A disfunção das glândulas de Meibômio (MGD: Meibomian Gland Dysfunction) é uma anormalidade funcional crônica e difusa das glândulas de Meibômio. O Grupo de Trabalho de MGD do Japão (2010) a definiu como «uma condição na qual a função das glândulas de Meibômio apresenta anormalidade difusa devido a várias causas, acompanhada de desconforto crônico»4). As «Diretrizes de prática clínica para disfunção das glândulas de Meibômio» publicadas em 2023 (Nippon Ganka Gakkai Zasshi, Vol. 127, No. 2) posicionam a MGD como a principal causa do olho seco evaporativo e apresentam diretrizes clínicas abrangentes baseadas em evidências3).
Internacionalmente, o Workshop Internacional sobre Disfunção das Glândulas de Meibômio (IWMGD 2011) a define como «uma anormalidade difusa crônica caracterizada por obstrução dos ductos terminais e/ou alterações qualitativas e quantitativas na secreção glandular»1), 10). No TFOS DEWS III (2025), a DGM também é considerada um fator contribuinte principal para o olho seco, e tratamentos como compressas mornas, higiene palpebral, IPL, laser de baixo nível e outros tratamentos com dispositivos foram incorporados ao algoritmo de manejo8). No Japão, o Dry Eye Research Society elaborou o «Guia de Prática Clínica para Olho Seco» (2019), que enfatiza a DGM como causa do olho seco evaporativo9).
As glândulas de Meibômio são um tipo de glândula sebácea grande localizada dentro do tarso das pálpebras. Quando observadas por meibografia de não contato, um olho normal possui 25 a 30 glândulas de Meibômio na pálpebra superior e 15 a 20 na pálpebra inferior5). Cada glândula possui múltiplos ácinos (acinus) ramificados a partir de um ducto central, e as células epiteliais acinares (meibócitos) produzem meibum por secreção holócrina. O meibum contém mais de 100 tipos de lipídios (principalmente ésteres de cera, ésteres de colesterol, fosfolipídios polares e esfingolipídios) e mais de 90 tipos de proteínas, formando a camada lipídica (lipid layer) mais externa do filme lacrimal, que evita a evaporação da camada aquosa, reduz a tensão superficial e mantém a propagação do filme lacrimal1). A espessura da camada lipídica lacrimal (LLT: lipid layer thickness) é normalmente de 60 a 100 nm e torna-se mais fina na DGM1).
De acordo com o estudo populacional (em residentes de 6 a 96 anos de idade) citado na diretriz BQ-4 de 2023 do Jornal Japonês de Oftalmologia, a prevalência de DGM por faixa etária é a seguinte3).
Idade
Prevalência de DGM
≤19 anos
0%
20-29 anos
11,8%
30-39 anos
5.6%
40s
21.6%
50s
32.8%
60s
41.9%
70s
48.4%
80s
63.9%
Numerosos estudos demonstraram que a DGM aumenta e piora com a idade. Quanto ao sexo, é mais frequente em homens e mulheres na pós-menopausa3). O estudo de Arita et al. utilizando meibografia não contatante relatou que aproximadamente 86% dos pacientes com olho seco apresentam DGM concomitante5). Diferenças raciais também foram observadas, com prevalência mais alta (3,5–19,9%) em asiáticos do que em caucasianos1). No Japão, a Sociedade de Olho Seco estima que existam dezenas de milhões de pacientes, incluindo casos potenciais, tornando-a uma das doenças crônicas mais frequentemente encontradas na prática diária3).
Secundário: infecção ocular, dermatite seborreica, etc.
Clinicamente, o tipo de secreção reduzida é o mais comum e, entre estes, o MGD obstrutivo (oMGD) é o mais frequente. O GL 2023 BQ-1 do Jornal Japonês de Oftalmologia resume a principal fisiopatologia do MGD de secreção reduzida como «hiperceratinização do epitélio ductal e atrofia dos ácinos»3). O MGD atrófico é um estado no qual os ácinos se atrofiam de forma difusa, e foram propostos mecanismos tanto secundários à obstrução quanto primários de lesão celular acinar.
