ภาวะหนังตาตก คือภาวะที่ MRD-1 (ระยะจากจุดสะท้อนแสงกลางกระจกตาถึงขอบหนังตาบน) ≤ 3.5 มม. เนื่องจากความผิดปกติของกล้ามเนื้อลืมตาบน เยื่อหุ้มกล้ามเนื้อ หรือกล้ามเนื้อมึลเลอร์ ค่าปกติของ MRD-1 คือ 3.5–5.5 มม.
ความรุนแรงแบ่งตาม MRD-1 ดังนี้:
| ความรุนแรง | MRD-1 | ตำแหน่งหนังตาบน |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | ประมาณ 2–3.5 มม. | ปิดประมาณ 1/3 ของครึ่งบนของกระจกตา |
| ปานกลาง | ประมาณ 0–2 มม. | ปกคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของครึ่งบนของกระจกตา |
| รุนแรง | น้อยกว่า 0 มม. | ปกคลุมศูนย์กลางกระจกตา |
MRD-2 คือระยะห่างจากจุดสะท้อนแสงกลางกระจกตาถึงขอบเปลือกตาล่าง ใช้ในการประเมินเปลือกตาล่าง สิ่งสำคัญคือต้องประเมินโดยใช้ MRD-1 ไม่ใช่ความกว้างแนวตั้งของรอยแยกเปลือกตา
ความชุกของหนังตาตกในผู้ใหญ่อยู่ที่ 4.7–13.5% และอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุ2)
ตารางต่อไปนี้แสดงอาการเฉพาะตามสาเหตุ
| สาเหตุ | อาการเฉพาะ |
|---|---|
| จากเอ็นกล้ามเนื้อ | ความผิดปกติของรอยพับหนังตา ยกคิ้ว รอยย่นหน้าผาก หนังตาบนบุ๋ม |
| โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Myasthenia gravis) | ความผันผวนระหว่างวัน (แย่ลงตอนเย็น) การทดสอบประคบน้ำแข็งให้ผลบวก ปรากฏการณ์ล้า |
| อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 | ม่านตาขยาย มองเห็นภาพซ้อน ตาเหล่เบนออกด้านล่าง |
| กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ | ม่านตาหด รูเปิดเปลือกตาแคบ (หนังตาตกประมาณ 2 มม.) ไม่มีเหงื่อ |
| แต่กำเนิด | รูเปิดเปลือกตากว้างขึ้นเมื่อมองลง (ร่วมกับกล้ามเนื้อเรคตัสบนทำงานช้า) |
หนังตาตกแบ่งเป็นชนิดแต่กำเนิด (90% เกิดจากกล้ามเนื้อลืมตาพัฒนาผิดปกติ) และชนิดที่เกิดขึ้นภายหลัง สาเหตุที่พบบ่อยในชนิดหลังคือภาวะเอ็นยึดเสื่อมตามอายุ นอกจากนี้ยังมีอัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 กลุ่มอาการฮอร์เนอร์ โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส และโรคกล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรงเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป (CPEO) การแยกจากหนังตาตกเทียม (ผิวหนังหย่อน โรคตาจากต่อมไทรอยด์ ฯลฯ) ก็สำคัญ
แต่กำเนิด
กล้ามเนื้อลืมตาพัฒนาผิดปกติ: การเสื่อมแต่กำเนิดของกล้ามเนื้อลืมตาบนพบ 90% ของกรณี มากกว่า 70% เป็นข้างเดียว
ชนิดธรรมดา: เกิดเพียงอย่างเดียว
ชนิดซับซ้อน: ร่วมกับกลุ่มอาการเบลฟาโรฟิโมซิส ปรากฏการณ์มาร์คัส กันน์ (การเคลื่อนไหวร่วมของเส้นประสาทไทรเจมินัลและโอคูโลมอเตอร์)
เกิดขึ้นภายหลัง (เอ็นยึดเสื่อม)
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด: อายุมากขึ้น การใช้คอนแทคเลนส์ การผ่าตัดลูกตาภายใน (การใช้เครื่องเปิดเปลือกตา)
พยาธิสภาพ: เอ็นยึดบางและยืดออก ทำให้แรงยกต่อแผ่นเยื่อตาลดลง
