ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์ในกะโหลกศีรษะและเบ้าตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์ (FDCS) เป็นเนื้องอกชนิดไม่รุนแรงที่พบได้ยาก คิดเป็น 0.4% ของซาร์โคมาเนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมด
มีรายงานเพียง 3 รายในกะโหลกศีรษะ และ 1 รายในเบ้าตา
การลุกลามเข้าสู่โพรงเลือดดำคาเวอร์นัสและกระดูกคลิวัสอาจทำให้เกิดภาพซ้อน การมองเห็นลดลง และตาโปน
การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อและการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีสำหรับ CD21, CD23 และ CD35
การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอาออกให้หมด ร่วมกับการฉายรังสีเสริมและเคมีบำบัด
อัตราการรอดชีวิต 2 ปีสำหรับโรคเฉพาะที่ประมาณ 83% แต่ลดลงเหลือประมาณ 43% ในกรณีที่มีการแพร่กระจาย

1. ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์ในกะโหลกศีรษะและเบ้าตาคืออะไร?

ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์ (FDCS) เป็นเนื้องอกที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์ที่มีต้นกำเนิดจากเนื้อเยื่อมีเซนไคม์ คิดเป็นเพียง 0.4% ของซาร์โคมาเนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมด

ในการวิเคราะห์แบบรวมกลุ่มจาก 343 ราย อายุมัธยฐานเมื่อวินิจฉัยคือ 50 ปี ¹⁾ อัตราส่วนเพศใกล้เคียงกัน และผู้ป่วยเชื้อสายเอเชียพบได้ค่อนข้างบ่อย ¹⁾ ประมาณ 2 ใน 3 เกิดขึ้นภายในต่อมน้ำเหลือง และอีก 1 ใน 3 เกิดขึ้นนอกต่อมน้ำเหลือง รายงานล่าสุดระบุว่าการเกิดนอกต่อมน้ำเหลืองสูงถึง 79.4% ⁶⁾ ตำแหน่งนอกต่อมน้ำเหลืองหลักคือ ศีรษะและคอ ระบบทางเดินอาหาร ตับ และม้าม

มีรายงาน FDCS นอกต่อมน้ำเหลืองในกะโหลกศีรษะเพียง 3 รายเท่านั้น มีเพียง 1 รายในเบ้าตา ทำให้เป็นภาวะที่พบได้ยากมาก 10-20% ของกรณีเกี่ยวข้องกับโรคคาสเซิลแมน (ความผิดปกติของการเพิ่มจำนวนลิมฟอยด์แบบไม่เป็นโคลน) ⁴⁾

Q ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกฟอลลิคูลาร์พบได้ยากเพียงใด?

คิดเป็นเพียง 0.4% ของซาร์โคมาเนื้อเยื่ออ่อนทั้งหมด นอกจากนี้ การเกิดในกะโหลกศีรษะและเบ้าตาพบได้ยากมาก โดยมีรายงานเพียง 3 รายในกะโหลกศีรษะและ 1 รายในเบ้าตา

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

โดยทั่วไป FDCS จะแสดงเป็นต่อมน้ำเหลืองโตที่ไม่เจ็บปวดและค่อยๆ โตขึ้น ในกรณีที่เกิดนอกต่อมน้ำเหลือง อาจมีอาการ B (ไข้ เหงื่อออกตอนกลางคืน น้ำหนักลด) ร่วมด้วย

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้เมื่อเกิดในกะโหลกศีรษะมีดังนี้:

สับสนและความจำเสื่อม: เกิดจากการกดทับของก้อนในกะโหลกศีรษะ
ปวดศีรษะแบบกระจาย: สะท้อนถึงความดันในกะโหลกศีรษะที่สูงขึ้น
เห็นภาพซ้อนในแนวราบทั้งสองข้าง: เกิดจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เนื่องจากการแทรกซึมของก้อนที่กระดูกคลิวัสและโพรงกระดูกสฟีนอยด์

เมื่อเกิดในเบ้าตาจะมีอาการดังนี้:

