โรคช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

สรุปโรคนี้

• ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (CCF) คือการเชื่อมต่อที่ผิดปกติ (shunt) ระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดและโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส
• สามอาการหลัก ได้แก่ ตาโปนเป็นจังหวะ เสียงฟู่ของหลอดเลือดในเบ้าตา และเยื่อบุตาบวม (Dandy triad) เป็นลักษณะเฉพาะของชนิดตรง
• ในการจำแนกตาม Barrow ชนิด A คือชนิดตรง (血流สูง) ชนิด B/C/D คือชนิดอ้อม (血流ต่ำ/ดูรา)
• เกิดขึ้นประมาณ 0.2% ของผู้ป่วยบาดเจ็บสมองจากอุบัติเหตุ และสูงถึง 4% ในผู้ป่วยกระดูกฐานกะโหลกแตก
• CCF ชนิดอ้อมเริ่มต้นแบบค่อยเป็นค่อยไปและมักถูกวินิจฉัยผิดเป็นเยื่อบุตาอักเสบ โดยมีรายงานว่าการวินิจฉัยล่าช้าเฉลี่ย 234 วัน
• การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดย DSA (การฉีดสีหลอดเลือดแบบดิจิทัลลบภาพพื้นหลัง) CT/MRI มีบทบาทเสริม
• การรักษาทางหลอดเลือด (การอุดด้วยขดลวดหรือบอลลูน) เป็นทางเลือกแรก โดยมีอัตราความสำเร็จของแนวทางผ่านหลอดเลือดดำถึง 96.9%

1. ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสคืออะไร?

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (CCF) คือการเชื่อมต่อของหลอดเลือดที่ผิดปกติ (shunt ระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ) ระหว่างแขนงของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน (ICA) หรือหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอก (ECA) กับช่องทางดำของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (CS) จัดอยู่ในรหัส ICD-10-CM I77.0 (ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงและดำที่ได้มา)

การจำแนก

การจำแนกตาม Barrow ถูกใช้อย่างแพร่หลายสำหรับ CCF

ชนิด	หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง	อัตราการไหล	สาเหตุทั่วไป
ชนิด A	ตรงจาก ICA (ชนิดตรง)	การไหลสูง	การบาดเจ็บ, การแตกของหลอดเลือดโป่งพอง ICA
ชนิด B	เฉพาะแขนงดูราของ ICA	การไหลต่ำ	ไม่ทราบสาเหตุ / ชนิดดูรา
ชนิด C	เฉพาะแขนงดูราของ ECA	การไหลต่ำ	ไม่ทราบสาเหตุ / ชนิดดูรา
ชนิด D	ทั้ง ICA และ ECA	การไหลต่ำ	ไม่ทราบสาเหตุ / ชนิดดูรัล (พบบ่อยที่สุด)

ชนิดทางอ้อม (ชนิดดูรัล) หมายถึง ชนิด B/C/D ใน 80 รายของ Preechawat และคณะ ชนิด B 14%, ชนิด C 15%, ชนิด D 71% ⁷⁾ และชนิด D พบบ่อยที่สุดในช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสที่เกิดขึ้นเอง ⁹⁾.

ระบาดวิทยา

• ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสจากการบาดเจ็บเกิดขึ้นใน 0.2% ของผู้ป่วยสมองบาดเจ็บจากการบาดเจ็บ ¹⁾
• เกิดขึ้นในผู้ป่วยกระดูกฐานกะโหลกศีรษะแตกสูงถึง 4%
• ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีโป่งพองของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในส่วนคาเวอร์นัสสูงถึง 24%
• ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสทั้งสองข้างพบได้น้อย แต่รายงานในกรณีบาดเจ็บสูงถึง 1%
• ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสที่เกิดขึ้นเองคิดเป็นสูงถึง 30% ของทั้งหมด พบมากในหญิงวัยหมดประจำเดือน
• 75% ของทั้งหมดเกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ส่วนที่เหลือ 25% เกิดขึ้นเองและพบมากในหญิงวัยกลางคน
• ความล่าช้าเฉลี่ยในการวินิจฉัยช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดทางอ้อมนานถึง 234 วัน ⁷⁾

Q ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งสองตา ไม่ใช่แค่ตาเดียวหรือไม่?

