La congiuntivite batterica è una malattia infiammatoria della congiuntiva causata da un’infezione batterica. La congiuntiva è una membrana mucosa che riveste la superficie interna delle palpebre (congiuntiva palpebrale), si estende attraverso i fornici e ricopre la superficie anteriore del bulbo oculare (congiuntiva bulbare), fino al limbo dove si unisce alla cornea.
Questa malattia è una delle infezioni più frequentemente riscontrate in oftalmologia. Negli Stati Uniti, la congiuntivite infettiva acuta rappresenta circa l’1% di tutte le visite in medicina primaria, con una stima di circa 4 milioni di nuovi casi all’anno 1). Può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune nei bambini e negli anziani.
La maggior parte dei casi è acuta e autolimitante, con rare complicanze gravi. Tuttavia, a causa dell’elevata prevalenza, l’impatto sociale dovuto all’assenza da scuola e dal lavoro è significativo. I costi sanitari diretti e indiretti solo negli Stati Uniti sono stimati superare i 500 milioni di dollari all’anno 1).
Dal punto di vista clinico si distinguono la forma acuta (congiuntivite batterica comune), la forma iperacuta (principalmente gonococcica) e la forma cronica (principalmente clamidiale). Questo articolo si concentra principalmente sulla congiuntivite batterica acuta.
Secrezione purulenta nella congiuntivite batterica
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
Secrezione purulenta densa e filamentosa sul bordo palpebrale, tipica dell’abbondante secrezione nella congiuntivite batterica acuta. L’immagine illustra chiaramente la differenza rispetto alle forme virali e allergiche.
Sensazione di corpo estraneo: ruvidità, sensazione di sabbia sulla superficie dell’occhio
Arrossamento: inizia unilateralmente e spesso si estende a entrambi gli occhi
Secrezione (caccola): inizialmente acquosa, diventa gradualmente mucopurulenta; nei casi tipici assume un colore giallo-verde
Sensazione di bruciore e irritazione: accompagnata da pizzicore e fastidio all’occhio
Lacrimazione: dovuta all’aumento della secrezione lacrimale riflessa
Aderenza palpebrale mattutina: Le palpebre sono appiccicose al risveglio a causa di secrezione mucopurulenta. È un segno suggestivo di eziologia batterica.
Reperti clinici (reperti rilevati dal medico durante la visita)
Iperemia congiuntivale bulbare: dilatazione diffusa dei vasi congiuntivali
Iperemia ed edema della congiuntiva tarsale: si osserva reazione papillare, ma senza formazione follicolare marcata
Secrezione mucopurulenta: la quantità è moderata, ma le caratteristiche variano a seconda del batterio responsabile
Chemosi: nei casi gravi la congiuntiva bulbare si gonfia
Eritema e gonfiore palpebrale: nella forma iperacuta (gonococcica) si osserva un marcato gonfiore palpebrale
La forma iperacuta (congiuntivite gonococcica) insorge con un periodo di incubazione da mezzo a 3 giorni. È caratterizzata da abbondante secrezione purulenta bianco-giallastra e cremosa, nota anche come «blenorrea». Precocemente può formarsi un’ulcera corneale che può portare alla perforazione corneale.
Tra le congiuntiviti batteriche esistono forme clinicamente importanti, sebbene poco frequenti. La congiuntivite gonococcica e la congiuntivite da Clamidia differiscono per decorso, esami diagnostici e approccio terapeutico dalla comune congiuntivite batterica acuta.
Abbondante secrezione purulenta nella congiuntivite gonococcica
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676. Figure 1. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.
A) All’occhio destro e B) all’occhio sinistro si osservano abbondante secrezione purulenta, lieve gonfiore e iperemia del margine palpebrale. Corrisponde alla secrezione purulenta della congiuntivite gonococcica trattata nel paragrafo «2. Principali sintomi e reperti clinici».
La congiuntivite gonococcica insorge in modo acuto. Va sospettata quando si riscontrano i seguenti reperti in combinazione.
Insorgenza acuta: peggioramento nell’arco di pochi giorni
Secrezione abbondante: Si riaccumula subito dopo la detersione
Linfadenopatia preauricolare: Più evidente rispetto alla congiuntivite batterica acuta
Negli adulti l’infezione avviene attraverso il contatto con secrezioni genitali tramite le mani. Non è una malattia esclusiva dei neonati. Con una diagnosi ritardata può evolvere in ulcera o perforazione corneale7). Prima di iniziare la terapia si deve eseguire una coltura congiuntivale. In caso di sospetta congiuntivite gonococcica, si avvia la terapia sistemica senza attendere i risultati della coltura8).
