Die epidemische Keratokonjunktivitis (EKC) ist eine hoch ansteckende akute Bindehautentzündung, die durch eine Adenovirus-Infektion (AdV) verursacht wird. Umgangssprachlich wird sie auch als „ansteckende Augenentzündung“ bezeichnet. In Japan ist sie die häufigste epidemische Augenerkrankung und stellt auch in anderen asiatischen Ländern ein wichtiges öffentliches Gesundheitsproblem dar 1).
EKC wurde erstmals 1889 von Fuchs als „punktförmige oberflächliche Keratitis“ beschrieben, und 1938 wurde der Name „epidemische Keratokonjunktivitis“ eingeführt. 1955 wurde von Jawetz et al. der direkte ätiologische Zusammenhang mit Adenoviren bestätigt1). In Japan wurde auf dem Symposium der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft 1959 beschlossen, „epidemic keratoconjunctivitis“ als „Ryūkōsei Kakumakuen“ (epidemische Keratokonjunktivitis) zu bezeichnen1).
Ursprünglich wurde die typische EKC als klinische Diagnose bei Vorliegen der Trias aus akuter follikulärer Konjunktivitis, subepithelialen Hornhauttrübungen und präaurikulärer Lymphadenopathie definiert, wobei die Ursache auf AdV8 beschränkt war. Später wurden auch EKC-Fälle durch AdV19 und 37 der Spezies D berichtet, und in den letzten Jahren wurden Epidemien durch die neuen Typen AdV53, 54, 56, 64 und 85 bestätigt1).
In Japan wird seit 1981 eine kontinuierliche Überwachung von Infektionskrankheiten (Infektionskrankheiten-Surveillance) durchgeführt. EKC ist eine Klasse-5-Infektionskrankheit nach dem Infektionskrankheitsgesetz und wird von etwa 690 ophthalmologischen Sentinel-Einrichtungen landesweit gemeldet1). Die ebenfalls durch Adenoviren verursachte Pharyngokonjunktivalfieber (PCF) wird von etwa 3.100 pädiatrischen Sentinel-Einrichtungen gemeldet1).
Laut der Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 wird geschätzt, dass in Japan jährlich etwa 700.000 bis 1,3 Millionen Menschen an EKC erkranken1).
Durch allgemeine Infektionsschutzmaßnahmen wie Händehygiene und Maskentragen im Rahmen der COVID-19-Bekämpfung nahmen sowohl EKC als auch PCF während der Pandemie 2020–2022 deutlich ab 1,2). Im Jahr 2023 kam es zu einem erneuten Ausbruch von PCF mit etwa doppelter normaler Größe, und EKC nähert sich wieder dem Niveau vor der Pandemie an 1).
Ein ähnlicher Trend wurde in der koreanischen ophthalmologischen Sentinel-Überwachung (2013–2022) bestätigt, wobei die jährliche Inzidenz von EKC von einem Höchstwert von 22,5 pro 1.000 Personen im Jahr 2018 auf 4,0 im Jahr 2022 zurückging 2). Die maximale wöchentliche Inzidenz sank von 49,7 im Jahr 2016 auf 9,0 im Jahr 2022, aber das saisonale Muster mit Konzentration auf August–September blieb erhalten 2).
Weltweit ist AdV8 der Hauptverursacher von EKC, aber seit 1997 ist der Nachweis von AdV8 rückläufig, und AdV54 wurde zwischen 2015 und 2019 zum am häufigsten nachgewiesenen Serotyp 1,18). AdV54 ist ein international selten gemeldeter Serotyp; AdV53, 56 und 64 werden weiterhin nachgewiesen, und seit 2015 wurde auch der neuartige AdV85 entdeckt und gemeldet 1,17).
Nach Altersgruppen ist die Rate bei 0–6-Jährigen am höchsten und nimmt bei 7–19-Jährigen und über 20-Jährigen ab. Gemäß der Schulgesundheitssicherheitsverordnung wird es als Kategorie 3 „Sonstige Infektionskrankheiten“ eingestuft, und der Schulbesuch ist untersagt, bis ein Arzt feststellt, dass keine Infektionsgefahr mehr besteht. Es gibt keine festgelegte Anzahl von Tagen, aber in der Regel werden etwa zwei Wochen als Richtwert angesehen.
QWie ansteckend ist die „Augengrippe“?
A
Sie ist hoch ansteckend. Adenoviren bleiben in trockener Umgebung über 10 Tage infektiös und können über die Hände von medizinischem Personal, Tonometerköpfe oder kontaminierte Augentropfenflaschen zu nosokomialen Infektionen führen. Auch familiäre Übertragungen sind häufig; in der Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 wird eine familiäre Infektionsgeschichte als eines der unterstützenden Kriterien für die klinische Diagnose aufgeführt. Da die Ansteckungsfähigkeit etwa zwei Wochen nach Ausbruch, d. h. bis zum Abklingen der klinischen Symptome, anhält, sollten Betroffene bis zum Verschwinden von Augenausfluss und Rötung nicht zur Schule oder Arbeit gehen.
Karaca EE, Çelik G, İdacı Koç Ş, Evren Kemer Ö. Evaluating the Efficacy of Topical Tacrolimus Alone and in Combination with Prednisolone for Treating Subepithelial Infiltrates in Epidemic Keratoconjunctivitis. Biomedicines. 2025;13(4):895. Figure 5. doi:10.3390/biomedicines13040895. PMCID: PMC12024548. License: CC BY 4.0.
Vor Behandlungsbeginn (links) sind multiple subepitheliale Infiltrate (SEI) in der Hornhaut verstreut; nach dreimonatiger alleiniger Tacrolimus-Augentropfen-Therapie (rechts) sind sie zurückgegangen. Dies entspricht dem Verlauf der Hornhautläsionen bei adenoviraler Keratokonjunktivitis, der im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Die Inkubationszeit beträgt 7–14 Tage1). In der Regel tritt die Erkrankung zunächst an einem Auge auf und infiziert nach einigen Tagen das andere Auge, sodass sie meist beidseitig wird. Eine gleichzeitige beidseitige Erkrankung tritt in etwa 10–20 % der Fälle auf 1).