ตามัวและการมองเห็นลดลง: เนื่องจากการกดทับหรือแทรกซึมของเส้นประสาทตา
หนังตาตก: บ่งชี้ถึงความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3
ตาโปน: เนื่องจากปริมาตรในเบ้าตาเพิ่มขึ้น

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

การตรวจทางจักษุวิทยาพบอาการแสดงดังต่อไปนี้:

Relative afferent pupillary defect (RAPD): ตัวชี้วัดวัตถุประสงค์ของความผิดปกติของเส้นประสาทตา
การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา: สะท้อนถึงการแทรกซึมของเส้นประสาทสมองในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส
Papilledema: เป็นอาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูงหรือการกดทับเส้นประสาทตา
ตาโปน (Exophthalmos): วัดโดยการคลำหรือใช้เครื่องวัด Hertel exophthalmometer

เมื่อการแทรกซึมลุกลามไปยังโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส (cavernous sinus) หรือกระดูกคลิวัส (clivus) อาจเกิดความผิดปกติของเส้นประสาทสมองหลายเส้นพร้อมกัน

Q หากเกิดในเบ้าตา จะมีอาการทางตาใดบ้าง?

อาจมีอาการตามัว สายตาลดลง หนังตาตก ตาโปน และเห็นภาพซ้อน การตรวจพบความบกพร่องของรูม่านตาชนิด Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา และ papilledema การแทรกซึมของโพรงเลือดดำคาเวอร์นัสอาจทำให้เกิดความผิดปกติของเส้นประสาทสมองหลายเส้นพร้อมกัน

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกการเกิดเนื้องอกของ FDCS ยังไม่ทราบแน่ชัด ความผิดปกติระดับโมเลกุลต่อไปนี้เชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้อง

ความไม่เสถียรของโครโมโซม: มีรายงานความผิดปกติของโครโมโซมในวงกว้าง
การกระตุ้นวิถี NF-κB: รวมถึงการกลายพันธุ์ในองค์ประกอบของวิถีนี้
การกระตุ้นวิถี MAPK: พบการแสดงออกของ p-ERK1/2 ใน 80% ของผู้ป่วย
การกลายพันธุ์ของ PTEN และ TP53: บ่งชี้ถึงการสูญเสียการทำงานของยีนต้านเนื้องอก
การกลายพันธุ์ BRAF V600E: พบในประมาณ 20% ของผู้ป่วย

ชนิดย่อยที่มีการอักเสบ (inflammatory variant) ของ FDCS ทราบกันว่ามีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ EBV ชนิดย่อยนี้เกิดที่ตับและม้ามเป็นหลัก มีลักษณะเฉพาะคือมีการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟพลาสมาซัยต์จำนวนมาก

10-20% ของผู้ป่วยมีความเกี่ยวข้องกับโรคคาสเซิลแมนชนิดไฮยาลิน-หลอดเลือด (hyaline-vascular type) ⁴⁾ มีสมมติฐานว่าการเพิ่มจำนวนของเซลล์ฟอลลิคูลาร์เดนไดรต์ที่เกิดร่วมกับโรคคาสเซิลแมนจะพัฒนาเป็นเนื้องอก

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (การวินิจฉัยที่แน่นอน)

สำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอนของ FDCS การตัดชิ้นเนื้อและการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีเป็นสิ่งจำเป็น

ทางจุลพยาธิวิทยา เซลล์รูปกระสวยที่มีไซโทพลาซึมติดสีอีโอซินเล็กน้อยแสดงรูปแบบคล้ายล้อ (storiform) หรือแบบวน (whorled) ลักษณะเด่นคือมีการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ขนาดเล็กที่เจริญเต็มที่

เครื่องหมายอิมมูโนฮิสโตเคมีหลักมีดังนี้:

CD21, CD23, CD35: เครื่องหมายที่แน่นอนของเซลล์เดนไดรต์ฟอลลิคูลาร์
คลัสเตอริน: ความไวสูง (100%) และความจำเพาะสูง (93%) ³⁾
วิเมนติน, ฟาสซิน, HLA-DR: โดยปกติเป็นบวก
CXCL13, โพโดพลานิน, FDCSP, ซีโรไกลซิน: แสดงออกในหลายกรณี
EGFR: แสดงออกมากเกินไปในเกือบทุกกรณี
PD-L1: เป็นบวกใน 50-80% ของกรณี ⁴⁾