Trobe J. Chlamydial-conjunctivitis.jpg. The Eyes Have It, University of Michigan Kellogg Eye Center. 2011. Source ID: Wikimedia Commons File:Chlamydial-conjunctivitis.jpg. License: CC BY 3.0.
Fotografia clinica di congiuntivite da Chlamydia con eversione della palpebra inferiore. Corrisponde alla congiuntivite follicolare da Chlamydia trattata nella sezione «2. Sintomi principali e segni clinici».
La congiuntivite da Chlamydia tende a un decorso subacuto o cronico. Nella congiuntivite a inclusioni dell’adulto sono coinvolti Chlamydia trachomatis sierotipi D–K9).
Spesso monolaterale: Può successivamente diventare bilaterale
Persiste oltre 2 settimane: Risponde scarsamente ai normali colliri antibiotici
Formazione follicolare prominente: Grandi follicoli nel fornice inferiore
Secrezione mucopurulenta: Più purulenta rispetto alla congiuntivite virale
Linfadenopatia preauricolare: Può essere dolorosa alla palpazione
Coinvolgimento corneale: Cheratite superficiale e infiltrati del limbo superiore
Negli adulti può essere associata a infezione genitale da Chlamydia. Revisioni sistematiche riportano che rappresenta l’1,8–5,6 % delle congiuntiviti acute10). Nel 54 % degli uomini e nel 74 % delle donne è stata segnalata una concomitante infezione genitale10). Va trattata come un’infezione che non si limita all’occhio.
QLa congiuntivite batterica è contagiosa?
A
La congiuntivite batterica si trasmette per contatto. Il contatto mano-occhio e la condivisione di asciugamani e cuscini sono vie di infezione. Il lavaggio frequente delle mani e l’evitare la condivisione di oggetti personali sono importanti per prevenire la diffusione dell’infezione.
La congiuntivite batterica presenta differenti tendenze eziologiche a seconda della fascia d’età.
Bambini
Lattanti: L’Haemophilus influenzae è il più frequente. In caso di dacriocistite secondaria a ostruzione congenita del dotto nasolacrimale si riscontrano streptococchi e stafilococchi coagulasi-negativi.
Bambini piccoli e in età scolare: Lo Streptococcus pneumoniae è l’agente tipico. Frequente in inverno, esordio bilaterale in concomitanza con infezioni delle vie respiratorie superiori. Può causare piccole epidemie.
Bambini in generale: Haemophilus influenzae rappresenta il 29–42 % e Streptococcus pneumoniae il 13–30 % dei casi1).
Adulti
Staphylococcus aureus: È il tipico agente eziologico della congiuntivite nell’adulto. Si presenta come una congiuntivite catarrale acuta o subacuta.
Tipo blefarocongiuntivite: Spesso associata a infiammazione del bordo palpebrale, si presenta come blefarocongiuntivite cronica. Talvolta può essere accompagnata da cheratite superficiale del terzo inferiore della cornea.
Anziani
Stafilococchi: I più frequenti. Spesso associati a blefarite.
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae: Si manifestano come congiuntivite catarrale acuta.
Corynebacterium spp.: Negli ultimi anni sono considerati problematici come causa di congiuntivite cronica resistente al trattamento.
Gonococco (Neisseria gonorrhoeae): Causa della congiuntivite iperacuta. È l’unico batterio in grado di infettare l’epitelio corneale sano e può causare perforazione corneale. Negli adulti si manifesta come infezione sessualmente trasmessa
Chlamydia trachomatis: Causa della congiuntivite follicolare cronica. In caso di congiuntivite follicolare persistente che non risponde agli antibiotici, sospettare questo batterio
Moraxella (Moraxella catarrhalis): Nei neonati può manifestarsi in forma grave e presentarsi come una congiuntivite purulenta simile a quella gonococcica (pseudogonococcal conjunctivitis)
Nei neonati, con la diffusione delle misure preventive contro gonococco e clamidia negli ultimi anni, sono in aumento le segnalazioni di congiuntivite neonatale causata da Escherichia coli4). La congiuntivite neonatale da E. coli insorge entro i primi 3 giorni di vita e si manifesta con secrezione purulenta ed edema palpebrale4).
Negli ultimi anni si osserva un trend in aumento di batteri resistenti come Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente (PRSP) e Haemophilus influenzae farmaco-resistente (BLNAR). Anche la resistenza ai fluorochinoloni del gonococco è in progressione. Quando sono coinvolti batteri resistenti, la congiuntivite può diventare difficile da trattare.
Scarsa igiene: Lavaggio insufficiente delle mani, gestione inadeguata delle lenti a contatto
Ambienti affollati: Scuole, asili nido, caserme, ecc.
