con los esteroides1). En modelos animales, se sabe que suprime MSI mientras aumenta el título viral1)
Colirio de tacrolimus 0.03%: en casos de MSI crónica prolongada, reduce el tamaño y número de MSI, mejorando el pronóstico visual1,8). También es eficaz en MSI resistente a esteroides y se espera una reducción gradual de esteroides. Los efectos secundarios son del 17.8% (principalmente ardor, enrojecimiento y sensación de cuerpo extraño), y una gran ventaja es que no causa aumento de la presión intraocular1)
Estos se consideran para casos de MSI resistente a esteroides o que recaen al reducir los esteroides, y para casos que desarrollan aumento de la presión intraocular con colirios de esteroides1).
Histológicamente se ha demostrado que la pseudomembrana contiene productos inflamatorios como fibrina, neutrófilos, macrófagos, linfocitos y células dendríticas, y debe eliminarse tempranamente para prevenir adherencias y cicatrices por fibrosis y queratinización conjuntival1). Al realizar la eliminación, se debe prestar suficiente atención a las medidas de control de infecciones y tener cuidado de no desprenderla por la fuerza.
Para prevenir el empeoramiento de las lesiones corneoconjuntivales y la transmisión del virus en la conjuntivitis por AdV, se instruye suspender el uso de lentes de contacto. Considerando el período de eliminación viral, se suspende aproximadamente 2 semanas después del inicio, es decir, hasta la curación clínica1). Posteriormente, se decide según la presencia de MSI prolongada.
Medidas de control de infecciones intrahospitalarias (GL 2025, Capítulo VI)
Dado que la principal vía de transmisión es a través de las manos, el lavado de manos y el uso de guantes son importantes1).
Manos del personal médico: después de eliminar físicamente el virus con agua corriente, aplicar etanol desinfectante o desinfectante de manos de secado rápido y dejar secar. Usar guantes desechables para pacientes con sospecha de infección viral
Instrumentos de examen oftalmológico (lámpara de hendidura, oftalmoscopio indirecto, lentes de no contacto, montura de prueba, lentes de prueba): limpiar con alcohol al 80% después de su uso
Instrumentos que tocan completamente el globo ocular (lentes de contacto, espéculo palpebral, punta del tonómetro): después de un lavado suficiente con agua, sumergir en alcohol al 80% durante 5 minutos
Superficies ambientales (manijas de puertas, mesas, sillas, mostradores de recepción): limpiar con alcohol al 80%
Desinfectante más potente: hipoclorito de sodio al 0.1% (pero no se puede usar en manos ni instrumentos médicos debido a daños en la piel y corrosión de metales)
Desinfectante multipropósito (MPD): Rubista® (Virkon®) y otros pueden usarse como alternativa a la limpieza con alcohol al 80%, mostrando alta eficacia en la inactivación de diversos virus y bacterias1)
Si se presentan dos o más pacientes en la misma sala, se considera una infección nosocomial y se toman medidas como restringir nuevas admisiones y cerrar la sala durante al menos una semana1).
Considerado en MSI resistente a esteroides (sin cobertura de seguro)
Inmunosupresores
Colirio de tacrolimus 0.03%
2 veces al día
Considerado en MSI crónica persistente (sin cobertura de seguro)
Q¿Cuándo se usan las gotas oftálmicas de esteroides?