Die wichtigsten subjektiven Symptome sind die folgenden.
Starke Lidschwellung (ausgeprägter als bei bakterieller Konjunktivitis)
Bindehautrötung
Tränenfluss
Serös-fibrinöses Augensekret (wässrig, erscheint zunächst wie eine „Konjunktivitis mit wenig Sekret“)
Fremdkörpergefühl
Lichtscheu und Sehverschlechterung nach Auftreten von MSI
Charakteristisch ist eine im Vergleich zur bakteriellen Konjunktivitis stärkere Lidschwellung. Da das Augensekret serös-fibrinös ist, dient dies als Unterscheidungsmerkmal zur bakteriellen Konjunktivitis, die ein mukös-eitriges Sekret aufweist 1). Die klinischen Symptome sind etwa 5–8 Tage nach Krankheitsbeginn am stärksten und klingen danach ab.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Die EKC ist durch die folgenden drei Hauptmerkmale gekennzeichnet 1).
Follikuläre Konjunktivitis: Bildung von Follikeln an der Unterlidbindehaut bis zum Fornix
Multiple subepitheliale Hornhautinfiltrate (MSI), die etwa eine Woche nach Krankheitsbeginn auftreten
Schwellung und Druckschmerz der präaurikulären Lymphknoten
Allerdings treten diese drei Zeichen nicht immer gleichzeitig auf. Häufig wird bei einer relativ stark entzündlichen follikulären Konjunktivitis der Verdacht auf eine AdV-Konjunktivitis geäußert, und im Verlauf kommen die typischen Befunde zusammen, sodass letztlich die Diagnose einer EKC gestellt wird 1).
An der Lid- und Bulbusbindehaut zeigt sich eine starke Rötung. Die Follikel der Lidbindehaut sind der wichtigste Befund für die Diagnose einer „follikulären Konjunktivitis“, können jedoch bei starker Rötung und Trübung der Bindehaut schwer zu erkennen sein 1). Im Frühstadium können an der Oberlidbindehaut punktuelle Blutungen (kleine Ekchymosen) auftreten, die einen hohen diagnostischen Wert haben 1).
Pseudomembranöse Konjunktivitis und schwere Verläufe
In schweren Fällen kann sich einige Tage nach Krankheitsbeginn eine Pseudomembran auf der Lidbindehaut bilden, was als pseudomembranöse Konjunktivitis bezeichnet wird 1). Bei Vorliegen einer Pseudomembran nimmt das Augensekret ein mukopurulentes Aussehen an. Histologisch handelt es sich um ein Entzündungsprodukt, das Fibrin, Neutrophile, Makrophagen, Lymphozyten und dendritische Zellen enthält 1).
Eine Konjunktivitis heilt normalerweise innerhalb von 2–3 Wochen ab, aber bei Fällen mit Pseudomembranbildung können Lidödem, Bindehautrötung und -ödem anhalten. Nach Abklingen der Entzündung können oberflächliche Narben auf der Bindehaut zurückbleiben, oder es kann sich in schweren Fällen eine Bindehautvorwölbung (Conjunctival prolaps) bilden 1).
Multiple subepitheliale Hornhautinfiltrate (MSI) und Stadieneinteilung
Nach 4–5 Tagen nach Krankheitsbeginn treten punktförmige, mit Fluorescein anfärbbare epitheliale Keratitis auf, die sich allmählich zu punktförmigen bis kleinen runden subepithelialen Infiltraten entwickeln, begleitet von leichten intraepithelialen Infiltraten in der Umgebung 1). Dies wird als MSI bezeichnet. Ohne angemessene Steroidbehandlung können MSI als kleine runde bis fleckige subepitheliale Trübungen über mehrere Jahre bestehen bleiben und Sehstörungen (irregulärer Astigmatismus, Photophobie) verursachen 1).
Die Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 gibt die folgende Stadieneinteilung für die Entwicklung von MSI an 1).
MSI-Stadien 0–II (akute Phase)
Stadium 0 (2 Tage nach Beginn): Epitheliale Bläschen, Größe 25–30 μm. Gerade noch mit der Spaltlampe beobachtbar.
Stadium I (um den 4.–5. Tag): Epitheliale punktförmige Keratitis (oberflächliches Epithel). Punktförmige erhabene Läsionen, die bei Fluorescein-Färbung als kleine dunkle Flecken im grünen Tränenfilm erscheinen.
Stadium II (6.–9. Tag): Epitheliale punktförmige Keratitis (tiefes Epithel). Die Läsionen von Stadium I konfluieren und betreffen auch das tiefe Epithel. Größere punktförmige oberflächliche Keratitis-ähnliche Anfärbung mit Fluorescein.
MSI-Stadien III–V (subakute bis chronische Phase)
Stadium III (7. Tag bis 2. Woche): Subepitheliale Infiltrate. Zusätzlich zu den Läsionen von Stadium II leichte Trübung unter dem Epithel.
Stadium IV (3 Wochen bis mehrere Monate): Kleine runde subepitheliale Trübungen. Nicht mit Fluorescein anfärbbar.
Stadium V (mehrere Wochen bis Monate): Granuläre, kleine runde subepitheliale Trübungen. Nicht mit Fluorescein anfärbbar. Verursachen Sehstörungen.
Die Stadien ab Stadium III entsprechen den Befunden, die als MSI bezeichnet werden 1).
AdV8 (klassischer Typ): Weltweit als Haupttyp der EKC angesehen, aber seit 1997 rückläufig. Häufig Pseudomembranbildung.
