Ячмень (hordeolum) — это острая бактериальная инфекция желез века. В сальных, потовых или мейбомиевых железах века возникает острое гнойное воспаление, основными симптомами которого являются покраснение, отек и боль века. Это распространенное и частое офтальмологическое заболевание, известное в просторечии как «ячмень».
Ячмень подразделяется на наружный и внутренний в зависимости от типа инфицированной железы.
| Тип | Инфицированная железа | Расположение гнойной точки | Особенности |
|---|---|---|---|
| Наружный ячмень | Железа Цейса (сальная железа) · Железа Молля (потовая железа) | Со стороны кожи | Относительно легко происходит самопроизвольное вскрытие |
| Внутренний ячмень | Мейбомиева железа | Со стороны конъюнктивы | Сильная боль и затрудненное самопроизвольное вскрытие |
Наружный ячмень представляет собой гнойное воспаление железы Цейса или Молля, расположенных у корня ресниц, и гнойная точка наблюдается со стороны кожи. Самопроизвольное вскрытие происходит относительно легко. Внутренний ячмень, напротив, представляет собой острое гнойное воспаление мейбомиевой железы, проходящей продольно в хряще века, и гнойная точка образуется со стороны конъюнктивы века. Боль сильная, и самопроизвольное вскрытие затруднено, поэтому часто требуется разрез и дренирование.
Для дифференциальной диагностики с халязионом важно, что ячмень является острым инфекционным воспалением с выраженным покраснением и болью. Халязион представляет собой безболезненное хроническое гранулематозное воспаление и, как правило, имеет скудные воспалительные признаки. Однако симптомы острого халязиона на ранней стадии и ячменя схожи, и дифференциация может быть затруднена.
Ячмень — это острая бактериальная инфекция, чаще всего вызванная золотистым стафилококком, характеризующаяся покраснением, болью и образованием гнойной точки. Халазион, напротив, представляет собой безболезненное хроническое гранулематозное воспаление, вызванное задержкой секрета мейбомиевых желез, с обычно слабыми воспалительными признаками. Однако острый халазион может напоминать ячмень, и их бывает трудно различить. Если боль сохраняется, а очаг ограничен краем века, подозревают внутренний ячмень.
Симптомы ячменя меняются с течением времени. Вначале на ограниченном участке века появляется небольшое уплотнение и папула с эритемой и припухлостью, сопровождающиеся покраснением, отеком, болезненностью при пальпации и спонтанной болью. В легких случаях боль при моргании часто является основной жалобой.
Признаки наружного ячменя
Место инфекции: Железа Цейса (сальная железа) и железа Молля (потовая железа)
Расположение гнойной точки: Со стороны кожи
Внешний вид: Ограниченное покраснение и припухлость на коже века, гнойная точка видна со стороны кожи
Самопроизвольное вскрытие: Легко происходит со стороны кожи
Признаки внутреннего ячменя
Место инфекции: Мейбомиева железа
Расположение гнойной точки: Со стороны конъюнктивы
Внешний вид: Припухлость и покраснение века; при вывороте века гнойная точка видна со стороны конъюнктивы
Боль: сильнее, чем при наружном ячмене. Из-за затрудненного самостоятельного отхождения гноя боль сохраняется длительно.
При прогрессировании на вершине очага инфекции формируется абсцесс с гнойной пробкой. По расположению гнойной точки различают наружный и внутренний ячмень. При наружном ячмене гнойная точка наблюдается со стороны кожи, при внутреннем — со стороны конъюнктивы века.
У детей веко отекает и краснеет, после уменьшения отека часто пальпируется уплотнение (абсцесс) размером от горошины до фасоли. У младенцев из-за незрелости иммунной системы ячмень может быстро перейти в абсцесс века или орбитальную флегмону. Поэтому при ячмене у младенцев необходимо частое наблюдение.
Быстрое распространение отека и покраснения, лихорадка, экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока указывают на развитие орбитальной флегмоны и требуют срочных мер.
Основной возбудитель ячменя — Staphylococcus aureus. Также выявляются коагулазоотрицательные стафилококки (CNS), Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp. При наличии гноя желательно провести посев и определение чувствительности к антибиотикам; частота выявления составляет около 70%.
