เยื่อบุตาอักเสบก่อนผนังกั้นเบ้าตา (Preseptal Cellulitis)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา (preseptal cellulitis) คือการติดเชื้อเฉียบพลันของเนื้อเยื่ออ่อนของเปลือกตาและรอบเบ้าตาส่วนหน้าที่อยู่ด้านหน้าของผนังกั้นเบ้าตา (orbital septum)
แตกต่างจากเซลลูไลติสในเบ้าตา (Chandler ระดับ II ขึ้นไป) ตรงที่ไม่มีตาโปน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา หรือการมองเห็นลดลง ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค
พบบ่อยในเด็ก โดยสาเหตุหลักคือไซนัสอักเสบ การบาดเจ็บที่เปลือกตา และแมลงกัดต่อย
กรณีไม่รุนแรงสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วยยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอรินชนิดรับประทาน แต่กรณีปานกลางถึงรุนแรงต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ
การประเมินซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษามีความสำคัญเพื่อแยกการลุกลามไปสู่เซลลูไลติสในเบ้าตา หากอาการแย่ลง ควรทำ CT scan ซ้ำ
ด้วยการรักษาที่เหมาะสม ส่วนใหญ่จะดีขึ้นภายในไม่กี่วันและหายขาดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน

1. เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตาคืออะไร?

เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา (preseptal cellulitis) คือการติดเชื้อเฉียบพลันของเนื้อเยื่ออ่อนของเปลือกตาและรอบเบ้าตาส่วนหน้าที่อยู่ด้านหน้าของผนังกั้นเบ้าตา (orbital septum) ผนังกั้นเบ้าตาเป็นเยื่อใยที่ยึดจากแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตา (tarsal plate) ไปยังขอบกระดูกเบ้าตา ทำหน้าที่เป็นเกราะกั้นด้านหน้าที่ป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อเข้าไปในเบ้าตา

โรคนี้สอดคล้องกับระดับ I ในการจำแนกของ Chandler (1970) เกี่ยวกับความรุนแรงของการติดเชื้อในเบ้าตา และในการจำแนกของ Chan จัดอยู่ในกลุ่ม 1 (การอักเสบก่อนผนังกั้นหรือรอบเบ้าตา) ภาวะที่การติดเชื้อลุกลามไปยังเนื้อเยื่ออ่อนด้านหลังผนังกั้นเบ้าตาเรียกว่าเซลลูไลติสในเบ้าตา (กลุ่ม 2 ขึ้นไป) ซึ่งแยกออกจากโรคนี้อย่างชัดเจน

เมื่อเทียบกับเซลลูไลติสในเบ้าตา โรคนี้พบบ่อยกว่าและดำเนินโรคค่อนข้างไม่รุนแรง ไซนัสอักเสบ (โดยเฉพาะไซนัสเอทมอยด์) การบาดเจ็บที่เปลือกตา แมลงกัดต่อย และการติดเชื้อที่ผิวหนังบริเวณใบหน้าเป็นปัจจัยกระตุ้นหลัก และพบได้บ่อยในเด็ก ในผู้ใหญ่ อาจเกิดจากการติดเชื้อทางฟันหรือการบาดเจ็บ

Q จะแยกเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตากับเซลลูไลติสในเบ้าตาอย่างไร?

เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตาจะไม่มีตาโปน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา หรือการมองเห็นลดลง หากมีอาการเหล่านี้อย่างใดอย่างหนึ่ง ให้สงสัยการลุกลามไปสู่เซลลูไลติสในเบ้าตา (Chandler ระดับ II ขึ้นไป) และทำ CT scan เพื่อประเมิน การตรวจการเคลื่อนไหวลูกตา การทดสอบ RAPD และการวัดการมองเห็นเป็นการตรวจที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัยแยกโรค

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

หนังตาบวมแดงและรู้สึกร้อน: เป็นอาการที่เด่นชัดที่สุด มักเกิดขึ้นและแย่ลงอย่างรวดเร็ว ในกรณีที่บวมมากอาจเปิดตาได้ยาก
ปวด: มักมีอาการปวดรอบเบ้าตา โดยปกติจะไม่มีปวดเมื่อขยับลูกตา
ไข้: เกิดจากการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย หากมีไข้สูงควรพิจารณาความเป็นไปได้ของโรคระดับปานกลางถึงรุนแรง

