Дисфункция мейбомиевых желёз (ДМЖ: Meibomian Gland Dysfunction) — это хроническое диффузное нарушение функции мейбомиевых желёз. Японская рабочая группа по ДМЖ (2010) определила её как «состояние, при котором функция мейбомиевых желёз диффузно нарушена по различным причинам и которое сопровождается хроническим дискомфортом»4). Опубликованные в 2023 году «Клинические рекомендации по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желёз (J Jpn Ophthalmol Soc 127(2))» рассматривают ДМЖ как основную причину гиперэвапоративного синдрома сухого глаза и представляют доказательные и всесторонние клинические рекомендации3).
На международном уровне Международный семинар по дисфункции мейбомиевых желез (IWMGD 2011) определяет её как «хроническую диффузную аномалию, характеризующуюся закупоркой концевых протоков и/или качественными и количественными изменениями секрета желез»1), 10). В TFOS DEWS III (2025) МДЖ также рассматривается как основной фактор, способствующий развитию синдрома сухого глаза, а такие методы лечения, как теплые компрессы, гигиена век, IPL и низкоинтенсивная лазерная терапия, включены в алгоритм ведения пациентов8). Японская исследовательская группа по синдрому сухого глаза разработала «Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома сухого глаза» (2019), в которых МДЖ отводится важная роль как причине испарительной формы сухого глаза9).
Мейбомиевые железы представляют собой разновидность крупных сальных желез, расположенных в тарзальных пластинках век. При бесконтактной мейбографии в здоровом глазу в верхнем веке насчитывается 25–30 желез, а в нижнем — 15–205). Каждая железа состоит из центрального протока, от которого отходят многочисленные ацинусы (железистые дольки); эпителиальные клетки ацинусов (мейбоциты) продуцируют мейбум по голокриновому типу секреции. Мейбум содержит более 100 различных липидов (главным образом, восковые эфиры, эфиры холестерина, полярные фосфолипиды и сфинголипиды) и более 90 белков. Он образует самый наружный липидный слой слезной пленки, который предотвращает испарение водной фазы, снижает поверхностное натяжение и поддерживает равномерное распределение слезной пленки1). Нормальная толщина липидного слоя слезной пленки (LLT) составляет 60–100 нм; при МДЖ она уменьшается1).
Согласно руководству BQ-4 Японского журнала офтальмологии (Nippon Ganka Gakkai Zasshi) 2023 г., в котором цитируется японское популяционное исследование (участники в возрасте от 6 до 96 лет), возрастная распространенность МДЖ выглядит следующим образом3).
| Возрастная группа | Распространенность МДЖ |
|---|---|
| ≤19 лет | 0% |
| 20–29 лет | 11,8% |
| 30–39 лет | 5,6% |
| 40–49 лет | 21,6% |
| 50–59 лет | 32,8% |
| 60–69 лет | 41.9% |
| 70–79 лет | 48.4% |
| 80–89 лет | 63.9% |
Многочисленные исследования показывают, что распространенность и тяжесть МГД увеличиваются с возрастом. По половому признаку МГД чаще встречается у мужчин и женщин в постменопаузе3). Исследование Arita и соавт. с использованием бесконтактной мейбографии показало, что примерно у 86% пациентов с синдромом сухого глаза наблюдается сопутствующая МГД5). Также отмечены расовые различия: у азиатов сообщается о более высокой распространенности (3,5–19,9%), чем у европеоидов1). По оценкам Японского исследовательского общества по изучению сухого глаза, в Японии насчитывается несколько десятков миллионов пациентов, включая лиц с потенциальным заболеванием, что делает МГД одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний в повседневной клинической практике3).
Классификация МГД, предложенная японской рабочей группой по МГД, выглядит следующим образом4):
Клинически чаще встречается секреторно-сниженный тип, среди которого наиболее распространена обструктивная МГД (oМГД). рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 BQ-1 обобщает основной патогенез секреторно-сниженного типа МГД как «гиперкератоз эпителия протоков и атрофию ацинусов»3). Атрофическая МГД характеризуется диффузной атрофией ацинусов; предполагаются как вторичные обструктивные механизмы, так и первичное повреждение ацинарных клеток.