AdV54: Anfängliche Konjunktivitis mittelschwer, Pseudomembranrate niedrig, aber MSI-Rate mit 70–80 % hoch, oft subepitheliale Trübungen nach Heilung. Präaurikuläre Lymphknotenschwellung bei etwa 50 % 1,18).
AdV85: Schwere Konjunktivitis mit Lidödem, punktförmigen Bindehautblutungen und präaurikulärer Lymphknotenschwellung bei etwa 70 %. Häufig Hornhautkomplikationen wie punktförmige epitheliale Keratitis und MSI 1,17).
AdV4 (milde EKC): Leichte Konjunktivitis, Keratitisrate bei etwa 30 % 1).
Säuglings-/Kleinkindform: Aufgrund unentwickelten adenoiden Gewebes geringe Follikelbildung, stattdessen starke Rötung, Ödem und Pseudomembranen vorherrschend. Präaurikuläre Lymphknotenschwellung selten. Bei über der Hälfte systemische Symptome wie Fieber, Pharyngitis, Bronchitis, Otitis media, Durchfall, Erbrechen. Schwere epitheliale Keratitis oder Hornhauterosionen möglich, bakterielle Superinfektion kann Hornhautgeschwüre verursachen 1).
Chronische papilläre Konjunktivitis: Persistierendes Fremdkörpergefühl und Sekretion über einen Monat nach AdV-Konjunktivitis. Leichte Rötung und Papillenhypertrophie der Lidbindehaut, manchmal samtartig. Verursacht durch AdV3, 5, 7, 8, 19 u. a. 1).
AdV-Urethritis-assoziierte Form: AdV37, 53, 56 verursachen auch männliche Urethritis. Etwa die Hälfte der AdV-Urethritis-Patienten entwickelt gleichzeitig eine Konjunktivitis; sexuelle Übertragung wird diskutiert 1).
Am 4.–5. Krankheitstag treten punktförmige epitheliale Keratitis auf, die sich am 6.–9. Tag zu einer mit Fluorescein anfärbbaren tiefen punktförmigen Keratitis entwickelt; ab dem 7. Tag bis zur 2. Woche bilden sich subepitheliale Infiltrate. Ab der 3. Woche entstehen kleine runde bis granuläre subepitheliale Trübungen. MSI wird als verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion auf Adenovirus-Antigene angesehen und spricht gut auf Steroid-Augentropfen an, kann aber bei frühem Absetzen rezidivieren; daher ist eine schrittweise Reduktion oder Umstellung auf schwächere Steroide erforderlich. Sehverschlechterung und Photophobie können Monate bis Jahre anhalten.
Adenoviridae sind unbehüllte, doppelsträngige DNA-Viren mit ikosaedrischer Struktur (Durchmesser 70–90 nm). Sie werden in 7 Arten (A–G) eingeteilt. Früher wurden sie durch Neutralisationstests in Serotypen eingeteilt, aber ab AdV52 werden sie basierend auf der Gensequenz als Genotypen nummeriert1). Heute wird der Typ durch die Sequenzen der variablen Regionen des AdV-Genoms, Penton, Hexon und Fiber, bestimmt1).
Im Jahr 2012 zeigten Zhou et al., dass der Standardstamm von AdV19 keine EKC verursacht, sondern eine mutierte Variante von AdV1912). Diese mutierte Variante ist ein Chimäre mit einem Penton-Bereich vom AdV22-Typ und einem Fiber-Bereich vom AdV37-Typ und wurde als AdV64 neu definiert1,12).
Seit 2015 wurde ein neu identifiziertes AdV von japanischen EKC-Patienten als AdV85 gemeldet 17). AdV85 wird als rekombinanter neuer humaner Mastadenovirus D klassifiziert und wurde auch in EKC-Fällen im Ausland nachgewiesen 1,17).
Der wichtigste Übertragungsweg ist die Kontaktinfektion über die Hände1). Adenoviren haben sehr starke biologische Eigenschaften und vielfältige Übertragungswege.
Hände des medizinischen Personals: Hauptursache für nosokomiale Infektionen durch Untersuchungen und Behandlungen
Tonometerkopf: Hohes Infektionsrisiko, da er vollständig mit dem Augapfel in Kontakt kommt
Kontaminierte Augentropfenflaschen: Behandlungstropfen werden bei vielen Patienten verwendet und können bei unsachgemäßer Anwendung zur Infektionsquelle werden
Umgebungsoberflächen: Türklinken, Tische, Stühle usw. Adenovirus-haltige Flüssigkeiten bleiben selbst bei natürlicher Trocknung über 10 Tage infektiös
Auch Infektionen innerhalb der Familie sind häufig; die Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 verwendet die familiäre Infektionsgeschichte als unterstützenden Befund für die klinische Diagnose 1).
Da die AdV-Konjunktivitis aufgrund ihrer hohen Ansteckungsfähigkeit nosokomiale Infektionen verursacht, ist eine schnelle und genaue Diagnose erforderlich 1). Es ist wichtig, dass Empfangspersonal, Orthoptisten und Pflegekräfte Patienten nach Bindehautrötung und Unwohlsein befragen und bei Verdacht auf eine Infektion umgehend einen Schnelltest zur Bestätigung durchführen 1). Treten auf einer Station zwei oder mehr Patienten auf, wird dies als nosokomiale Infektion gewertet, und es werden Maßnahmen wie die Einschränkung neuer Aufnahmen und die Schließung der Station für mindestens eine Woche ergriffen 1).
Bei der Diagnose einer AdV-Konjunktivitis werden die Befunde einer akuten follikulären Konjunktivitis mit virologischen Tests oder charakteristischen klinischen Befunden kombiniert 1).
