Die akute hämorrhagische Konjunktivitis (AHC) ist eine der häufigsten hochinfektiösen Erkrankungen im ophthalmologischen Bereich. Zusammen mit der epidemischen Keratokonjunktivitis (EKC) ist sie eine der drei viralen Konjunktivitiden (EKC, Pharyngokonjunktivalfieber, AHC), die in Japan im Rahmen der Infektionsüberwachung (Infektionskrankheiten-Surveillance) überwacht werden 1).
Die verursachenden Viren sind Enterovirus 70 (EV70) und das Coxsackievirus A24-Variante (CA24v). Beide gehören zur Familie der Picornaviridae und sind RNA-Viren, die aufgrund ihrer schnellen genetischen Mutation in der Vergangenheit mehrfach weltweite Pandemien verursacht haben.
Diese Krankheit wird auch als „Apollo-Krankheit“ bezeichnet. Im Jahr 1969, als Apollo 11 auf dem Mond landete, kam es in Ghana, Westafrika, zu einer weltweiten Epidemie durch EV70, und im selben Jahr wurde in Singapur auch eine Epidemie durch CA24v festgestellt. Da in diesem Jahr eine Bindehautentzündung mit „sonnenroten Blutungen“ weit verbreitet war, hat sich dieser historische Beiname etabliert.
Die „Apollo-Krankheit“ ist ein gebräuchlicher Name für die akute hämorrhagische Konjunktivitis. Der Name stammt von der weltweiten Epidemie, die 1969, dem Jahr der Mondlandung von Apollo 11, in Westafrika ausbrach. Da sich in diesem Jahr eine Konjunktivitis mit „sonnenrotem Blutungen“ explosionsartig ausbreitete, blieb sie als Ereignis des Jahres von Apollo 11 in Erinnerung und dieser Beiname verbreitete sich. Auch heute noch wird sie augenärztlich als akute hämorrhagische Konjunktivitis diagnostiziert und behandelt.
Das Hauptmerkmal der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis ist die kurze Inkubationszeit und das häufige Auftreten von Blutungen der Bindehaut des Augapfels.
Blutung der Bindehaut des Augapfels (am charakteristischsten)
Blutung der Bindehaut des Augapfels (subkonjunktivale Blutung): Dies ist der charakteristischste Befund, der bei 70–90 % der AHC-Patienten auftritt 2).
Die Form der Blutung variiert von punktförmig/fleckig bis ausgedehnt und nimmt oft 3–5 Tage nach Beginn eine größere Form an.
In einigen Fällen tritt eine ausgeprägte Chemosis auf.
Veränderungen der Bindehaut und Lymphknoten
Hyperämie der Lidbindehaut und Follikelbildung: Stark ausgeprägt.
Schwellung der präaurikulären Lymphknoten: Kann auftreten, ist aber nicht obligat.
Auswirkungen auf die Hornhaut: Zu Beginn der Erkrankung können punktförmige Erosionen des Hornhautepithels auftreten, aber im Gegensatz zur EKC bleiben selten punktförmige subepitheliale Trübungen zurück. Auch eine Sehverschlechterung durch punktförmige subepitheliale Hornhauttrübungen tritt kaum auf.
Bei EV70-Infektionen wurde über Fälle berichtet, bei denen im Anschluss an die Bindehautentzündung eine Lähmung der Gliedmaßen (insbesondere der Beine) auftrat 3). Diese neurologische Komplikation wurde jedoch bei CA24v-Infektionen nicht beschrieben und gilt als spezifisch für EV70. Da EV70-Infektionen heute kaum noch gemeldet werden, ist das Risiko neurologischer Komplikationen praktisch gering.
Bei der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis kommt es bei 70–90 % der Patienten zu einer subkonjunktivalen Blutung (Blutung unter der Bindehaut des Augapfels), sodass das gesamte Auge stark gerötet erscheinen kann. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine innere Blutung des Auges, sondern um ausgetretenes Blut unter der dünnen Membran (Bindehaut), die das Weiße des Auges bedeckt. Die Blutung wird innerhalb von etwa einer Woche von selbst resorbiert und heilt ohne Folgen ab. Sie steht in der Regel nicht im Zusammenhang mit Sehverschlechterung oder Erblindung.
Die Erreger der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis sind auf zwei Typen beschränkt: EV70 und CA24v.
Enterovirus 70 (EV70)
Virusklassifikation: Familie Picornaviridae, Gattung Enterovirus
Eigenschaften: 7,5 kbp, einzelsträngiges Plusstrang-RNA-Virus, unbehüllt 1)
Geschichte: Prototypvirus, das 1969–1970 eine weltweite Pandemie verursachte. Heute ist eine Isolierung in herkömmlichen Zellkulturen nicht mehr möglich (letzter Isolierungsbericht 1984 in Saudi-Arabien); für den Labornachweis ist die RT-PCR-Methode erforderlich.