อาการแสดงทางคลินิกที่สำคัญในการแยกโรคจากเซลลูไลติสในเบ้าตา

ในเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา การไม่มีอาการแสดงต่อไปนี้เป็นพื้นฐานในการแยกโรคจากเซลลูไลติสในเบ้าตา

อาการแสดง	เซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา	เซลลูไลติสในเบ้าตา
ตาโปน	ไม่มี	มี
การเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ	ไม่มี	มี
ปวดตา (ปวดเมื่อขยับลูกตา)	ไม่มี (โดยปกติ)	มี
การมองเห็นลดลง	ไม่มี	อาจมี
RAPD (ความบกพร่องของรูม่านตาชนิดรับสัมพันธ์)	ลบ	อาจเป็นบวก
ผลการตรวจ CT	เฉพาะเนื้อเยื่ออ่อนก่อนกั้นกลางบวม	การอักเสบหรือฝีในเบ้าตา

เซลลูไลติสก่อนกั้นกลางเบ้าตา: ผู้ป่วยเด็กที่มีรอยแดงและบวมอย่างรุนแรงของหนังตาขวา (ไม่มีตาโปน)

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

เซลลูไลติสก่อนกั้นกลางเบ้าตาในเด็กที่มีรอยแดงและบวมอย่างรุนแรงปิดหนังตาขวาทั้งหมด และมีหนองไหลจากตำแหน่งเย็บแผล (ก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ) ไม่มีตาโปนหรือเบี่ยงเบนเมื่อเทียบกับตาข้างตรงข้าม สอดคล้องกับลักษณะแยกโรคของเซลลูไลติสหนังตาที่ไม่มีตาโปนหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่กล่าวถึงในหัวข้อ «อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก»

ลักษณะของเซลลูไลติสก่อนกั้นกลาง

ตาโปน: ไม่มี

การเคลื่อนไหวของลูกตา: ปกติ (ไม่มีปวดเมื่อเคลื่อนไหว)

การมองเห็น: ปกติ

RAPD: ลบ

CT: มีเพียงอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนก่อนผนังกั้นเบ้าตา

ลักษณะของ蜂窝织炎ในเบ้าตา

ตาโปน: มี

การเคลื่อนไหวของลูกตา: จำกัด (มีปวดเมื่อเคลื่อนไหว)

การมองเห็น: อาจลดลง

RAPD: อาจเป็นบวก

CT: การอักเสบหรือฝีภายในเบ้าตา

สัญญาณเตือนที่บ่งชี้การเปลี่ยนไปเป็น蜂窝织炎ในเบ้าตา

หากพบอาการต่อไปนี้ใหม่ระหว่างการรักษา ให้สงสัยทันทีว่ามีการลุกลามไปเป็น蜂窝织炎ในเบ้าตา (กลุ่ม 2 ขึ้นไป) และทำ CT ซ้ำ ¹⁾

เกิดตาโปน
เกิดข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวของลูกตา
การมองเห็นลดลง
ไม่มีการดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษา
อาการปวดศีรษะแย่ลงหรือการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว (บ่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อนในกะโหลกศีรษะ)

