Пресептальный целлюлит (Preseptal Cellulitis)

Ключевые моменты

Пресептальный целлюлит — это острое инфекционное воспаление мягких тканей век и периорбитальной области кпереди от глазничной перегородки (orbital septum).
В отличие от орбитального целлюлита (степень II по Чандлеру и выше), отсутствие экзофтальма, нарушений подвижности глазного яблока и снижения зрения является ключом к дифференциальной диагностике.
Заболевание чаще встречается у детей; основными причинами являются синусит, травмы век и укусы насекомых.
Легкие случаи можно лечить амбулаторно пероральными цефалоспоринами, но при средней и тяжелой степени необходима госпитализация и внутривенное введение антибиотиков.
Важно провести повторную оценку через 24–48 часов после начала лечения для выявления возможного прогрессирования в орбитальный целлюлит; при ухудшении следует повторить КТ.
При правильном лечении большинство случаев улучшаются в течение нескольких дней и заканчиваются выздоровлением без последствий.

1. Что такое пресептальный целлюлит?

Пресептальный целлюлит (preseptal cellulitis) — это острое инфекционное воспаление мягких тканей век и периорбитальной области кпереди от глазничной перегородки. Глазничная перегородка — это фиброзная мембрана, которая прикрепляется от тарзальной пластинки века к костному краю глазницы; она служит передним барьером, физически препятствующим распространению инфекции в полость глазницы.

Он соответствует I степени классификации Чандлера (1970) тяжести глазничных инфекций и относится к группе 1 (пресептальное или периорбитальное воспаление) по классификации Чан. Инфекция мягких тканей глазницы кзади от глазничной перегородки называется орбитальным целлюлитом (группа 2 и выше) и четко отличается от данного заболевания.

Он встречается чаще, чем орбитальный целлюлит, и протекает относительно легко. Основными триггерами являются синусит (особенно этмоидит), травмы век, укусы насекомых и инфекции кожи лица. Заболевание чаще встречается у детей. У взрослых оно может возникать после одонтогенных инфекций или травм.

Q Как отличить пресептальный целлюлит от орбитального?

Пресептальный целлюлит не сопровождается экзофтальмом, нарушением подвижности глазного яблока или снижением зрения. При появлении любого из этих признаков следует заподозрить прогрессирование в орбитальный целлюлит (степень II по Чандлеру и выше) и выполнить КТ для оценки. Проверка подвижности глаз, тест RAPD и измерение остроты зрения являются обязательными методами обследования для дифференциальной диагностики.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Покраснение, отек и жжение век: наиболее характерный симптом, часто быстро появляющийся и усиливающийся. При сильном отеке может быть затруднено открытие глаза.
Боль: часто боль в периорбитальной области. Боль при движении глаз обычно отсутствует.
Лихорадка: возникает как системная воспалительная реакция. Высокая температура может указывать на среднетяжелое или тяжелое течение.

Клинические признаки, важные для дифференциальной диагностики с орбитальным целлюлитом

При пресептальном целлюлите отсутствие следующих признаков является основанием для отличия от орбитального целлюлита:

Признак	Пресептальный целлюлит	Орбитальный целлюлит
Экзофтальм	Нет	Да
Нарушение подвижности глаз	Нет	Да
Боль в глазу (боль при движении глаз)	Отсутствует (обычно)	Присутствует
Снижение остроты зрения	Отсутствует	Иногда присутствует
RAPD (относительный афферентный зрачковый дефект)	Отрицательный	Возможно положительный
Данные КТ	Только пресептальный отек мягких тканей	Воспаление или абсцесс в орбите

Пресептальный целлюлит: клинический случай у ребенка с выраженным покраснением и отеком правого века (без экзофтальма)

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

Пресептальный целлюлит у ребенка с выраженным покраснением и отеком, закрывающим все правое веко, и гнойным отделяемым из области шва (до начала внутривенной антибиотикотерапии). Экзофтальм или отклонение от контралатерального глаза отсутствуют. Это соответствует дифференциальным признакам целлюлита века без экзофтальма или нарушения подвижности, обсуждаемым в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».