Besondere Anmerkungen: Es wurden neurologische Komplikationen mit Gliedmaßenlähmung berichtet, aber in den letzten Jahren gibt es keine Isolierungsfälle.
Coxsackievirus A24 Variante (CA24v)
Virusklassifikation: Familie Picornaviridae, Gattung Enterovirus
Eigenschaften: Ebenfalls einzelsträngiges Plusstrang-RNA-Virus. Unbehüllt 1)
Geschichte: Erstmals 1970 in Singapur nachgewiesen. Wiederholte Ausbrüche hauptsächlich in Südostasien, weltweite Ausbreitung 1985. In Japan (Okinawa) wurden große Ausbrüche 1985, 1994 und 2011 verzeichnet 3)
Besondere Anmerkungen: Derzeit Hauptverursacher der AHC-Epidemien. Isolierung in Zellkultur möglich. Keine Berichte über neurologische Komplikationen.
Sowohl EV70 als auch CA24v sind RNA-Viren und haben im Vergleich zu DNA-Viren eine höhere genetische Mutationsrate. Diese Eigenschaft begünstigt die Entstehung von Mutanten, die der Immunantwort entgehen können, was in der Vergangenheit mehrfach zu weltweiten Pandemien geführt hat 1). Auch bei der Okinawa-Epidemie 2011 wurde bestätigt, dass ein neuer Genotyp der CA24v-Mutante die Hauptursache der Epidemie war 3).
Die klinische Diagnose der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis basiert auf den folgenden drei Merkmalen.
Wenn diese drei Merkmale vorliegen, kann klinisch eine AHC diagnostiziert werden.
| Erkrankung | Unterscheidungsmerkmale zur AHC |
|---|---|
| Epidemische Keratokonjunktivitis (EKC) | EKC beginnt auf einem Auge und befällt später das andere. Die Inkubationszeit beträgt etwa eine Woche. Es gibt wenig Bindehautblutung. Es hinterlässt MSI (punktförmige subepitheliale Infiltrate). AdV-Schnelltest positiv 1) |
| Konjunktivitis durch Adenovirus Typ 11 | Kann ein ähnliches klinisches Bild wie AHC zeigen. Differenzierung durch positiven AdV-Schnelltest |
| Bakterielle Konjunktivitis | Hauptsächlich mukopurulentes Sekret. Bindehautblutung tritt normalerweise nicht auf |
| Allergische Konjunktivitis | Hauptsymptom ist Juckreiz. Saisonaler oder chronischer Verlauf. Keine Blutung |
Ein negatives Ergebnis des AdV-Schnelltests (Adenovirus-Schnelldiagnostik-Kit) ist ein wichtiger klinischer Hinweis zur Unterscheidung von EKC 1). Wichtig für die Differenzierung ist auch, dass AHC fast immer plötzlich auf beiden Augen gleichzeitig auftritt, während bei EKC ein Auge etwas später als das andere erkrankt.
Ein Schnelldiagnostik-Kit für EV (Enterovirus) ist derzeit nicht entwickelt. Für die Bestätigungsdiagnose ist eine Untersuchung in spezialisierten Einrichtungen erforderlich 1).
1. RT-PCR-Methode (Reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion)
Die praktischste definitive Diagnosemethode. Kann EV70 und CA24v gleichzeitig nachweisen.
2. Virusisolierung
3. Antigentest (Immunfluoreszenz)
Der PCR-Nachweis von EV70 aus Konjunktivalabstrichen wurde berichtet 6). Dies ist jedoch ein Labortest und nicht für den routinemäßigen klinischen Einsatz geeignet.
4. Serologische Tests
Die Serum-Neutralisationsantikörpertiter gegen EV70 oder CA24v werden gemessen. Ein Anstieg des Antikörpertiters um das Vierfache oder mehr in Paarseren der akuten und Rekonvaleszenzphase (10 Tage bis 2 Wochen nach Krankheitsbeginn) bestätigt eine EV-Infektion. Es ist bekannt, dass EV70-Antikörper 7 Jahre nach der Infektion nicht mehr nachweisbar sein können 5).
Bei der RT-PCR-Methode zur Bestätigungsdiagnose der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis wird die virale RNA oft nur in der frühen Phase unmittelbar nach Krankheitsbeginn (innerhalb von 3 Tagen) nachgewiesen, wenn die Virusvermehrung aktiv ist. AHC verläuft, wie der Name sagt, akut, und das Virus nimmt schnell ab, sodass es nach dem 3. Krankheitstag nicht mehr nachweisbar ist. Daher ist es wichtig, so früh wie möglich nach Auftreten der Symptome einen Arzt aufzusuchen, damit die Untersuchung nicht auf „später, nach Beobachtung“ verschoben wird.
Derzeit gibt es keine etablierten spezifischen antiviralen Medikamente gegen EV70 und CA24v 1). Die Behandlung konzentriert sich auf symptomatische Therapie zur Linderung der Symptome. In den meisten Fällen bessern sich die klinischen Symptome innerhalb weniger Tage, und die Erkrankung heilt innerhalb von etwa einer Woche ohne Folgen von selbst aus.