При рецидивирующих инфекциях следует заподозрить системное заболевание, лежащее в основе предрасположенности к инфекциям.
Диагноз ячменя основывается на осмотре и пальпации. Выявляются локализованное покраснение, отек, уплотнение и гнойная точка на веке. При наличии гноя рекомендуется бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам; частота выявления составляет около 70%.
Порядок обследования:
Для диагностики типичного ячменя визуализация (МРТ, КТ) не требуется. Диагноз может быть поставлен на основании осмотра и пальпации, выявляющих локализованное покраснение, отек и гнойную точку. Однако при подозрении на распространение в орбитальный целлюлит (экзофтальм, нарушение подвижности глаз, высокая температура) необходима КТ с контрастированием.
Симптомы раннего ячменя и острого халазиона схожи, и их различие может быть затруднительным. Важно дифференцировать следующие заболевания.
| Заболевание | Отличие от ячменя |
|---|---|
| Халазион (острый халазион) | Воспалительная реакция слабая, часто безболезненная. Хроническое течение с образованием гранулемы. Однако в острой стадии дифференциация затруднена. |
| Опухоль века | Четко отграниченное образование. Без покраснения и боли. Длительное течение. |
| Опухоль конъюнктивы | Опухолевидное образование, ограниченное поверхностью конъюнктивы. |
| Интратарзальная кератиновая киста (intratarsal keratinous cyst) | Безболезненное кистозное образование. Воспалительные признаки отсутствуют. |
| Инфекционный конъюнктивит | Воспаление всего века или бульбарной конъюнктивы. Отсутствие локализованного уплотнения или гнойной точки. |
При внутреннем ячмене постоянная боль и локализация очага на краю века помогают отличить его от острого халазиона. При рецидивирующих образованиях, трудно поддающихся лечению, следует рассмотреть патогистологическое исследование для исключения опухоли века (например, карциномы сальных желез).
Медикаментозная терапия
Антибактериальные глазные капли (первая линия) :
Глазные капли азитромицина гидрата (Азимицин® глазные капли 1%) :
Полезный вариант для случаев, таких как внутренний ячмень, когда возбудитель глубоко вовлечен в мейбомиевы железы. Подробнее см. раздел «Место азитромициновых глазных капель» в этой статье.
Пероральные антибиотики (при сильном отеке и покраснении) :
Противовоспалительные средства :
Хирургическое лечение
Показания к разрезу и дренированию :
Показания к пункции в амбулаторных условиях:
Поскольку это бактериальная инфекция, основой лечения является применение антибиотиков. В большинстве случаев эмпирически назначают антибиотики и противовоспалительные средства. Закапывать Бестрон® глазные капли 0,5% (цефменоксим) или Кравит® глазные капли 0,5% (левофлоксацин) 4 раза в день. При выраженном отеке и покраснении дополнительно назначают пероральный цефемовый антибиотик.
Азитромицина гидрат глазные капли 1% (Азимицин® глазные капли 1%) — это офтальмологический препарат 15-членного макролидного антибиотика, одобренный в Японии для лечения конъюнктивита, блефарита, ячменя и дакриоцистита. Он хорошо распределяется в мейбомиевых железах и липидных тканях, а его длительный период полувыведения из тканей (около 7 дней) позволяет использовать удобную схему дозирования: 2 раза в день с первого по второй день, затем 1 раз в день, всего 14 дней.
Полезность при внутреннем ячмене и мейбомите:
Shimodaira сообщил, что азитромицина гидрат глазные капли (2 раза в день в первые 2 дня, затем 1 раз в день в течение 14 дней) были эффективны для улучшения воспалительных признаков в исследовании с участием 3 пациентов с внутренним ячменем и 16 пациентов с мейбомитом. 8) Особенно хороший ответ наблюдался в случаях, когда был выделен Cutibacterium acnes (ранее Propionibacterium acnes), и лечение также было полезно при внутреннем ячмене, осложненном фликтенулярным кератоконъюнктивитом. 8)
Особенности механизма действия:
Азитромицин активен в отношении грамположительных кокков (Staphylococcus aureus, CNS), а также Cutibacterium acnes и других анаэробных комменсалов мейбомиевых желез, что позволяет охватить глубокие возбудители мейбомиевых желез, которые трудно достижимы для новых хинолонов и цефемов. Кроме того, он обладает независимым от антибактериального действия противовоспалительным эффектом (ингибирование матриксных металлопротеиназ, подавление продукции цитокинов) и улучшающим липидный обмен действием, что может влиять на патогенез внутреннего ячменя и рецидивирующего ячменя на фоне дисфункции мейбомиевых желез (MGD). 9,10)
Место:
Это вариант, который следует рассматривать в первую очередь при внутреннем ячмене, не отвечающем на цефменоксим или левофлоксацин в глазных каплях, рецидивирующем ячмене или случаях, сочетающихся с MGD. Небольшое количество закапываний в день облегчает соблюдение режима лечения, что является преимуществом у детей и пожилых людей.