Vorliegen von mindestens einem der folgenden Symptome: Fieber, Halsschmerzen, Bronchitis
E. Haushaltsübertragung
Vorhanden
Gesicherte Diagnose: Erfüllung eines der Kriterien unter A und Vorliegen von B-1
Klinische Diagnose: Vorliegen von B-1 und B-2 sowie mindestens eines der Kriterien B-3, B-4, C, D oder E
Da in Einrichtungen ohne Möglichkeit mikrobiologischer Tests oder bei negativem mikrobiologischem Befund dennoch ein starker Verdacht auf EKC bestehen kann, wurden klinische Diagnosekriterien etabliert, die klinische Befunde mit hoher Korrelation zur Virologie kombinieren: konjunktivale Blutungen, konjunktivale Pseudomembranen und Haushaltsübertragung1).
Das AdV-Schnelltestkit mittels Immunochromatographie (IC), auch Antigen-Schnelltest genannt, ist die einzige Methode zur schnellen und einfachen Identifikation von AdV-Antigenen1). Es ist ein unverzichtbarer Test für die Diagnose einer AdV-Konjunktivitis in der klinischen Praxis und sollte in der augenärztlichen Ambulanz stets verfügbar sein.
Testmethode
Sensitivität
Spezifität
Auswertungszeit
Merkmale
Immunochromatographie (Konjunktivalabstrich)
ca. 70–80%
nahezu 100%
5–15 Minuten
Positiv = bestätigt. Konjunktivalabstrich mit Wattestäbchen erforderlich
Bei einer Bindehautabstrichprobe wird nach Anästhesie mit Augentropfen die Lidbindehaut mehrmals kräftig mit einem Wattestäbchen abgeschabt. Eine unzureichende Probenmenge kann die Nachweisempfindlichkeit verringern, daher ist ein gründliches Abschaben erforderlich1). Das entnommene Wattestäbchen wird im Extraktionsröhrchen verrührt und fest gegen die Innenwand gedrückt, um die Viren vom Stäbchen in die Extraktionsflüssigkeit zu lösen1).
Die Tränenflüssigkeitsentnahme ist ein seit 2018 eingeführtes Verfahren, bei dem das beiliegende Filterpapier gegen das untere Augenlid gelegt wird, um Tränenflüssigkeit mit Bindehautexsudat zu sammeln1,3). Da die Bindehaut nicht abgeschabt werden muss, ist es minimalinvasiv und auch bei pädiatrischen Fällen nützlich. Stand April 2024 sind die Antigen-Nachweiskits, die für die Tränenflüssigkeitsentnahme geeignet sind, „QuickChaser® Adeno Auge“, „QuickChaser® Auto Adeno Auge“ und „Fuji Dri-Chem IMMUNO AG Cartridge Adeno OPH“1).
Realistische Interpretation der Nachweisempfindlichkeit
Die Spezifität liegt bei nahezu 100 %, sodass ein positives Ergebnis eine AdV-Infektion bestätigt. Die Nachweisempfindlichkeit beträgt jedoch etwa 70–80 %, sodass ein negatives Ergebnis eine AdV-Infektion nicht vollständig ausschließen kann1).
Selbst bei Proben, die von erfahrenen Augenärzten in der Behandlung infektiöser Konjunktivitis entnommen wurden, konnte AdV-DNA nur in etwa der Hälfte der Fälle mittels PCR nachgewiesen werden1). Da die Nachweisempfindlichkeit bei etwa 80 % liegt, werden nicht alle PCR-positiven Proben auch im IC-Test positiv. In der klinischen Praxis sind nur etwa 10–20 % der Antigen-Schnelltests positiv, die meisten Ergebnisse sind negativ1). Ein positives Ergebnis bestätigt jedoch eine AdV-Infektion, sodass die Durchführung des Tests von großer Bedeutung ist.
Die PCR-Methode ist ein genetischer Test, der die Ziel-DNA-Region mit sequenzspezifischen Primern und DNA-Polymerase millionenfach amplifiziert und AdV empfindlicher nachweisen kann als Antigen-Nachweiskits1). Sie wird nicht von der Krankenkasse übernommen und muss an ein externes Labor oder eine spezialisierte Einrichtung wie ein örtliches Gesundheitsinstitut vergeben werden.
Die Serotypisierung ist anhand der Basensequenz der Hexon-Region möglich, und der Typ wird durch die Sequenzen der Penton-, Hexon- und Fiber-Regionen bestimmt1). In der klinischen Praxis unterscheiden sich die Infektionskontrollmaßnahmen je nach Typ nicht wesentlich, aber da die Schwere der Konjunktivitis und die Häufigkeit von Hornhautkomplikationen je nach Typ variieren, ist die Kenntnis des Typs für die Behandlung und Nachsorge hilfreich1).
Bei Patienten mit klinischem Verdacht auf eine AdV-Konjunktivitis wird ein Augenausstrich mit Giemsa gefärbt. Ein Überwiegen mononukleärer Zellen (Lymphozyten) deutet auf eine Virusinfektion hin und dient als Hilfsdiagnostik für eine virale Konjunktivitis, einschließlich AdV1).
Eine Abgrenzung zu infektiösen Erkrankungen, die eine akute follikuläre Konjunktivitis verursachen, ist erforderlich. Die Leitlinie zur viralen Konjunktivitis 2025 enthält ein Flussdiagramm zur Differenzialdiagnose der Konjunktivitis, das auf dem Vorhandensein von Follikeln/Papillen der Lidbindehaut, der Beschaffenheit des Augenausflusses, begleitenden Befunden an Hornhaut und Augenlidern sowie dem Vorliegen systemischer Symptome basiert 1).