Antibiotika-Augentropfen (zur Vorbeugung einer bakteriellen Superinfektion)
Antibiotika-Augentropfen werden nicht als antivirale Behandlung verabreicht, sondern zur Vorbeugung einer bakteriellen Superinfektion (Sekundärinfektion). Da sich die klinischen Symptome jedoch innerhalb weniger Tage spontan bessern, sind sie oft nicht erforderlich 1).
Steroid-Augentropfen
Schwere Fälle, die eine Behandlung erfordern, sind selten. Im Gegensatz zur EKC hinterlässt die AHC selten subepitheliale Hornhauttrübungen, daher ist die Indikation für Steroid-Augentropfen gering 1).
Entzündungshemmende (nichtsteroidale Antiphlogistika) Augentropfen
Bei starken subjektiven Symptomen (Fremdkörpergefühl, Tränenfluss usw.) können sie unterstützend eingesetzt werden.
Da die Infektiosität sehr hoch ist, ist das Infektionsmanagement ebenso wichtig wie die Behandlung.
Individuelle Maßnahmen
Maßnahmen in Schule und am Arbeitsplatz
Bei Epidemien im Inland sind viele Infektionen bei Mittel- und Oberschülern zu verzeichnen, was nicht selten zu Schulschließungen führt. Im Falle einer Infektion ist es wichtig, gemäß der ärztlichen Anweisung den Schul- oder Arbeitsbesuch zu unterlassen, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
Maßnahmen zur Infektionskontrolle in medizinischen Einrichtungen
Die Leitlinie zur Behandlung viraler Konjunktivitis (Ausgabe 2025) empfiehlt Maßnahmen zur Infektionskontrolle im Krankenhaus, die denen der EV-Konjunktivitis entsprechen1).
Die akute hämorrhagische Konjunktivitis ist hoch ansteckend und verbreitet sich durch Kontakt mit Augensekret oder Tränenflüssigkeit. Der Zeitpunkt der Rückkehr zur Schule oder Arbeit wird vom behandelnden Arzt festgelegt, aber im Allgemeinen ist es ratsam, bis zum Abklingen der akuten Phase (Zeitraum mit deutlicher Rötung und Sekretion) zu warten. Um eine Infektion innerhalb der Familie zu verhindern, sollten Handtücher und Waschutensilien nicht gemeinsam genutzt werden und häufiges Händewaschen ist wichtig. Nachdem die infizierte Person die Augen berührt hat, muss sie sich unbedingt die Hände waschen und darauf achten, mit den Händen, die die Augen gerieben haben, keine anderen Gegenstände zu berühren.
Die AHC-verursachenden Viren EV70 und CA24v sind RNA-Viren aus der Familie der Picornaviridae. Die wichtigsten Eigenschaften sind wie folgt 1).
Die RT-PCR-Methode mit der Zwei-Parameter-Nachbarschaftsverbindungsmethode, die auf die VP4-Region abzielt, ermöglicht die Typendifferenzierung und phylogenetische Analyse des gesamten Picornavirus, einschließlich Polioviren4). Mit dieser Methode wurde gezeigt, dass ein neuer Genotyp-Mutantenstamm die Hauptursache der CA24v-Epidemie 2011 in Okinawa war3). Für EV70 sind seit 1984 molekularbiologische Methoden das wichtigste Mittel zur Identifizierung.
In einer Studie von Harada et al. aus dem Jahr 2015 wurde eine detaillierte molekularepidemiologische Analyse des CA24v-Ausbruchs 2011 in Okinawa (über 165 Fälle) durchgeführt 3). Die Genomsequenzanalyse der VP1-Region bestätigte, dass der Ausbruchsstamm ein neuer mutierter Stamm war, der sich genetisch von herkömmlichem CA24v unterschied. Diese Studie zeigt, dass CA24v als RNA-Virus kontinuierlich Mutationen anhäuft und periodisch große Ausbrüche verursachen kann.
Die Wirksamkeit der RT-PCR-Methode zum molekularbiologischen Nachweis von EV70 wurde 1996 in einer Studie von Uchio et al. etabliert 6). Es wurde eine hohe Nachweisempfindlichkeit innerhalb der ersten drei Krankheitstage gezeigt, und sie hat sich als Standardmethode für die molekulare Diagnostik von EV70 etabliert, das mit herkömmlichen Methoden nicht kultiviert werden kann.
Bezüglich der Langzeitdynamik der Serumneutralisationsantikörper zeigte eine Studie von Aoki & Sawada, dass die Neutralisationsantikörper nach einer EV70-Infektion im Laufe der Jahre abnehmen und sieben Jahre nach der Infektion nicht mehr nachweisbar sind 5). Diese Erkenntnis liefert wichtige grundlegende Daten für die Beurteilung der Möglichkeit eines erneuten Ausbruchs von EV70 und der Dauer der Immunität nach der Infektion.
