La congiuntivite emorragica acuta (CEA) è una delle malattie infettive più contagiose in oftalmologia. Insieme alla cheratocongiuntivite epidemica (CKE), è una delle tre congiuntiviti virali (CKE, febbre faringocongiuntivale, CEA) sottoposte a sorveglianza delle malattie infettive in Giappone 1).
I virus causali sono l’enterovirus 70 (EV70) e il ceppo variante del Coxsackievirus A24 (CA24v). Entrambi appartengono alla famiglia dei Picornaviridae e sono virus a RNA che, a causa delle rapide mutazioni genetiche, hanno causato numerose pandemie globali in passato.
Questa malattia è anche chiamata “malattia di Apollo”. Nel 1969, anno in cui l’Apollo 11 atterrò sulla luna, si verificò una pandemia mondiale causata da EV70 in Ghana, Africa occidentale, e nello stesso anno fu confermata un’epidemia causata da CA24v a Singapore. La congiuntivite caratterizzata da emorragie “rosse come il sole” si diffuse ampiamente quell’anno, e questo soprannome storico si è consolidato.
La “malattia di Apollo” è un nome comune per la congiuntivite emorragica acuta. Il nome deriva dall’epidemia mondiale iniziata in Africa occidentale nel 1969, anno in cui l’Apollo 11 americano atterrò sulla luna. Poiché in quell’anno si diffuse in modo esplosivo una congiuntivite con “emorragia rossa come il sole”, fu ricordata come un evento dell’anno dell’Apollo 11 e questo soprannome si diffuse. Ancora oggi viene diagnosticata e trattata oftalmologicamente come congiuntivite emorragica acuta.
La caratteristica principale della congiuntivite emorragica acuta è il breve periodo di incubazione e la frequente comparsa di emorragia della congiuntiva bulbare.
Emorragia della congiuntiva bulbare (la più caratteristica)
Emorragia della congiuntiva bulbare (emorragia sottocongiuntivale): È il reperto più caratteristico, presente nel 70–90% dei casi di AHC 2).
La forma dell’emorragia varia da puntiforme/maculare a estesa, e spesso diventa più diffusa 3–5 giorni dopo l’esordio.
In alcuni casi si accompagna a chemosi marcata.
Alterazioni della congiuntiva e dei linfonodi
Iperemia della congiuntiva tarsale e formazione di follicoli: Presenti in modo marcato.
Linfoadenopatia preauricolare: Può essere presente, ma non è obbligatoria.
Coinvolgimento corneale: All’esordio possono verificarsi erosioni puntiformi dell’epitelio corneale, ma, a differenza della EKC, raramente lasciano opacità subepiteliali puntiformi. Anche la riduzione dell’acuità visiva dovuta a opacità subepiteliali puntiformi della cornea è quasi assente.
In caso di infezione da EV70, sono stati riportati casi di paralisi degli arti (soprattutto delle gambe) successiva alla congiuntivite 3). Tuttavia, questa complicanza neurologica non è stata descritta per l’infezione da CA24v ed è considerata specifica di EV70. Poiché attualmente le infezioni da EV70 sono quasi assenti, il rischio di complicanze neurologiche è praticamente basso.
Nella congiuntivite emorragica acuta, nel 70-90% dei casi si verifica un’emorragia sottocongiuntivale (sanguinamento sulla superficie della sclera), che può far apparire l’intero occhio molto rosso. Tuttavia, non si tratta di un’emorragia interna dell’occhio, ma di sangue fuoriuscito sotto la sottile membrana (congiuntiva) che ricopre il bianco dell’occhio. Di solito si riassorbe spontaneamente in circa una settimana e guarisce senza lasciare conseguenze, non essendo correlata a perdita della vista o cecità.
I virus responsabili della congiuntivite emorragica acuta sono limitati a due tipi: EV70 e CA24v.
Enterovirus 70 (EV70)
Classificazione del virus: Famiglia Picornaviridae, genere Enterovirus
Caratteristiche: 7,5 kbp, virus a RNA a singolo filamento positivo, senza involucro 1)
Storia: Virus prototipo che causò una pandemia mondiale nel 1969-1970. Attualmente non è più possibile isolarlo su colture cellulari tradizionali (ultimo isolamento riportato in Arabia Saudita nel 1984); per il rilevamento in laboratorio è necessario il metodo RT-PCR.