O MGD de secreção aumentada inclui a meibomite seborreica (sMGD) e também é reconhecido em contraste com a meibomite obstrutiva. Ao pressionar suavemente a porção tarsal da pálpebra superior, em pessoas normais sai meibum transparente, mas no sMGD a secreção está anormalmente aumentada e observa-se formação de bolhas no filme lacrimal ao longo da borda da pálpebra inferior. As doenças relacionadas incluem blefarite posterior, meibomite e ceratoconjuntivite relacionada à meibomite (MRKC), e o GL 2023 BQ-3 do Jornal Japonês de Oftalmologia enfatiza a importância de unificar esses conceitos3).
Internacionalmente, o IWMGD 2011 organiza nos quadros de baixa produção (low-delivery) e alta produção (high-delivery), e considera-se que o tipo obstrutivo é o mais frequente dentro do tipo de baixa produção1).
QComo o MGD se relaciona com o olho seco?
A
A DGM é a causa mais comum de olho seco evaporativo. Quando a diminuição da função das glândulas de Meibômio afina a camada lipídica do filme lacrimal, a evaporação das lágrimas aumenta, a osmolaridade lacrimal sobe e ocorre inflamação na superfície ocular. A GL 2023 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia também indica claramente que a DGM causa olho seco e desconforto ocular crônico.
Meibografia da disfunção das glândulas de Meibômio. Observam-se tortuosidade, deformação e perda das glândulas de Meibômio nas pálpebras superior e inferior.
Li B, et al. Comparison of the therapeutic effect of Meibomian Thermal Pulsation LipiFlow® on obstructive and hyposecretory meibomian gland dysfunction patients. Int Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7669766. License: CC BY.
Na meibografia das pálpebras superior e inferior, observam-se tortuosidade, irregularidade no arranjo e perda parcial das glândulas de Meibômio. Mostra diretamente as anormalidades morfológicas características da DGM, sendo adequada para a explicação dos principais achados clínicos.
A GL 2023 CQ-2 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia lista os seguintes sintomas subjetivos da DGM e recomenda fortemente sua investigação3).
Desconforto ocular e sensação de corpo estranho: a queixa mais frequente
Sensação de ressecamento e pressão: frequentemente mais intensa pela manhã
Dor e sensação de queimação: pode haver queimação ao longo da margem palpebral
Lacrimejamento e fadiga visual: devido ao aumento reflexo da secreção lacrimal
Visão turva e flutuação visual: reflete a instabilidade do filme lacrimal
Prurido, secreção ocular e fotofobia: sintomas inflamatórios associados
A sensação pegajosa, descrita como «sensação de grudado», também é característica4). Os sintomas costumam ser mais intensos pela manhã e alguns pacientes relatam flutuação da função visual. No entanto, até o momento não foi identificado um sintoma subjetivo característico que permita diferenciar a DGM de outras doenças da superfície ocular3). O questionário OSDI (Ocular Surface Disease Index) é amplamente utilizado para avaliar os sintomas subjetivos. Os sintomas da DGM afetam significativamente a qualidade de vida, causando não apenas irritação ocular, mas também deterioração da função visual, sendo importante avaliar sistematicamente o grau de comprometimento na vida diária1).
A Diretrizes da Sociedade Oftalmológica Japonesa 2023 CQ-3 recomenda que quatro achados (obstrução da abertura da glândula de Meibômio, dilatação dos vasos da margem palpebral, deslocamento da junção mucocutânea e irregularidade da margem palpebral) são úteis para o diagnóstico da DGM3).
Achados da margem palpebral
Achados de obstrução da abertura: observam-se plugging (tampões), pouting (elevações pontiagudas ao redor da abertura) e ridge (estrutura em forma de dique cobrindo múltiplas aberturas).
Dilatação dos vasos da margem palpebral: telangiectasias e dilatação capilar ao redor das aberturas.
Deslocamento da junção mucocutânea (MCJ): desvio para anterior ou posterior. Facilmente observado com coloração de fluoresceína.