Признаки пресептального целлюлита

Экзофтальм: отсутствует

Подвижность глаз: нормальная (боли при движениях нет)

Острота зрения: нормальная

RAPD: отрицательный

КТ: только пресептальный отек мягких тканей

Признаки орбитального целлюлита

Экзофтальм: присутствует

Подвижность глаз: нарушена (боль при движениях глаз)

Острота зрения: может быть снижена

RAPD: возможно положительный

КТ: внутриорбитальное воспаление/абсцесс

Настораживающие признаки перехода в орбитальный целлюлит

Если во время лечения появляются следующие новые признаки, следует немедленно заподозрить прогрессирование в орбитальный целлюлит (группа 2 и выше) и выполнить повторную КТ. ¹⁾

Появление экзофтальма
Появление нарушения подвижности глаз
Снижение остроты зрения
Отсутствие улучшения в течение 24–48 часов после начала лечения
Усиление головной боли или изменение сознания (указывает на внутричерепное осложнение)

3. Причины и факторы риска

Пути инфицирования

Пресептальный целлюлит может развиваться несколькими путями.

Распространение из синусита (этмоидита) : Наиболее частый путь у детей. Решетчатая пазуха прилежит к внутренней стенке глазницы (lamina papyracea), а между пазухами и глазницей проходят вены без клапанов. Это способствует легкому распространению инфекции на периорбитальные мягкие ткани. ²⁾ У детей пазухи незрелые, кость тонкая, что облегчает распространение.
Травма века или лица : Ссадины, укусы насекомых, укусы животных и т.д., нарушающие кожный барьер и позволяющие проникнуть условно-патогенным бактериям. Кожа век тонкая, поэтому даже незначительное повреждение может стать входными воротами инфекции.
Распространение из кожной инфекции лица : Импетиго, кожный целлюлит и т.д., напрямую распространяющиеся на окружающие ткани.
Вторичное инфицирование ячменя или халазиона : Воспаление века может прогрессировать до воспаления пресептальных мягких тканей.
Одонтогенная инфекция : Инфекция верхней челюсти может распространяться вверх (чаще у взрослых).

Возбудители

Staphylococcus aureus : Наиболее частый возбудитель, часто участвует в инфекциях после травмы кожи или укуса насекомого.
Стрептококки (группы A и B) : Могут распространяться из фарингеальной или кожной инфекции.
Haemophilus influenzae : До введения вакцины Hib был основным возбудителем у детей; после вакцинации частота резко снизилась. У непривитых детей заболевание все еще возможно.
MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк) : в зависимости от местной или внутрибольничной чувствительности может потребоваться его учет при эмпирической терапии.
Анаэробные бактерии : могут быть вовлечены в случаях одонтогенной инфекции или при сочетании с синуситом.

Факторы риска

Дети (особенно младше 10 лет)
Наличие в анамнезе или сочетание с синуситом (особенно этмоидитом)
Травмы век или лица (укусы насекомых, ссадины, укусы животных)
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей
Состояния иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, применение стероидов, злокачественные опухоли и т.д.)
Отсутствие вакцинации (вакцина против Hib)

Q Может ли укус насекомого вызвать пресептальный целлюлит?

Укусы насекомых на веках или лице могут быть причиной пресептального целлюлита. Через место укуса проникают кожные бактерии (золотистый стафилококк, стрептококки и др.), что приводит к развитию инфекции. Если после укуса насекомого покраснение и отек века быстро распространяются и сопровождаются лихорадкой, следует заподозрить прогрессирование в целлюлит и обратиться за медицинской помощью.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

Диагноз пресептального целлюлита в основном основывается на клинических данных. При осмотре систематически проверяют следующее.

Наличие экзофтальма (с помощью экзофтальмометра Гертеля или визуально)
Наличие нарушений подвижности глазного яблока или боли при движениях глаз
Проверка остроты зрения (максимальная корригированная острота зрения)
Зрачковая реакция (проверка RAPD: оценка непрямой световой реакции)
Измерение внутриглазного давления

При отсутствии экзофтальма, нарушений подвижности глаз, снижения остроты зрения или положительного RAPD возможно клиническое различие с орбитальным целлюлитом.

Визуализирующие исследования

КТ (орбиты и околоносовых пазух) является основным методом диагностики. Предпочтительна КТ с контрастированием для оценки распространения воспаления кпереди и кзади от перегородки и наличия сопутствующего синусита.

Признаки пресептального целлюлита: только отек мягких тканей кпереди от перегородки. Воспаление или абсцесс в орбите отсутствуют.
Признаки прогрессирования в орбитальный целлюлит: воспалительная инфильтрация в орбите, субпериостальный абсцесс или орбитальный абсцесс.
Признаки со стороны пазух: утолщение слизистой оболочки пазух, затемнение полостей (особенно решетчатой пазухи). Подтверждение сопутствующего синусита напрямую влияет на лечебную тактику (необходимость сотрудничества с ЛОР-врачом).

В легких случаях с низкой вероятностью синусита и очевидной причиной (травма, укус насекомого) можно начать антибиотикотерапию на основании клинического диагноза, а КТ проводить при отсутствии улучшения в течение 48 часов.

Анализы крови и посевы

Исследование	Цель
Анализы крови (СРБ, лейкоциты)	Оценка степени воспаления и наблюдение в динамике
Посев крови	Исключение бактериемии (при высокой температуре/тяжелых случаях)
Посев из носа и раны	Идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам (по возможности)

Дифференциальный диагноз

Дифференцируемое заболевание	Дифференциальный признак
Орбитальный целлюлит	Экзофтальм, нарушение подвижности, снижение зрения → подтверждение на КТ
Ячмень	Локализованное образование на веке, без лихорадки, ограниченное течение
Аллергический отек век	Без покраснения, без лихорадки, быстрое разрешение, рецидивирующий
Орбитальная опухоль	Хроническое течение, подтверждение образования на визуализации, неэффективность антибиотиков
Дакриоаденит	Локализован в наружной части верхнего века, болезненность при пальпации, при хронической форме часто после простуды
Контактный дерматит	Анамнез использования глазных капель, косметики и т.д., неинфекционный, без лихорадки

5. Стандартное лечение

Стратификация лечебной тактики

Лечение пресептального целлюлита стратифицируется на амбулаторное и стационарное в зависимости от тяжести.

Условия для амбулаторного ведения

Общее состояние: хорошее, без высокой температуры (менее 38 °C)

Степень отека: ограничен локальным отеком века

Возраст: дети старшего возраста и взрослые (дети старше 1 года и взрослые)

Наблюдение: возможность повторного визита через 24–48 часов гарантирована

Прочее: отсутствие иммунодефицита, хорошая приверженность пероральной терапии

Условия, требующие госпитализации

Общее состояние : высокая температура (≥38,5 °C) · плохое общее состояние

Степень отека : обширный отек · быстрое прогрессирование

Возраст : младенцы (особенно до 1 года)

Недостаточное улучшение : отсутствие улучшения через 24–48 часов после начала амбулаторного лечения

Прочее : иммунодефицит · затруднение приема внутрь · наличие осложнений

Антибиотикотерапия

Легкие случаи · амбулаторное лечение (пероральные антибиотики)

Препарат	Дозировка	Показание
Цефдинир (Цезон®) 100 мг	3 раза в день внутрь (дети: 9 мг/кг/сут в 3 приема)	Легкие случаи · амбулаторное лечение
Амоксициллин/клавулановая кислота (Аугментин®) 250 мг	3 раза в день внутрь	Легкие случаи · амбулаторное лечение (альтернатива)
Клиндамицин	Дети: 10 мг/кг/прием, 3 раза в день, перорально	Аллергия на пенициллин

Среднетяжелые и тяжелые случаи, госпитализация (внутривенные антибиотики)

Препарат	Дозировка	Показание
Цефтриаксон	50–100 мг/кг/сут, в/в	Среднетяжелые и тяжелые случаи, госпитализация
Ванкомицин	в/в (при подозрении на MRSA, коррекция дозы по весу)	Подозрение на MRSA, тяжелые случаи
Ампициллин/сульбактам	в/в	Когда необходимо покрытие анаэробов

В регионах, эндемичных по MRSA, или при отсутствии ответа на амбулаторное лечение следует рассмотреть переход на антибиотики широкого спектра, включая ванкомицин.

Взаимодействие с ЛОР-врачом

При подтверждении осложнения синусита (особенно этмоидита) необходимо ЛОР-лечение. У взрослых часто требуется ЛОР-лечение синусита. При отсутствии улучшения на фоне медикаментозной терапии следует рассмотреть функциональную эндоскопическую хирургию пазух носа (FESS) в сотрудничестве с ЛОР-врачом.

Наблюдение (самый важный момент)

Повторная оценка через 24–48 часов после начала лечения обязательна. Проверьте следующие пункты:

Тенденция к уменьшению отека и покраснения век
Появление экзофтальма или ограничения подвижности глаз (прогрессирование до орбитального целлюлита)
Наличие снижения остроты зрения или RAPD
Динамика лихорадки и общего состояния

При недостаточном улучшении или ухудшении (появление экзофтальма или ограничения подвижности глаз) заподозрите прогрессирование до орбитального целлюлита (группа 2 и выше) и немедленно выполните повторную КТ и перевод на стационарное лечение. ²⁾

Если улучшение не наступает в течение 24–48 часов после начала лечения, заподозрите прогрессирование до орбитального целлюлита и выполните повторную КТ. Появление экзофтальма, ограничения подвижности глаз или снижения остроты зрения указывает на переход к группе 2 и выше, что требует госпитализации, перехода на внутривенные антибиотики и рассмотрения хирургического вмешательства. У детей симптомы могут быть нечеткими, поэтому важно обучить родителей наблюдению.

Q Можно ли лечиться без госпитализации?

Легкие случаи с хорошим общим состоянием, невысокой лихорадкой и ограниченным отеком век можно лечить амбулаторно пероральными антибиотиками. Однако необходим повторный визит через 24–48 часов после начала лечения для подтверждения улучшения. При ухудшении (появление экзофтальма, ограничения подвижности глаз или снижения остроты зрения) переходите на стационарное лечение.

Q Есть ли признаки, на которые следует обращать внимание во время лечения?

Появление экзофтальма, ограничение подвижности глаз (нарушение глазодвигательной функции), снижение остроты зрения, усиление головной боли и изменение сознания являются опасными признаками, указывающими на прогрессирование до орбитального целлюлита или более тяжелой формы. При их появлении необходима немедленная повторная консультация, повторная КТ и экстренная оценка специалистом.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Анатомия и функция орбитальной перегородки

Орбитальная перегородка (septum orbitale) представляет собой фиброзную мембрану, идущую от тарзальной пластинки века к краю глазницы (arcus marginalis), и служит барьером передней части орбиты. Эта мембрана физически препятствует распространению инфекции в орбиту, поэтому пресептальные инфекции редко проникают в орбиту.

У детей орбитальная перегородка тонкая и незрелая, поэтому вероятность перехода в орбитальный целлюлит выше, чем у взрослых. Кроме того, бумажная пластинка (lamina papyracea), отделяющая решетчатую пазуху от орбиты, у детей также тонкая, что облегчает распространение инфекции из синусита в периорбитальную область.

Механизмы возникновения инфекции

Через травму или укус насекомого: Нарушение кожного барьера позволяет бактериям нормальной микрофлоры кожи (золотистый стафилококк, стрептококки и др.) проникнуть в мягкие ткани век и периорбитальной области, вызывая острое инфекционное воспаление.
Распространение из синусита: Из-за близости решетчатой пазухи к внутренней стенке орбиты воспаление и инфекция синусита напрямую распространяются на пресептальные мягкие ткани. Также участвует гематогенное распространение через бесклапанные вены. ²⁾
Распространение из кожной инфекции лица или окружающего целлюлита: Импетиго или целлюлит лица распространяются на периорбитальные мягкие ткани.

Механизмы прогрессирования до орбитального целлюлита

Когда воспаление выходит за пределы орбитальной перегородки и проникает в орбиту, оно переходит в орбитальный целлюлит (группа 2 и выше). В случаях, сочетающихся с синуситом, может быстро развиться субпериостальный абсцесс (группа 3) из решетчатой пазухи через внутреннюю стенку орбиты. ²⁾

Пути прогрессирования поэтапно следующие:

Группа 1 (пресептальный целлюлит) → Группа 2 (орбитальный целлюлит) → Группа 3 (субпериостальный абсцесс) → Группа 4 (орбитальный абсцесс) → Группа 5 (тромбоз кавернозного синуса)

Переход между стадиями может произойти в течение нескольких часов или дней, поэтому повторная оценка через 24-48 часов обязательна.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее

Критерии госпитализации и амбулаторный протокол при пресептальном целлюлите у детей

Что касается критериев принятия решения об амбулаторном или стационарном ведении пресептального целлюлита у детей, изучается стратификация на основе возраста, воспалительной реакции и тяжести симптомов. Если будут установлены количественные критерии для безопасного лечения только пероральными антибиотиками, ожидается сокращение ненужных госпитализаций при обеспечении безопасности.

Борьба с MRSA и изменение возбудителей

При эмпирическом лечении пресептального целлюлита важен выбор антибиотиков с учетом региональной частоты MRSA и лекарственной чувствительности. Внутрибольничный MRSA и внебольничный MRSA различаются по патологии и чувствительности, поэтому требуется эмпирический выбор лечения на основе регионального мониторинга лекарственной чувствительности.

Установление количественных критериев дифференциальной диагностики по данным визуализации

Проводятся исследования по установлению количественных критериев дифференциальной диагностики пресептального и орбитального целлюлита с помощью КТ (толщина и протяженность отека мягких тканей и т.д.). Если будут установлены объективные пороговые значения для лучевой диагностики, ожидается повышение точности триажа и стратификации лечения.

8. Список литературы

Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.