Note speciali: Sono state riportate complicanze neurologiche con paralisi degli arti, ma negli ultimi anni non ci sono casi di isolamento.
Variante del Coxsackievirus A24 (CA24v)
Classificazione del virus: Famiglia Picornaviridae, genere Enterovirus
Caratteristiche: Anch’esso virus a RNA a singolo filamento positivo. Senza involucro 1)
Storia: Identificato per la prima volta a Singapore nel 1970. Epidemie ricorrenti principalmente nel Sud-est asiatico, diffusione globale nel 1985. In Giappone (Okinawa) sono state registrate grandi epidemie nel 1985, 1994 e 2011 3)
Note speciali: Attualmente il principale agente delle epidemie di AHC. Isolabile su colture cellulari. Nessuna segnalazione di complicanze neurologiche.
Sia EV70 che CA24v sono virus a RNA e hanno un tasso di mutazione genetica più elevato rispetto ai virus a DNA. Questa caratteristica favorisce la comparsa di mutanti in grado di eludere la risposta immunitaria, che in passato hanno causato più volte pandemie globali 1). Anche nell’epidemia di Okinawa del 2011, è stato confermato che un nuovo genotipo del mutante CA24v era la causa principale dell’epidemia 3).
La diagnosi clinica della congiuntivite emorragica acuta si basa sulle seguenti tre caratteristiche.
Se queste tre caratteristiche sono presenti, si può diagnosticare clinicamente la AHC.
| Malattia | Punti di differenziazione dalla AHC |
|---|---|
| Cheratocongiuntivite epidemica (EKC) | L’EKC inizia su un occhio e successivamente colpisce l’altro. Il periodo di incubazione è di circa una settimana. L’emorragia congiuntivale è scarsa. Lascia MSI (infiltrati subepiteliali puntiformi). Test rapido dell’antigene AdV positivo 1) |
| Congiuntivite da adenovirus tipo 11 | Può presentare un quadro clinico simile all’AHC. Differenziazione tramite test rapido AdV positivo |
| Congiuntivite batterica | Secrezione mucopurulenta predominante. L’emorragia congiuntivale di solito non si verifica |
| Congiuntivite allergica | Il prurito oculare è il sintomo principale. Decorso stagionale o cronico. Nessuna emorragia |
Un risultato negativo del test rapido per AdV (kit per la diagnosi rapida dell’adenovirus) è un importante indizio clinico per la differenziazione dall’EKC 1). È anche importante che l’AHC insorga quasi sempre improvvisamente in entrambi gli occhi contemporaneamente, mentre nell’EKC un occhio si ammala leggermente più tardi dell’altro.
Un kit per la diagnosi rapida dell’EV (enterovirus) non è ancora stato sviluppato. Per la diagnosi di conferma è necessario un esame presso istituti specializzati 1).
1. Metodo RT-PCR (reazione a catena della polimerasi con trascrittasi inversa)
Il metodo diagnostico definitivo più pratico. Può rilevare simultaneamente EV70 e CA24v.
2. Isolamento virale
3. Test antigenico (immunofluorescenza)
È stata riportata la rilevazione di EV70 mediante PCR su raschiati congiuntivali 6). Tuttavia, si tratta di un test di laboratorio e non è adatto per l’uso clinico di routine.
4. Test sierologici
Si misurano i titoli degli anticorpi neutralizzanti sierici contro EV70 o CA24v. Un aumento di quattro volte o più del titolo anticorpale in sieri di fase acuta e convalescente (10 giorni – 2 settimane dall’esordio) conferma un’infezione da EV. È noto che gli anticorpi anti-EV70 possono non essere più rilevabili 7 anni dopo l’infezione 5).
Con il metodo RT-PCR utilizzato per la diagnosi di conferma della congiuntivite emorragica acuta, l’RNA virale viene spesso rilevato solo nella fase precoce immediatamente dopo l’insorgenza (entro 3 giorni), quando la replicazione virale è attiva. L’AHC, come suggerisce il nome, ha un decorso acuto e il virus diminuisce rapidamente, quindi dopo il 3° giorno di malattia potrebbe non essere più rilevabile. Pertanto, è importante consultare un medico il prima possibile dopo la comparsa dei sintomi, in modo che il test non venga rimandato a ‘dopo aver osservato’.