Anomalie della superficie oculare: Occhio secco, blefarite, anomalie anatomiche della superficie oculare
Immunodeficienza: Stato di ridotta immunità sistemica
Dopo intervento di chirurgia oculare: Aumento del rischio di infezione post-operatoria
QPerché i batteri causali differiscono in base all'età?
A
Ciò è dovuto al fatto che la flora congiuntivale normale e la competenza immunitaria differiscono con l’età. I bambini hanno una bassa produzione di anticorpi contro l’antigene capsulare di Haemophilus influenzae e sono quindi suscettibili all’infezione da questo batterio. Negli anziani, i meccanismi di difesa della superficie oculare diminuiscono e le infezioni da Staphylococcus aumentano.
La maggior parte dei casi può essere diagnosticata sulla base dei reperti clinici e non richiede esami di laboratorio. In presenza di iperemia congiuntivale bulbare, secrezione mucopurulenta e reazione papillare della congiuntiva palpebrale, senza follicoli pronunciati o linfoadenopatia preauricolare, si deve sospettare una congiuntivite batterica.
La differenziazione tra congiuntivite batterica e virale è clinicamente importante.
Esame colturale su striscio: Utile per una diagnosi rapida. Con la colorazione di Gram e di Giemsa si osservano i batteri fagocitati dai neutrofili e si identifica l’agente patogeno. Sono disponibili anche kit di colorazione rapida (Diff-Quick, Favor G, ecc.).
Esame colturale di isolamento: Identificazione del batterio responsabile e test di sensibilità agli antibiotici. Tuttavia, la coltura riesce a identificare l’agente patogeno solo in circa la metà dei casi.
Indicazioni alla coltura: Non si esegue in tutti i pazienti. È indicata nei neonati, nei casi resistenti alla terapia o recidivanti e in caso di sospetta infezione gonococcica.
Campioni in caso di sospetta infezione da gonococco o clamidia
In caso di sospetta infezione gonococcica, inviare un tampone congiuntivale per coltura. I gonococchi sono sensibili all’essiccamento, quindi specificare il microrganismo sospetto al momento del prelievo. La coltura è importante non solo per la diagnosi ma anche per determinare la sensibilità agli antibiotici. La sensibilità non può essere valutata neppure con l’aggiunta di un test di amplificazione degli acidi nucleici.8)
In caso di sospetta infezione da clamidia, è necessario un campione che contenga non solo secrezione oculare ma anche cellule epiteliali congiuntivali. In caso di congiuntivite follicolare persistente, prendere in considerazione un test antigenico per la clamidia o un test di amplificazione degli acidi nucleici su tampone congiuntivale. È importante anche la valutazione di infezioni concomitanti a livello genitale, faringeo e rettale.8)
Le linee guida per la diagnosi e il trattamento della cheratite infettiva (3ª edizione) raccomandano fortemente l’uso combinato di microscopia su striscio e coltura nella diagnosi della cheratite batterica.6) La positività della coltura è riportata tra il 37,6% e il 74,3%, mentre quella della microscopia su striscio tra il 58,1% e il 73,7%.6) Nei pazienti che non hanno ricevuto antibiotici prima dell’esame, la positività della coltura è del 77,3%, ma dopo la somministrazione scende al 37,8%; pertanto è preferibile raccogliere il campione prima possibile, prima dell’inizio della terapia antibiotica.6)
Congiuntivite virale: Caratterizzata da congiuntivite follicolare, secrezione sierosa e linfonodi preauricolari ingrossati. Il test rapido per l’adenovirus è utile.
Congiuntivite allergica: Il sintomo principale è il prurito oculare. Caratteristica è l’infiltrazione di eosinofili.
Differenziazione dalla congiuntivite gonococcica: Poiché anche Moraxella spp. sono diplococchi Gram-negativi, la sola microscopia su striscio non è sufficiente per distinguerli dai gonococchi. È obbligatorio associare la coltura.
Malattie non infettive: Nella «congiuntivite» che non risponde agli antibiotici, nella diagnosi differenziale rientrano anche lesioni vascolari come la fistola carotido-cavernosa (CCF)5). In presenza di iperemia congiuntivale, chemosi, disturbi della motilità oculare e aumento della pressione intraoculare che non rispondono agli antibiotici, sospettare una fistola carotido-cavernosa ed eseguire esami di imaging5).
Il trattamento della congiuntivite batterica si basa sulla somministrazione topica di antibiotici. La terapia iniziale viene effettuata come terapia empirica, per poi passare al farmaco appropriato in base ai risultati dello striscio e della coltura.