Irregularidade da margem palpebral: irregularidade da linha de contato com a córnea.
Avaliação das glândulas de Meibômio
Características do meibum: O normal é um óleo transparente. Na DGM, apresenta-se turvo, granular ou com aspecto de pasta de dente.
Classificação de Shimazaki: A expressibilidade com compressão moderada pelo polegar é avaliada em grau 0 a 3, sendo considerado anormal a partir do grau 2.
Meibografia: Com câmera infravermelha, observa-se o desaparecimento (dropout), encurtamento e tortuosidade das glândulas.
Adelgamento da camada lipídica lacrimal: A espessura da camada lipídica (LLT) pode ser avaliada com um interferômetro.
O grau de meibum de Shimazaki é avaliado em 4 níveis da seguinte forma4), 12):
grau 0: O meibum transparente é facilmente expresso com compressão leve
grau 1: O meibum turvo é expresso com compressão leve
grau 2: O meibum turvo é expresso com compressão moderada ou maior
grau 3: O meibum não é expresso mesmo com compressão forte
A meibografia de não contato desenvolvida por Arita et al. em 2008 é um dispositivo minimamente invasivo que requer apenas a adaptação de um filtro de transmissão infravermelha (700–850 nm) e uma pequena câmera CCD infravermelha ao microscópio de lâmpada de fenda5), 11). A luz infravermelha atravessa o tarso e é refletida pelo meibum, de modo que as glândulas de Meibômio são observadas como estruturas hiper-refletivas (brancas). Em pacientes com DGM, observam-se diversos achados como desaparecimento (dropout), encurtamento, tortuosidade, aspecto mosqueado e dilatação das glândulas de Meibômio5).
O grau de desaparecimento glandular é classificado nos seguintes 4 estágios pelo meiboscore de Arita5).
Meiboscore
Área de desaparecimento glandular
grau 0
Sem perda
grau 1
Menos de 1/3 do total
grau 2
De 1/3 a 2/3
grau 3
2/3 ou mais
Foi relatado que usuários de lentes de contato apresentam maior perda de glândulas de Meibômio do que não usuários. Quanto mais longos os anos de uso, mais evidentes são as alterações, e são observadas tanto em lentes de contato gelatinosas quanto rígidas16).
As diretrizes GL 2023 BQ-5 e BQ-6 do Jornal Japonês de Oftalmologia organizam sistematicamente os fatores relacionados ao desenvolvimento de MGD3).
Envelhecimento e fatores hormonais
Envelhecimento: o fator de risco mais importante. Leva à atrofia dos ácinos e declínio da função.
Homens e mulheres na pós-menopausa: alta prevalência
Deficiência de andrógenos: os andrógenos promovem a síntese de lipídios nas glândulas de Meibômio e suprimem a queratinização. A deficiência, anormalidades do receptor e medicamentos antiandrogênicos estão associados à MGD obstrutiva1).
Estrógeno: suprime a secreção de lipídios e exibe um efeito pró-inflamatório na superfície ocular1).