การตรวจภาพ

CT และ MRI: ใช้เพื่อประเมินตำแหน่งและขอบเขตของเนื้องอก MRI มีประโยชน์มากที่สุดในการประเมินเนื้องอกในเบ้าตา โดยแนะนำให้ใช้ลำดับ STIR T2-weighted และ T1-weighted ที่มีการฉีดแกโดลิเนียมและระงับสัญญาณไขมัน
PET/CT: อาจจำเป็นในการตรวจหาการแพร่กระจายระยะไกลหรือรอยโรคที่ซ่อนอยู่

การตรวจทางจักษุวิทยา

หากสงสัยว่ามีรอยโรคในกะโหลกศีรษะหรือในเบ้าตา ให้ทำการตรวจตาอย่างครอบคลุมดังต่อไปนี้

การตรวจวัดสายตาและการตรวจลานสายตา
การตรวจตำแหน่งตาและการมองเห็นสามมิติ
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (ประเมินภาวะบวมของจานประสาทตา)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ต้องแยกและจุดแยกโรคแสดงไว้ด้านล่างนี้

การวินิจฉัยแยกโรค	จุดที่ใช้แยกโรค
ซาร์โคมาเซลล์เดนไดรติกแบบนิ้วมือ	S100 บวก, คลัสเตอริน ลบ
โรคฮิสทิโอไซโตซิสจากเซลล์ลางเกอร์ฮันส์	CD1a และแลงเกอริน บวก
โรคโรไซ-ดอร์ฟแมน	S100 บวก, เอมเพอริโพเลซิส
มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเนื้อร้าย	S100, HMB45, Melan A บวก

จำเป็นต้องประเมินการเกิดร่วมของโรค Castleman หรือปรากฏการณ์พารานีโอพลาสติก (เช่น โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส) ด้วย

Q ต้องตรวจอะไรบ้างเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน?

การยืนยันทางพยาธิวิทยาจากการตัดชิ้นเนื้อเป็นสิ่งจำเป็น การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีเพื่อยืนยันผลบวกของ CD21, CD23, CD35 คลัสเตอรินมีความแม่นยำในการวินิจฉัยสูง โดยมีความไว 100% และความจำเพาะ 93% ³⁾ การตรวจภาพ (CT, MRI, PET) ใช้เพื่อประเมินตำแหน่ง

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโดยการผ่าตัด

การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกทั้งหมด เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดเอาออกทั้งหมดจะมีผลลัพธ์ที่ดีกว่า

ในการวิเคราะห์รวม 462 ราย FDCS มีพฤติกรรมเหมือนซาร์โคมาชนิดร้ายแรงระดับกลาง โดยมีอัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 28.1% และอัตราการแพร่กระจายระยะไกล 27.2% ¹⁾ มีรายงานว่าการเพิ่มรังสีรักษาเสริมหลังการผ่าตัดเอาออกทั้งหมดช่วยปรับปรุงการควบคุมเฉพาะที่อย่างมีนัยสำคัญ ²⁾

รังสีรักษา

โดยทั่วไปจะให้รังสีรักษาเสริมในขนาด 50-55 เกรย์ มีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ขอบผ่าตัดใกล้หรือเป็นบวกหลังการผ่าตัด ⁵⁾

เคมีบำบัด

เคมีบำบัดทั่วร่างกายเป็นทางเลือกสำหรับกรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ กลับเป็นซ้ำ หรือมีการแพร่กระจาย

Gemcitabine + Docetaxel: สูตรยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด อัตราการตอบสนอง 80% ⁴⁾
CHOP: ใช้เป็นสูตรยาสำหรับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่ยังไม่มีฉันทามติ ⁴⁾
ABVD: มีรายงานใช้เป็นการรักษาแนวที่สอง ⁴⁾