Circa il 60 % dei casi guarisce spontaneamente, ma la somministrazione di antibiotici può ridurre la durata della malattia. Il tempo di guarigione nel gruppo trattato con antibiotici è più breve di circa 1,9 giorni rispetto al gruppo non trattato (3,8 giorni vs 5,7 giorni)2). È stato riportato che anche le lacrime artificiali (carbossimetilcellulosa sodica) da sole riducono la carica patogena locale e favoriscono la guarigione2).
Tra gli antibiotici fluorochinolonici, la tosufloxacina (OzeX, Tosuflo) ha indicazione pediatrica. Negli adulti, considerando gli stafilococchi, si scelgono fluorochinoloni o cefemi.
Stafilococchi, streptococchi, pneumococchi: i β-lattamici (Bestron) sono la prima scelta. Anche i fluorochinoloni sono efficaci.
PRSP: Può mostrare resistenza agli aminoglicosidi. Si scelgono cefemi (Bestron) o fluorochinoloni di quarta generazione (Gatiflo, Vegamox).
Aminoglicosidi: Inefficaci contro streptococchi e pneumococchi.
Batteri Gram-negativi
Haemophilus influenzae: Penicilline e cefemi sono la prima scelta. Anche i fluorochinoloni sono adatti. Negli ultimi anni sono comparsi ceppi resistenti ai β-lattamici (BLNAR).
Neisseria gonorrhoeae: La resistenza ai fluorochinoloni è in aumento, quindi i cefemi sono la prima scelta. Per i gonococchi multiresistenti si associa ceftriaxone (Rocephin) per infusione endovenosa.
MRSA: Si prova prima il cloramfenicolo collirio (Ophthalon). Il cloramfenicolo raramente induce resistenza negli stafilococchi. Se inefficace, si usa unguento oftalmico di vancomicina (richiede registrazione del caso). Anche l’arbekacina collirio preparato in farmacia è considerato utile.
Congiuntivite gonococcica: Oltre ai colliri antibiotici, è necessaria la somministrazione sistemica di ceftriaxone. A causa del rischio di perforazione corneale, è richiesto un follow-up ogni 1–2 giorni.
Azitromicina (Azimycin) collirio: Commercializzato nel 2019. Ha rilevanza come misura contro i batteri resistenti ai fluorochinoloni. Per la congiuntivite: 2 volte al giorno per 2 giorni, poi 1 volta al giorno per 5 giorni.
Punti chiave nel trattamento della congiuntivite da malattie sessualmente trasmissibili
Nella congiuntivite gonococcica i soli antibiotici topici non sono sufficienti; è necessario il trattamento sistemico. Negli adulti e negli adolescenti, una singola iniezione intramuscolare di ceftriaxone 1 g rappresenta un’opzione terapeutica8). Si può prendere in considerazione anche un lavaggio oculare singolo con soluzione fisiologica8). In caso di difetto epiteliale corneale o assottigliamento corneale, sono necessari il ricovero e visite frequenti11).
Nella congiuntivite da Chlamydia è necessaria la valutazione non solo dell’infezione oculare locale, ma anche di quella sistemica. L’opzione standard è doxiciclina 100 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni8). Azitromicina 1 g in singola dose orale rappresenta un’alternativa, da valutare considerando le infezioni concomitanti e la possibilità di gravidanza8).
Sia per le infezioni da gonococco che per quelle da Chlamydia, il trattamento del partner è importante. Il trattamento del solo paziente può portare a reinfezione. Si deve considerare anche lo screening contestuale per HIV, sifilide e altre infezioni sessualmente trasmissibili8).
QGuarisce senza usare antibiotici?
A
Circa il 60% delle congiuntiviti batteriche acute guarisce spontaneamente. Tuttavia, poiché gli antibiotici riducono la durata della malattia di circa 2 giorni e favoriscono l’eliminazione dei microrganismi2), alla visita medica viene generalmente prescritta una terapia. Nei portatori di lenti a contatto esiste il rischio di un decorso grave, per cui si raccomanda un trattamento attivo.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
La congiuntivite batterica insorge attraverso il contatto mano-occhio o la colonizzazione della mucosa nasale e dei seni paranasali adiacenti da parte della flora batterica normale.
Anche la congiuntiva normale presenta flora batterica residente come stafilococchi e corinebatteri. Lo Staphylococcus aureus viene isolato dal sacco congiuntivale sano con una frequenza del 5–10%. L’azione di lavaggio del liquido lacrimale, la funzione protettiva dell’epitelio congiuntivale e i fattori immunitari presenti nel liquido lacrimale come il lisozima e le IgA prevengono le infezioni. Quando questi meccanismi di difesa vengono compromessi, l’infezione si instaura.