Besonders die Abgrenzung zur HSV-Konjunktivitis ist schwierig. Die HSV-Konjunktivitis ist meist einseitig und klingt relativ kurz, etwa 7 Tage, ab, zeigt aber selten typische Befunde wie eine dendritische Keratitis. Es wird angenommen, dass ein gewisser Anteil der negativen Ergebnisse des AdV-Schnellantigennachweises tatsächlich HSV-Fälle sind 1). Da die Erkrankung manchmal mit Läsionen an Augenlidern oder Haut einhergeht, sollte auch auf Hautbefunde geachtet werden.
Die Chlamydien-Konjunktivitis ist einseitig, dauert mehr als 2 Wochen an, und eine Vorgeschichte von Urethritis oder Zervizitis kann hilfreich sein. Die durch Enteroviren verursachte akute hämorrhagische Konjunktivitis (AHC) ist durch beidseitigen akuten Beginn und subkonjunktivale Blutungen gekennzeichnet 1).
EKC ist eine Infektionskrankheit der Klasse 5 nach dem Infektionsschutzgesetz, und ophthalmologische Sentinel-Einrichtungen melden wöchentlich. Nach der Schulgesundheits- und Sicherheitsverordnung wird sie als Klasse 3 „Sonstige Infektionskrankheiten“ eingestuft, und der Schulbesuch ist ausgesetzt, bis ein Arzt die Infektiosität als nicht mehr gegeben ansieht. Es gibt keine feste Tagesregelung, aber klinisch wird in der Regel von etwa 2 Wochen ausgegangen.
QKann man sagen, dass es sich nicht um eine epidemische Keratokonjunktivitis handelt, wenn der Schnelltest negativ ist?
A
Nein, das kann man nicht sagen. Laut der Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis von 2025 liegt die Sensitivität der Schnellantigennachweiskits bei etwa 70–80 %, sodass ein negatives Ergebnis eine AdV-Infektion nicht vollständig ausschließt. Selbst bei Proben, die von erfahrenen Augenärzten für infektiöse Konjunktivitis entnommen wurden, kann AdV-DNA nur in etwa der Hälfte der Fälle mittels PCR nachgewiesen werden, und nicht alle PCR-positiven Proben sind im IC-Test positiv. Bei negativem Ergebnis, aber starkem klinischem Verdacht auf EKC aufgrund von Befunden und Verlauf, wird die Diagnose anhand klinischer Kriterien wie konjunktivalen Blutungen, Pseudomembranen und familiärer Infektion gestellt.
Derzeit gibt es kein spezifisches antivirales Medikament gegen Adenoviren, und eine kausale Therapie der EKC ist nicht möglich 1). Die Behandlung zielt auf die Entzündungshemmung in der akuten Phase und die Behandlung der MSI ab. Steroid-Augentropfen, Jodpräparate und Immunsuppressiva-Augentropfen werden je nach Krankheitsphase und Schweregrad sorgfältig abgewogen 1).
Übersicht über den Behandlungsablauf (2025 GL Abb. 32)
Der in der Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 dargestellte Behandlungsablauf 1) ist im Folgenden zusammengefasst.
Akute Phase (Beginn bis 7 Tage)
Infektionsprävention (wichtigster Punkt)
Bei schwerem Epithelschaden: Kurzzeitige antibiotische Augentropfen zur Sekundärinfektionsprophylaxe
Bei starker Entzündung (Pseudomembran, filamentöse Keratitis, Hornhautepitheldefekt): Steroid-Augentropfen zur Entzündungshemmung
Die begleitende Anwendung von jodhaltigen Augentropfen (OTC) für 3 Tage bis 1 Woche ist ebenfalls eine Option
Wiedervorstellung (ca. 7 Tage nach Beginn)
MSI vorhanden: Beginn mit Steroid-Augentropfen (bei schweren Fällen auch begleitende jodhaltige Augentropfen in Betracht ziehen)
Chronische Phase (bei persistierender MSI)
Bei Rezidiv unter Steroidreduktion, steroidresistenter MSI oder steroidinduziertem Augeninnendruckanstieg: Immunsuppressive Augentropfen (OTC) in Betracht ziehen
Antibiotische Augentropfen sind bei viraler Konjunktivitis grundsätzlich unwirksam und werden nur bei schwerem Hornhautepithelschaden in der Frühphase eingesetzt 1). Bei schwerer EKC wie Typ D kommt es häufig zu bakteriellen Superinfektionen, sodass antibiotische Augentropfen erforderlich sein können.
Angesichts des raschen Anstiegs von Chinolon-resistenten Corynebakterien in Japan ist Cefmenoxim-Augentropfen als erste Wahl zu empfehlen 1). Aminoglykosid-Augentropfen sollten vermieden werden, da sie leicht Hornhautepithelschäden verursachen 1). Jedes Antibiotikum sollte unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Anwendung nur kurzzeitig verabreicht werden.
Steroid-Augentropfen sind bei leichten Fällen nicht zwingend erforderlich, aber bei starker Entzündung mit Pseudomembranbildung, filamentöser Keratitis oder Hornhautepitheldefekten sowie zur frühen Symptomlinderung nützlich 1).
Allerdings wurde neben den Nebenwirkungen von Glaukom und Katarakt durch Steroid-Augentropfen auch eine Verzögerung der Virusclearance festgestellt1). Daher wird in der akuten Phase mit starker Virusvermehrung die Kombination von Steroid-Augentropfen mit Jodpräparaten empfohlen1).
Bei Auftreten von MSI sind Steroid-Augentropfen nützlich gegen die Zellinfiltration, die durch eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion auf das AdV-Antigen verursacht wird. Als typisches Rezeptbeispiel kann die Verwendung eines stärkeren Steroids wie 0,1% Betamethason-Natriumphosphat (Sanbetazon®) selbst eine ziemlich starke Trübung lindern oder beseitigen. Wenn die Augentropfen frühzeitig abgesetzt werden, kann die Trübung wieder zunehmen, sodass Maßnahmen wie eine schrittweise Reduzierung der Anwendungshäufigkeit oder ein Wechsel zu einem schwächeren Steroid erforderlich sind. Bei längerer Anwendung ist eine Überwachung des Augeninnendrucks obligatorisch.