A
Las gotas oftálmicas de esteroides no se usan en todos los casos, sino que se consideran cuando hay inflamación severa, formación de pseudomembranas, queratitis filamentosa, defectos epiteliales corneales o infiltrados subepiteliales corneales múltiples (MSI). En la fase aguda, su uso puede retrasar el aclaramiento viral, por lo que se recomienda combinarlas con preparaciones de yodo. Los esteroides fuertes como la betametasona al 0.1% son efectivos para los MSI, pero la suspensión temprana puede provocar recurrencias, por lo que se requiere una reducción gradual o un cambio escalonado a esteroides más débiles. En uso prolongado, es esencial monitorizar la presión intraocular. En casos resistentes a esteroides o con aumento de la presión intraocular, se pueden considerar gotas de ciclosporina o tacrolimus, aunque no están cubiertas por el seguro.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La familia Adenoviridae son virus de ADN bicatenario sin envoltura, con estructura icosaédrica (diámetro de 70-90 nm) y un peso molecular de 20-25×10⁶. La infección comienza cuando la fibra del adenovirus, que tiene afinidad por los receptores de las células epiteliales conjuntivales, se adhiere a ellos. Los receptores varían según el tipo, y la diferencia en las manifestaciones clínicas entre el tipo EKC, con síntomas conjuntivales intensos, y el tipo PCF, con síntomas sistémicos prominentes, está determinada por la relación entre el receptor y la fibra viral.
Cambios en la clasificación de tipos y tipos epidémicos en Japón
Anteriormente, los tipos de AdV se determinaban como serotipos mediante reacciones de neutralización con virus cultivados1). Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de antisueros neutralizantes, era difícil determinar todos los tipos.
Posteriormente, con el avance de las pruebas genéticas, se hizo posible identificar el serotipo a partir de la secuencia de nucleótidos de la región del hexón, el gen de neutralización. Además, se aclaró la estructura del genoma de AdV y se descubrió la existencia de virus recombinantes entre tipos1). AdV1-51 son serotipos determinados por neutralización, pero a partir de AdV52 se numeran como genotipos basados en la secuencia de nucleótidos1). Actualmente, el tipo se determina por las secuencias de las regiones del pentón, hexón y fibra.
En 2012, Zhou y colaboradores demostraron que la cepa estándar de AdV19 no causa EKC, y que la EKC es causada por una cepa mutante quimérica de AdV19 con región de pentón tipo 22 y región de fibra tipo 37, que redefinieron como AdV6412).
Un estudio de las manifestaciones clínicas de la conjuntivitis por AdV en el sur de Kyushu, Japón, entre 2011 y 2014, reportó que AdV8, 37 y 54 causan complicaciones corneales con una frecuencia significativamente mayor y períodos de infección más prolongados que AdV53 y 5616). Esto sugiere que conocer el tipo exacto es clínica y epidemiológicamente significativo.
Kaneko y colaboradores, a partir de estudios epidemiológicos moleculares de AdV54, demostraron que AdV54 está evolutivamente relacionado con AdV8 y que, desde 1997 en Japón, ha reemplazado la disminución de la detección de AdV8, volviéndose epidémico 18). AdV54 casi no se reporta en el extranjero y es un tipo epidémico exclusivo de Japón 1,18).
Patología de la MSI (reacción de hipersensibilidad tardía)
Se cree que la MSI es una infiltración celular causada por una reacción de hipersensibilidad tardía al antígeno de AdV en la capa más superficial del estroma corneal, y no por la proliferación viral 1). Este concepto se ha establecido desde el estudio clásico de Seiji Sugiura en 1959. Sin embargo, no se descarta por completo la posibilidad de una infección latente por adenovirus.
Alrededor de 10 días después del inicio, los títulos de anticuerpos neutralizantes específicos de tipo aumentan, coincidiendo con la mejoría de los síntomas clínicos. Los anticuerpos neutralizantes son específicos de tipo; por ejemplo, la infección por AdV8 no confiere anticuerpos neutralizantes contra AdV3, por lo que es posible una reinfección clínica. Por otro lado, existe reactividad cruzada dentro de la misma especie, por lo que los pacientes con antecedentes de AdV37 son menos propensos a contraer AdV8.
Sin embargo, se ha señalado que los anticuerpos neutralizantes pueden no mantenerse de por vida, y no se puede descartar la posibilidad de que un paciente infectado en la infancia se reinfecte con el mismo tipo en la edad adulta o en la vejez.