ลักษณะ: เส้นชั้นตาสูงขึ้น ไม่สม่ำเสมอ หรือหายไป ร่วมกับรอยบุ๋มของเปลือกตาบน
ที่เกิดภายหลัง (จากเส้นประสาท)
อัมพาตเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3: ร่วมกับม่านตาขยายและภาพซ้อน ต้องแยกโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (IC-PC aneurysm)
กลุ่มอาการฮอร์เนอร์: หนังตาตกประมาณ 2 มม. จากอัมพาตของกล้ามเนื้อมึลเลอร์ ร่วมกับม่านตาหดและเหงื่อไม่ออก
กลุ่มอาการฟิชเชอร์: สามอาการหลัก ได้แก่ อัมพาตกล้ามเนื้อตาภายนอก, การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน, และปฏิกิริยาตอบสนองเอ็นลึกลดลง
ที่เกิดภายหลัง (จากกล้ามเนื้อและเทียม)
จากกล้ามเนื้อ: โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส (ผันผวนในแต่ละวัน), โรคตาอัมพาตเรื้อรังภายนอก, โรคกล้ามเนื้อเสื่อมชนิดไมโอโทนิก
หนังตาตกเทียม: ผิวหนังหนังตาหย่อน (MRD ≥ 3.5 มม.), โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (รอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นด้านตรงข้าม), อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า, ตาเล็ก, ตาบอด
หนังตาตกจากเอ็นยึดกล้ามเนื้อเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของหนังตาตกที่เกิดภายหลัง พบมากในผู้หญิงอายุมากกว่า 60 ปี พบบ่อยในผู้ใส่คอนแทคเลนส์และหลังผ่าตัดต้อกระจก ประมาณ 70% ของอาการเริ่มแรกของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส คือหนังตาตก2)
วัดระยะห่างจากแสงสะท้อนที่กึ่งกลางกระจกตาถึงขอบหนังตาบน เพื่อกำจัดการชดเชยของกล้ามเนื้อหน้าผาก ให้กดหน้าผากเบาๆ ด้วยนิ้วมือขณะวัด ค่าปกติคือ 3.5-5.5 มม.
ตำแหน่งขอบเปลือกตาบนเมื่อผู้ป่วยมองลงถือเป็น 0 มม. และวัดตำแหน่งเมื่อมองขึ้น กดคิ้วจากด้านบนเพื่อป้องกันการชดเชยของกล้ามเนื้อหน้าผาก ค่าปกติคือ 10 มม. ขึ้นไป และน้อยกว่า 4 มม. บ่งชี้การทำงานของกล้ามเนื้อลืมตาที่ลดลงอย่างรุนแรง
ปรากฏการณ์ที่เปลือกตาด้านตรงข้ามตกเมื่อยกเปลือกตาบนของด้านที่เป็นโรคด้วยมือ สำคัญในการประเมินความเสี่ยงของการเกิดหนังตาตกด้านตรงข้ามหลังการผ่าตัดข้างเดียว
หนังตาตกแบบเฉียบพลันอาจบ่งชี้ถึงหลอดเลือดโป่งพองในสมอง (โดยเฉพาะ IC-PC aneurysm) และหากมีม่านตาขยายหรือภาพซ้อนร่วมด้วย จำเป็นต้องได้รับการดูแลแบบกึ่งฉุกเฉิน ควรรีบไปพบจักษุแพทย์หรือแพทย์ระบบประสาทโดยเร็ว
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดหนังตาตกแต่กำเนิด:
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดหนังตาตกที่เกิดขึ้นภายหลัง:
เมื่อผลการตรวจทางกายภาพ (MRD-1 ลดลง, ความผิดปกติของแนวรอยพับเปลือกตา, การยกคิ้ว, รอยย่นที่หน้าผาก) สอดคล้องกับอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก (เปลือกตาหนัก, การมองเห็นด้านบนแคบลง, ปวดตา, ปวดบ่า) และคาดว่าการผ่าตัดจะช่วยให้ทั้งสองอย่างดีขึ้น