Bei Kindern unter 3 Jahren mit schwerer Entzündung, bei denen Augentropfen schwierig sind, kann auch die orale Einnahme von Steroiden in Betracht gezogen werden1,9).
Jodpräparate entfalten ihre bakterizide Wirkung, indem freies Jod die Oberflächenproteine von Mikroorganismen oxidativ denaturiert1). Povidon-Iod (PVP-I) ist in vitro bei vielen AdV-Typen innerhalb von 1–5 Minuten wirksam, und die Wirksamkeit gegen AdV-1, -2, -3, -4, -5, -6, -7, -8, -11, -37, -53, -54, -56, -64, -81, -85 wurde bestätigt1).
Allerdings wird PVP-I grundsätzlich nicht für die Anwendung an der Augenschleimhaut empfohlen; in Japan wird eine verdünnte Lösung von Iod-Polyvinylalkohol (PVA-I) mit ähnlicher Inaktivierungswirkung verwendet1).
PA-Iod-Augentropfen/-Augenspüllösung: 4- bis 8-fach mit Kochsalzlösung verdünnt anwenden. Die Sicherheit und Wirksamkeit für die Augenoberfläche ist bei Herpes corneae und zur antiseptischen Spülung nachgewiesen.
Saniod® Augentropfen: 2022 auf den Markt gebrachtes OTC-Arzneimittel. Nicht erstattungsfähig, vom Patienten vollständig zu zahlen, nur innerhalb von 3 Tagen nach Öffnung verwendbar, reizend.
In einer Studie an Patienten eine Woche nach Ausbruch der EKC zeigte die Kombination von 6-fach verdünntem PVA-I und 0,1% Fluorometholon-Augentropfen (Flumetholon® 0,1%) eine stärkere Unterdrückung des MSI-Ausbruchs als die Kombination von Levofloxacin-Hydrat und 0,1% Fluorometholon-Augentropfen6). Es gibt auch Berichte, dass bereits eine einmalige Gabe beim Arztbesuch wirksam war, um die frühen Symptome zu unterdrücken5).
Als nichtsteroidale Immunsuppressiva werden Ciclosporin und Tacrolimus eingesetzt. Beide hemmen Calcineurin und unterdrücken die Produktion von IL-2, das für die T-Zell-Proliferation notwendig ist1).
Cyclosporin-Augentropfen 0,05 % / 0,5 % / 1 % / 2 %: Es gibt Berichte über Wirksamkeit bei der Prävention und Verbesserung des akuten Ausbruchs von MSI sowie bei der Chronifizierung1,7). Im Vergleich zu Steroiden haben sie den Vorteil seltenerer Rückfälle nach Absetzen1). In Tiermodellen ist bekannt, dass sie MSI unterdrücken, aber die Viruslast erhöhen1)
Tacrolimus-Augentropfen 0,03 %: Bei chronischen, persistierenden MSI-Fällen reduzieren sie Größe und Anzahl der MSI und verbessern die Sehprognose1,8). Sie sind auch bei steroidresistenten MSI wirksam und ermöglichen eine Steroidreduktion. Nebenwirkungen treten bei 17,8 % auf (hauptsächlich Brennen, Rötung, Fremdkörpergefühl), ein großer Vorteil ist, dass sie keinen Augeninnendruckanstieg verursachen1)
Diese werden bei steroidresistenten oder bei Steroidreduktion rezidivierenden MSI-Fällen sowie bei Fällen mit steroidinduziertem Augeninnendruckanstieg in Betracht gezogen1).
Histologisch wurde gezeigt, dass Pseudomembranen Entzündungsprodukte aus Fibrin, Neutrophilen, Makrophagen, Lymphozyten und dendritischen Zellen enthalten. Sie müssen frühzeitig entfernt werden, um Verklebungen und Narbenbildung durch Bindehautfibrose und Keratinisierung zu verhindern1). Bei der Ablösung ist auf Infektionsschutz zu achten und ein gewaltsames Ablösen zu vermeiden.
Um eine Verschlechterung der Hornhaut-Bindehaut-Schädigung durch AdV-Konjunktivitis und die Virusübertragung zu verhindern, wird das Absetzen von Kontaktlinsen empfohlen. Unter Berücksichtigung der Virusausscheidungsdauer wird das Absetzen für etwa 2 Wochen nach Ausbruch, d. h. bis zur klinischen Heilung, empfohlen1). Danach wird je nach Vorhandensein persistierender MSI entschieden.
Da der Hauptübertragungsweg über die Hände erfolgt, sind Händewaschen und das Tragen von Handschuhen wichtig1).
Hände des medizinischen Personals: Nach mechanischer Entfernung der Viren unter fließendem Wasser werden Desinfektionsethanol oder alkoholische Händedesinfektionsmittel auf die Hände aufgetragen und trocknen gelassen. Bei Patienten mit Verdacht auf Virusinfektion Einmalhandschuhe verwenden
Ophthalmologische Untersuchungsgeräte (Spaltlampe, indirektes Ophthalmoskop, nicht-kontaktierende Linsen, Probierbrille, Probiergläser): Nach Gebrauch mit 80%igem Alkohol abwischen
Geräte mit vollständigem Augenkontakt (Kontaktlinsen, Lidhalter, Tonometerkopf): Nach gründlichem Spülen mit Wasser für 5 Minuten in 80%igen Alkohol einlegen
Umgebungsflächen (Türklinken, Tische, Stühle, Anmeldetheke): Mit 80%igem Alkohol abwischen
Stärkstes Desinfektionsmittel: 0,1% Natriumhypochlorit (jedoch nicht für Hände und medizinische Instrumente geeignet, da es Hautschäden und Metallkorrosion verursacht)
Multipurpose-Desinfektionsmittel (MPD): Rubista® (Virkon®) kann als Alternative zum 80%igen Alkoholabwisch verwendet werden und zeigt hohe Wirksamkeit bei der Inaktivierung verschiedener Viren und Bakterien1)
Wenn zwei oder mehr Patienten auf einer Station auftreten, wird dies als nosokomiale Infektion betrachtet, und es werden Maßnahmen wie Aufnahmestopp und Stationsschließung für mindestens eine Woche ergriffen1).