Arici y colaboradores (2022), en un estudio de 66 ojos de 33 pacientes con infiltrados corneales subepiteliales (SEI), informaron que el grosor corneal central (CCT) del ojo afectado inicialmente era de 526.1±28.1 μm, significativamente más delgado que el del grupo control (557.0±38.1 μm) (p=0.003) 13). La mejor agudeza visual corregida (logMAR) del ojo afectado inicialmente fue de 0.20±0.29, significativamente peor que la del grupo control (−0.01±0.05), y se observó una correlación negativa entre la densidad de SEI y la PIOg y PIOcc (r=−0.479, p=0.006) 13). Se debe tener en cuenta que la reducción del grosor corneal central en ojos con SEI puede subestimar las mediciones de presión intraocular durante el tratamiento con esteroides.
Según la Guía de Práctica Clínica para la Conjuntivitis Viral 2025, durante la pandemia de COVID-19, el número de reportes de EKC por punto centinela disminuyó a aproximadamente un tercio del nivel prepandémico debido a las medidas de control, pero para 2023 se había recuperado casi a los niveles normales 1). La PCF reapareció en 2023 con una magnitud aproximadamente el doble de lo normal, y se debe tener en cuenta la posibilidad de que la EKC también supere los niveles prepandémicos en el futuro 1,2).
Es especialmente importante monitorear las tendencias en guarderías, jardines de infancia y escuelas, donde se observaron altas tasas de incidencia en el pasado 2).
El desarrollo de fármacos antivirales específicos está en curso. Se ha informado que el gel de ganciclovir y la povidona yodada acortan la duración de la EKC aguda y reducen el riesgo de desarrollar infiltrados subepiteliales, pero no se ha establecido la concentración y dosis óptimas5,10,11). La revisión Cochrane (Liu 2022) concluye que, en la actualidad, la evidencia de intervenciones farmacológicas tópicas para la EKC es limitada y ningún fármaco ha demostrado un beneficio clínico sólido en comparación con el grupo de control15).
Las gotas oftálmicas de ciclosporina y tacrolimús son prometedoras para el tratamiento de los infiltrados subepiteliales, especialmente en casos resistentes a esteroides o que recurren al reducir los esteroides1,7,8).
Como antivirales en investigación, las gotas oftálmicas de cidofovir inhiben la ADN polimerasa viral intracelular, pero en ensayos controlados aleatorizados no mostraron significancia en la mejoría clínica y se han reportado efectos secundarios como estenosis del conducto lagrimal e inflamación conjuntival. Las gotas oftálmicas de trifluridina reducen la carga viral in vitro contra AdV8, 19 y 13, pero no se ha observado acortamiento del tratamiento en ensayos clínicos humanos. El famciclovir oral es candidato para ensayos de fase II como potente inhibidor de AdV.
Se han introducido pruebas rápidas de diagnóstico mínimamente invasivas y de alta sensibilidad, como la inmunocromatografía con muestras de lágrimas y el método de inmunocromatografía automatizada con amplificación de plata1,3,4). Se espera que estas reduzcan la carga en pacientes pediátricos y mejoren la tasa de detección en casos con sensibilidad previamente baja, como en el ojo contralateral.
La dacrioadenitis aguda secundaria a EKC es una complicación extremadamente rara en adultos. Takahashi y cols. (2022) reportaron dacrioadenitis aguda asociada a EKC en adultos, confirmada por IgM positiva para adenovirus tipo 3 en pruebas séricas14). Se cree que el mecanismo es la invasión directa de la glándula lagrimal o la propagación secundaria desde lesiones queratoconjuntivales, y solo se han reportado de 4 a 5 casos en adultos14).
Desde 2015, se ha identificado un nuevo virus, AdV85, en Japón, incluyendo reportes de 5 casos en la prefectura de Fukushima17). AdV85 es un mastadenovirus D humano recombinante que presenta el cuadro clínico típico de EKC (conjuntivitis grave, hemorragias petequiales, linfadenopatía preauricular e infiltrados subepiteliales)1,17). Se requiere vigilancia de su tendencia epidémica futura.
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