หลักการพื้นฐานในการเลือกเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับการทำงานของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์
การทำงานของลิเวเตอร์ ≥10 มม. → การเลื่อนกล้ามเนื้อลิเวเตอร์ (การเลื่อนเอ็นกล้ามเนื้อลิเวเตอร์):
การทำงานของกล้ามเนื้อลืมตาน้อยกว่า 4 มม. → การแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก (frontalis sling):
วัสดุที่ใช้มีดังนี้:
ในเด็ก มักต้องผ่าตัดซ้ำเมื่อโตขึ้น ไหมไนลอนเป็นข้อบ่งชี้ที่ดีเพราะมีภาวะแทรกซ้อนน้อย และหากเอาออกจะกลับสู่สภาพก่อนผ่าตัด ในผู้ใหญ่ที่มีโครงสร้างกระดูกและกล้ามเนื้อคงที่ มักใช้แผ่น Gore-Tex®
การผ่าตัดแต่กำเนิด (ในเด็ก):
เลือกวิธีการผ่าตัดตามการทำงานของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์ ถ้าการทำงานของลิเวเตอร์ ≥10 มม. ให้ทำการผ่าตัดเลื่อนลิเวเตอร์ ถ้า <4 มม. ให้ทำการผ่าตัดแขวนกล้ามเนื้อหน้าผาก ในเด็กที่มีภาวะพิการแต่กำเนิด อาจต้องผ่าตัดซ้ำเมื่อเด็กโตขึ้น และมักเลือกใช้การแขวนด้วยไนลอนในครั้งแรก
ยาหยอดตา oxymetazoline 0.1% เป็นยารักษาแบบประคับประคองที่ออกฤทธิ์เป็น partial agonist ต่อตัวรับ α1-adrenergic ทำให้กล้ามเนื้อ Müller ของหนังตาบนหดตัว และแก้ไขภาวะหนังตาตกที่เกิดขึ้นภายหลัง
มีข้อบ่งใช้สำหรับภาวะหนังตาตกที่เกิดขึ้นภายหลัง (รวมถึงระดับเล็กน้อย ปานกลาง และรุนแรง) หากสาเหตุเกิดจากโรคทางระบบประสาท เนื้องอก หรือการบาดเจ็บ ให้ให้ความสำคัญกับการประเมินและรักษาสาเหตุหลัก และระวังไม่ให้การใช้ยานี้บดบังโรคที่เป็นสาเหตุ 1)
เกณฑ์ของแพทย์ผู้ดำเนินการ 1): ① จักษุแพทย์ที่ได้รับการรับรองจากสมาคมจักษุวิทยาญี่ปุ่นหรือคณะกรรมการผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ญี่ปุ่น ② สามารถจัดการกับผลข้างเคียงได้
วิธีใช้: หยด 1 หยด วันละครั้ง ในตาที่เป็นโรค (รูปแบบขวดใช้ครั้งเดียวทิ้ง) ผลคงอยู่ประมาณ 8 ชั่วโมงหลังหยด เป็นการปรับปรุงชั่วคราว ไม่ใช่การรักษาที่หายขาด 3)
เมื่อใช้คอนแทคเลนส์: ถอดคอนแทคเลนส์ก่อนหยดยา และรออย่างน้อย 15 นาทีก่อนใส่กลับ เมื่อใช้ร่วมกับยาหยอดตาอื่น ให้เว้นระยะห่างอย่างน้อย 15 นาทีระหว่างการหยด
หากไม่เห็นผล อย่าใช้ต่อโดยไม่มีเหตุผล ให้ค้นหาสาเหตุและพิจารณาการรักษาอื่น 1) ห้ามใช้เพื่อความสวยงาม
ประสิทธิภาพของ Upneeq ได้รับการยืนยันในการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 สองครั้ง (รวม 304 ราย, สุ่มอำพรางสองฝ่ายเปรียบเทียบกับยาหลอก อัตราส่วน 2:1) ด้านล่างคือการเปลี่ยนแปลงของคะแนน LPFT (ความแตกต่างจากยาหลอก) 3)
| เวลาที่ประเมิน | การทดลองที่ 1 | การทดลองที่ 2 |
|---|---|---|
| วันที่ 1 หลัง 6 ชั่วโมง | ต่างกัน 3.7 คะแนน | ต่างกัน 4.2 คะแนน |
| วันที่ 14 หลังจาก 2 ชั่วโมง | แตกต่าง 4.2 จุด | แตกต่าง 5.3 จุด (ทั้งสองค่า p<0.01) |
MRD1 ก็มีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน 3).