Sekundärinfektionsprophylaxe bei schweren Epithelschäden (erste Wahl)
Steroid
Flumetholon® 0,1% (Fluorometholon)
4- bis 5-mal täglich
Akute schwere Entzündung mit Pseudomembranbildung
Steroid
Sanbetazon® (Betamethason 0,1%)
5-mal täglich
MSI-Behandlung (stärkeres Steroid)
Jodpräparat
PA-Jod-Augentropfen (PVA-I)
4- bis 8-fache Verdünnung mit Kochsalzlösung
Zur Inaktivierung von Viren in der akuten Phase erwogen
Jodpräparat
Sanjod® Augentropfen (OTC)
Innerhalb von 3 Tagen nach Öffnung
Zur Inaktivierung von Viren in der akuten Phase erwogen
Immunsuppressivum
Cyclosporin-Augentropfen 0,05–2 %
Mehrmals täglich
Bei steroidresistentem MSI erwogen (Off-Label)
Immunsuppressivum
Tacrolimus-Augentropfen 0,03 %
2-mal täglich
Bei anhaltendem MSI in der chronischen Phase erwogen (Off-Label)
QWann werden steroidhaltige Augentropfen verwendet?
A
Steroidhaltige Augentropfen werden nicht bei allen Patienten eingesetzt, sondern nur bei starker Entzündung, Pseudomembranbildung, filamentöser Keratitis, Hornhautepitheldefekten oder bei Auftreten multipler subepithelialer Hornhautinfiltrate (MSI). Da die Virusclearance bei akuter Anwendung verzögert wird, wird eine Kombination mit Jodpräparaten empfohlen. Stärkere Steroide wie 0,1% Betamethason wirken bei MSI, aber ein frühzeitiges Absetzen kann zu einem Rückfall führen, sodass eine schrittweise Dosisreduktion oder ein Wechsel zu schwächeren Steroiden erforderlich ist. Bei Langzeitanwendung ist eine Überwachung des Augeninnendrucks obligatorisch. Bei Steroidresistenz oder erhöhtem Augeninnendruck sollte unter Berücksichtigung der fehlenden Zulassung die Anwendung von Ciclosporin- oder Tacrolimus-Augentropfen erwogen werden.
6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus
Die Familie Adenoviridae umfasst unbehüllte, ikosaedrische (Durchmesser 70–90 nm) Doppelstrang-DNA-Viren mit einem Molekulargewicht von 20–25×10⁶. Die Infektion beginnt mit der Bindung der Adenovirus-Fasern an Rezeptoren der Bindehautepithelzellen. Die Rezeptoren variieren je nach Serotyp; der klinische Unterschied zwischen dem EKC-Typ mit starken Bindehautsymptomen und dem PCF-Typ mit systemischen Symptomen wird durch die Beziehung zwischen Rezeptor und Virusfaser bestimmt.
Entwicklung der Typklassifikation und in Japan zirkulierende Typen
Früher wurden AdV-Typen durch Neutralisationstests mit kultivierten Viren als Serotypen bestimmt 1). Da jedoch nur begrenzte neutralisierende Antiseren verfügbar waren, war die Bestimmung aller Typen schwierig.
Mit dem Fortschritt der Gentestmethoden wurde es möglich, Serotypen anhand der Basensequenz der Hexonregion, die für die Neutralisation verantwortlich ist, zu identifizieren. Zudem wurde die Struktur des AdV-Genoms aufgeklärt und das Vorhandensein von Rekombinanten zwischen Typen nachgewiesen 1). AdV1–51 sind Serotypen basierend auf Neutralisationstests, während AdV52 und höher als Genotypen basierend auf der Basensequenz nummeriert werden 1). Derzeit wird der Typ durch die Sequenzen der Penton-, Hexon- und Faserregionen bestimmt.
Im Jahr 2012 zeigten Zhou et al., dass der Standardstamm von AdV19 keine EKC verursacht, sondern dass eine chimäre AdV19-Mutante mit der Pentonregion von Typ 22 und der Faserregion von Typ 37 für EKC verantwortlich ist; dieser wurde als AdV64 neu definiert 12).
Eine Untersuchung der klinischen Befunde von AdV-Konjunktivitis in Süd-Kyushu, Japan, von 2011 bis 2014 ergab, dass AdV8, 37 und 54 signifikant häufiger Hornhautkomplikationen verursachen und eine längere Infektionsdauer aufweisen als AdV53 und 56 16). Dies deutet darauf hin, dass die genaue Kenntnis des Typs klinisch und epidemiologisch bedeutsam ist.
Kaneko et al. zeigten in einer molekularepidemiologischen Untersuchung von AdV54, dass AdV54 evolutionär eng mit AdV8 verwandt ist und in Japan ab 1997 die Abnahme von AdV8-Nachweisen ablöste, um sich epidemisch auszubreiten 18). AdV54 wird fast nie aus dem Ausland gemeldet und ist ein in Japan eigenständiger epidemischer Typ 1,18).
Pathophysiologie der MSI (verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion)
Es wird angenommen, dass MSI eine Zellinfiltration ist, die durch eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion gegen AdV-Antigene in der obersten Schicht des Hornhautstromas verursacht wird und nicht auf Virusvermehrung zurückzuführen ist 1). Dieses Konzept hat sich seit der klassischen Studie von Seiji Sugiura aus dem Jahr 1959 etabliert. Allerdings ist die Möglichkeit einer latenten Adenovirusinfektion nicht vollständig ausgeschlossen.