Гиперсекреторный тип МГД включает себорейный мейбомиит (seborrheic MGD: sMGD), который также распознается в отличие от обструктивного мейбомиита. При легком надавливании на тарзальную пластинку верхнего века у здоровых людей выделяется прозрачный мейбум, тогда как при себорейном МГД секреция аномально усиливается, и вдоль края нижнего века наблюдается пенообразование в слезной жидкости. К родственным заболеваниям относятся задний блефарит, мейбомиит и мейбомиит-ассоциированная кератоконъюнктивальная эпителиопатия (meibomitis-related keratoconjunctivitis: MRKC). Важность унификации этих понятий подчеркивается в JOS GL 2023 BQ-33).
На международном уровне IWMGD 2011 классифицирует МГД по типу сниженной секреции (low-delivery) и повышенной секреции (high-delivery), причем обструктивный тип является наиболее распространенным подтипом среди вариантов со сниженной секрецией1).
МГД является наиболее распространенной причиной синдрома сухого глаза испарительного типа. Снижение функции мейбомиевых желез приводит к истончению липидного слоя слезной пленки, что усиливает испарение слезы, повышает осмолярность слезной жидкости и вызывает воспаление глазной поверхности. В JOS GL 2023 также указано, что МГД приводит к развитию синдрома сухого глаза и хронического дискомфорта в глазах.
JOS GL 2023 CQ-2 перечисляет следующие субъективные симптомы МГД и настоятельно рекомендует их выяснять3).
Характерно также ощущение вязкости, которое пациенты описывают как «липкое чувство»4). Симптомы часто усиливаются по утрам, могут наблюдаться колебания зрительной функции. Однако на данный момент не выявлено специфических субъективных симптомов, позволяющих дифференцировать MGD от других заболеваний поверхности глаза3). Для оценки субъективных симптомов широко используется опросник OSDI (Ocular Surface Disease Index). Поскольку симптомы MGD значительно влияют на качество жизни и вызывают не только раздражение глаз, но и снижение зрительной функции, важно систематически оценивать степень нарушения повседневной активности1).
Рекомендация рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 CQ-3 указывает, что четыре признака – обструкция отверстий мейбомиевых желез, расширение сосудов края века, смещение слизисто-кожного перехода и неровность края века – полезны для диагностики MGD3).
Признаки края века
Признаки обструкции отверстий: plugging (пробкообразование), pouting (заостренные возвышения вокруг отверстия), ridge (гребневидная структура, покрывающая несколько отверстий).
Расширение сосудов края века: расширение капилляров и телеангиэктазии вокруг отверстий.
Смещение слизисто-кожного перехода (MCJ): отклонение кпереди или кзади. Легко наблюдается при окрашивании флуоресцеином.
Неровность края века: неровности линии контакта с роговицей.
Оценка мейбомиевых желез
Характер мейбума: в норме прозрачное масло. При MGD отмечается помутнение, зернистость или консистенция зубной пасты.
Классификация Симадзаки: выдавливаемость при умеренном нажатии большим пальцем оценивается по степеням 0–3, степень 2 и выше считается патологической.
Мейбография: с помощью инфракрасной камеры наблюдаются исчезновение (выпадение), укорочение и извитость желез.
Истончение липидного слоя слезной пленки: толщина липидного слоя (LLT) может быть оценена с помощью интерферометрии.
Степень мейбума по Симадзаки оценивается по четырем уровням следующим образом4), 12).
Неинвазивная мейбография, разработанная Arita и соавт. в 2008 году, представляет собой минимально инвазивный метод, для которого достаточно установить инфракрасный светофильтр (700–850 нм) и небольшую инфракрасную ПЗС-камеру на щелевую лампу5), 11). Инфракрасный свет проникает через тарзальную пластину и отражается от мейбума, поэтому мейбомиевы железы визуализируются как гиперрефлективные (белые) структуры. У пациентов с МГД наблюдаются различные изменения: исчезновение (драп-аут), укорочение, извитость, пятнистость и расширение мейбомиевых желез5).
