เยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียเป็นโรคอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย เยื่อบุตาเป็นเยื่อเมือกที่เริ่มจากด้านหลังของเปลือกตา (เยื่อบุตาส่วนเปลือกตา) ผ่านรอยพับไปจนถึงบนลูกตา (เยื่อบุตาส่วนลูกตา) และเชื่อมต่อกับกระจกตาที่ขอบกระจกตา
โรคนี้เป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดในจักษุวิทยา ในสหรัฐอเมริกา เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันคิดเป็นประมาณ 1% ของการเข้ารับบริการปฐมภูมิ โดยคาดว่ามีผู้ป่วยประมาณ 4 ล้านรายต่อปี1) อายุที่เกิดโรคได้กว้าง แต่พบได้บ่อยในเด็กและผู้สูงอายุ
ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแบบเฉียบพลันและจำกัดตัวเองได้ ไม่ค่อยเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความชุกของโรคสูง ผลกระทบทางสังคมจากการขาดเรียนและขาดงานจึงมีมาก ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ทั้งทางตรงและทางอ้อมในสหรัฐอเมริกาเพียงประเทศเดียวคาดว่าเกิน 500 ล้านดอลลาร์ต่อปี1)
ทางคลินิกแบ่งออกเป็นชนิดเฉียบพลัน (แบคทีเรียทั่วไป) ชนิดเฉียบพลันรุนแรง (ส่วนใหญ่เป็นหนองใน) และชนิดเรื้อรัง (ส่วนใหญ่เป็นคลามีเดีย) บทความนี้จะเน้นอธิบายเกี่ยวกับเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียชนิดเฉียบพลันเป็นหลัก
ชนิดเฉียบพลันรุนแรง (เยื่อบุตาอักเสบจาก Gonococcus) มีระยะฟักตัวครึ่งวันถึง 3 วัน ลักษณะเด่นคือขี้ตาเป็นหนองสีขาวเหลือง ปริมาณมาก คล้ายครีม เรียกว่า ‘หนองในตา’ อาจเกิดแผลที่กระจกตาตั้งแต่ระยะแรกและนำไปสู่กระจกตาทะลุได้
ในบรรดาเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย มีบางชนิดที่พบไม่บ่อยแต่สำคัญทางคลินิก เยื่อบุตาอักเสบจาก Gonococcus และ Chlamydia มีดำเนินโรค การตรวจ และแนวทางการรักษาที่แตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจากแบคทีเรียทั่วไป
เยื่อบุตาอักเสบจาก Gonococcus เริ่มต้นอย่างรวดเร็ว ให้สงสัยเมื่อมีอาการแสดงต่อไปนี้ร่วมกัน
ในผู้ใหญ่ โรคเกิดจากการติดต่อจากสารคัดหลั่งที่อวัยวะเพศผ่านมือมายังตา โรคนี้ไม่ได้เกิดเฉพาะในทารกแรกเกิด หากวินิจฉัยช้าอาจลุกลามเป็นแผลที่กระจกตาหรือกระจกตาทะลุได้7) ควรเก็บตัวอย่างเพาะเชื้อจากเยื่อบุตาก่อนเริ่มการรักษา หากสงสัยการติดเชื้อโกโนค็อกคัส ให้เริ่มการรักษาทั่วร่างกายโดยไม่รอผลเพาะเชื้อ8)
เยื่อบุตาอักเสบจากคลามัยเดียมักมีอาการแบบกึ่งเฉียบพลันถึงเรื้อรัง ในผู้ใหญ่ที่เป็น inclusion conjunctivitis จะเกี่ยวข้องกับ Chlamydia trachomatis ชนิด D~K9)
ในผู้ใหญ่ อาจร่วมกับการติดเชื้อคลามัยเดียที่อวัยวะเพศ การทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าคิดเป็น 1.8–5.6% ของเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลัน10) มีรายงานการติดเชื้อที่อวัยวะเพศร่วมในผู้ชาย 54% และผู้หญิง 74%10) ควรถือเป็นการติดเชื้อที่ไม่ได้จำกัดเฉพาะตาเท่านั้น
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียแพร่กระจายผ่านการสัมผัส การสัมผัสมือถึงตาหรือการใช้ผ้าเช็ดตัวและหมอนร่วมกันเป็นเส้นทางการติดเชื้อ การล้างมือบ่อยๆ และหลีกเลี่ยงการใช้ของส่วนตัวร่วมกันมีความสำคัญในการป้องกันการแพร่กระจาย