Etwa 10 Tage nach Krankheitsbeginn steigt der Titer typenspezifischer neutralisierender Antikörper an, was mit der klinischen Besserung einhergeht. Neutralisierende Antikörper sind typenspezifisch; beispielsweise besitzt eine AdV8-Infektion keine neutralisierenden Antikörper gegen AdV3, sodass eine klinische Reinfektion möglich ist. Andererseits gibt es Kreuzreaktionen innerhalb derselben Spezies, sodass Patienten mit früherer AdV37-Infektion weniger anfällig für AdV8 sind.
Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass neutralisierende Antikörper möglicherweise nicht lebenslang produziert werden, sodass eine Reinfektion mit demselben Typ bei Patienten, die im Kindesalter erkrankt waren, im Erwachsenenalter nicht ausgeschlossen werden kann.
Arici et al. (2022) untersuchten 66 Augen von 33 Patienten mit SEI (subepithelialen Hornhautinfiltraten) und berichteten, dass die zentrale Hornhautdicke (CCT) der betroffenen Augen mit 526,1±28,1 μm signifikant dünner war als die der Kontrollgruppe (557,0±38,1 μm) (p=0,003) 13). Der bestkorrigierte Visus (logMAR) der betroffenen Augen war mit 0,20±0,29 signifikant schlechter als der der Kontrollgruppe (−0,01±0,05), und es wurde eine negative Korrelation zwischen SEI-Dichte und IOPg/IOPcc festgestellt (r=−0,479, p=0,006) 13). Es ist zu beachten, dass die verringerte zentrale Hornhautdicke bei SEI-betroffenen Augen zu einer Unterschätzung der Augeninnendruckmessungen während der Steroidtherapie führen kann.
Laut der Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis 2025 ging die Zahl der gemeldeten EKC-Fälle pro Sentinel während der Pandemie aufgrund von Maßnahmen gegen COVID-19 auf etwa ein Drittel des Vorpandemie-Niveaus zurück, erholte sich jedoch bis 2023 auf nahezu normale Werte 1). PCF erlebte 2023 eine erneute Epidemie mit etwa dem Doppelten des üblichen Ausmaßes, und es ist zu beachten, dass EKC möglicherweise ebenfalls eine Epidemie über das Vorpandemie-Niveau hinaus erleben könnte 1,2).
Besonders wichtig ist die Überwachung der Trends in Kindertagesstätten, Kindergärten und Schulen, also in Altersgruppen, die in der Vergangenheit hohe Inzidenzraten aufwiesen 2).
Die Entwicklung spezifischer antiviraler Medikamente ist im Gange. Ganciclovir-Gel und Povidon-Iod haben Berichten zufolge die Dauer der akuten EKC verkürzt und das Risiko subepithelialer Infiltrate verringert, jedoch sind die optimalen Konzentrationen und Dosierungen noch nicht etabliert5,10,11). Ein Cochrane-Review (Liu 2022) kommt zu dem Schluss, dass die Evidenz für topische pharmakologische Interventionen bei EKC derzeit begrenzt ist und kein Medikament im Vergleich zur Kontrollgruppe einen klinisch eindeutigen Nutzen gezeigt hat15).
Cyclosporin- und Tacrolimus-Augentropfen gelten als vielversprechend für die Behandlung von MSI, insbesondere bei steroidresistenten Fällen oder solchen, die bei Steroidreduktion wieder aufflammen1,7,8).
Zu den in der Erprobung befindlichen antiviralen Medikamenten gehört Cidofovir-Augentropfen, das intrazellulär die virale DNA-Polymerase hemmt, jedoch in randomisierten kontrollierten Studien keine signifikante Verbesserung des klinischen Verlaufs zeigte und Nebenwirkungen wie Tränenwegsstenose und Bindehautentzündung berichtet wurden. Trifluridin-Augentropfen zeigen in vitro eine Reduktion der Viruslast gegen AdV8, 19 und 13, aber in klinischen Studien am Menschen wurde keine Verkürzung der Behandlungsdauer festgestellt. Famciclovir oral ist ein Kandidat für Phase-II-Studien als potenter Inhibitor von AdV.
Es wurden minimalinvasive und hochempfindliche Schnelldiagnostik-Kits eingeführt, wie der Immunochromatographie-Test aus Tränenflüssigkeit und die silberverstärkte automatisierte IC-Methode1,3,4). Diese sollen insbesondere die Belastung für pädiatrische Patienten verringern und die Nachweisrate bei Fällen mit bisher geringer Sensitivität, wie dem zweiten Auge, verbessern.
Eine akute Dakryoadenitis als Folge einer EKC ist bei Erwachsenen eine äußerst seltene Komplikation. Takahashi et al. (2022) berichteten über eine EKC-assoziierte akute Dakryoadenitis bei Erwachsenen, bei der serologisch ein positiver IgM-Titer gegen Adenovirus Typ 3 bestätigt wurde14). Als Mechanismus wird eine direkte Invasion der Tränendrüse oder eine sekundäre Ausbreitung von der Keratokonjunktivitis vermutet; es gibt nur Berichte über 4–5 erwachsene Fälle14).
Seit 2015 wurde in Japan ein neues Virus, AdV85, identifiziert, über das einschließlich fünf Fällen in der Präfektur Fukushima berichtet wurde17). AdV85 ist ein rekombinantes humanes Mastadenovirus D und zeigt das typische klinische Bild einer EKC (schwere Konjunktivitis, petechiale Blutungen, präaurikuläre Lymphknotenschwellung, MSI)1,17). Die zukünftige epidemiologische Entwicklung muss beobachtet werden.
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