Степень потери желез классифицируется по шкале Arita Meiboscore на следующие 4 стадии5):
| Meiboscore | Площадь потери желез |
|---|---|
| grade 0 | Нет потери |
| grade 1 | Менее 1/3 общей площади |
| grade 2 | 1/3–2/3 |
| grade 3 | 2/3 и более |
Сообщается, что у пользователей контактных линз потеря мейбомиевых желез более выражена, чем у тех, кто их не носит. Изменения становятся более заметными с увеличением срока ношения и наблюдаются как при использовании мягких, так и жестких контактных линз16).
JOS GL 2023 BQ-5 и BQ-6 систематизируют факторы, связанные с развитием MGD3).
Возраст и гормональные факторы
Глазные факторы и внешние факторы
Системные заболевания
Инфекция Demodex
Demodex folliculorum паразитирует в корнях ресниц, Demodex brevis — в мейбомиевых и сальных железах1). С возрастом частота инфицирования увеличивается, достигая 100% у лиц старше 70 лет1). В когортном исследовании 150 пациентов Demodex был обнаружен у 90% больных передним блефаритом и у 60% пациентов с MGD1). D. folliculorum напрямую повреждает базальные клетки волосяных фолликулов, вызывая реактивный гиперкератоз с образованием цилиндрических чешуек. D. brevis физически закупоривает мейбомиевые железы и индуцирует гранулематозную реакцию, способствуя развитию халязиона1). Demodex также служит вектором для бактерий, вызывая воспаление, и у пациентов с розацеа может провоцировать гиперчувствительность замедленного типа1). Zhang и соавторы сообщили о случае MGD у 46-летнего мужчины, у которого при скудных внешних признаках в экспрессированном мейбуме было обнаружено 15 особей Demodex brevis, что демонстрирует ценность прямой микроскопии мейбума6).
В рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 ношение мягких контактных линз указано как фактор риска MGD. Механическое трение при моргании может привести к укорочению и выпадению мейбомиевых желез и закупорке их отверстий. MGD может быть одной из причин непереносимости КЛ, и лечение MGD может улучшить комфорт ношения.
Диагностические критерии MGD со сниженной секрецией, предложенные японской рабочей группой по MGD в 2010 году, требуют положительности всех следующих 3 пунктов4). В рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 CQ-1 указано, что эти критерии широко используются в Японии3).
| Пункт | Содержание |
|---|---|
| 1. Субъективные симптомы | Неприятные ощущения в глазах, чувство инородного тела, сухость, чувство давления и др. |
| 2. Аномалии вокруг отверстий | Не менее одного положительного признака: расширение сосудов, смещение мукокутанного перехода, неровность края века |
| 3. Признаки закупорки отверстий | Как наличие признаков закупорки (plugging/pouting/ridge), так и снижение экспрессии степени 2 и выше по Shimazaki |
Рекомендуемые рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 методы обследования следующие3).
Конфокальная микроскопия (CQ-11), измерение испарения слезы (CQ-10), воспалительные биомаркеры в слезной жидкости (CQ-15), бактериологическое исследование (CQ-16) и биохимический анализ мейбума (CQ-14) в настоящее время не рекомендуются в качестве рутинных исследований3). Повышение уровня IL-1α, IL-1β и MMP-9 в слезной жидкости патогенетически важно, но из-за отсутствия стандартизации оборудования и условий до клинического применения пока не дошло1).
В амбулаторной практике Японии рекомендуется включать бесконтактную мейбографию в рабочий процесс щелевой лампы5).
Весь комплекс исследований обычно завершается в течение 3–5 минут и представляет минимальную нагрузку для пациента. Мейбография служит визуальной обратной связью для пациента и способствует повышению мотивации к лечению5).
В Jpn J Ophthalmol Soc GL 2023 методы лечения MGD оцениваются на основе доказательств в 13 клинических вопросах (CQ-18–CQ-30)3). Единого золотого стандарта лечения не существует; основой является поэтапный комбинированный подход1). Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза 2019 года также указывают MGD как основную причину испарительного сухого глаза и представляют алгоритм лечения с тепловыми компрессами и гигиеной век в качестве терапии первой линии9). В отчете TFOS DEWS III по ведению и лечению (2025) предлагается поэтапное ведение MGD, включающее тепловые компрессы, кабинетные аппаратные методы лечения, IPL, низкоинтенсивную светотерапию (LLLT), очищение век, антидемодексную терапию и блефароэксфолиацию8).
Консервативное лечение (первая линия)
Тепловые компрессы: В Jpn J Ophthalmol Soc GL 2023, CQ-18, настоятельно рекомендуется применение. Повышает температуру век выше точки плавления мейбума и способствует секреции. Рекомендуется использовать коммерческие тепловые маски для глаз 2 раза в день не менее 5 минут.
Гигиена век: CQ-19, слабая рекомендация. Края век очищаются влажным ватным тампоном или коммерческим очищающим средством. Принцип — ежедневное продолжение.
Экспрессия мейбума: CQ-20, слабая рекомендация. Проводится амбулаторно с интервалом от 10 дней до 1 месяца с использованием пинцета для экспрессии мейбомиевых желез по Арите. Обструктивная MGD является хорошим показанием.
Искусственные слезы: Используются для восполнения слезной жидкости и увлажнения поверхности глаза.
Медикаментозное лечение (внимание: покрытие страховкой)
Глазные капли азитромицина гидрата: CQ-22, слабая рекомендация, но в Японии не покрывается страховкой. Улучшают субъективные симптомы, состояние края век и степень мейбума.
Пероральные тетрациклины: CQ-27, слабая рекомендация, не покрывается страховкой. Доксициклин 100 мг 2 раза в день применяется с постепенным снижением дозы в течение 3–4 месяцев.
Кортикостероидные глазные капли: слабая рекомендация в CQ-24. В Японии покрывается страховкой только при сопутствующем блефарите. Кратковременно применять 0,1% фторометолон и др. в комбинации.
Пероральные омега-3 жирные кислоты: слабая рекомендация в CQ-26. В Японии считаются пищевой добавкой и не покрываются страховкой.
| Метод лечения | CQ | Сила рекомендации | Оплата страховкой (Япония) |
|---|---|---|---|
| Теплые компрессы | CQ-18 | Строго рекомендуется | Покрывается |
| Гигиена век | CQ-19 | Слабо рекомендуется | Покрывается |
| Экспрессия мейбума | CQ-20 | Слабая рекомендация | Процедура на глазах |
| Диквафосол глазные капли | CQ-21 | Не рекомендуется (слабая) | Не применимо |
| Азитромицин глазные капли | CQ-22 | Слабая рекомендация | Не применимо |
| Стероидные глазные капли | CQ-24 | Слабая рекомендация | Только при сопутствующем блефарите |
| Циклоспорин А глазные капли | CQ-25 | Не проводить (слабая) | Не применимо |
| Пероральный приём омега-3 | CQ-26 | Слабая рекомендация | Добавка |
| Пероральные антибиотики | CQ-27 | Слабая рекомендация | Не применимо |
| IPL | CQ-28 | Слабая рекомендация | Не одобрено |
| Thermal pulsation | CQ-29 | Слабая рекомендация | Не покрывается страховкой |
| Зондирование | CQ-30 | Не проводить (слабая) | Не покрывается страховкой |
Терапия интенсивным импульсным светом (IPL) (рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 CQ-28): широкополосный высокоинтенсивный нелазерный свет в диапазоне 500–1200 нм воздействует на область вокруг век1), 8). Световая энергия, поглощаемая оксигемоглобином в поверхностных кровеносных сосудах кожи, генерирует тепло, что приводит к термокоагуляции аномальных сосудов, уменьшению количества бактерий, уничтожению Demodex, разжижению мейбума, подавлению эпителиального обновления, активации фибробластов и стимуляции синтеза коллагена1). В РКИ с участием 88 глаз сообщается о значительном снижении уровней IL-17α и IL-6 в слезной жидкости после трех последовательных сеансов лечения (с интервалом в 4 недели)1). Улучшение субъективных симптомов, состояния выводных протоков, степени мейбума, времени разрыва слезной пленки (BUT) и повреждения роговичного эпителия было продемонстрировано в нескольких РКИ. С точки зрения доказательств метод настоятельно рекомендуется, однако в рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 он получает лишь слабую рекомендацию из-за отсутствия одобрения и страхового покрытия в Японии на момент написания рукописи3). Нежелательные явления включают покраснение и отек век (до 13 % случаев), причем все они являются легкими и обратимыми1).
Термальная пульсационная терапия (LipiFlow и др.) (CQ-29): LipiFlow® (TearScience) — это устройство векторной термальной пульсации (VTP), которое одновременно воздействует в течение 12 минут нагревом до 42,5 °C со стороны конъюнктивы века и пульсирующей компрессией в направлении дистальный→проксимальный с наружной стороны века1). Это единственное устройство, способное напрямую подавать тепло на внутреннюю поверхность мейбомиевых желез, повышая температуру верхнего века с 36,9 °C до 41,1 °C, а нижнего — с 37,0 °C до 42,0 °C1). Однократное лечение достоверно улучшало показатель секреции мейбума, OSDI, SPEED и TBUT через 1 месяц, также сообщается о долгосрочных результатах, сохраняющихся до 3 лет1). В РКИ на 400 глазах однократный LipiFlow был достоверно эффективнее, чем 10-минутные теплые компрессы 2 раза в день с гигиеной век; через 12 месяцев 86% пациентов не нуждались в дополнительном лечении1). По сравнению с 3-месячным приемом доксициклина внутрь была подтверждена равная или превосходящая эффективность1). Новый полупрозрачный активатор (Activator Clear) облегчает проверку положения, сообщается о 100% завершении лечения2). В Японии не покрывается медицинской страховкой. Аналогичное устройство MiBo Thermoflo® нагревает внешней лопаткой до 42,2 °C, но повышение температуры века незначительно1).
Интрадуктальное зондирование (CQ-30): Зонд Маскина (поэтапно 1 мм → 4/6 мм) вводится в закупоренный выводной проток и механически восстанавливает его проходимость1). В когорте из 25 случаев у 96% было достигнуто немедленное улучшение симптомов, однако в РКИ на 49 случаях улучшение объективных данных было ограниченным1). Поскольку метод является инвазивным и дает мало объективных улучшений, в JOS GL 2023 он классифицируется как «слабая рекомендация не выполнять»3).
Основные амбулаторные процедуры перечислены ниже.
Тетрациклины: Доксициклин и миноциклин обладают более высокой жирорастворимостью, чем тетрациклин, и в низких дозах накапливаются в тканях глаза и век1). Применяются в основном ради противовоспалительного, а не антибактериального действия; подавляют MMP-8, MMP-9, TNF-α, продукцию липазы и свободных жирных кислот, контролируя воспаление1). В РКИ с 60 пациентами группа с добавлением миноциклина показала значимое улучшение всех клинических показателей, а также IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α и IL-12p70 по сравнению с контролем1), 13). Побочные эффекты включают фотосенсибилизацию и желудочно-кишечные расстройства; препарат противопоказан беременным и детям14).
Азитромицин: Макролид, связывающийся с 23S рРНК 50S рибосом и ингибирующий синтез бактериального белка. Помимо антибактериального действия, подавляет экспрессию NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α и MMP-9 и индуцирует противовоспалительный TGF-β11). В виде глазных капель доступен 1% препарат (AzaSite®, США); краткосрочное применение даёт эффект, сохраняющийся до трёх месяцев. Пероральный азитромицин применяется по схеме 500 мг × 3 дня в 3 цикла (с интервалом 7 дней) или 1 г 1 раз в неделю в течение 3 недель, но несёт риск удлинения QT, что требует осторожности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями1).
Циклоспорин А 0,05% глазные капли: В США одобрен как Restasis® для терапии сухости глаз с недостаточностью слёзной жидкости. Ингибирует продукцию IL-2 T-клетками, оказывая противовоспалительное действие1). Эффективность при изолированной MGD ограничена; JOS-GL 2023 даёт слабую рекомендацию против его применения3).
Лифитеграст 5,0% глазные капли: Антагонист LFA-1, одобрен FDA США для лечения синдрома сухого глаза. Специфических доказательств эффективности при MGD не установлено1).
Пероральные омега-3 жирные кислоты: добавление ЭПК/ДГК изменяет жирнокислотный состав мейбума1). В исследовании DREAM (n=499) в 2018 году сообщалось об отсутствии значимых различий между группой омега-3 и контрольной группой по показателям OSDI, пробы Ширмера и времени разрыва слезной пленки, что делает доказательства противоречивыми1). Японские клинические рекомендации 2023 года дают слабую рекомендацию, учитывая, что в Японии эти препараты считаются пищевыми добавками3).
Инфицирование клещами Demodex увеличивается с возрастом и достигает 100% у лиц старше 70 лет1). Demodex folliculorum паразитирует в корнях ресниц, а Demodex brevis — в мейбомиевых и сальных железах. Первый вызывает реактивный гиперкератоз и образование цилиндрических чешуек, второй — закупорку желез и гранулематозную реакцию1).
Масло чайного дерева (TTO: Melaleuca alternifolia) эффективно для борьбы с клещами1). Протокол с 50% скрабом для век в клинике 1 раз в неделю и 10% TTO ежедневно дома в течение 1 месяца показал уменьшение воспаления края век, снижение уровня IL-1β и IL-17 в слезной жидкости и улучшение симптомов раздражения глаз1). Активным компонентом является терпинен-4-ол; доступны коммерческие продукты, такие как Cliradex®1). Сообщается, что пероральный ивермектин 200 мкг/кг однократно (день 0 и день 7) улучшает количество Demodex, пробу Ширмера и время разрыва слезной пленки при рефрактерном заднем блефарите1).
Zhang и др. сообщили о случае MGD у 46-летнего мужчины со скудными внешними признаками, у которого Demodex не был обнаружен при исследовании эпилированных ресниц. После дезинфекции края века в экспрессированном мейбуме было непосредственно обнаружено 15 особей D. brevis, и симптомы улучшились после TTO lid scrub6). Это важный случай, демонстрирующий полезность прямой микроскопии мейбума для выявления Demodex.
Согласно диагностическим критериям японской рабочей группы по MGD 2010 года, должны быть положительными все три следующих пункта: (1) субъективные симптомы, такие как дискомфорт в глазах, (2) аномалии вокруг отверстий (вазодилатация, смещение MCJ, неровность края века – как минимум один признак), (3) обструкция отверстий (плаггинг и снижение экспрессии мейбума степени ≥2 по Shimazaki). В рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 рекомендуется проведение мейбографии и наблюдение мейбума.
Смочите чистое полотенце и разогрейте его в микроволновой печи или используйте готовую теплую маску для глаз на 5–10 минут на оба глаза. Важно поддерживать температуру век около 40 °C. Учтите, что горячее полотенце быстро остывает за счет испарения. рекомендации Японского офтальмологического общества 2023 CQ-18 рекомендует выполнять процедуру не менее 2 раз в день по 5 минут и более. После согревания аккуратно помассируйте веки, чтобы способствовать выведению расплавленного мейбума.
Японский офтальмологический журнал GL 2023 BQ-1 резюмирует основной патогенез гипосекреторной MGD как «гиперкератоз эпителия протоков и атрофию ацинусов»3). Отмечается, что атрофия ацинусов может возникать не только вторично вследствие обструкции мейбомиевых желез, но и вследствие первичного повреждения железистых клеток, например при старении.
Прогрессирование от обструкции протоков к атрофии ацинусов
Гиперкератоз эпителия протоков и повышение вязкости меибума приводят к обструкции концевых протоков1). Обструкция вызывает повышение внутриацинарного давления, что приводит к атрофии и исчезновению ацинусов. Исчезновение ацинусов снижает секрецию липидов, и липидный слой слезной пленки истончается.
Повышение температуры плавления меибума
Нормальный меибум имеет температуру плавления около 19–32 °C и сохраняет текучесть при температуре поверхности глаза 33–37 °C1). При MGD температура плавления меибума повышается из-за увеличения содержания сфинголипидов, таких как церамиды; в тяжелых случаях меибум не разжижается без нагрева выше 40 °C1). Это является терапевтическим обоснованием теплых компрессов и термической пульсации.
Влияние половых гормонов
Андрогены активируют гены синтеза липидов и подавляют гены, ассоциированные с кератинизацией, в мейбоцитах (клетках мейбомиевых желез)1). Дефицит андрогенов, дисфункция рецепторов и применение антиандрогенов связаны с обструктивной MGD. Эстроген, напротив, усиливает катаболизм липидов и стимулирует продукцию воспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α1). Связь между постменопаузальной заместительной гормональной терапией и синдромом сухого глаза частично объясняется снижением продукции андрогенов надпочечниками вследствие подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси1).
Роль бактерий и воспаления
Липазы, вырабатываемые резидентными бактериями края века (в основном стафилококками), расщепляют липиды мейбума, а увеличение свободных жирных кислот вызывает воспаление1). У пациентов с блефаритом подтверждено повышение активности липаз и продукции матриксных металлопротеиназ (ММП). В слезной жидкости пациентов с МГД повышены концентрации IL-1α, зрелого IL-1β, MMP-9, IL-6, IL-8, TNF-α, которые коррелируют с тяжестью повреждения эпителия глазной поверхности1). IL-1 стимулирует пролиферацию и гиперкератинизацию эпителиальных клеток, формируя порочный круг обструктивной МГД.
PPAR-γ (рецептор, активируемый пролифератором пероксисом γ) относится к суперсемейству ядерных рецепторов и в качестве фактора транскрипции участвует в синтезе липидов и дифференцировке клеток сальных желез. Считается, что он играет важную роль в дифференцировке клеток и синтезе липидов в мейбоцитах, поэтому привлекает внимание в качестве мишени для изучения патогенеза МГД3).
Сфинголипиды и температура плавления
При МГД увеличивается доля церамидов и сфинголипидов в мейбуме, что снижает стабильность липидной пленки мейбума1). Повышение содержания церамидов напрямую ведет к повышению температуры плавления мейбума, создавая состояние, при котором он не разжижается без нагрева выше 40 °C. Сфинголипиды не только изменяют физико-химические свойства мейбума, но и регулируют клеточные процессы, включая пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и воспаление, что еще больше усложняет патогенез МГД1).
Сахарный диабет и изменения глазной поверхности
Сахарный диабет 2-го типа является фактором, усугубляющим МГД. В поперечном исследовании Hao и соавт., включавшем 302 глаза, было показано, что в группе ССГ-СД по сравнению с группой только ССГ наблюдались значительно более выраженные неровность верхнего края века, расширение сосудов края века, закупорка выводных протоков, утолщение края века, потеря мейбомиевых желёз верхнего века, цилиарная инъекция и неинвазивное время разрыва слезной пленки (NIBUT). Уровень глюкозы в крови значимо коррелировал с NIBUT, утолщением края века и неровностью края века7). Предполагается, что в основе патогенеза лежат хроническое воспаление и микроангиопатия, затрагивающие край века и ткань желёз.
LipiFlow Translucent Activator: Новый полупрозрачный активатор (Activator Clear) для LipiFlow благодаря полупрозрачному материалу облегчает контроль положения при установке. В исследовании Hu и соавт. сообщается о 100% завершении лечения2). Улучшение субъективных симптомов и показателя meibum было подтверждено через 3 месяца после лечения. В долгосрочном наблюдательном исследовании Blackie и соавт. улучшение секреции meibum и симптомов синдрома сухого глаза после однократного лечения LipiFlow сохранялось в течение 12 месяцев, причем 86% пациентов не нуждались в дополнительном лечении15).
Интраназальная нейростимуляция: Пульсовая стимуляция переднего решетчатого нерва в полости носа индуцирует секрецию слезной железы через носослезный рефлекторный путь. В экспериментах на животных ежедневная стимуляция по 3 минуты в течение 3 недель увеличивала объем слезы, концентрацию липидов и белков, а также снижала осмолярность слезы1). В рандомизированном контролируемом исследовании на людях сообщается, что Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) индуцирует дегрануляцию конъюнктивальных бокаловидных клеток, повышение высоты слезного мениска, повышение температуры мейбомиевых желез в центральной части нижнего века и увеличение толщины липидного слоя слезы1). Также сообщается о нерандомизированном открытом исследовании, в котором применение в течение 180 дней не менее 4 раз в день улучшало показатели Ширмера, окрашивание роговицы и конъюнктивы, а также субъективные симптомы1). Было также показано, что интраназальная стимуляция вызывает немедленное изменение морфологии (площади и периметра) мейбомиевых желез, что может представлять собой новую терапевтическую стратегию для усиления секреции мейбума за счет нейромодуляции1).
Гормональная терапия половыми гормонами: В многоцентровом рандомизированном исследовании Schiffman и соавт. местное применение тестостероновых глазных капель (0,03 %) через 6 месяцев лечения значительно улучшило вязкость секрета мейбомиевых желез по сравнению с контрольной группой, о чем сообщалось на уровне тезисов ARVO1). Существуют также исследования, показывающие увеличение толщины липидного слоя слезы и времени разрыва слезной пленки при местном применении андрогенов, однако в настоящее время не существует одобренных глазных капель ни в Японии, ни в США1). Применение 5 % тестостеронового крема у женщин в постменопаузе (улучшение OSDI), трансдермальный ДГЭА у пациенток в постменопаузе и офтальмологическое применение заместительной гормональной терапии обсуждаются, однако доказательная база недостаточна, и ни один из этих методов не внедрен в повседневную клиническую практику1).
Антагонист рецептора IL-1 (Анакинра): Рекомбинантный человеческий IL-1RA (Kineret™) — это биологический препарат, одобренный при ревматических заболеваниях, эффективность которого показана при off-label применении при синдроме сухого глаза1). Поскольку IL-1 в слезной жидкости пациентов с MGD играет центральную роль в патогенезе, это является многообещающей терапевтической мишенью, однако результаты клинических испытаний при MGD еще не опубликованы1).
Индукция изменений морфологии желез с помощью IPL: Когортное исследование с участием 35 пациентов показало, что IPL вызывает увеличение наибольшего диаметра ацинусов и плотности единиц, а также уменьшение количества перигландулярных воспалительных клеток1). Это указывает на возможный эффект восстановления тканей, выходящий за рамки простой симптоматической терапии.
Профиль экспрессии генов мейбомиевых желез: При MGD сообщается об изменениях экспрессии более 400 генов в мейбомиевых железах. Гены, чувствительные к андрогенам, гены, связанные с кератинизацией, и гены, участвующие в синтезе липидов, рассматриваются в качестве основных мишеней, и изучается возможность молекулярно-таргетной терапии1).
Mibo Thermoflo®・IRPL・низкоуровневый лазер: Сравнительные исследования новых устройств, таких как внешние нагревательные приборы, IRPL (широкополосный свет) и низкоинтенсивные лазеры, продолжаются, однако на данный момент не сообщалось об устройствах, показавших эффективность, превосходящую LipiFlow1).
В руководствах Японского офтальмологического общества 2023 года также указываются ограничения доказательной базы по многочисленным клиническим вопросам, и накопление доказательств посредством РКИ под руководством Японии считается задачей на будущее3). В частности, необходимы разработка стандартизированного протокола консервативного лечения, возможного в Японии (теплые компрессы, гигиена век, экспрессия мейбума), национальные исследования для расширения страхового покрытия доксициклина, азитромицина и др., а также многоцентровые исследования для получения разрешения на медицинское применение IPL и LipiFlow.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clin Ophthalmol. 2022;16:963-971.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
天野史郎ほか（マイボーム腺機能不全ワーキンググループ）. マイボーム腺機能不全の定義と診断基準. あたらしい眼科. 2010;27(5):627-631. Available at: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/mgd_teigi.pdf
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. 2024.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025.
ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. Available at: https://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=5&vol=123&year=2019
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Definition and Classification Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937.
Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. Am J Ophthalmol. 2016;169:125-137.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2012;154(6):949-957.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
