Meibomian bez disfonksiyonu (MGD: Meibomian Gland Dysfunction), meibomian bezlerinin kronik, yaygın bir fonksiyon bozukluğudur. Japonya MGD Çalışma Grubu (2010) tarafından “çeşitli nedenlerle meibomian bez fonksiyonunun yaygın olarak bozulduğu ve kronik rahatsızlığın eşlik ettiği bir durum” olarak tanımlanmıştır4). 2023 yılında yayımlanan “Meibomian Bez Disfonksiyonu Tanı ve Tedavi Kılavuzu (Jpn J Ophthalmol 127(2))” MGD’yi evaporatif kuru gözün ana nedeni olarak konumlandırmış ve kanıta dayalı, kapsamlı bir tedavi rehberi sunmuştur3).
Uluslararası alanda, Uluslararası Meibomian Bez Disfonksiyonu Çalıştayı (IWMGD 2011) MGD’yi “terminal kanal tıkanıklığı ve/veya bez salgısında niteliksel ve niceliksel değişikliklerle karakterize kronik yaygın bir anormallik” olarak tanımlamaktadır1), 10). TFOS DEWS III (2025) raporunda MGD, kuru göz hastalığının başlıca katkıda bulunan faktörü olarak kabul edilmekte; sıcak kompres, göz kapağı temizliği, IPL, düşük seviyeli lazer gibi cihaz tedavileri yönetim algoritmasına dahil edilmektedir8). Japonya Kuru Göz Araştırma Derneği tarafından hazırlanan “Kuru Göz Tanı ve Tedavi Kılavuzu” (2019), evaporatif kuru gözün önemli bir nedeni olarak MGD’yi vurgulamaktadır9).
Meibomian bezleri, göz kapaklarındaki tarsal plak içinde yer alan büyük yağ bezleridir. Non-kontakt meibografi ile incelendiğinde normal bir gözde üst kapakta 25-30, alt kapakta 15-20 adet meibomian bezi bulunur5). Her bez, merkezi bir kanaldan dallanan çok sayıda asinüs (acinus) içerir ve asinüs epitel hücreleri (meibosit) holokrin sekresyon yoluyla meibum üretir. Meibum, 100’den fazla lipid türü (başlıca mum esterleri, kolesterol esterleri, polar fosfolipidler, sfingolipidler) ve 90’dan fazla protein içerir; gözyaşı filminin en dış tabakası olan lipid tabakasını oluşturarak sulu tabakanın buharlaşmasını önler, yüzey gerilimini azaltır ve gözyaşı filminin yayılımını korur1). Gözyaşı lipid tabaka kalınlığı (LLT) normalde 60-100 nm olup MGD’de incelir1).
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 BQ-4’ün atıfta bulunduğu Japonya popülasyon temelli çalışmada (6-96 yaş arası bireyler) yaşa göre MGD prevalansı şu şekildedir3):
| Yaş Grubu | MGD Prevalansı |
|---|---|
| 19 yaş ve altı | 0% |
| 20’li yaşlar | 11.8% |
| 30’lu yaşlar | 5.6% |
| 40’lı yaşlar | 21.6% |
| 50’li yaşlar | 32.8% |
| 60’lı yaşlar | %41,9 |
| 70’li yaşlar | %48,4 |
| 80’li yaşlar | %63,9 |
Birçok çalışma, MGD’nin yaşla birlikte arttığını ve kötüleştiğini göstermektedir. Cinsiyet açısından erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda daha sık görülür3). Arita ve arkadaşlarının non-kontakt meibografi kullanarak yaptığı çalışma, kuru göz hastalarının yaklaşık %86’sında MGD’nin eşlik ettiğini bildirmiştir5). Irksal farklılıklar da belirtilmiş olup, Asyalılarda Kafkasyalılara göre daha yüksek prevalans (%3,5–%19,9) rapor edilmiştir1). Japonya’da, Kuru Göz Araştırma Grubu’nun tahminlerine göre gizli hastalar dahil olmak üzere on milyonlarca hasta bulunmakta olup, bu durum günlük klinik pratikte en sık karşılaşılan kronik hastalıklardan biridir3).
Japonya MGD Çalışma Grubu tarafından yapılan MGD sınıflandırması aşağıdaki gibidir4).
Klinik olarak düşük salgılı tip daha sıktır ve bunlar arasında obstrüktif MGD (oMGD) en yaygın olanıdır. Japon Oftalmoloji Derneği Dergisi GL 2023 BQ-1, düşük salgılı MGD’nin ana patolojisini “kanal epitelinde hiperkeratoz ve asiner atrofi” olarak özetlemiştir3). Atrofik MGD, asinüslerin diffüz olarak atrofiye olduğu bir durumdur ve hem obstrüksiyona sekonder hem de primer asiner hücre hasarı mekanizmaları öne sürülmüştür.