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียมีแนวโน้มของเชื้อก่อโรคที่แตกต่างกันไปตามช่วงอายุที่เกิดโรค
เด็ก
ทารก: Haemophilus influenzae พบมากที่สุด ในกรณีที่เป็นผลต่อเนื่องจากถุงน้ำตาอักเสบจากการอุดตันของท่อน้ำตาที่มีมาแต่กำเนิด จะตรวจพบสเตรปโตค็อกคัสและ CNS
เด็กเล็ก–วัยเรียน: Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อที่เป็นตัวแทน พบมากในฤดูหนาว เกิดร่วมกับทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบและเป็นที่ตาทั้งสองข้าง บางครั้งทำให้เกิดการระบาดขนาดเล็ก
เด็กทั้งหมด: Haemophilus influenzae คิดเป็น 29–42% และ Streptococcus pneumoniae คิดเป็น 13–30%1)
ผู้ใหญ่
Staphylococcus aureus: เป็นเชื้อก่อโรคที่เป็นตัวแทนของเยื่อบุตาอักเสบในผู้ใหญ่ แสดงอาการเยื่อบุตาอักเสบชนิดคาทาร์รัลแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน
ชนิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมหนังตาอักเสบ: มักมีการอักเสบของขอบเปลือกตาร่วมด้วย พบในรูปแบบของเยื่อบุตาอักเสบร่วมหนังตาอักเสบเรื้อรัง บางครั้งมีเยื่อบุกระจกตาอักเสบผิวตื้นใน 1/3 ส่วนล่างของกระจกตา
ผู้สูงอายุ
สกุล Staphylococcus: พบมากที่สุด มักเกิดร่วมกับหนังตาอักเสบได้ง่าย
Streptococcus pneumoniae–Haemophilus influenzae: แสดงอาการเป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดคาทาร์รัลเฉียบพลัน
สกุล Corynebacterium: ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แบคทีเรียนี้กลายเป็นปัญหาสำคัญในฐานะสาเหตุของเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่รักษายาก
ในทารกแรกเกิด ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาที่มาตรการป้องกันโกโนค็อกคัสและคลามีเดียเป็นที่แพร่หลาย รายงานเยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิดจากอีโคไล (Escherichia coli) เพิ่มขึ้น4) เยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิดจากอีโคไลเริ่มภายใน 3 วันหลังคลอด โดยมีขี้ตาเป็นหนองและเปลือกตาบวม4)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา แบคทีเรียดื้อยา เช่น เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสออเรียสดื้อเมธิซิลลิน (MRSA), เชื้อนิวโมค็อกคัสดื้อเพนิซิลลิน (PRSP), เชื้อฮีโมฟิลุส อินฟลูเอนซาดื้อยา (BLNAR) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โกโนค็อกคัสก็มีการดื้อยาฟลูออโรควิโนโลนเพิ่มขึ้นเช่นกัน เมื่อมีแบคทีเรียดื้อยาเกี่ยวข้อง เยื่อบุตาอักเสบอาจกลายเป็นรักษายาก
เนื่องจากพืชประจำถิ่นของเยื่อบุตาและความสามารถทางภูมิคุ้มกันแตกต่างกันไปตามอายุ เด็กมีความสามารถในการผลิตแอนติบอดีต่อแอนติเจนของแคปซูลของ Haemophilus influenzae ต่ำ ทำให้ติดเชื้อแบคทีเรียนี้ได้ง่าย ในผู้สูงอายุ กลไกการป้องกันพื้นผิวตาลดลง ทำให้การติดเชื้อ Staphylococcus เพิ่มขึ้น
กรณีส่วนใหญ่สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกและไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม หากพบว่าเยื่อบุตาดำแดง มีขี้ตาเป็นมูกหนอง มี papillary reaction ที่เยื่อบุตาเปลือกตา โดยไม่มี follicular reaction ที่เด่นชัดหรือต่อมน้ำเหลืองก่อนหูโต ให้สงสัยว่าเป็นเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย
การแยกความแตกต่างระหว่างเยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียและเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสมีความสำคัญทางคลินิก
| ลักษณะ | แบคทีเรีย | ไวรัส |
|---|---|---|
| ขี้ตา | มูกหนอง | ซีรั่ม (เป็นน้ำ) |
| ปฏิกิริยาเยื่อบุตา | Papillary reaction | Follicular reaction |
| ต่อมน้ำเหลืองก่อนหู | ไม่มีอาการบวม | มีอาการบวม |
เมื่อสงสัยเชื้อโกโนค็อกคัส ให้ส่งสิ่งส่งตรวจจากไม้พันเช็ดเยื่อบุตาไปเพาะเชื้อ โกโนค็อกคัสทนต่อความแห้งไม่ได้ ดังนั้นต้องระบุเชื้อที่สงสัยขณะเก็บสิ่งส่งตรวจ การเพาะเชื้อมีความสำคัญไม่เพียงเพื่อการวินิจฉัย แต่ยังเพื่อตรวจสอบความไวต่อยาด้วย แม้จะใช้การตรวจเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิกร่วมด้วย ก็ไม่สามารถประเมินความไวต่อยาได้8)
เมื่อสงสัยคลามัยเดีย จำเป็นต้องเก็บสิ่งส่งตรวจที่มีทั้งขี้ตาและเซลล์เยื่อบุเยื่อบุตา ในรายที่เป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิดฟอลลิเคิลเรื้อรัง ควรพิจารณาตรวจหาแอนติเจนคลามัยเดียหรือตรวจเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิกจากไม้พันเช็ดเยื่อบุตา การประเมินการติดเชื้อร่วมที่อวัยวะเพศ คอหอย และทวารหนักก็มีความสำคัญเช่นกัน8)
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคกระจกตาอักเสบจากการติดเชื้อ (ฉบับที่ 3) แนะนำอย่างยิ่งให้ใช้การตรวจย้อม smear ร่วมกับการเพาะเชื้อในการวินิจฉัยโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย6) รายงานอัตราความไวของการเพาะเชื้ออยู่ที่ 37.6–74.3% และอัตราความไวของการตรวจย้อม smear อยู่ที่ 58.1–73.7%6) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะก่อนตรวจ อัตราความไวของการเพาะเชื้อคือ 77.3% แต่หลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ อัตรานี้ลดลงเหลือ 37.8% ดังนั้น ควรเก็บสิ่งส่งตรวจก่อนให้ยาปฏิชีวนะหากเป็นไปได้6)
การรักษาเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียหลักคือการให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ การรักษาเริ่มต้นเป็นการรักษาเชิงประจักษ์ จากนั้นปรับเปลี่ยนยาให้เหมาะสมตามผลการย้อมสีและเพาะเชื้อ
ประมาณ 60% ของผู้ป่วยหายได้เอง แต่การให้ยาปฏิชีวนะสามารถลดระยะเวลาการเจ็บป่วยได้ กลุ่มที่ได้รับยาปฏิชีวนะมีระยะเวลาจนหายดีสั้นกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาประมาณ 1.9 วัน (3.8 วัน เทียบกับ 5.7 วัน)2) น้ำตาเทียม (โซเดียมคาร์บอกซีเมทิลเซลลูโลส) เพียงอย่างเดียวก็มีรายงานว่าลดปริมาณเชื้อโรคเฉพาะที่และส่งเสริมการหายโรค2)
| กลุ่มผู้ป่วย | ยา | วิธีการใช้ |
|---|---|---|
| ทารกแรกเกิด | Bestron 0.5% | หยอดตา 4 ครั้งต่อวัน |
| ทารกและเด็กเล็ก | Ozex 0.3% | หยอดตา 3 ครั้งต่อวัน |
| ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ | คราวิท 1.5% | หยอดตา 3 ครั้งต่อวัน |
ในกลุ่มยาปฏิชีวนะฟลูออโรควิโนโลน โทซูฟลอกซาซิน (โอเซกซ์, โทซูฟูโร) ได้รับข้อบ่งใช้ในเด็ก ในผู้ใหญ่ ให้คำนึงถึงเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสเป็นหลัก เลือกกลุ่มฟลูออโรควิโนโลนหรือเซเฟม