Fatores oculares e fatores externos
Uso de lentes de contato gelatinosas: promove a obstrução mecânica da abertura
Trabalho com dispositivos de exibição de terminais (VDT): aumento da evaporação devido à redução do piscar
Tabagismo, residência rural, etnia asiática: mencionados como fatores de risco em Diretrizes da Sociedade Oftalmológica Japonesa 20233)
Administração prolongada de colírios para glaucoma: toxicidade dos conservantes e do próprio medicamento
Histórico de cirurgia ocular: há relatos de agravamento de DGM após cirurgia de catarata e cirurgia refrativa
Medicamentos: isotretinoína, anti-histamínicos, antidepressivos, entre outros
Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus: mencionada como fator de risco para DGM em Diretrizes da Sociedade Oftalmológica Japonesa 20233). Em um estudo transversal de 302 olhos com olho seco complicado por diabetes tipo 2, o grupo DED-DM apresentou gravidade significativamente maior no grau de obstrução da abertura (P<0,0001), vasodilatação da margem palpebral (P<0,0001), perda de glândulas de Meibômio da pálpebra superior (P=0,003) e teste de BUT não invasivo (P=0,011) em comparação com o grupo DED isolado7)
Dislipidemia, hipertensão, hipertireoidismo: mencionados em Diretrizes da Sociedade Oftalmológica Japonesa 2023 BQ-63)
Rosácea, síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson, doença do enxerto contra hospedeiro: relacionadas à DGM por meio de inflamação ocular3)
Infecção por Demodex
Demodex folliculorum parasita a base dos cílios, enquanto Demodex brevis parasita as glândulas de Meibômio e as glândulas sebáceas1). A taxa de parasitismo aumenta com a idade, atingindo 100% em pessoas acima de 70 anos1). Em um estudo de coorte com 150 casos, Demodex foi detectado em 90% dos pacientes com blefarite anterior e em 60% dos pacientes com DGM1). D. folliculorum danifica diretamente as células basais do folículo piloso, causando hiperceratose reativa que forma escamas cilíndricas. D. brevis obstrui fisicamente as glândulas de Meibômio e induz uma reação granulomatosa que promove o desenvolvimento de calázios1). Demodex também atua como vetor bacteriano, desencadeando inflamação, e em pacientes com rosácea pode causar uma reação de hipersensibilidade tardia1). Zhang e colaboradores relataram um caso de DGM em um homem de 46 anos no qual foram encontrados 15 Demodex brevis no meibum expresso, apesar de achados externos escassos, demonstrando a utilidade da microscopia direta do meibum6).
QExiste relação entre lentes de contato e MGD?
A
A GL 2023 da Revista Japonesa de Oftalmologia afirma explicitamente que o uso de lentes de contato gelatinosas é um fator de risco para MGD. O atrito mecânico durante o piscar pode encurtar e causar perda das glândulas de Meibômio, além de obstruir suas aberturas. Em alguns casos, a MGD pode ser uma causa de intolerância às LC, e o tratamento da MGD pode melhorar o conforto do uso.
Os critérios diagnósticos para MGD do tipo hipossecretor propostos pelo Grupo de Trabalho Japonês de MGD em 2010 exigem que os 3 itens a seguir sejam todos positivos4). A GL 2023 da Revista Japonesa de Oftalmologia CQ-1 também menciona que esses critérios são amplamente utilizados no Japão3).
Item
Conteúdo
1. Sintomas subjetivos
Sensação de desconforto ocular, corpo estranho, ressecamento, pressão, etc.
2. Achados anormais ao redor das aberturas
Positividade em um ou mais dos seguintes: dilatação vascular, deslocamento da junção mucocutânea ou irregularidade da margem palpebral
3. Achados de obstrução das aberturas
Preenche tanto achados de obstrução como plugging/pouting/ridge quanto diminuição da expressão de grau 2 ou superior de Shimazaki
Métodos de exame padrão (de acordo com a GL japonesa)
Os exames recomendados pela GL do Jornal da Sociedade Japonesa de Oftalmologia 2023 são os seguintes3).
Observação do meibum com lâmpada de fenda (CQ-6, recomendada): avaliação semiquantitativa da qualidade e quantidade do meibum
Observação anatômica da margem palpebral (CQ-3, útil): confirmar os 4 achados mencionados acima
Meibografia (CQ-8, recomendada): o tipo sem contato é o padrão internacional, rápido e minimamente invasivo5). É quantificada pelo meiboscore
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) (CQ-4): diminui na DGM mas não é um exame específico
Coloração com fluoresceína (CQ-17): a mais versátil para avaliação de danos epiteliais da córnea e conjuntiva
Medição da espessura da camada lipídica do filme lacrimal (LLT) (CQ-9): A interferometria demonstrou que a LLT é reduzida em pacientes com MGD, mas um valor de corte ainda não foi estabelecido
Medição da osmolaridade lacrimal (CQ-12): A utilidade clínica é limitada no momento
A microscopia confocal in vivo (CQ-11), a medição da evaporação lacrimal (CQ-10), os biomarcadores inflamatórios lacrimais (CQ-15), o exame bacteriológico (CQ-16) e a análise bioquímica do meibum (CQ-14) ainda não atingiram recomendação como exames de rotina3). A elevação de IL-1α, IL-1β e MMP-9 na lágrima é importante fisiopatologicamente, mas a falta de padronização dos equipamentos e condições de teste impede sua aplicação clínica1).
No ambulatório japonês, recomenda-se integrar a meibografia de não contato ao fluxo de trabalho da lâmpada de fenda5).
Solicitar ao paciente que coloque o rosto no apoio de queixo do microscópio de lâmpada de fenda
Observar a área ao redor dos orifícios das glândulas de Meibômio e a borda palpebral com luz difusa (plugging/pouting/ridge, dilatação vascular, deslocamento da MCJ, irregularidade da borda palpebral)
Realizar coloração com fluoresceína e medir o dano epitelial corneano e conjuntival (SPK) e o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) com filtro azul
Mudar para o filtro infravermelho, observar as glândulas de Meibômio superiores e inferiores com meibografia e registrar com imagem fixa ou vídeo. Determinar o escore de meibômio (meiboscore)
Voltar à luz difusa, pressionar o centro da pálpebra com o polegar ou uma pinça de expressão para avaliar a qualidade e a expressabilidade do meibum (classificação de Shimazaki)
A série de exames geralmente é concluída em 3 a 5 minutos e impõe pouco ônus ao paciente. A meibografia fornece feedback visual ao paciente, contribuindo para aumentar a motivação para o tratamento5).
Olho seco por deficiência aquosa (ADDE): é utilizado em conjunto com a diminuição do valor de Schirmer e a avaliação da síndrome de Sjögren. De acordo com o TFOS DEWS II, os tipos evaporativo e misto representam a maioria dos casos
Carcinoma sebáceo: em casos com calázio recorrente ou perda de cílios, deve ser descartado por exame patológico. Sabe-se que o carcinoma sebáceo se disfarça de blefarite refratária ou calázio
Blefarite posterior/meibomianite: doenças relacionadas que formam um espectro contínuo com a DGM. A importância da unificação desses conceitos é enfatizada na GL 2023 BQ-3 do Jornal Japonês de Oftalmologia3)
Ceratoconjuntivopatia associada à meibomite (MRKC): termo frequentemente usado no Japão para a lesão corneana e conjuntival secundária à meibomite
Na Diretriz 2023 da Revista Japonesa de Oftalmologia, 13 CQ (CQ-18 a CQ-30) avaliam o tratamento da MGD com base em evidências3). Não existe um tratamento único padrão-ouro; a abordagem básica é gradual e combinada1). O Guia de Prática Clínica para Olho Seco do Japão 2019 também aponta a MGD como a principal causa de olho seco evaporativo e apresenta um algoritmo terapêutico que prioriza a termoterapia e a higiene palpebral como primeira linha9). O Relatório de Manejo e Tratamento do TFOS DEWS III (2025) propõe um manejo escalonado que combina termoterapia, dispositivos intraconsultório, IPL, fototerapia de baixo nível (LLLT), limpeza palpebral, terapia anti-Demodex e blefaroesfoliação8).
Tratamento conservador (primeira linha)
Compressa morna: A GL 2023 da JSO CQ-18 «recomenda fortemente sua realização». Eleva a temperatura palpebral acima do ponto de fusão do meibum para promover a secreção. Recomenda-se o uso de máscara térmica ocular comercial 2 vezes ao dia por 5 minutos ou mais.
Limpeza palpebral: Fracamente recomendada no CQ-19. Limpar a margem palpebral com algodão umedecido em água ou limpador comercial. O princípio é a continuidade diária.
Expressão de meibum: Fracamente recomendada no CQ-20. Realizada como procedimento ambulatorial usando a pinça de expressão da glândula de Meibômio estilo Arita em intervalos de 10 dias a 1 mês. DGM obstrutiva é uma boa indicação.
Lágrimas artificiais: Utilizadas para reposição lacrimal e hidratação da superfície ocular.