Hipersekretuar MGD, sebaseöz meibomian bez iltihabını (seborrheic MGD: sMGD) içerir ve obstrüktif meibomian bez iltihabı ile karşıtlık içinde tanınır. Üst göz kapağının tarsal kısmına hafif basınç uygulandığında normal bireylerde berrak meibum gelirken, sebaseöz MGD’de salgı anormal şekilde artar ve alt göz kapağı kenarı boyunca gözyaşı içinde köpük oluşumu görülür. İlişkili hastalıklar arasında posterior blefarit, meibomianit ve meibomianit ilişkili keratokonjonktivit (meibomitis-related keratoconjunctivitis: MRKC) yer alır ve Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 BQ-3’te bu kavramların birleştirilmesinin önemi vurgulanmıştır3).
Uluslararası alanda IWMGD 2011, düşük salgılı (low-delivery) ve yüksek salgılı (high-delivery) çerçevesinde sınıflandırma yapmakta olup, düşük salgılı tipte obstrüktif formun en sık görülen olduğu belirtilmektedir1).
MGD, evaporatif kuru gözün en yaygın nedenidir. Meibomian bezlerinin işlev bozukluğu nedeniyle gözyaşı lipid tabakası inceldiğinde, gözyaşı buharlaşması artar, gözyaşı ozmolaritesi yükselir ve oküler yüzeyde inflamasyon oluşur. Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023’te de MGD’den kuru göz geliştiği ve kronik göz rahatsızlığına yol açtığı açıkça belirtilmiştir.
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 CQ-2, MGD’nin subjektif belirtileri olarak aşağıdakileri sıralamakta ve sorgulanmasını güçlü şekilde önermektedir3).
Yapışkan bir his olarak tanımlanan kıvamlı akıntı da karakteristiktir4). Semptomlar genellikle sabahları daha şiddetlidir ve bazı hastalar görme fonksiyonunda dalgalanmalardan yakınabilir. Ancak, MGD’yi diğer oküler yüzey hastalıklarından ayırt etmeyi sağlayan patognomonik subjektif semptomlar henüz tanımlanmamıştır3). Subjektif semptomların değerlendirilmesinde OSDI (Ocular Surface Disease Index) anketi yaygın olarak kullanılır. MGD semptomları yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler ve yalnızca oküler irritasyona değil aynı zamanda görme fonksiyonunda azalmaya da yol açar; bu nedenle günlük yaşamdaki etkilenme düzeyinin sistematik olarak değerlendirilmesi önemlidir1).
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 CQ-3, meibomian bezi açıklık tıkanıklığı bulgusu, kapak kenarı vazodilatasyonu, mukokutanöz bileşke kayması ve kapak kenarı düzensizliği olmak üzere dört bulgunun MGD tanısında yararlı olduğunu önermektedir3).
Kapak Kenarı Bulguları
Açıklık tıkanıklığı bulguları: plugging (tıkaç), pouting (açıklık çevresinde sivri kabarıklık), ridge (birden fazla açıklığı örten set benzeri yapı) gözlenir.
Kapak kenarı vazodilatasyonu: Açıklıklar çevresinde kapiller dilatasyon ve telenjiektazi.
Mukokutanöz bileşke (MCJ) kayması: Anterior veya posteriora doğru yer değiştirme. Floresein boyama ile kolayca gözlenir.
Kapak kenarı düzensizliği: Kornea ile temas eden hattaki düzensizlik.
Meibum ve Bez Değerlendirmesi
Meibum özellikleri: Normalde berrak bir yağdır. MGD’de bulanık, granüler veya diş macunu kıvamında olabilir.
Shimazaki sınıflaması: Başparmak ile orta dereceli baskıda meibum ekspresyonu grade 0-3 arasında değerlendirilir ve grade 2 ve üzeri anormal kabul edilir.
Meibografi: Kızılötesi kamera ile bez kaybı (dropout), kısalma ve bükülme gözlenir.
Gözyaşı lipid tabakasının incelmesi: İnterferometre ile lipid layer thickness (LLT) değerlendirilebilir.
Shimazaki meibum grade’i aşağıdaki gibi 4 aşamada değerlendirilir4), 12).
Arita ve arkadaşları tarafından 2008 yılında geliştirilen non-contact meibografi, yarık lamba mikroskobuna kızılötesi geçirgen filtre (700-850 nm) ve küçük bir kızılötesi CCD kamera eklenmesinden oluşan minimal invaziv bir cihazdır5), 11). Kızılötesi ışık, tarsal plağı geçerek meibumdan yansıdığı için meibomian bezleri hiperreflektif (beyaz) olarak izlenir. MGD hastalarında meibomian bezlerinde kayıp (dropout), kısalma, kıvrılma, beneklenme, dilatasyon gibi çeşitli bulgular bir arada görülür5).
Bez kaybının derecesi Arita meiboskoru ile aşağıdaki 4 evrede sınıflandırılır5).
| Meiboskor | Bez kaybı alanı |
|---|---|
| grade 0 | Kayıp yok |
| grade 1 | Toplamın 1/3’ünden azı |
| grade 2 | 1/3 ila 2/3 |
| grade 3 | 2/3 veya daha fazlası |
Kontakt lens kullananlarda, kullanmayanlara göre daha fazla meibom bezi kaybı olduğu bildirilmiştir. Kullanım süresi uzadıkça değişiklikler daha belirgin hale gelir ve hem yumuşak hem de sert kontakt lenslerde gözlenir16).
JOS GL 2023 BQ-5 ve BQ-6, MGD gelişimiyle ilişkili faktörleri sistematik olarak düzenlemektedir3).
Yaşlanma ve Hormonal Faktörler
Oküler Faktörler ve Dışsal Faktörler
Sistemik Hastalıklar
Demodeks (Demodex) enfeksiyonu
Demodex folliculorum kirpik diplerinde, Demodex brevis ise meibomian bezleri ve yağ bezlerinde parazitlenir1). Yaşla birlikte parazitlenme oranı artar ve 70 yaş üzerinde %100’e ulaşır1). 150 olguluk kohort çalışmasında, anterior blefarit hastalarının %90’ında ve MGD hastalarının %60’ında Demodex saptanmıştır1). D. folliculorum, kıl folikülü bazal hücrelerine doğrudan zarar vererek reaktif hiperkeratoza ve silindirik kepek oluşumuna yol açar. D. brevis, meibomian bezlerini fiziksel olarak tıkayarak granülomatöz reaksiyonu indükler ve şalazyon gelişimini hızlandırır1). Demodex ayrıca bakteri vektörü olarak inflamasyona neden olur ve rozaseası olan hastalarda gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna yol açabilir1). Zhang ve ark., dış bulguları hafif olmasına rağmen eksprese meibumunda 15 adet Demodex brevis saptanan 46 yaşındaki erkek MGD olgusunu bildirmiş ve meibumun doğrudan mikroskopisinin yararlılığını göstermiştir6).
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023’te yumuşak kontakt lens kullanımının MGD için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Kullanım sırasında göz kırpmadaki mekanik sürtünme nedeniyle meibomian bezlerinde kısalma ve kayıp ile açıklıkların tıkanması oluşabilir. KL intoleransının nedenlerinden biri MGD olabilir ve MGD tedavisi ile lens kullanım konforu iyileşebilir.
Japon MGD Çalışma Grubu’nun 2010 yılında önerdiği azalmış salgılı MGD tanı kriterleri, aşağıdaki 3 maddenin tümünün pozitif olmasını gerektirir4). Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 CQ-1 de bu kriterlerin ülkede yaygın olarak kullanıldığını belirtmektedir3).
| Madde | İçerik |
|---|---|
| 1. Subjektif Belirtiler | Gözde rahatsızlık hissi, yabancı cisim hissi, kuruluk hissi, basınç hissi vb. vardır |
| 2. Açıklık Çevresindeki Anormal Bulgular | Vazodilatasyon, mukokutanöz bileşke kayması veya kapak kenar düzensizliğinden en az 1 madde pozitif |
| 3. Açıklık Tıkanıklığı Bulguları | Plugging/pouting/ridge gibi tıkanıklık bulguları ile Shimazaki evre 2 ve üzeri ekspresyon azalmasının her ikisini de karşılamalıdır |
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 tarafından önerilen testler aşağıdaki gibidir3).
İn vivo konfokal mikroskopi (CQ-11), gözyaşı buharlaşma ölçümü (CQ-10), gözyaşı inflamatuvar biyobelirteçleri (CQ-15), bakteriyolojik inceleme (CQ-16) ve meibum biyokimyasal analizi (CQ-14) henüz rutin test olarak önerilmemektedir3). Gözyaşındaki IL-1α, IL-1β ve MMP-9 yüksekliği patofizyolojik olarak önemli olmakla birlikte, test cihazları ve koşulları standardize edilmediğinden klinik uygulamaya geçmemiştir1).
Japonya’da polikliniklerde, non-kontakt meibografinin yarık lamba biyomikroskop iş akışına entegre edilmesi önerilmektedir5).
Bir dizi test genellikle 3-5 dakika içinde tamamlanır ve hasta için minimum rahatsızlık oluşturur. Meibografi, hastaya görsel geri bildirim sağlayarak tedavi motivasyonunun artmasına katkıda bulunur5).
Japon Oftalmoloji Derneği Dergisi GL 2023, 13 CQ (CQ-18~CQ-30) ile MGD tedavisini kanıta dayalı olarak değerlendirmektedir3). Altın standart tek bir tedavi mevcut olmayıp, aşamalı ve kombine yaklaşım temeldir1). Japonya Kuru Göz Tanı ve Tedavi Kılavuzu 2019 da MGD’yi evaporatif kuru gözün ana nedeni olarak tanımlamakta ve sıcak kompres ile lid hijyenini birinci basamak tedavi olarak öneren bir tedavi algoritması sunmaktadır9). TFOS DEWS III Yönetim ve Tedavi Raporu (2025), MGD’ye standart yaklaşım olarak sıcak kompres, ofis içi cihaz tedavileri, IPL, düşük seviyeli ışık tedavisi (LLLT), lid scrub, anti-Demodex tedavisi ve blefaroeksfoliasyonu birleştiren aşamalı bir yönetimi önermektedir8).
Konservatif Tedavi (Birinci Basamak)
Sıcak kompres: Japon Oftalmoloji Derneği Dergisi GL 2023 CQ-18’de “uygulanması güçlü önerilir”. Göz kapağı sıcaklığını meibum erime noktasının üzerine çıkararak salgıyı artırır. Günde 2 kez, en az 5 dakika süreyle ticari ısıtıcı göz maskesi kullanılması önerilir.
Göz kapağı temizliği: CQ-19’da zayıf öneri. Suyla nemlendirilmiş pamuk top veya ticari temizleyicilerle göz kapağı kenarını temizleyin. Günlük olarak sürdürülmesi esastır.
Meibum ifadesi: CQ-20’de zayıf öneri. Arita tipi meibom bezi ifade forsepsi kullanılarak 10 gün ila 1 ay aralıklarla ayakta tedavi prosedürü olarak uygulanır. Tıkayıcı MGD iyi bir endikasyondur.
Yapay gözyaşı: Gözyaşı takviyesi ve oküler yüzey nemlendirmesi için kullanılır.
İlaç Tedavisi (Sigorta Kapsamına Dikkat)
Azitromisin hidrat göz damlası: CQ-22’de zayıf öneri ancak Japonya’da sigorta kapsamı dışındadır. Subjektif semptomları, göz kapağı kenarı bulgularını ve meibum gradını iyileştirir.
Tetrasiklin grubu oral ilaçlar: CQ-27’de zayıf öneri, sigorta kapsamı dışı. Doksisiklin 100 mg günde 2 kez, 3-4 ay içinde kademeli olarak azaltılan bir rejim kullanılır.
Kortikosteroid göz damlası: CQ-24’te zayıf öneri. Japonya’da yalnızca blefarit eşlik ettiğinde sigorta kapsamındadır. %0,1 fluorometolon vb. kısa süreli olarak birlikte kullanılır.
Oral omega-3 yağ asitleri: CQ-26’da zayıf öneri. Japonya’da takviye olarak kabul edilir ve sigorta kapsamı dışındadır.
| Tedavi | CQ | Öneri Gücü | Japonya Sigorta |
|---|---|---|---|
| Sıcak kompres | CQ-18 | Güçlü öneri | Kapsam içi |
| Göz kapağı temizliği | CQ-19 | Zayıf öneri | Kapsam içi |
| Meibum ekspresyonu | CQ-20 | Zayıf önerilir | Oküler prosedür |
| Dikuafosol göz damlası | CQ-21 | Önerilmez (zayıf) | Uygun değil |
| Azitromisin göz damlası | CQ-22 | Zayıf önerilir | Uygun değil |
| Steroid göz damlası | CQ-24 | Zayıf önerilir | Yalnızca blefarit eşlik ediyorsa |
| Siklosporin A göz damlası | CQ-25 | uygulanmaz (zayıf) | endikasyon dışı |
| oral omega-3 | CQ-26 | zayıf önerilir | takviye |
| oral antibiyotik | CQ-27 | zayıf önerilir | endikasyon dışı |
| IPL | CQ-28 | zayıf önerilir | onaylı değil |
| Thermal pulsation | CQ-29 | Zayıf öneri | Uygun değil |
| Probing | CQ-30 | Uygulanmaz (zayıf) | Uygun değil |
Intense pulsed light (IPL) tedavisi (Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 CQ-28): Göz kapakları çevresine 500-1200 nm geniş bantlı, yüksek yoğunluklu non-lazer ışık uygulanmasıdır1), 8). Deri yüzeyindeki damarlardaki oksihemoglobin tarafından emilen ışık enerjisi ısı oluşturarak anormal damarların termokoagülasyonuna, bakteri azalmasına, Demodex temizliğine, meibum sıvılaşmasına, epitel yenilenmesinin baskılanmasına, fibroblast aktivasyonuna ve kollajen sentezinin artmasına yol açar1). 88 göz üzerinde yapılan bir RCT’de, 3 seanslık (4 hafta arayla) sürekli tedavinin gözyaşı IL-17α ve IL-6 seviyelerini anlamlı şekilde azalttığı bildirilmiştir1). Semptomlar, orifis bulguları, meibum grade’i, BUT ve kornea epitel hasarında iyileşme birden fazla RCT’de gösterilmiş olup kanıt düzeyi güçlü öneriyi desteklemekle birlikte, Japonya’da yazının hazırlandığı tarih itibarıyla onaylanmamış ve sigorta kapsamı dışında olduğu için Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023’te yalnızca zayıf öneri düzeyinde kalmıştır3). Yan etkiler arasında göz kapağı kızarıklığı ve şişlik en fazla %13 oranında görülmekte olup, tümü hafif ve geri dönüşümlüdür1).
Termal pulsasyon tedavisi (LipiFlow vb.) (CQ-29): LipiFlow® (TearScience), konjonktival taraftan 42,5°C ısıtma ve dış göz kapağı tarafından distal→proksimal yönde 12 dakika boyunca eş zamanlı pulsatil kompresyon uygulayan vektörel termal pulsasyon (VTP) cihazıdır1). Meibomian bezlerinin iç yüzeyine doğrudan ısı uygulayabilen tek cihaz olup üst göz kapağı sıcaklığını 36,9°C’den 41,1°C’ye, alt göz kapağı sıcaklığını ise 37,0°C’den 42,0°C’ye yükseltir1). Tek seans tedavi ile meibum sekresyon skoru, OSDI, SPEED ve TBUT’da 1 ay sonra anlamlı iyileşme sağlanmış ve 3 yıla kadar süren uzun dönem sonuçlar bildirilmiştir1). 400 göz içeren bir RKÇ’de tek seans LipiFlow’un günde 2 kez 10 dakikalık sıcak kompres + göz kapağı temizliğinden anlamlı derecede üstün olduğu ve 12. ayda %86’sının ek tedavi gerektirmediği gösterilmiştir1). 3 ay süreyle oral doksisiklin ile karşılaştırıldığında da eşdeğer veya daha üstün etkinlik doğrulanmıştır1). Yeni yarı saydam aktivatör (Activator Clear) ile yerleşim pozisyonunun kolayca doğrulanabildiği ve tedavi tamamlama oranının %100 olduğu bildirilmiştir2). Ülkemizde sigorta kapsamı yoktur. Benzer bir cihaz olan MiBo Thermoflo® harici pad ile 42,2°C’de ısıtma sağlar ancak göz kapağı sıcaklığını yükseltme etkisi daha düşüktür1).
Intraductal probing (kanal içi sondaj) (CQ-30): Tıkalı kanala Maskin probu (1 mm→4/6 mm kademeli olarak) yerleştirilerek fiziksel olarak açıklık sağlanır1). 25 olguluk bir kohortta %96 oranında anlık semptom iyileşmesi elde edilmiş, ancak 49 olguluk RKÇ’de objektif bulgularda iyileşme sınırlı kalmıştır1). İnvaziv olması ve objektif bulgularda yetersiz iyileşme nedeniyle Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023’te “uygulanmaması zayıf şekilde önerilmektedir”3).
Ayakta tedavi kapsamında uygulanan başlıca prosedürler aşağıda belirtilmiştir.
Tetrasiklinler：Doksisiklin ve minosiklin, tetrasikline göre daha yüksek lipofiliktir ve düşük dozlarda oküler dokularda ve göz kapaklarında birikir1). Antibakteriyel etkiden ziyade esas olarak anti-inflamatuar etki amacıyla kullanılır; MMP-8, MMP-9, TNF-α inhibisyonu, lipaz üretiminin baskılanması ve serbest yağ asidi üretiminin inhibisyonu yoluyla inflamasyonu kontrol eder1). Altmış olguluk bir RKÇ’de minosiklin eklenen grupta kontrol grubuna kıyasla tüm klinik göstergeler ile IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α ve IL-12p70 düzeylerinde anlamlı iyileşme bildirilmiştir1), 13). Yan etkileri fotosensitivite ve gastrointestinal semptomlardır; gebelerde ve çocuklarda kontrendikedir14).
Azitromisin：Makrolid grubundan olup 50S ribozomal 23S rRNA’ya bağlanarak bakteri protein sentezini inhibe eder. Antibakteriyel etkisinin yanı sıra NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α ve MMP-9 ekspresyonunu baskılama ve anti-inflamatuar TGF-β1 indüksiyonu etkilerine sahiptir1). Göz damlası formu olarak %1’lik preparatı (AzaSite®, ABD) mevcuttur ve kısa süreli uygulamada 3 ay süreyle kalıcı tedavi etkisi bildirilmiştir. Oral azitromisin 500 mg × 3 gün, 3 siklus (7 gün ara) veya haftada bir 1 g × 3 hafta rejimleri kullanılmakla birlikte QT uzaması riski nedeniyle kardiyak öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır1).
Siklosporin A %0,05 göz damlası：ABD’de Restasis® olarak azalmış gözyaşı tipi kuru göz hastalığında onaylanmıştır. T hücre IL-2 üretimini inhibe ederek anti-inflamatuar etki gösterir1). MGD’de tek başına etkinliği sınırlıdır ve JOS GL 2023 uygulanmamasını zayıf düzeyde önermektedir3).
Lifitegrast %5,0 göz damlası：LFA-1 antagonisti olup ABD FDA onaylı kuru göz ilacıdır. MGD’ye özgü kanıt düzeyi henüz oluşturulmamıştır1).
Oral omega-3 yağ asitleri: EPA/DHA takviyesi meibumun yağ asidi bileşimini değiştirir1). DREAM çalışmasında (n=499) omega-3 grubu ile kontrol grubu arasında OSDİ, Schirmer ve BUT açısından anlamlı fark olmadığı 2018 yılında raporlanmış olup kanıtlar çelişkilidir1). JOS GL 2023, Japonya’da takviye olarak sınıflandırıldığı göz önüne alındığında zayıf düzeyde önermektedir3).
Demodeks enfeksiyonu yaşla birlikte artar ve 70 yaş üzerinde %100’e ulaşır1). Demodex folliculorum kirpik köklerinde, Demodex brevis ise meibomian bezlerinde ve yağ bezlerinde parazitlenir; birincisi reaktif hiperkeratoza neden olarak silindirik kepek (cylindrical dandruff) oluşturur, ikincisi ise bez tıkanıklığı ve granülomatöz reaksiyona yol açar1).
Çay ağacı yağı (TTO: Melaleuca alternifolia kaynaklı) ile parazit temizliği etkilidir1). Klinikte haftada bir %50 TTO ile göz kapağı temizliği ve evde günde bir kez 1 ay süreyle %10 TTO kullanımını içeren protokol ile göz kapağı kenarında inflamasyon azalması, gözyaşı IL-1β ve IL-17 düzeylerinde düşüş ve oküler yüzey irritasyon semptomlarında iyileşme bildirilmiştir1). TTO’nun akarisit aktivitesinden sorumlu ana bileşen terpinen-4-ol’dür ve Cliradex® gibi ticari ürünler mevcuttur1). Oral ivermektin 200 μg/kg tek doz (0. ve 7. günler) ile dirençli posterior blefaritte Demodeks sayısı, Schirmer ve BUT’ta iyileşme bildirilmiştir1).
Zhang ve arkadaşları, dış bulguları minimal olan ve kirpik epilasyon testinde Demodex saptanamayan 46 yaşında bir erkek MGD olgusunda, kapak kenarı dezenfeksiyonu sonrası eksprese edilen meibumda doğrudan 15 adet D. brevis tespit etmiş ve TTO lid scrub ile semptomların düzeldiği bir vakayı bildirmiştir6). Bu, meibumun direkt mikroskopisinin Demodex tespitinde yararlı olduğunu gösteren önemli bir olgudur.
Japon MGD Çalışma Grubu 2010 tanı kriterleri, (1) göz rahatsızlığı gibi subjektif semptomlar, (2) orifis çevresi anormal bulgular (vazodilatasyon, MCJ yer değiştirmesi, kapak kenar düzensizliğinden en az biri) ve (3) orifis tıkanıklık bulguları (plugging ve Shimazaki grade 2 veya üzerinde azalmış ekspresyon) olmak üzere her üç maddenin de pozitif olmasını gerektirir. Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023, meibografi ve meibum gözleminin yapılmasını önermektedir.
Temiz bir havluyu ıslatıp mikrodalgada ısıtarak veya hazır sıcak göz maskesi kullanarak her iki göze 5-10 dakika boyunca uygulayın. Göz kapağı sıcaklığının yaklaşık 40°C’de tutulması önemlidir; sıcak havlunun buharlaşma ısısı nedeniyle sıcaklığının hızla düşebileceği unutulmamalıdır. Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 CQ-18, günde 2 kez en az 5 dakika süreyle uygulama yapılmasını önermektedir. Isıttıktan sonra göz kapaklarına nazikçe masaj yapmak, erimiş meibumun atılımını kolaylaştırır.
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023 BQ-1, sekresyon azaltıcı tip MGD’nin ana patolojisini “kanal epitelinin hiperkeratozu ve asinüs atrofisi” olarak özetlemektedir3). Asinüs atrofisinin, yalnızca meibomian bez tıkanıklığına sekonder olarak değil, aynı zamanda yaşlanma gibi nedenlerle bez hücrelerinin primer hasarına bağlı olarak da ortaya çıkabileceği belirtilmektedir.
Kanal tıkanıklığından asinüs atrofisine ilerleme
Kanal epitelinin hiperkeratozu ve meibum viskozitesindeki artış, terminal kanalların tıkanmasına neden olur1). Tıkanıklık, asinüs içi basıncın artmasına yol açar ve asinüs atrofisi ile kaybına doğru ilerler. Bez kaybı lipit sekresyonunu azaltır ve gözyaşı lipit tabakasının incelmesine neden olur.
Meibumun erime noktasının yükselmesi
Normal meibum, 19-32°C civarında bir erime noktasına sahiptir ve 33-37°C’lik oküler yüzey sıcaklığında akışkan halde kalır1). MGD’de seramid gibi sfingolipidlerin artışına bağlı olarak meibumun erime noktası yükselir ve ağır vakalarda 40°C’nin üzerinde ısıtılmadıkça sıvılaşmayan bir durum ortaya çıkar1). Bu, sıcak kompres ve termal pulsasyon tedavisinin temelini oluşturur.
Seks hormonlarının etkisi
Androjenler, meibositlerde (meibomian bez hücreleri) lipit sentez genlerini aktive eder ve keratinizasyonla ilişkili genleri baskılar1). Androjen eksikliği, reseptör işlev bozukluğu ve antiandrojen ilaçların kullanımı obstrüktif MGD ile ilişkilidir. Öte yandan östrojen, lipit katabolizmasını teşvik eder ve IL-6 ile TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin üretimini uyarır1). Postmenopozal hormon replasman tedavisi ve kuru göz arasındaki ilişki, hipotalamus-hipofiz-adrenal aksın baskılanmasına bağlı adrenal androjen üretimindeki azalma ile kısmen açıklanmaktadır1).
Bakteri ve inflamasyonun katkısı
Göz kapağı kenarında bulunan normal flora bakterilerinin (özellikle stafilokoklar) ürettiği lipaz, meibumdaki lipidleri parçalayarak serbest yağ asitlerinin artışına ve inflamasyonun tetiklenmesine neden olur1). Blefarit hastalarında lipaz aktivitesinde artış ve matriks metalloproteinaz (MMP) üretimi gösterilmiştir. MGD hastalarının gözyaşında IL-1α, olgun IL-1β, MMP-9, IL-6, IL-8, TNF-α konsantrasyonları yükselmiştir ve bu durum oküler yüzey epitel hasarının şiddeti ile korelasyon gösterir1). IL-1, epitel hücre proliferasyonunu ve hiperkeratinizasyonu teşvik ederek obstrüktif MGD’nin kısır döngüsünü oluşturur.
PPAR-γ (peroksizom proliferatör ile aktive olan reseptör γ), nükleer reseptör süperailesine ait olup, transkripsiyon faktörü olarak lipid sentezi ve meibosit farklılaşmasında rol oynar. Meibositte hücre farklılaşması ve lipid sentezinde önemli bir rol oynadığı düşünülmekte olup, MGD patofizyolojisinin anlaşılmasında hedef olarak dikkat çekmektedir3).
Sfingolipidler ve erime noktası
MGD’de meibumdaki seramid ve sfingolipid oranı artar ve meibum lipid filminin stabilitesi azalır1). Seramid içeriğindeki yükselme, meibumun erime noktasının doğrudan yükselmesine yol açar ve 40°C’nin üzerinde ısıtılmadıkça sıvılaşmayan bir durum oluşturur. Sfingolipidler yalnızca meibumun fizikokimyasal özelliklerini değiştirmekle kalmaz, aynı zamanda hücre proliferasyonu, farklılaşma, apoptoz ve inflamasyon gibi hücresel süreçleri de kontrol ederek MGD patofizyolojisini daha da karmaşık hale getirir1).
Diyabet ve oküler yüzey değişiklikleri
Tip 2 diyabet, MGD’yi şiddetlendiren bir faktördür. Hao ve ark.‘nın 302 gözü kapsayan kesitsel çalışmasında, DED-DM grubunun yalnızca DED grubuna kıyasla üst göz kapağı kenar düzensizliği, göz kapağı kenarında damar genişlemesi, açıklık tıkaçlanma derecesi, göz kapağı kenar kalınlaşması, üst göz kapağı meibomian bez kaybı, kirpik diplerinde kızarıklık, non-invaziv gözyaşı kırılma süresi (NIBUT) açısından anlamlı derecede daha kötü olduğu ve kan şekeri düzeyinin NIBUT, göz kapağı kenar kalınlaşması ve göz kapağı kenar düzensizliği ile anlamlı korelasyon gösterdiği bildirilmiştir7). Kronik inflamasyon ve mikroanjiyopatinin göz kapağı kenarı ve bez dokusunu etkilediği patolojik mekanizma öne sürülmektedir.
LipiFlow Translucent Aktivatör: LipiFlow’un yeni yarı saydam aktivatörü (Activator Clear), yarı saydam malzemesi sayesinde yerleştirme pozisyonunun kolayca doğrulanmasını sağlar. Hu ve ark.‘nın çalışmasında tedavi tamamlama oranı %100 olarak bildirilmiştir2). Tedavi sonrası 3 aya kadar semptomlarda ve meibum skorunda iyileşme sağlandığı doğrulanmıştır. Blackie ve ark.‘nın uzun dönem izlem çalışmasında, tek seans LipiFlow tedavisinin 12 ay boyunca meibum sekresyonu ve kuru göz semptomlarında iyileşmeyi sürdürdüğü ve hastaların %86’sının ek tedaviye ihtiyaç duymadığı bildirilmiştir15).
İntranazal nörostimülasyon: Nazal ön etmoid sinirin puls stimülasyonu, nazolakrimal refleks yoluyla gözyaşı bezi sekresyonunu indükler. Hayvan deneylerinde, günde 3 dakika, 3 hafta boyunca uygulanan günlük stimülasyonun gözyaşı hacmini, lipid ve protein konsantrasyonlarını artırdığı ve gözyaşı ozmolaritesini düşürdüğü gösterilmiştir1). İnsanlarda yapılan bir RCT’de, Allergan TrueTear® İntranazal Gözyaşı Nörostimülatörü’nün (ITN) konjonktival goblet hücre degranülasyonunu, gözyaşı menisküs yüksekliğini, alt göz kapağı orta kesimindeki meibomian bez sıcaklığını ve gözyaşı lipid tabaka kalınlığını artırdığı rapor edilmiştir1). 180 gün boyunca günde en az 4 kez kullanıldığında Schirmer değerleri, korneokonjonktival boyanma ve subjektif semptomların tümünde iyileşme bildiren randomize olmayan açık etiketli bir çalışma da mevcuttur1). İntranazal stimülasyonun meibomian bez morfolojisinde (alan, çevre) anlık değişikliklere neden olduğu bulgusu da gösterilmiştir ve bu, nöromodülasyon yoluyla meibum salgısını artırmak için yeni bir tedavi stratejisi olabilir1).
Seks hormon tedavisi: Schiffman ve arkadaşlarının çok merkezli randomize çalışmasında, topikal testosteron göz damlasının (%0.03) 6 aylık tedavi sonrasında meibomian bezi sekresyon viskozitesini kontrol grubuna kıyasla anlamlı şekilde iyileştirdiği ARVO abstract aşamasında bildirilmiştir1). Topikal androgenlerin gözyaşı lipid tabaka kalınlığını ve gözyaşı kırılma zamanını (BUT) artırdığını gösteren çalışmalar olmakla birlikte, günümüzde Japonya ve ABD dahil olmak üzere hiçbir ülkede onaylanmış göz damlası ürünü bulunmamaktadır1). %5 testosteron kreminin menopozal kadınlarda kullanımı (OSDI’de iyileşme), postmenopozal hastalarda transdermal DHEA ve kadın hormon replasman tedavisinin oftalmolojik uygulamaları tartışılmakla birlikte, bunların hiçbiri yeterli kanıta sahip olmadığından günlük klinik pratiğe dahil edilmemiştir1).
IL-1 reseptör antagonisti (Anakinra)：Rekombinant insan IL-1RA (Kineret™), romatizmada onaylanmış biyolojik bir ajandır ve kuru gözde etiket dışı kullanımında etkinlik göstermiştir1). MGD hastalarının gözyaşı sıvısındaki IL-1’in patogenezde merkezi rol oynaması nedeniyle umut verici bir tedavi hedefidir, ancak MGD’ye yönelik klinik çalışma sonuçları henüz yayınlanmamıştır1).
IPL ile bez morfolojisi değişikliği indüksiyonu：35 olguluk kohort çalışmasında IPL’nin asinüs en uzun çapında artış ve unit dansitesinde artış indüklediği ve bez çevresindeki inflamatuar hücreleri azalttığı bildirilmiştir1). Semptomatik tedavinin ötesinde doku onarımı etkisi olasılığı düşündürülmektedir.
Meibomian bez gen ekspresyon profili：MGD’de meibomian bezinde 400’den fazla genin ekspresyonunda değişiklik bildirilmiştir. Androjen yanıt genleri, keratinizasyonla ilişkili genler ve lipid sentezi ile ilgili genler başlıca hedefler olarak belirlenmiş ve moleküler hedefli tedavi olasılığı araştırılmaktadır1).
Mibo Thermoflo®・IRPL・düşük seviyeli lazer：Harici ısıtma cihazları, IRPL (broadband light) ve düşük güçlü lazer gibi yeni cihazların karşılaştırmalı çalışmaları devam etmektedir, ancak LipiFlow’u aşan etkinlik gösteren bir cihaz şu ana kadar bildirilmemiştir1).
Japon Oftalmoloji Derneği Kılavuzu 2023’te de birçok CQ’da kanıt sınırlılıkları belirtilmiş olup, Japonya öncülüğünde randomize kontrollü çalışmalarla kanıt birikimi gelecekteki bir hedef olarak belirlenmiştir3). Özellikle Japonya’da uygulanabilir konservatif tedavilerin (sıcak kompres, göz kapağı temizliği, meibum ekspresyonu) standardizasyon protokollerinin oluşturulması, doksisiklin ve azitromisin gibi ilaçların sigorta kapsamının genişletilmesi için ulusal çalışmalar, IPL ve LipiFlow’un ruhsatlandırılması için çok merkezli çalışmalar gereklidir.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clin Ophthalmol. 2022;16:963-971.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
天野史郎ほか（マイボーム腺機能不全ワーキンググループ）. マイボーム腺機能不全の定義と診断基準. あたらしい眼科. 2010;27(5):627-631. Available at: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/mgd_teigi.pdf
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. 2024.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025.
ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. Available at: https://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=5&vol=123&year=2019
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Definition and Classification Subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1930-1937.
Arita R, Minoura I, Morishige N, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. Am J Ophthalmol. 2016;169:125-137.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. Am J Ophthalmol. 2012;154(6):949-957.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