เชื้อกรัมบวกรูปกลม
สแตฟิโลค็อกคัส สเตรปโตค็อกคัส นิวโมค็อกคัส: กลุ่ม β-แลคแทม (เบสตรอน) เป็นทางเลือกแรก กลุ่มฟลูออโรควิโนโลนก็มีประสิทธิภาพ
PRSP: อาจดื้อต่อกลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์ เลือกกลุ่มเซเฟม (เบสตรอน) หรือฟลูออโรควิโนโลนรุ่นที่สี่ (กาติฟูโร, เวกาโมกซ์)
กลุ่มอะมิโนไกลโคไซด์: ไม่มีประสิทธิภาพต่อสเตรปโตค็อกคัสและนิวโมค็อกคัส
เชื้อกรัมลบ
ฮีโมฟิลุส อินฟลูเอนซา: กลุ่มเพนิซิลลินและเซเฟมเป็นทางเลือกแรก กลุ่มฟลูออโรควิโนโลนก็ใช้ได้เช่นกัน ในระยะหลังพบเชื้อดื้อต่อกลุ่ม β-แลคแทม (BLNAR)
โกโนค็อกคัส: การดื้อต่อฟลูออโรควิโนโลนกำลังเพิ่มขึ้น กลุ่มเซเฟมเป็นทางเลือกแรก ในโกโนค็อกคัสที่ดื้อต่อยาหลายชนิด ให้ร่วมกับเซฟไตรอะโซน (โรเซฟิน) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
โรคเยื่อบุตาอักเสบจากหนองในไม่สามารถรักษาได้ด้วยยาปฏิชีวนะเฉพาะที่เพียงพอ จำเป็นต้องรักษาทั้งร่างกาย ในผู้ใหญ่และวัยรุ่น การฉีดเซฟไตรอะโซน 1 กรัมเข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียวเป็นทางเลือกในการรักษา8) การล้างตาด้วยน้ำเกลือครั้งเดียวก็อาจพิจารณาได้8) ในกรณีที่มีรอยขาดของเยื่อบุกระจกตาหรือกระจกตาบางลง จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลและตรวจติดตามบ่อยครั้ง11)
ในโรคเยื่อบุตาอักเสบจากคลามัยเดีย จำเป็นต้องประเมินการติดเชื้อทั้งร่างกาย ไม่ใช่เฉพาะที่ตาเท่านั้น การรับประทานดอกซีไซคลิน 100 มิลลิกรัมวันละสองครั้งเป็นเวลา 7 วันเป็นทางเลือกมาตรฐาน8) การรับประทานอะซิโธรมัยซิน 1 กรัมครั้งเดียวเป็นทางเลือกแทน แต่ต้องพิจารณาร่วมกับตำแหน่งที่มีการติดเชื้อร่วมและความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์8)
สำหรับทั้งหนองในและคลามัยเดีย การดูแลรักษาคู่นอนเป็นสิ่งสำคัญ การรักษาเฉพาะผู้ป่วยเพียงคนเดียวอาจทำให้เกิดการติดเชื้อซ้ำ ควรพิจารณาตรวจหาเชื้อเอชไอวี ซิฟิลิส และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ร่วมด้วย8)
ประมาณ 60% ของเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจากแบคทีเรียหายได้เอง อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการใช้ยาปฏิชีวนะช่วยลดระยะเวลาการเจ็บป่วยลงประมาณ 2 วันและช่วยกำจัดเชื้อโรค2) จึงมักมีการจ่ายยาเมื่อมาตรวจ ผู้ใช้คอนแทคเลนส์อาจมีอาการรุนแรงขึ้น จึงแนะนำให้รักษาอย่างจริงจัง
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียเกิดจากการสัมผัสมือสู่ตาหรือการตั้งรกรากของเชื้อประจำถิ่นจากเยื่อบุจมูกและโพรงอากาศข้างจมูกที่อยู่ติดกัน
แม้ในสภาวะปกติ เยื่อบุตายังมีเชื้อประจำถิ่น เช่น สแตฟิโลค็อกคัสและคอรีนีแบคทีเรียม เชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ออเรียสสามารถแยกได้จากถุงเยื่อบุตาปกติด้วยความถี่ 5–10% ฤทธิ์ชะล้างของน้ำตา การป้องกันของเยื่อบุผิวเยื่อบุตา และปัจจัยภูมิคุ้มกัน เช่น ไลโซไซม์และ IgA ในน้ำตา ช่วยป้องกันการติดเชื้อ เมื่อกลไกป้องกันเหล่านี้ล้มเหลว การติดเชื้อก็จะเกิดขึ้น
เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรียทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบที่มีนิวโทรฟิลเป็นหลัก ในการย้อม smear จากขี้ตา การที่มีนิวโทรฟิลแทรกซึมเป็นหลักเป็นจุดแยกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสซึ่งมีลิมโฟไซต์แทรกซึมเป็นหลัก การสังเกตเห็นแบคทีเรียถูกนิวโทรฟิลกินสามารถช่วยประมาณชนิดของเชื้อก่อโรคได้
Howard และ de St. Maurice รายงานว่าหลังการนำ PCV13 (วัคซีนนิวโมค็อกคัสชนิดคอนจูเกต 13 สายพันธุ์) มาใช้ เยื่อบุตาอักเสบจากซีโรไทป์ PCV13 ลดลง 93% และจำนวนผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบโดยรวมลดลงมากกว่าหนึ่งในสาม1) ที่น่าสังเกตคือ อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบจากฮีโมฟิลุส อินฟลูเอนซาแบบไม่มีแคปซูล (NTHi) ก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญหลังการให้ PCV131) ผลนี้ชี้ให้เห็นว่า อาจมีปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่างนิวโมค็อกคัสและฮีโมฟิลุส อินฟลูเอนซาในระบบทางเดินหายใจ
Liu & Kuo อธิบายการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเปรียบเทียบสามกลุ่มในเด็กที่มีเยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อ: moxifloxacin, น้ำตาเทียม (โซเดียมคาร์บอกซีเมทิลเซลลูโลส) และไม่ได้รับการรักษา2) กลุ่ม moxifloxacin ใช้เวลาหายเร็วกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา 1.9 วัน (3.8 วัน เทียบกับ 5.7 วัน) กลุ่มน้ำตาเทียม (ยาหลอก) ก็ช่วยลดระยะเวลาการหายได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา2) การวิเคราะห์อภิมานยืนยันว่ายาปฏิชีวนะช่วยลดอาการในวันที่ 3–6 (odds ratio 0.59)2)
Commiskey และคณะรายงานกรณีเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังดื้อยาทวิภาคีในหญิงอายุ 98 ปี3) การฝ่อของเนื้อเยื่อเบ้าตาตามอายุและการฉีกขาดของเอ็นกล้ามเนื้อ levator palpebrae ทำให้ fornix ส่วนบนขยายใหญ่ขึ้น เกิดเป็นแหล่งสะสมของการติดเชื้อ Staphylococcus aureus เป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด โดยการล้าง fornix ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่และทั่วร่างกาย และการล้างด้วย povidone-iodine เป็นเสาหลักของการรักษา3) ในผู้สูงอายุที่มีเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังดื้อยา ควรพิจารณา GFS ในการวินิจฉัยแยกโรค
Saadeh-Jackson และคณะรายงานกรณีเยื่อบุตาอักเสบในทารกแรกเกิดที่เกิดจาก Escherichia coli โดยชี้ให้เห็นว่าเมื่อมาตรการป้องกัน gonococcus และ chlamydia แพร่หลายมากขึ้น E. coli กำลังกลายเป็นเชื้อก่อโรคอุบัติใหม่ที่ควรให้ความสนใจ4) ลักษณะทางคลินิก ได้แก่ การเริ่มป่วยภายใน 3 วันหลังคลอด อุณหภูมิร่างกายปกติ มีขี้ตาเป็นหนอง และเปลือกตาบวม4) การใช้ levofloxacin หยอดตาตามผลเพาะเชื้อได้ผลดี
มีรายงานว่าการใช้วัคซีนนิวโมคอคคัสชนิดคอนจูเกต (PCV13) อย่างแพร่หลายช่วยลดเยื่อบุตาอักเสบจากซีโรไทป์ของวัคซีนลงได้ 93%1) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีวัคซีนที่สามารถป้องกันเยื่อบุตาอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยตรงได้ การล้างมือเป็นประจำและการรักษาสุขอนามัยที่เหมาะสมยังคงเป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด