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

เส้นทางการติดเชื้อ

มีหลายเส้นทางที่ทำให้เกิดเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา

การแพร่กระจายจากไซนัสอักเสบ (เอทมอยด์อักเสบ): เส้นทางที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก ไซนัสเอทมอยด์อยู่ใกล้กับผนังด้านในของเบ้าตา (lamina papyracea) และมีหลอดเลือดดำที่ไม่มีลิ้นระหว่างไซนัสและเบ้าตา ทำให้การติดเชื้อแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่ออ่อนรอบเบ้าตาได้ง่าย ²⁾ ในเด็ก ไซนัสยังเจริญไม่เต็มที่และกระดูกบาง ทำให้การติดเชื้อแพร่กระจายได้ง่าย
การบาดเจ็บที่เปลือกตาหรือใบหน้า: รอยถลอก แมลงกัด สัตว์กัด ฯลฯ ซึ่งแบคทีเรียประจำถิ่นเข้าทางผิวหนังที่แตก หนังเปลือกตาบาง แม้แต่บาดแผลเล็กน้อยก็สามารถเป็นจุดเริ่มต้นของการติดเชื้อได้
การแพร่กระจายจากการติดเชื้อที่ผิวหนังใบหน้า: โรคพุพอง เซลลูไลติสที่ผิวหนัง ฯลฯ ซึ่งแพร่กระจายโดยตรงไปยังบริเวณข้างเคียง
การติดเชื้อทุติยภูมิจากกุ้งยิงหรือถุงน้ำที่เปลือกตา: การอักเสบของเปลือกตาอาจลุกลามเป็นเซลลูไลติสของเนื้อเยื่ออ่อนก่อนผนังกั้น
การติดเชื้อจากฟัน: การติดเชื้อที่ฟันกรามบนอาจลุกลามขึ้นไป (พบบ่อยในผู้ใหญ่)

แบคทีเรียก่อโรค

Staphylococcus aureus: แบคทีเรียที่พบบ่อยที่สุด มักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อจากการบาดเจ็บที่ผิวหนังหรือแมลงกัด
Streptococcus (กลุ่ม A และ B): อาจแพร่กระจายจากการติดเชื้อในคอหรือผิวหนัง
Haemophilus influenzae: ก่อนวัคซีน Hib เป็นสาเหตุหลักในเด็ก แต่ลดลงอย่างมากหลังการฉีดวัคซีน ยังสามารถเกิดในเด็กที่ไม่ได้รับวัคซีนได้
MRSA (เชื้อ Staphylococcus aureus ดื้อยา methicillin): ขึ้นอยู่กับความไวของยาในพื้นที่หรือสถานพยาบาล อาจต้องพิจารณาในการรักษาเชิงประจักษ์
แบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจน: อาจเกี่ยวข้องในกรณีที่มีการติดเชื้อจากฟันหรือไซนัสอักเสบร่วม

ปัจจัยเสี่ยง

เด็ก (โดยเฉพาะอายุ ≤10 ปี)
ประวัติหรือการมีไซนัสอักเสบ (โดยเฉพาะไซนัสอักเสบเอทมอยด์)
การบาดเจ็บที่เปลือกตาหรือใบหน้า (แมลงกัด รอยขีดข่วน สัตว์กัด)
การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนซ้ำ
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (การติดเชื้อ HIV การใช้สเตียรอยด์ เนื้องอกร้าย ฯลฯ)
ไม่ได้รับวัคซีน (วัคซีน Hib)

รักษาบาดแผลที่เปลือกตาหรือใบหน้า (รวมถึงแมลงกัดและรอยขีดข่วน) ให้สะอาด และไปพบแพทย์ทันทีหากมีสัญญาณของการติดเชื้อ (รอยแดงขยาย บวมมากขึ้น มีไข้) หากไซนัสอักเสบเป็นซ้ำ การจัดการโดยแพทย์หู คอ จมูก เป็นสิ่งสำคัญ หากเด็กมีเปลือกตาบวมเร็วและมีไข้ ควรพาไปพบจักษุแพทย์หรือกุมารแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ

Q แมลงกัดสามารถทำให้เกิดเซลลูไลติสก่อนผนังกั้น (preseptal cellulitis) ได้หรือไม่?

แมลงกัดที่เปลือกตาหรือใบหน้าอาจทำให้เกิดเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตา แบคทีเรียประจำถิ่นบนผิวหนัง (Staphylococcus aureus, Streptococcus ฯลฯ) เข้าสู่ร่างกายผ่านทางรอยกัด ทำให้เกิดการติดเชื้อ หากหลังจากแมลงกัดมีรอยแดงและบวมที่เปลือกตาลามอย่างรวดเร็วร่วมกับมีไข้ ควรสงสัยว่ามีการลุกลามเป็นเซลลูไลติสและต้องไปพบแพทย์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตาส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับอาการแสดงทางคลินิก ในการตรวจร่างกาย จะตรวจสอบสิ่งต่อไปนี้อย่างเป็นระบบ:

การมีหรือไม่มีตาโปน (โดยใช้ Hertel exophthalmometer หรือการตรวจด้วยตา)
การมีหรือไม่มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวลูกตาหรือปวดเมื่อเคลื่อนไหวลูกตา
การตรวจวัดสายตา (ค่าสายตาที่ดีที่สุดหลังแก้ไข)
ปฏิกิริยารูม่านตา (การประเมิน RAPD: การประเมินรีเฟล็กซ์แสงโดยตรงและโดยอ้อม)
การวัดความดันลูกตา

หากไม่พบตาโปน ข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวลูกตา สายตาลดลง หรือ RAPD เป็นบวก ก็สามารถแยกจากเซลลูไลติสในเบ้าตาได้ทางคลินิก

การตรวจภาพรังสี

การตรวจซีที (เบ้าตาและโพรงอากาศข้างจมูก) เป็นหลักในการวินิจฉัย ควรทำซีทีด้วยการฉีดสารทึบรังสีเพื่อประเมินขอบเขตการอักเสบก่อนและหลังผนังกั้น และการมีโรคร่วมของโพรงอากาศอักเสบ

ผลการตรวจของเซลลูไลติสก่อนผนังกั้น: มีเพียงการบวมของเนื้อเยื่ออ่อนก่อนผนังกั้น ไม่พบการอักเสบหรือฝีภายในเบ้าตา
ผลการตรวจของการลุกลามเป็นเซลลูไลติสในเบ้าตา: มีการแทรกซึมของการอักเสบภายในเบ้าตา ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก หรือการเกิดฝีในเบ้าตา
ผลการตรวจโพรงอากาศข้างจมูก: สังเกตความหนาของเยื่อบุโพรงอากาศหรือความขุ่นภายในโพรง (โดยเฉพาะโพรงอากาศเอทมอยด์) การยืนยันโรคร่วมของโพรงอากาศอักเสบเชื่อมโยงโดยตรงกับแผนการรักษา (ความจำเป็นในการประสานงานกับแพทย์หู คอ จมูก)

ในกรณีที่ไม่รุนแรงซึ่งมีโอกาสเกี่ยวข้องกับโพรงอากาศอักเสบน้อยและมีสาเหตุชัดเจน เช่น การบาดเจ็บหรือแมลงกัดต่อย สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะโดยอาศัยการวินิจฉัยทางคลินิก และทำซีทีหากไม่ดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

การตรวจเลือดและการเพาะเชื้อ

การตรวจ	วัตถุประสงค์
การตรวจเลือด (CRP และ WBC)	ประเมินระดับการอักเสบและตัวชี้วัดการติดตาม
การเพาะเชื้อจากเลือด	การแยกภาวะเชื้อในกระแสเลือด (ในกรณีไข้สูง/รุนแรง)
การเพาะเชื้อจากโพรงจมูก/แผล	ระบุเชื้อก่อโรคและทดสอบความไวต่อยาปฏิชีวนะ (ถ้าเป็นไปได้)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
เซลลูไลติสของเบ้าตา	มีตาโปน, การเคลื่อนไหวผิดปกติ, การมองเห็นลดลง → ยืนยันด้วย CT
กุ้งยิง (ข้าวบาร์เลย์)	ก้อนจำกัดที่เปลือกตา, ไม่มีไข้, ดำเนินโรคเฉพาะที่
อาการบวมน้ำที่เปลือกตาจากภูมิแพ้	ไม่มีรอยแดง, ไม่มีไข้, หายเร็ว, เป็นซ้ำ
เนื้องอกในเบ้าตา	ดำเนินโรคเรื้อรัง, พบก้อนจากการตรวจภาพ, ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
ต่อมน้ำตาอักเสบ	จำกัดอยู่ที่เปลือกตาบนด้านนอก, กดเจ็บ, ชนิดเรื้อรังพบบ่อยหลังเป็นหวัด
ผิวหนังอักเสบจากการสัมผัส	ประวัติการใช้ยาหยอดตาหรือเครื่องสำอาง, ไม่ติดเชื้อ, ไม่มีไข้

5. การรักษามาตรฐาน

การแบ่งระดับแนวทางการรักษา

การรักษาเซลลูไลติสก่อนผนังกั้นเบ้าตาจะแบ่งระดับเป็นการดูแลผู้ป่วยนอกและการรับไว้ในโรงพยาบาลตามความรุนแรง

เงื่อนไขการดูแลผู้ป่วยนอก

สภาพทั่วไป: ดี ไม่มีไข้สูง (<38°C)

ระดับอาการบวม: จำกัดเฉพาะเปลือกตาบวมเฉพาะที่

อายุ: เด็กโตถึงผู้ใหญ่ (เด็กอายุมากกว่า 1 ปีและผู้ใหญ่)

การติดตามผล: สามารถมาตรวจซ้ำได้แน่นอนภายใน 24-48 ชั่วโมง

อื่นๆ: ไม่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, การรับประทานยาทางปากได้ดี

เงื่อนไขที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

สภาพทั่วไป: ไข้สูง (≥38.5°C) · สภาพทั่วไปไม่ดี

ระดับของอาการบวม: บวมเป็นบริเวณกว้าง · ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว

อายุ: ทารก (โดยเฉพาะอายุน้อยกว่า 1 ปี)

การปรับปรุงไม่เพียงพอ: ไม่ดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษาแบบผู้ป่วยนอก

อื่นๆ: ภูมิคุ้มกันบกพร่อง · รับประทานยาได้ยาก · มีภาวะแทรกซ้อน

การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

อาการเล็กน้อย · การจัดการแบบผู้ป่วยนอก (ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน)

ยา	วิธีใช้	ข้อบ่งใช้
เซฟดินีร์ (Seffzon®) 100 มก.	วันละ 3 ครั้ง รับประทาน (เด็ก: 9 มก./กก./วัน แบ่งให้ 3 ครั้ง)	อาการเล็กน้อย · ผู้ป่วยนอก
อะม็อกซีซิลลิน/กรดคลาวูลานิก (Augmentin®) 250 มก.	วันละ 3 ครั้ง รับประทาน	อาการเล็กน้อย · ผู้ป่วยนอก (ทางเลือกอื่น)
คลินดามัยซิน	เด็ก: 10 มก./กก./ครั้ง วันละ 3 ครั้ง รับประทาน	กรณีแพ้เพนิซิลลิน

กรณีปานกลางถึงรุนแรงและการรักษาในโรงพยาบาล (ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ)

ยา	วิธีใช้	ข้อบ่งใช้
เซฟไตรอะโซน	50-100 มก./กก./วัน ทางหลอดเลือดดำ	กรณีปานกลางถึงรุนแรงและการรักษาในโรงพยาบาล
แวนโคมัยซิน	ทางหลอดเลือดดำ (เมื่อพิจารณา MRSA ปรับขนาดตามน้ำหนัก)	สงสัย MRSA และกรณีรุนแรง
แอมพิซิลลิน/ซัลแบคแทม	ทางหลอดเลือดดำ	เมื่อต้องการครอบคลุมเชื้อแอนแอโรบิก

ในพื้นที่ที่มีการระบาดของ MRSA หรือในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ควรพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยาปฏิชีวนะครอบคลุมกว้างรวมถึง vancomycin

การประสานงานกับแพทย์หู คอ จมูก

หากพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากไซนัสอักเสบ (โดยเฉพาะ ethmoiditis) จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางหู คอ จมูก ในผู้ใหญ่มักต้องได้รับการรักษาทางหู คอ จมูก สำหรับไซนัสอักเสบ หากไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาทางยา ควรพิจารณาการผ่าตัดส่องกล้องไซนัสแบบ Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) ร่วมกับแพทย์หู คอ จมูก

การติดตามผล (จุดสำคัญที่สุด)

จำเป็นต้องประเมินซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษา ตรวจสอบประเด็นต่อไปนี้:

แนวโน้มการดีขึ้นของอาการบวมและแดงของเปลือกตา
การเกิดตาโปนหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา (การลุกลามไปสู่ cellulitis ของเบ้าตา)
การมีสายตาลดลงหรือการเกิด RAPD (Relative Afferent Pupillary Defect)
การเปลี่ยนแปลงของไข้และสภาพทั่วไป

หากการดีขึ้นไม่เพียงพอหรือแย่ลง (เกิดตาโปนหรือความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาใหม่) ให้สงสัยการลุกลามไปสู่ cellulitis ของเบ้าตา (กลุ่ม 2 ขึ้นไป) ทำ CT scan ทันทีและเปลี่ยนเป็นการดูแลแบบผู้ป่วยใน ²⁾

หากไม่ดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังจากเริ่มการรักษา ควรสงสัยการลุกลามไปสู่ cellulitis ของเบ้าตาและทำ CT scan ซ้ำ หากเกิดตาโปน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา หรือสายตาลดลงใหม่ สงสัยการเปลี่ยนไปสู่กลุ่ม 2 ขึ้นไป จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาล เปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และพิจารณาการผ่าตัด ในเด็ก อาการอาจไม่ชัดเจน ดังนั้นการให้คำแนะนำผู้ปกครองในการสังเกตอาการจึงสำคัญ

Q สามารถรักษาโดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาลได้หรือไม่?

ในกรณีที่ไม่รุนแรงซึ่งสภาพทั่วไปดี มีไข้เล็กน้อย และมีอาการบวมของเปลือกตาเฉพาะที่ สามารถดูแลแบบผู้ป่วยนอกด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานได้ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องมาตรวจซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงเพื่อยืนยันการดีขึ้น หากแย่ลง (เกิดตาโปน ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา หรือสายตาลดลง) ให้เปลี่ยนเป็นการรักษาแบบผู้ป่วยใน

Q มีสัญญาณใดที่ควรระวังระหว่างการรักษาหรือไม่?

การเกิดตาโปน การจำกัดการเคลื่อนไหวของดวงตา (ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา) การมองเห็นลดลง อาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น และการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัว เป็นสัญญาณอันตรายที่บ่งชี้ถึงการลุกลามไปเป็นเยื่อบุตาอักเสบในเบ้าตาหรือรูปแบบที่รุนแรงกว่า หากมีอาการเหล่านี้เกิดขึ้น จำเป็นต้องมาตรวจซ้ำทันที ต้องทำ CT scan ซ้ำ และประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญอย่างเร่งด่วน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กายวิภาคและการทำงานของผนังกั้นเบ้าตา

ผนังกั้นเบ้าตา (orbital septum) เป็นเยื่อเส้นใยที่ยึดจากแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตา (tarsal plate) ไปยังขอบกระดูกเบ้าตา (arcus marginalis) ทำหน้าที่เป็นสิ่งกีดขวางด้านหน้าของเบ้าตา เยื่อนี้จะป้องกันการแพร่กระจายของการติดเชื้อเข้าไปในเบ้าตาทางกายภาพ ทำให้การติดเชื้อก่อนผนังกั้นมีโอกาสน้อยที่จะลุกลามเข้าไปในเบ้าตา

ในเด็ก ผนังกั้นเบ้าตาจะบางและยังไม่เจริญเต็มที่ จึงมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตาอักเสบในเบ้าตาได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ นอกจากนี้ แผ่นกระดูกบาง (lamina papyracea) ที่กั้นระหว่างโพรงอากาศเอทมอยด์กับเบ้าตาก็บางในเด็ก ทำให้การติดเชื้อจากไซนัสอักเสบแพร่กระจายไปยังเนื้อเยื่อรอบเบ้าตาได้ง่าย

กลไกการเกิดการติดเชื้อ

ผ่านทางการบาดเจ็บหรือแมลงกัดต่อย: การทำลายกำแพงผิวหนังทำให้แบคทีเรียประจำถิ่นบนผิวหนัง (เช่น Staphylococcus aureus, Streptococcus) เข้าสู่เนื้อเยื่ออ่อนของเปลือกตาและรอบเบ้าตา ทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน
การแพร่กระจายจากไซนัสอักเสบ: เนื่องจากโพรงอากาศเอทมอยด์อยู่ใกล้กับผนังด้านในของเบ้าตา การอักเสบและการติดเชื้อจากไซนัสอักเสบสามารถแพร่กระจายโดยตรงไปยังเนื้อเยื่ออ่อนก่อนผนังกั้น การแพร่กระจายทางกระแสเลือดผ่านหลอดเลือดดำที่ไม่มีลิ้นก็มีส่วนเกี่ยวข้องด้วย ²⁾
การขยายจากการติดเชื้อที่ผิวหนังใบหน้าหรือเยื่อบุตาอักเสบรอบข้าง: โรคพุพองหรือเยื่อบุตาอักเสบที่ใบหน้าสามารถลุกลามไปยังเนื้อเยื่ออ่อนรอบเบ้าตา

กลไกการลุกลามเป็นเยื่อบุตาอักเสบในเบ้าตา

เมื่อการอักเสบผ่านผนังกั้นเบ้าตาและแพร่กระจายเข้าไปในเบ้าตา จะเปลี่ยนเป็นเยื่อบุตาอักเสบในเบ้าตา (กลุ่ม 2 ขึ้นไป) ในกรณีที่มีไซนัสอักเสบร่วมด้วย อาจลุกลามอย่างรวดเร็วเป็นฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก (กลุ่ม 3) ผ่านผนังด้านในของเบ้าตาจากโพรงอากาศเอทมอยด์ ²⁾

เส้นทางการลุกลามเป็นขั้นตอนดังนี้:

กลุ่ม 1 (เยื่อบุตาอักเสบก่อนผนังกั้นเบ้าตา) → กลุ่ม 2 (เยื่อบุตาอักเสบในเบ้าตา) → กลุ่ม 3 (ฝีใต้เยื่อหุ้มกระดูก) → กลุ่ม 4 (ฝีในเบ้าตา) → กลุ่ม 5 (ลิ่มเลือดในโพรงเลือดดำคาเวอร์นัส)

การเปลี่ยนผ่านระหว่างระยะสามารถเกิดขึ้นได้ภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน ดังนั้นการประเมินซ้ำภายใน 24-48 ชั่วโมงจึงเป็นสิ่งจำเป็น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

เกณฑ์การรับเข้าโรงพยาบาลและแนวทางการรักษาผู้ป่วยนอกสำหรับ preseptal cellulitis ในเด็ก

สำหรับเกณฑ์การจัดการผู้ป่วยนอกเทียบกับการรับเข้าโรงพยาบาลในเด็กที่มีภาวะเซลลูไลติสก่อนผนังกันเบ้าตา กำลังมีการสำรวจการแบ่งชั้นตามอายุ การตอบสนองต่อการอักเสบ และความรุนแรงของอาการ หากสามารถกำหนดเกณฑ์เชิงปริมาณสำหรับการจัดการที่ปลอดภัยด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพียงอย่างเดียว คาดว่าจะลดการรับเข้าโรงพยาบาลที่ไม่จำเป็นในขณะที่ยังคงความปลอดภัย

การจัดการกับ MRSA และการเปลี่ยนแปลงของเชื้อก่อโรค

ในการรักษาเชิงประจักษ์สำหรับ preseptal cellulitis การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะตามความถี่ของ MRSA และความไวต่อยาในแต่ละภูมิภาคเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากความแตกต่างในพยาธิสภาพและความไวระหว่าง MRSA ที่ติดเชื้อในโรงพยาบาลและ MRSA ที่ได้จากชุมชน จึงจำเป็นต้องเลือกการรักษาเชิงประจักษ์ตามการเฝ้าระวังความไวต่อยาในท้องถิ่น

การกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยเชิงปริมาณจากภาพถ่ายทางรังสี

กำลังมีการวิจัยเพื่อกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยเชิงปริมาณ (เช่น ความหนาและขอบเขตของอาการบวมของเนื้อเยื่ออ่อน) เพื่อแยกความแตกต่างระหว่าง preseptal cellulitis และ orbital cellulitis โดยใช้ผลการตรวจ CT หากสามารถกำหนดเกณฑ์ตัดสินที่เป็นวัตถุวิสัยสำหรับการวินิจฉัยด้วยภาพได้ คาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการคัดกรองและการแบ่งชั้นการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.