เป็นการรักษาแบบประคับประคอง ไม่ใช่การรักษาให้หายขาด ให้การปรับปรุงชั่วคราวประมาณ 8 ชั่วโมงด้วยการหยอดวันละครั้ง ใช้เมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการผ่าตัด หรือเป็นสะพานไปสู่การผ่าตัด หากไม่ได้ผล ไม่ควรใช้ต่อโดยไร้ประโยชน์ ควรพิจารณาการรักษาอื่นรวมถึงการผ่าตัด
การเสื่อมสภาพตามอายุและการกระตุ้นเชิงกลจากการใส่คอนแทคเลนส์เป็นเวลานานทำให้เอ็นกล้ามเนื้อยืดและบางลง (กล้ามเนื้อเกิดพังผืด) กิ่งก้านทะลุผ่านใต้ผิวหนังไม่ถูกดึงรั้งอีกต่อไป ทำให้รอยพับเปลือกตาหายไป การหดตัวชดเชยอย่างต่อเนื่องของกล้ามเนื้อหน้าผากทำให้เกิดอาการปวดศีรษะจากความตึงเครียดและปวดคอบ่า
มีโครงสร้างสองชั้น: ชั้นหน้า (หนา) และชั้นหลัง (บาง สิ้นสุดที่หนึ่งในสามล่างของกระดูกอ่อนเปลือกตา) โดยเริ่มต้นจากส่วนปลายของเอ็นวิตนอลล์ (Whitnall ligament) เล็กน้อย กิ่งก้านทะลุผ่านใต้ผิวหนังสร้างรอยพับเปลือกตา
การเสื่อมสภาพแต่กำเนิด (พังผืด) ของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์พาลพีบราซุพีเรียริสทำให้แรงยกต่ำลง การที่รอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นเมื่อมองลงล่างเกิดจากการตามที่ไม่ดีของเปลือกตาบน (lid lag) และอาจพบร่วมกับปรากฏการณ์มาร์คัส กันน์ (Marcus Gunn phenomenon)
กล้ามเนื้อมึลเลอร์เป็นกล้ามเนื้อเรียบที่ควบคุมโดยระบบประสาทซิมพาเทติก ทำหน้าที่ยกเปลือกตาประมาณ 2 มม. ในกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ อัมพาตของกล้ามเนื้อนี้ทำให้หนังตาตกประมาณ 2 มม.
ในฐานะตัวกระตุ้นตัวรับ α1-adrenergic มันจะจับกับตัวรับ α บนกล้ามเนื้อมึลเลอร์ของหนังตาบน ส่งเสริมการหดตัวของกล้ามเนื้อและยกหนังตาขึ้น ในภาวะหนังตาตกชนิดเสื่อม เส้นเอ็นของกล้ามเนื้อลีเวเตอร์จะถูกทำลายเป็นหลัก แต่การทำงานของกล้ามเนื้อมึลเลอร์มักยังคงอยู่ ทำให้เกิดผลการยกแบบชดเชย นี่เป็นหลักการเดียวกับประสิทธิผลของการตัดกล้ามเนื้อมึลเลอร์ในภาวะหนังตาตกร่วมกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์