Если формируется абсцесс и спонтанного дренирования не происходит, особенно при внутреннем ячмене, сохраняется сильная спонтанная боль, поэтому проводится разрез и дренирование.
Анестезия: Инфильтрационная анестезия под кожу и под конъюнктиву века. Установка блефаростата.
Разрез наружного ячменя:
Разрез внутреннего ячменя:
Уход после дренирования: После достаточного дренирования при необходимости провести компрессионный гемостаз, нанести антибактериальную глазную мазь, затем наложить глазную повязку.
При внутреннем ячмене с четкой гнойной точкой эффективна пункция и дренирование в амбулаторных условиях. Пункция иглой 21-25G, дренирование ватной палочкой, затем назначение антибиотика. По сравнению с разрезом, этот метод менее инвазивен и может быть полностью выполнен амбулаторно.
Наружный ячмень чаще склонен к спонтанному дренированию и в легких случаях может зажить самостоятельно. Однако внутренний ячмень часто болезнен и плохо дренируется, поэтому часто требуются антибактериальные капли или разрез с дренированием. Кроме того, при задержке лечения существует риск развития абсцесса века или орбитального абсцесса, поэтому рекомендуется как можно раньше обратиться к офтальмологу.
Наружный ячмень возникает вследствие острого гнойного воспаления желез Цейса (сальных желез) и желез Молля (потовых желез) у основания ресниц. Закупорка протоков желез и застой секрета приводят к размножению резидентной флоры (в основном Staphylococcus aureus), вызывающей острое воспаление. По мере прогрессирования воспаления формируется абсцесс, и на кожной стороне появляется гнойная точка.
Внутренний ячмень возникает вследствие острого гнойного воспаления мейбомиевых желез, расположенных внутри хряща века. При локальной дисфункции мейбомиевых желез (MGD) происходит закупорка протоков и изменение характера секрета, что создает благоприятную среду для бактериальной инфекции. Внутренний ячмень анатомически расположен глубже наружного, поэтому боль более интенсивная, а спонтанное дренирование затруднено.
Возбудителями ячменя в основном являются резидентная флора конъюнктивального мешка. Наиболее часто встречается Staphylococcus aureus, и его патогенность (продукция токсинов, инвазивность тканей) определяет выраженность острого воспаления. CNS (коагулазоотрицательные стафилококки), Propionibacterium acnes и виды Corynebacterium менее патогенны, но могут вызывать значимые инфекции у иммунокомпрометированных хозяев.
При запоздалом или неадекватном лечении, а также при иммунодефиците воспаление может распространиться из века за пределы орбитальной перегородки, формируя абсцесс века или орбитальный абсцесс. У младенцев орбитальная перегородка развита не полностью, поэтому воспаление может быстро распространиться в орбиту. Развитие орбитального целлюлита несет риск нарушения зрения, нарушения подвижности глаз и внутричерепных осложнений, что требует раннего системного введения антибиотиков и госпитализации.
Бактериальная инфекция интратарзальной кератиновой кисты мейбомиевой железы также может проявляться клинической картиной, сходной с внутренним ячменем.
В случаях с персистирующим или рецидивирующим сильным воспалением на краю века могут оставаться покраснение и уплотнение. Повторные инфекции могут привести к фиброзу и рубцеванию хряща века, что может вызвать деформацию века. Кроме того, после стихания острого воспаления могут сохраняться гранулематозные изменения, которые могут трансформироваться в халязион.
Большинство случаев хорошо реагируют на антибактериальную терапию или хирургическое лечение и заживают без последствий. В случаях с персистирующим или рецидивирующим сильным воспалением на краю века могут оставаться покраснение и уплотнение. При запоздалом или неадекватном лечении возможно развитие абсцесса века или орбитального абсцесса.
При рецидивирующих инфекциях следует заподозрить системное заболевание, предрасполагающее к инфекциям, и провести следующие исследования:
Рецидивирующий ячмень (рецидивирующий гордеолум) может быть связан с системными заболеваниями, влияющими на иммунную функцию, такими как сахарный диабет или лейкоз. Рекомендуется провести анализ крови на глюкозу и общий анализ крови при офтальмологическом осмотре. Кроме того, ежедневное очищение век, теплые компрессы и гигиена рук эффективны для профилактики рецидивов. Пользователи контактных линз должны соблюдать правильный уход. В рефрактерных случаях может потребоваться специализированное лечение дисфункции мейбомиевых желез (MGD). Кроме того, некоторые сообщения предполагают участие Demodex (клещей ресничных фолликулов); в случаях рецидива можно рассмотреть эпиляцию ресниц для выявления Demodex.
Lindsley K, Nichols JJ, Dickersin K. Non-surgical interventions for acute internal hordeolum. Cochrane Database Syst Rev. 2017;1(1):CD007742. doi:10.1002/14651858.CD007742.pub4. PMID: 28068454. PMCID: PMC5370090.
Alsoudi AF, Ton L, Ashraf DC, Idowu OO, Kong AW, Wang L, Kersten RC, Winn BJ, Grob SR, Vagefi MR. Efficacy of Care and Antibiotic Use for Chalazia and Hordeola. Eye Contact Lens. 2022;48(4):162-168. doi:10.1097/ICL.0000000000000859. PMID: 35296627. PMCID: PMC8931268.
Jun SY, Choi YJ, Lee BR, Lee SU, Kim SC. Clinical characteristics of Demodex-associated recurrent hordeola: an observational, comparative study. Sci Rep. 2021;11(1):21398. doi:10.1038/s41598-021-00599-7. PMID: 34725365. PMCID: PMC8560857.
Yang S, Wu BC, Cheng Z, Li L, Zhang YP, Zhao H, Zeng HM, Qi DF, Ma ZY, Li JG, Han R, Qu FZ, Luo Y, Liu Y, Chen XL, Dai HM. The Microbiome of Meibomian Gland Secretions from Patients with Internal Hordeolum Treated with Hypochlorous Acid Eyelid Wipes. Dis Markers. 2022;2022:7550090. doi:10.1155/2022/7550090. PMID: 35251376. PMCID: PMC8894068.
Rossetto JD, Forno EA, Morales MC, Moreira JC, Ferrari PV, Herrerias BT, Hirai FE, Gracitelli CPB. Upper Eyelid Necrosis Secondary to Hordeolum: A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):270-276. doi:10.1159/000513958. PMID: 34054469. PMCID: PMC8138243.
Knop E, Knop N, Millar T, Obata H, Sullivan DA. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Anatomy, Physiology, and Pathophysiology of the Meibomian Gland. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1938-1978. doi:10.1167/iovs.10-6997c. PMID: 21450915. PMCID: PMC3072159.
Takahashi Y, Watanabe A, Matsuda H, Nakamura Y, Nakano T, Asamoto K, Ikeda H, Kakizaki H. Anatomy of secretory glands in the eyelid and conjunctiva: a photographic review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013;29(3):215-219. doi:10.1097/IOP.0b013e3182833dee. PMID: 23381567.
Shimizu Y, Shinji K, Mitoma K, Kiuchi Y, Chikama T. Efficacy of azithromycin hydrate ophthalmic solution for treatment of internal hordeolum and meibomitis with or without phlyctenular keratitis. Jpn J Ophthalmol. 2023;67(5):565-569. doi:10.1007/s10384-023-01010-w. PMID: 37453929.
Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kim SH, McKay JW. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations. Cornea. 2010;29(7):781-788. doi:10.1097/ICO.0b013e3181cda38f. PMID: 20489573. PMCID: PMC2893269.
Luchs J. Efficacy of topical azithromycin ophthalmic solution 1% in the treatment of posterior blepharitis. Adv Ther. 2008;25(9):858-870. doi:10.1007/s12325-008-0096-9. PMID: 18781287.