ในกรณีที่ใช้เคมีบำบัด มีรายงานค่ามัธยฐานการรอดชีวิตโดยไม่กลับเป็นซ้ำที่ 2.9 ปี

การจัดการอาการทางตา

สำหรับอาการภาพซ้อน (diplopia) ที่เกิดตามหลังอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 (abducens nerve) สามารถพิจารณาการจัดการดังต่อไปนี้

แว่นตาเลนส์ปริซึม: ใช้เพื่อลดอาการภาพซ้อน
การผ่าตัดตาเหล่: อาจมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ตาเบนคงที่แล้ว

การติดตามผล

ยังไม่มีโปรโตคอลการเฝ้าระวังที่เป็นมาตรฐาน การติดตามผลเป็นระยะโดยทีมสหสาขาวิชาชีพซึ่งประกอบด้วยแพทย์เจ้าของไข้ แพทย์มะเร็งวิทยา แพทย์รังสีวิทยาทางระบบประสาท และจักษุแพทย์ เป็นสิ่งจำเป็น แนะนำให้ตรวจภาพซ้ำจนกว่าจะได้ความคงที่

Q สามารถจัดการกับอาการภาพซ้อนได้อย่างไร?

สำหรับอาการภาพซ้อนจากอัมพาตของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 ขั้นแรกให้พยายามลดอาการด้วยแว่นตาเลนส์ปริซึม หากตาเบนคงที่แล้ว อาจพิจารณาผ่าตัดตาเหล่ โดยพื้นฐานแล้ว การรักษาเนื้องอกปฐมภูมิมีความสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เซลล์เดนไดรต์ฟอลลิคูลาร์ (FDC) เป็นเซลล์ช่วยเหลือทางภูมิคุ้มกันที่มีต้นกำเนิดจากมีเซนไคม์ ซึ่งอยู่ในศูนย์กลางการแบ่งตัวของต่อมน้ำเหลือง (germinal center) พวกมันมีบทบาทในการนำเสนอแอนติเจนแก่เซลล์บีและที และยังช่วยรักษาโครงสร้างของต่อมน้ำเหลือง พวกมันอยู่ในสายพันธุ์ที่แตกต่างจากเซลล์เดนไดรต์อื่นๆ ที่มีต้นกำเนิดจากเม็ดเลือด

เกี่ยวกับต้นกำเนิดของ FDC มีรายงานว่าพวกมันมาจากเซลล์ตั้งต้นรอบหลอดเลือด (ที่ให้ผลบวกต่อ PDGFRb)⁴⁾ การค้นพบนี้สนับสนุนว่า FDC เป็นเซลล์สโตรมา

ความผิดปกติระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับการเกิดเนื้องอกแสดงไว้ด้านล่าง

ความผิดปกติของวิถีสัญญาณ

วิถี NF-κB: การกลายพันธุ์ในองค์ประกอบทำให้เกิดการกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง

วิถี MAPK: p-ERK1/2 แสดงออกใน 80% ของผู้ป่วย

การกลายพันธุ์ BRAF V600E: พบใน 20% ของทั้งหมด

อีพีเจเนติกส์

การแสดงออกเกินของ EZH2: ยืนยันใน 67% ของเนื้องอก FDCS

การกลายพันธุ์ที่สูญเสียการทำงานของ RB1: มีส่วนทำให้การควบคุมวัฏจักรเซลล์ล้มเหลว

ยีนยับยั้งเนื้องอก

การกลายพันธุ์ TP53: มีรายงานในหลายกรณี

การกลายพันธุ์ PTEN: นำไปสู่การปลดการยับยั้งวิถี PI3K-AKT

การกลายพันธุ์ FBXW7: บ่งชี้ความผิดปกติในวิถียูบิควิติน ⁷⁾

ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ จัดเป็นซาร์โคมาชั้นต่ำ เซลล์เนื้องอกรูปกระสวยถึงรูปไข่มีรูปแบบคล้ายล้อหรือก้นหอย ไซโทพลาซึมสีชมพูอ่อนและการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ขนาดเล็กที่เจริญเต็มที่เป็นลักษณะเด่น มักพบนิวเคลียร์ซูโดอินคลูชัน