Staphylococcus aureus: Oltre al danno tissutale diretto da esotossine, provoca anche reazioni allergiche da sensibilizzazione. È anche l’agente eziologico delle ulcere marginali della cornea e delle flittene corneali.
Stafilococchi coagulasi-negativi (SCN): Alcuni ceppi producono biofilm e mostrano resistenza agli antibiotici.
Streptococcus pneumoniae: Possiede una capsula e mostra resistenza agli aminoglicosidi. In base alle sostanze solubili della capsula viene classificato in oltre 80 sierotipi, di cui il tipo III è il più virulento.
Haemophilus influenzae: È un comune commensale delle vie respiratorie superiori. I bambini sono più suscettibili alle infezioni a causa della ridotta capacità di produrre anticorpi contro l’antigene capsulare di questo batterio. Poiché colpisce preferenzialmente l’epitelio piatto, l’iperemia congiuntivale bulbare è marcata e viene chiamata occhio rosa.
Neisseria gonorrhoeae: Adesisce alle cellule epiteliali mucose tramite pili e proteine di membrana esterna ed è in grado di invadere anche l’epitelio corneale sano. È poco resistente e perde l’infettività entro poche ore dal distacco dalla mucosa.
Nella congiuntivite batterica si verifica una reazione infiammatoria a predominanza neutrofila. Il predominio dell’infiltrazione neutrofila nello striscio di secrezione oculare è un punto di differenziazione dalla congiuntivite virale, in cui predomina l’infiltrazione linfocitaria. L’osservazione di batteri fagocitati dai neutrofili consente di stimare l’agente eziologico.
Howard & de St. Maurice citano uno studio secondo cui l’introduzione del PCV13 (vaccino coniugato pneumococcico 13-valente) ha ridotto la congiuntivite da sierotipi PCV13 del 93% e il numero totale di casi di congiuntivite di oltre un terzo1). È interessante notare che anche l’incidenza della congiuntivite da Haemophilus influenzae non capsulato (NTHi) è significativamente diminuita dopo l’introduzione del PCV131). Questo risultato suggerisce la possibile esistenza di complesse interazioni batteriche tra pneumococco ed Haemophilus influenzae a livello delle vie respiratorie.
Effetto terapeutico degli antibiotici e delle lacrime artificiali
Liu & Kuo descrivono uno studio randomizzato controllato che confronta moxifloxacina, lacrime artificiali (carbossimetilcellulosa sodica) e nessun trattamento nella congiuntivite infettiva acuta pediatrica2). Il gruppo moxifloxacina ha mostrato una riduzione di 1,9 giorni nel tempo di guarigione rispetto al gruppo non trattato (3,8 giorni vs 5,7 giorni). Anche il gruppo lacrime artificiali (placebo) ha ridotto significativamente la durata della guarigione rispetto al gruppo non trattato2). Una metanalisi ha confermato che gli antibiotici riducono i sintomi ai giorni 3–6 (odds ratio 0,59)2).
Commiskey et al. hanno riportato un caso di congiuntivite cronica refrattaria bilaterale in una donna di 98 anni3). L’atrofia dei tessuti orbitari legata all’età e la deiscenza dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra determinano un ampliamento del fornice superiore, con formazione di un focolaio infettivo. Lo Staphylococcus aureus è il patogeno più frequente; il lavaggio del fornice, gli antibiotici locali e sistemici e il lavaggio con iodiopovidone costituiscono i pilastri del trattamento3). Nei pazienti anziani con congiuntivite cronica refrattaria, la GFS va considerata nella diagnosi differenziale.
Evoluzione degli agenti patogeni della congiuntivite neonatale
Saadeh-Jackson et al. hanno riportato un caso di congiuntivite neonatale da Escherichia coli, sostenendo che con la diffusione delle misure profilattiche contro gonococco e clamidia, l’E. coli stia emergendo come patogeno rilevante4). Le caratteristiche cliniche includevano esordio entro i primi 3 giorni di vita, temperatura corporea normale, secrezione purulenta ed edema palpebrale4). Il trattamento con collirio a base di levofloxacina, guidato dai risultati colturali, è risultato efficace.
QÈ possibile prevenire la congiuntivite batterica con un vaccino?
A
Con la diffusione del vaccino pneumococcico coniugato (PCV13), è stato riportato che la congiuntivite causata da sierotipi vaccinali è diminuita del 93%1). Tuttavia non esiste un vaccino che prevenga direttamente la congiuntivite batterica. Il lavaggio quotidiano delle mani e l’igiene sono le misure preventive più importanti.
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