A

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสทั้งสองข้างรายงานในกรณีบาดเจ็บสูงถึง 1% ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดตรงทั้งสองข้างที่เกิดขึ้นเองก็มีรายงาน 35 รายในเอกสาร ⁶⁾ และอาจเกิดขึ้นทั้งสองข้างได้น้อยครั้ง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ลักษณะของอาการแตกต่างกันอย่างมากระหว่างชนิดตรง (การไหลสูง/เริ่มเฉียบพลัน) และชนิดอ้อม (การไหลต่ำ/เริ่มช้า)

ชนิดตรง (เฉียบพลัน)

ตาโปนเป็นจังหวะ: ตาโปนพร้อมกับการเต้นของหัวใจ มีลักษณะเด่นคือเริ่มมีอาการอย่างฉับพลัน

เสียงฟู่ของหลอดเลือดในเบ้าตา: หูอื้อเป็นจังหวะที่ผู้ป่วยได้ยินเอง สามารถยืนยันได้ด้วยการฟังด้วยหูฟัง

ปวดเบ้าตาและปวดศีรษะ: ปวดรุนแรงในเบ้าตาและบริเวณรอบๆ

ภาพซ้อน: เนื่องจากอัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตาหรือตาโปน

การมองเห็นลดลง: เนื่องจากภาวะขาดเลือดของตาหรือต้อหินทุติยภูมิ

ชนิดอ้อม (เรื้อรัง)

เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง: เล็กน้อยถึงปานกลาง ดำเนินไปอย่างช้าๆ

เปลือกตาบวมและโต: เนื่องจากเลือดดำในเบ้าตาคั่ง

ภาพซ้อนและการมองเห็นลดลง: มักเล็กน้อยและไม่สังเกตเห็น

เริ่มโดยไม่มีอาการ: ในชนิดการไหลต่ำ อาการทางตาอาจน้อย ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการ “ตาแดง” เพียงอย่างเดียว⁹⁾

ในผู้ป่วยทุกรายที่มีช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำในสมอง (carotid-cavernous fistula) พบตาโปน 90%, เยื่อบุตาบวมน้ำ 90%, ภาพซ้อน 50%, การมองเห็นบกพร่องสูงสุด 50% และเลือดออกในกะโหลกศีรษะ 5%³⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

สามอาการหลักของหลอดเลือดแดงคาโรติด-โพรงไซนัสตรง (Dandy triad):

1. ตาโปนตุ๊บๆ (pulsatile exophthalmos)
2. เสียงฟู่ของหลอดเลือดในเบ้าตา (orbital bruit)
3. เยื่อบุตาบวมน้ำ (chemosis)

ลักษณะหลอดเลือด: เยื่อบุตาแดงแสดงรูปแบบหลอดเลือดคดเคี้ยวโป่งพองเรียกว่า “หัวเมดูซ่า (caput Medusae)” หลอดเลือดเหนือตาขาวรูปเกลียว (corkscrew) ที่มาบรรจบกันที่ขอบกระจกตาเป็นลักษณะเฉพาะ

ความดันลูกตาสูง: สะท้อนความดันหลอดเลือดดำเหนือตาขาวสูง (ปกติ 8-10 มม.ปรอท) และอาจทำให้เกิดต้อหินมุมเปิดทุติยภูมิ เปลี่ยนแปลงตามท่าทาง เพิ่มขึ้นเมื่อนอนราบ หากตาขาดเลือดเรื้อรังอาจเกิดต้อหินเส้นเลือดใหม่

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา: อัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6 ทำให้เห็นภาพซ้อน

อาการอื่นๆ: เปลือกตาบวมและตก, จานประสาทตาบวม, เส้นเลือดดำจอตาขยายและคดเคี้ยว, เส้นเลือดดำจอตาส่วนกลางอุดตัน, โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด, จอประสาทตาลอก

ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัย

ในหลอดเลือดแดงคาโรติด-โพรงไซนัสชนิดดูรัลที่ระบายหลักไปยังโพรงเลือดเพโทรซัลส่วนล่างและไหลย้อนกลับเข้าสู่เส้นเลือดดำตาส่วนบนน้อย เยื่อบุตาแดงและบวมอาจน้อยมากจนวินิจฉัยได้ยาก การสังเกตหลอดเลือดรูปเกลียวอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งสำคัญ

Q ทำไมหลอดเลือดแดงคาโรติด-โพรงไซนัสชนิดอ้อมจึงมักถูกวินิจฉัยผิดเป็นเยื่อบุตาอักเสบ?

A

ชนิดอ้อมมีการไหลต่ำและเริ่มต้นช้า จึงมักไม่มีสามอาการหลัก (ตาโปนตุ๊บๆ, เสียงฟู่, เยื่อบุตาบวม) เยื่อบุตาแดงเรื้อรังอาจเป็นอาการเดียว นำไปสู่การวินิจฉัยผิดเป็นเยื่อบุตาอักเสบ ไซนัสอักเสบ หรือเซลลูไลติสในเบ้าตา ⁹⁾ หลอดเลือดเหนือตาขาวรูปเกลียวเป็นเบาะแสในการแยกโรค

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การบาดเจ็บ (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด)

• การบาดเจ็บที่ศีรษะแบบปิดและกระดูกฐานกะโหลกศีรษะร้าว: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากการฉีกขาดโดยตรงของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในเนื่องจากกระดูกหักหรือแรงเฉือน หรือการแตกของผนังหลอดเลือดจากความดันภายในหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน¹⁾
• การบาดเจ็บที่ศีรษะแบบทะลุ: เช่น บาดแผลถูกแทงหรือบาดแผลจากกระสุนปืน
• จากหัตถการทางการแพทย์: หลังการผ่าตัดในกะโหลกศีรษะ การผ่าตัดผ่านกระดูกสฟีนอยด์ การผ่าตัดไซนัส หรือการรักษาทางหลอดเลือด
• การเกิดอาการแบบช้า: มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดอาการ 13 วันหลังการบาดเจ็บ¹⁾ ดังนั้นจึงต้องระวังไม่เพียงแต่ทันทีหลังการบาดเจ็บ แต่ยังรวมถึงระหว่างการติดตามผลด้วย

ไม่ทราบสาเหตุและปัจจัยโน้มนำ

• การแตกของหลอดเลือดโป่งพองในส่วนคาเวอร์นัสของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน หรือการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน
• ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำแต่กำเนิด: อาจเป็นพื้นฐานของช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดดูรา
• โรคที่เป็นปัจจัยโน้มนำ: กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส, ภาวะยืดหยุ่นเทียมสีเหลือง, โรคกระดูกเปราะ, ภาวะกล้ามเนื้อเส้นใยเจริญผิดปกติ
• ปัจจัยเสี่ยงของช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดอ้อม: ความดันโลหิตสูง, เพศหญิง, อายุมาก, เบาหวาน ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวานอาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดดูรา

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บหรือโรคพื้นเดิม (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน) การควบคุมความดันโลหิตสูงและเบาหวานอย่างเหมาะสมสามารถลดความเสี่ยงของช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสที่ไม่ทราบสาเหตุได้ หากมีอาการตาโปน เยื่อบุตาคั่ง หรือหูอื้อหลังการบาดเจ็บที่ศีรษะ ควรไปพบจักษุแพทย์หรืออายุรแพทย์ระบบประสาททันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจภาพ

ลักษณะเฉพาะของแต่ละวิธีการแสดงไว้ด้านล่าง

วิธีการตรวจ	ผลการตรวจหลัก	บทบาทและลักษณะเฉพาะ
CT/CTA	SOV โป่งพอง, โพรงเลือดดำโป่งพอง, กระดูกฐานกะโหลกศีรษะแตก	การตรวจคัดกรองเบื้องต้น การโป่งพองของโพรงเลือดดำด้านเดียวกับรอยโรคและการขยายของ SOV “เกือบจำเพาะ”
MRI/MRA	Flow void, เนื้อเยื่อรอบเบ้าตาบวม, SOV โป่งพอง	ในช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำ การไหลเวียนเลือดในโพรงเลือดดำจะเร็วขึ้นและถูกมองเห็นเป็น flow void มีประโยชน์ในการติดตามการดำเนินโรคตามธรรมชาติและการเกิดลิ่มเลือดหลังผ่าตัด
DSA	ตำแหน่งที่แน่นอนของช่องทะลุ, หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง, เส้นทางระบายเลือดดำ	มาตรฐานทองคำในการวินิจฉัยที่แน่นอน

• อัลตราซาวนด์ดอปเปลอร์ของเบ้าตา: มีประโยชน์ในการยืนยันการโป่งพองของ SOV หรือการไหลย้อนกลับของเลือด

MRI แบบไดนามิกด้วยสารทึบแสง: แสดงการเพิ่มความเข้มข้นเร็วของโพรงเลือดดำ ในชนิดที่มีการระบายเลือดไปข้างหน้า จะพบการโป่งพองและการเพิ่มความเข้มข้นเร็วของ SOV ในชนิดที่มีการระบายเลือดไปข้างหลัง จะพบการเพิ่มความเข้มข้นเร็วของโพรงเลือดดำต่อมใต้สมอง มีประโยชน์ในการประเมินแบบไม่รุกรานก่อน DSA

• DSA (การฉีดสีหลอดเลือด 4 เส้น): ในช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำชนิดเยื่อหุ้มสมอง จำเป็นต้องฉีดสีทั้งหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในและภายนอก จำเป็นเพื่อระบุตำแหน่งของช่องทะลุ หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง อัตราการไหล และภาพรวมทั้งหมดของการระบายเลือดดำเพื่อวางแผนการรักษา

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ต้องแยกจากช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำ:

• ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำ: มักมีไข้หรือติดเชื้อนำมาก่อน
• โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (Graves orbitopathy): คล้ายกันมากโดยเฉพาะในกรณีที่เป็นสองข้าง ⁶⁾
• กลุ่มอาการ Tolosa-Hunt / เนื้องอกเทียมอักเสบของเบ้าตา: โรคอักเสบ ตอบสนองต่อสเตียรอยด์
• กลุ่มอาการรอยแยกเบ้าตาส่วนบน / กลุ่มอาการปลายเบ้าตา
• เลือดออกหลังเบ้าตา

ข้อควรระวังในการวินิจฉัยผิดพลาด

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (Carotid-cavernous fistula) มักถูกวินิจฉัยผิดเป็นเยื่อบุตาอักเสบ ไซนัสอักเสบ หรือเซลลูไลติสของเบ้าตา ⁹⁾ โดยเฉพาะชนิดทางอ้อมที่ขาดสามอาการหลัก หากพบหลอดเลือดรูปเกลียวในภาวะตาคั่งเลือดเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา ควรสงสัยช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสอย่างมาก และทำการตรวจภาพรังสี

Q เหตุใดจึงต้องใช้การตรวจหลอดเลือดสมอง (DSA) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส?

A

CT และ MRI สามารถบ่งชี้การขยายของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสหรือการขยายของหลอดเลือดดำตาส่วนบน แต่ไม่สามารถระบุตำแหน่งที่แน่นอนของช่องทะลุ ชนิดของหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง (แขนง ICA/ECA) หรือรายละเอียดของทางระบายเลือดดำ มีเพียง DSA เท่านั้นที่สามารถยืนยันสิ่งเหล่านี้และช่วยวางแผนการรักษา รวมถึงเส้นทางในการใส่ขดลวดหรือบอลลูน ในช่องทะลุชนิดดูรา จำเป็นต้องตรวจหลอดเลือด 4 เส้น

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

นโยบายการรักษาช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสขึ้นอยู่กับชนิดของโรค ความรุนแรง และการดำเนินของอาการ ขั้นแรกต้องส่งต่อผู้ป่วยไปยังศัลยกรรมประสาท ในขณะที่จักษุแพทย์ดูแลจัดการอาการทางตาและติดตามผล

ข้อบ่งชี้ในการสังเกตและการปิดเองตามธรรมชาติ

ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดทางอ้อมที่มีการไหลเวียนผ่านน้อยและอาการทางตาเล็กน้อยสามารถคาดหวังให้ปิดเองได้

• อัตราการปิดเองของช่องทะลุชนิดดูราน้อยกว่า 50%
• มีรายงานว่าช่องทะลุชนิดทางอ้อมสูงถึง 70% ปิดเองได้ ⁶⁾
• ช่องทะลุชนิดตรงมักไม่ค่อยปิดเองหลังจาก 3 สัปดาห์
• ในกรณีที่ไม่รุนแรง อาจหายได้ด้วยการกดหลอดเลือดแดงคาโรติด

การรักษาทางหลอดเลือด (ทางเลือกแรก)

การรักษาทางหลอดเลือดจะดำเนินการหากมีความดันลูกตาสูงอย่างต่อเนื่อง การมองเห็นลดลง เห็นภาพซ้อน เสี่ยงต่อการตกเลือดในสมอง/ตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง หรือหากไม่คาดว่าจะปิดเองได้

การอุดด้วยขดลวด (Coil embolization): เติมไซนัสคาเวอร์นัสด้วยขดลวดที่แยกออกได้ ใช้ได้ทั้งชนิดตรงและชนิดอ้อม

• แนวทางผ่านหลอดเลือดดำ: ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับไซนัสคาเวอร์นัสชนิดอ้อม เส้นทางที่พบบ่อยที่สุดคืออินฟีเรียร์พีโทรซัลไซนัส (IPS) ²⁾ หากใช้ IPS ไม่ได้ ให้พิจารณาซูพีเรียร์ออฟธาลมิกเวน (SOV), อินฟีเรียร์ออฟธาลมิกเวน (IOV), ซูพีเรียร์พีโทรซัลไซนัส, เพเทอริกอยด์เวนัสเพล็กซัส, หรือ SOV/IPS ฝั่งตรงข้าม
• อัตราความสำเร็จของการอุดผ่านหลอดเลือดดำสูงถึง 96.9% ⁴⁾

การอุดด้วยบอลลูน: ปิดช่องทะลุด้วยบอลลูนในขณะที่รักษาหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในไว้ อัตราความสำเร็จในการรักษามากกว่า 90% ¹⁾ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันความพร้อมของบอลลูนที่แยกออกได้มีจำกัด ³⁾

วัสดุอุดชนิดเหลว: Onyx (โคพอลิเมอร์เอทิลีน-ไวนิลแอลกอฮอล์), n-BCA (กาวฮิสโตอะคริล) ในช่องทะลุชนิดตรงที่มีการไหลสูง ต้องระวังความเสี่ยงของการไหลย้อนกลับของกาวหรือการเคลื่อนย้ายไปยังตำแหน่งไกล ³⁾

แนวทางผ่านเบ้าตา: หัตถการทางเลือกเมื่อไม่สามารถใช้เส้นทางหลอดเลือดดำได้

• การเจาะ SOV โดยตรงภายใต้การนำด้วย Dyna-CT: ช่วยให้ปรับความลึกแบบสามมิติได้ และได้รับผลกระทบจากการแทรกแซงของกระดูกเบ้าตาน้อยกว่าอัลตราซาวนด์หรือฟลูออโรสโคปี ⁸⁾
• สำหรับแนวทางผ่านเบ้าตาผ่านกล้องส่อง (ETOA) โปรดดูหัวข้อ “งานวิจัยล่าสุด” ย่อหน้าที่ 7

การรักษาตามอาการทางตา

• ความดันลูกตาสูง: ใช้ยาหยอดตาลดความดัน เช่น ดอร์โซลาไมด์-ไทโมลอล ⁹⁾
• หากไม่มีการปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตพื้นฐาน การควบคุมความดันลูกตาจะมีข้อจำกัด

การพยากรณ์โรค

• หากปล่อยให้ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดตรงไว้โดยไม่รักษา อาจนำไปสู่การแตกของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส เลือดออกในสมอง เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง และผลลัพธ์ที่คุกคามชีวิตอื่นๆ
• สาเหตุหลักของการตาบอดคือต้อหินทุติยภูมิและการอุดตันของหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลาง
• ในกรณีที่รักษาสำเร็จ การปรับปรุงอาการเป็นไปได้ดี: มีรายงานกรณีฟื้นตัวโดยความดันลูกตาลดลงจาก 31 เป็น 12 มิลลิเมตรปรอท และการมองเห็นดีขึ้นจาก 0.04 เป็น 0.9³⁾
• บางครั้งอาจพบการกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาจนปิดสนิท

ข้อควรระวัง: การไหลย้อนกลับของเลือดดำสู่คอร์เทกซ์ (CVR)

เมื่อเลือดแดงไหลย้อนกลับเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำคอร์เทกซ์บนผิวสมอง (การไหลย้อนกลับของเลือดดำสู่คอร์เทกซ์; CVR) ความเสี่ยงของเลือดออกในสมอง สมองบวม และสมองตายจากหลอดเลือดดำจะเพิ่มขึ้น อัตราการเกิดเลือดออกรายปีของช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงและดำชนิดดูราที่ไม่ได้รับการรักษาร่วมกับ CVR รายงานว่าสูงถึง 13%⁷⁾ จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางหลอดเลือดแบบฉุกเฉิน

Q ช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดอ้อมสามารถหายได้เองหรือไม่?

A

อัตราการปิดเองของช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสชนิดดูราน้อยกว่า 50% และมีรายงานว่าชนิดอ้อม (การไหลต่ำ) สูงถึง 70% ปิดเองได้⁶⁾ อย่างไรก็ตาม หากมีภาวะการไหลย้อนกลับของเลือดดำสู่คอร์เทกซ์ (CVR) ร่วมด้วย ความเสี่ยงของเลือดออกในสมองจะสูงและไม่สามารถรอการปิดเองได้ ความเป็นไปได้ในการเฝ้าสังเกตจะพิจารณาหลังจากการประเมินเส้นทางระบายเลือดดำด้วยการตรวจหลอดเลือดสมอง (DSA)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส

โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสเป็นโพรงเลือดดำดูราคู่หนึ่งอยู่ด้านข้างของแอ่งต่อมใต้สมอง

• เส้นทางของเส้นประสาทสมอง: ในผนังด้านข้าง จากบนลงล่าง มีเส้นประสาทสมองคู่ที่ III (กล้ามเนื้อตา), IV (โทรเคลียร์), V1 (จักษุ), V2 (ขากรรไกรบน) เส้นประสาทสมองคู่ที่ VI (แอบดูเซนส์) วิ่งภายในโพรงของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสทางด้านข้างของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน
• ส่วนคาเวอร์นัสของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน: เข้าสู่โพรงเลือดดำที่เอ็นเพโทรลิงกัว และออกที่วงแหวนดูราส่วนต้น
• แขนงของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน: ก้านเยื่อหุ้มสมอง-ต่อมใต้สมอง (MHT), ก้านด้านล่าง-ด้านข้าง (ILT), หลอดเลือดแดงแคปซูลาร์ของแมคคอนเนลล์
• เส้นทางระบายเลือดดำ: หลอดเลือดดำตาเหนือ/ใต้ (SOV/IOV), รอยแยกซิลเวียน, แอ่งกะโหลกหน้า/กลาง (โพรงเลือดดำสฟีโนพาไรทัล), แอ่งกะโหลกหลัง (ข่ายประสาทเบซิลาร์, โพรงเลือดดำเพโทรซัสบน/ล่าง), ข่ายประสาทเทอริกอยด์
• โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสด้านขวาและซ้ายเชื่อมต่อกันโดยโพรงเลือดดำระหว่างคาเวอร์นัสด้านหน้าและด้านหลัง
• หลอดเลือดดำในเบ้าตาไม่มีลิ้น ดังนั้นจึงเกิดการไหลย้อนกลับได้ง่ายเมื่อความดันเพิ่มขึ้น

กลไกจากการเกิดชันต์จนถึงอาการทางตา

เมื่อเลือดแดงไหลเข้าสู่โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสโดยตรงโดยไม่ผ่านเส้นเลือดฝอย ความดันภายในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสจะเพิ่มขึ้น

• ชนิดระบายทางด้านหน้า: ความดันในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสสูงขึ้น → เลือดไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำจักษุส่วนบน → หลอดเลือดดำจักษุส่วนบนขยายตัว → คัดจมูกในเบ้าตา ความดันลูกตาสูง ตาโปน ภาวะเบียดเบียนจากกล้ามเนื้อตาขยายใหญ่
• ชนิดเลือดดำคอร์เทกซ์ไหลย้อนกลับ: เลือดแดงไหลย้อนกลับเข้าสู่หลอดเลือดดำซิลเวียนและหลอดเลือดดำก้านสมอง → ความดันเลือดดำคอร์เทกซ์สูง → เพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกในกะโหลกศีรษะ สมองบวม และกล้ามเนื้อสมองตายจากหลอดเลือดดำ³⁾

เมื่อชันต์ดูราระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสระบายออกทางโพรงเลือดดำเพโทรซัลส่วนล่างเป็นหลัก และการระบายทางด้านหน้ามีน้อย อาการตาคั่งและบวมอาจไม่ชัดเจน ทำให้การวินิจฉัยยาก

กลไกการปิดเองตามธรรมชาติ

กลไกต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับการปิดเองตามธรรมชาติหลังการอุดหลอดเลือดบางส่วน³⁾:

1. ขนาดชันต์เล็ก
2. ความดันโลหิตต่ำ
3. เลือดดำคั่งเนื่องจากการลดลงของความต่างความดันระหว่างหลอดเลือดแดงและดำ
4. การหดเกร็งหรือการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในระหว่างการทำ DSA หรือการรักษา
5. ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นเนื่องจากเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
6. ฤทธิ์กระตุ้นการแข็งตัวของสารทึบรังสี (ทำลายเยื่อบุผนังหลอดเลือด เพิ่มการยึดเกาะของเม็ดเลือดขาว เพิ่มการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง)
7. ไม่มีการระบายทางด้านหลัง

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิกในปัจจุบัน และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การรักษาด้วยอุปกรณ์ Flow Diverter (FDD)

อุปกรณ์ Flow Diverter (FDD) เป็นแนวทางที่เปลี่ยนทิศทางการไหลเวียนของเลือดจากภายในหลอดเลือดแดงคาโรติดภายในเพื่อลดการไหลเวียนของเลือดไปยังช่องทะลุอย่างค่อยเป็นค่อยไป

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Stamatopoulos และคณะ (2022) ซึ่งรวม 16 การศึกษาและผู้ป่วย 38 ราย พบว่า 94.7% เป็นช่องทะลุระหว่างหลอดเลือดแดงคาโรติดกับโพรงเลือดดำในสมองโดยตรงชนิด Barrow A ⁵⁾ การปรับปรุงทางคลินิกเกิดขึ้นใน 92.1% (35/38) อัตราการอุดตันสมบูรณ์ทันที 44.7% ในขณะที่อัตราการอุดตันระยะยาวสูงถึง 100% อัตราภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับ FDD คือ 2.6% (1/38)

รูปแบบการใช้หลักและผลลัพธ์:

รูปแบบการใช้	จำนวนผู้ป่วย	หมายเหตุพิเศษ
FDD เพียงอย่างเดียว	4 ราย	อัตราการอุดตันสมบูรณ์ทันที 100%
FDD + วัสดุอุดหลอดเลือด	11 ราย	อัตราการอุดตันสมบูรณ์ทันที 45.4%
FDD หลายอัน	6 ราย	—
FDD หลายอัน + วัสดุอุดหลอดเลือด	17 ราย	—

การรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดหลังผ่าตัด (DAT: แอสไพริน 100 มก. + โคลพิโดเกรล 75 มก.) ถูกให้ใน 84.2% ของผู้ป่วย ⁵⁾ การสร้างหลักฐานเพิ่มเติมผ่านการศึกษาไปข้างหน้าแบบหลายศูนย์เป็นความท้าทาย

การเข้าถึงผ่านเบ้าตาทางกล้องส่อง (ETOA)

สำหรับช่องทวารหลอดเลือดแดงคาโรติด-โพรงไซนัสชนิดอ้อมซึ่งเส้นทางหลอดเลือดดำแบบเดิมไม่สามารถใช้ได้เนื่องจากลิ่มเลือดหรือสาเหตุอื่น มีรายงานการรักษาครั้งแรกของโลกโดยใช้การเข้าถึงผ่านเบ้าตาทางกล้องส่อง (ETOA) ในปี 2025

Wong และคณะ (2025) ประสบความสำเร็จในการอุดช่องทวารหลอดเลือดแดงคาโรติด-โพรงไซนัสชนิดอ้อม Barrow type D ในชายอายุ 65 ปี โดยใช้ ETOA เพื่อเข้าถึงโพรงไซนัสโดยตรงจากภายในเบ้าตาและฉีด Flosseal ⁴⁾ การอุดตันสมบูรณ์ได้รับการยืนยันด้วย DSA หนึ่งเดือนต่อมา

ข้อดีของ ETOA: แผลเล็ก, รุกรานน้อย, ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้น, เข้าถึงโพรงไซนัสโดยตรง อัตราความสำเร็จที่รายงานสำหรับการเข้าถึงผ่านเบ้าตา (รวมถึงการเจาะหลอดเลือดดำตาส่วนบนโดยตรง) คือ 89.9% (30 การศึกษา, 140 ผู้ป่วย) ⁴⁾

กลยุทธ์การอุดตันเองหลังการรักษาบางส่วน

มีรายงานกรณีการปิดเองของชันต์ที่เหลือหลังการรักษาทางหลอดเลือดบางส่วน (เฉพาะการปิดกั้นการระบายด้านหน้า) ซึ่งเป็นแนวทางที่มีการรุกรานน้อยสำหรับกรณีที่มีความเสี่ยงสูง ³⁾ หลักการจัดการคือการติดตามอาการทางคลินิกและการถ่ายภาพในช่วงเวลาสั้นๆ และการรักษาเพิ่มเติมทันทีเมื่ออาการแย่ลง

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Mahmoodkhani M, Askariardehjani N. Post-traumatic carotid-cavernous fistula. Heliyon. 2023;9:e14778.
2. Rotim A, Kalousek V, Raguz M, et al. Transvenous approach for indirect carotid-cavernous fistula using detachable coils: a case report and review of treatment options. Acta Clin Croat. 2022;61:555-559.
3. Liao WJ, Hsiao CY, Chen CH, Tseng YY, Yang TC. Spontaneous resolution of an aggressive direct carotid cavernous fistula following partial transvenous embolization treatment: a case report and review of literatures. Medicina. 2024;60:2011.
4. Wong DK, Chan NN, Ng BC, Mak CH. Endoscopic transorbital approach to managing indirect carotid cavernous fistula: a novel technique. Surg Neurol Int. 2025;16:532.
5. Stamatopoulos T, Anagnostou E, Plakas S, et al. Treatment of carotid cavernous sinus fistulas with flow diverters: a case report and systematic review. Interv Neuroradiol. 2022;28:70-83.
6. Pellegrini F, Zappacosta A, Cirone D, Ciabattoni C, Lee AG. A case of spontaneous bilateral direct carotid-cavernous fistula. Cureus. 2022;14:e24634.
7. Sharma R, Ponder C, Kamran M, et al. Bilateral carotid-cavernous fistula: a diagnostic and therapeutic challenge. J Investig Med High Impact Case Rep. 2022;10:1-6.
8. Min XF, Yuan G, Si GY, Xu YN. Direct puncture the superior ophthalmic vein guiding by Dyna-CT to obliterating a traumatic carotid-cavernous sinus fistula: a case report and literature review. Medicine. 2022;101:e31560.
9. Sarkis Y, Worden A, Schreiber T, Lapitz A. High index of suspicion: diagnosing a carotid-cavernous fistula. BMJ Case Rep. 2023;16:e253473.