Attualmente non esistono farmaci antivirali specifici stabiliti contro EV70 e CA24v 1). Il trattamento si concentra sulla terapia sintomatica per alleviare i sintomi. Nella maggior parte dei casi, i sintomi clinici migliorano entro pochi giorni e la malattia guarisce spontaneamente in circa una settimana senza conseguenze.
Colliri antibiotici (per prevenire la superinfezione batterica)
I colliri antibiotici non vengono prescritti come trattamento antivirale, ma per prevenire una superinfezione batterica (infezione secondaria). Tuttavia, poiché i sintomi clinici migliorano spontaneamente in pochi giorni, spesso non sono necessari 1).
Colliri steroidei
I casi gravi che richiedono trattamento sono rari. A differenza della EKC, la AHC raramente lascia opacità corneali subepiteliali, quindi l’indicazione per i colliri steroidei è limitata 1).
Colliri antinfiammatori (FANS)
In caso di sintomi soggettivi intensi (sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, ecc.) possono essere usati come supporto.
Poiché l’infettività è molto alta, la gestione dell’infezione è importante quanto il trattamento.
Misure individuali
Misure a scuola e sul posto di lavoro
Nelle epidemie nazionali, l’infezione colpisce spesso gli studenti delle scuole medie e superiori, portando non di rado alla chiusura delle scuole. In caso di infezione, è importante astenersi dal frequentare la scuola o il lavoro secondo il parere del medico, per prevenire la diffusione dell’infezione.
Misure di controllo delle infezioni nelle strutture sanitarie
Le linee guida per il trattamento della congiuntivite virale (edizione 2025) raccomandano misure di controllo delle infezioni ospedaliere simili a quelle per la congiuntivite da EV1).
La congiuntivite emorragica acuta è altamente contagiosa e si diffonde attraverso il contatto con secrezioni oculari o lacrime. Il momento del ritorno a scuola o al lavoro è stabilito dal medico curante, ma in generale è consigliabile attendere fino alla fine della fase acuta (periodo con arrossamento e secrezioni evidenti). Per prevenire l’infezione in famiglia, evitare la condivisione di asciugamani e articoli da toeletta e lavarsi frequentemente le mani. Dopo che la persona infetta si è toccata gli occhi, deve assolutamente lavarsi le mani e fare attenzione a non toccare altri oggetti con le mani che hanno strofinato gli occhi.
I virus EV70 e CA24v, causa dell’AHC, sono virus a RNA appartenenti alla famiglia Picornaviridae. Le caratteristiche principali sono le seguenti 1).
Il metodo RT-PCR con il metodo di giunzione dei vicini a due parametri mirato alla regione VP4 consente la differenziazione dei tipi e l’analisi filogenetica dell’intero picornavirus, compresi i poliovirus4). Con questo metodo è stato dimostrato che un nuovo ceppo mutante del genotipo è stato la causa principale dell’epidemia di CA24v a Okinawa nel 20113). Per EV70, dal 1984, i metodi di biologia molecolare sono diventati il mezzo principale per l’identificazione.
In uno studio del 2015 di Harada et al., è stata condotta un’analisi molecolare-epidemiologica dettagliata dell’epidemia di CA24v del 2011 a Okinawa (oltre 165 casi) 3). L’analisi della sequenza genica della regione VP1 ha confermato che il ceppo epidemico era un nuovo ceppo mutato geneticamente diverso dal CA24v convenzionale. Questo studio mostra che il CA24v, in quanto virus a RNA, può accumulare continuamente mutazioni e causare periodicamente grandi epidemie.
L’efficacia del metodo RT-PCR per la rilevazione molecolare di EV70 è stata stabilita in uno studio del 1996 di Uchio et al. 6). È stata dimostrata un’elevata sensibilità di rilevamento entro i primi tre giorni dall’insorgenza della malattia, e si è affermato come metodo standard per la diagnosi molecolare di EV70, che non può essere coltivato con metodi convenzionali.
Per quanto riguarda la dinamica a lungo termine degli anticorpi neutralizzanti nel siero, uno studio di Aoki & Sawada ha mostrato che gli anticorpi neutralizzanti dopo l’infezione da EV70 diminuiscono nel corso degli anni e diventano non rilevabili sette anni dopo l’infezione 5). Questa scoperta fornisce importanti dati di base per valutare la possibilità di una nuova epidemia di EV70 e la durata dell’immunità post-infezione.