การแสดงออกเกินของ EGFR พบได้เกือบทุกกรณี และเป็นลักษณะเฉพาะที่ซาร์โคมาแสดงออกตัวรับปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผิวสูงแม้จะเป็นซาร์โคมา

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

กำลังมีการค้นหาการรักษาใหม่สำหรับ FDCS เนื่องจาก PD-L1 เป็นบวกใน 50-80% ของผู้ป่วย จึงมีความคาดหวังสูงต่อสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน ⁴⁾

Lei และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย FDCS ในลำไส้ที่ลุกลามหลังการให้เคมีบำบัดหลายชนิด โดยให้การรักษาด้วยการรวมกันของแอนติบอดี PD-1 ซินทิลิแมบและเลนวาทินิบเป็นการรักษาแนวที่สาม อัตราการรอดชีวิตโดยไม่มีการลุกลามคือ 7 เดือน ซึ่งมากกว่า 3 เดือนของการรักษาแนวที่สอง อัตราการแสดงออกของ PD-L1 คือ 90% ⁴⁾

เป็นรายงานเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน มีสองกรณีที่บรรลุภาวะโรคคงที่ด้วยการรวมกันของนิโวลูแมบและอิพิลิมูแมบ ⁴⁾ ในทางกลับกัน ก็มีรายงานกรณีที่นิโวลูแมบเดี่ยวไม่ได้ผล ⁴⁾

มีรายงานต่อไปนี้เกี่ยวกับการรักษาแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุล:

พาโซพานิบ (สารยับยั้งไคเนสหลายชนิด): การตอบสนองบางส่วนนาน 9 เดือนหลังการรักษาหลายชนิด ⁴⁾
อิมาทินิบ + เจมซิตาไบน์ + ซิสพลาติน: การหายของโรคทางพยาธิวิทยาอย่างสมบูรณ์ในกรณีที่ CD117 เป็นบวก ⁴⁾

การทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 สำหรับเพมโบรลิซูแมบ (NCT03316573) กำลังดำเนินการอยู่ เพื่อประเมินประสิทธิภาพต่อเนื้องอกเซลล์เดนไดรต์รวมถึง FDCS ⁴⁾

ความก้าวหน้าในการทำโปรไฟล์โมเลกุลด้วย NGS (การหาลำดับรุ่นถัดไป) ก็เป็นที่น่าสนใจเช่นกัน มีรายงานซ้ำแล้วซ้ำเล่าเกี่ยวกับการกลายพันธุ์ที่สูญเสียการทำงานของ TP53, RB1 และ FBXW7 ⁷⁾ และการพัฒนาการรักษาที่มุ่งเป้าความผิดปกติของโมเลกุลเหล่านี้เป็นความท้าทายในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Saygin C, Uzunaslan D, Ozguroglu M, et al. Dendritic cell sarcoma: a pooled analysis including 462 cases with presentation of our case series. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88(2):253-271.
Jain P, Milgrom SA, Patel KP, et al. Characteristics, management, and outcomes of patients with follicular dendritic cell sarcoma. Br J Haematol. 2017;178(3):403-412.
Rajan R, Roshni DG, Mathew SM, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the thigh: a clinicopathological report and management approach. BMJ Case Rep. 2022;15(4):e244812.
Lei Y, Zhao S, Jiang M. Unexpected favorable outcome to PD-1 antibody plus lenvatinib in a patient with recurrent intestinal follicular dendritic cell sarcoma: a case report and literature review. Front Immunol. 2021;12:653319.
Ilonen IK, Meltzer AJ, Ellozy S, et al. Follicular dendritic cell sarcoma of the chest. Ann Thorac Surg. 2022;113(4):e263-e266.
Jha T, Sharma A, Kalakkunath S, et al. Extranodal follicular dendritic cell sarcoma of the lung. Indian J Thorac Cardiovasc Surg. 2024;40(2):219-223.
Aslam S, Ibe I, Zhang Y, et al. Follicular dendritic cell sarcoma involving the parotid gland with expression of the melanocytic marker PRAME. J Hematopathol. 2024;17:271-274.