Tratamento medicamentoso (atenção à cobertura do seguro)
Colírio de azitromicina hidratada: Fracamente recomendado no CQ-22, mas não é coberto pelo seguro no Japão. Melhora os sintomas subjetivos, os achados da margem palpebral e o grau de meibum.
Tetraciclina oral: Fracamente recomendada no CQ-27, sem cobertura do seguro. Utiliza-se doxiciclina 100 mg 2 vezes ao dia, com redução gradual da dose ao longo de 3 a 4 meses.
Colírio de corticosteroide: Fracamente recomendado no CQ-24. No Japão, só é coberto pelo seguro quando há blefarite associada. Utiliza-se fluorometolona a 0,1% ou outros por curto período.
Ácidos graxos ômega-3 orais: Fracamente recomendados no CQ-26. No Japão, são considerados suplementos e não têm cobertura do seguro.
Lista de recomendações de tratamento da GL 2023 da JSO
Terapia com luz pulsada intensa (IPL) (Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 CQ-28): irradia luz não laser de banda larga de alta intensidade de 500 a 1200 nm ao redor das pálpebras1), 8). A energia luminosa absorvida pela oxiemoglobina intravascular na superfície da pele gera calor, induzindo termocoagulação de vasos anormais, redução bacteriana, eliminação de Demodex, liquefação do meibum, supressão da renovação epitelial, ativação de fibroblastos e promoção da síntese de colágeno1). Em um ECR de 88 olhos, foi relatado que 3 sessões consecutivas (a cada 4 semanas) reduziram significativamente IL-17α e IL-6 na lágrima1). Múltiplos ECRs demonstraram melhora nos sintomas subjetivos, achados dos óstios, grau de meibum, BUT e dano ao epitélio corneano, e as evidências recomendam fortemente seu uso; no entanto, no Japão, não é aprovado nem coberto pelo seguro no momento da redação do manuscrito, portanto a Jpn Ophthalmol Soc GL 2023 atribui apenas uma recomendação fraca3). Os eventos adversos incluem vermelhidão e inchaço palpebral em até 13%, todos leves e reversíveis1).
Terapia de pulsação térmica (LipiFlow, etc.) (CQ-29): LipiFlow® (TearScience) é um dispositivo de pulsação térmica vetorial (VTP) que aplica simultaneamente aquecimento a 42,5 °C do lado conjuntival da pálpebra e compressão pulsátil do lado externo da pálpebra na direção distal para proximal durante 12 minutos1). É o único dispositivo que aplica calor diretamente à superfície interna da pálpebra, elevando a temperatura da pálpebra superior de 36,9 °C para 41,1 °C e da pálpebra inferior de 37,0 °C para 42,0 °C1). Um único tratamento melhora significativamente o escore de secreção de meibum, OSDI, SPEED e TBUT após 1 mês, e efeitos duradouros de até 3 anos foram relatados1). Em um ECR com 400 olhos, uma única sessão de LipiFlow foi significativamente superior à compressa morna duas vezes ao dia por 10 minutos associada à higiene palpebral, e após 12 meses, 86% não necessitaram de tratamento adicional1). Eficácia igual ou superior também foi confirmada em comparação com 3 meses de doxiciclina oral1). Com o novo ativador semitransparente (Activator Clear), a verificação da posição de colocação foi facilitada e uma taxa de conclusão do tratamento de 100% foi relatada2). No Japão, não é coberto pelo seguro. O dispositivo similar MiBo Thermoflo® aquece com uma pá externa a 42,2 °C, mas o efeito de elevação da temperatura palpebral é menor1).
Sondagem intraductal (CQ-30): Uma sonda de Maskin (progressivamente de 1 mm a 4/6 mm) é inserida no ducto obstruído para abri-lo fisicamente1). Em uma coorte de 25 casos, 96% obtiveram melhora sintomática imediata, mas em um ECR de 49 casos, a melhora dos sinais objetivos foi limitada1). Por ser invasivo e com pouca melhora dos sinais objetivos, a GL 2023 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia «recomenda fracamente não realizá-lo»3).
Os principais procedimentos realizados ambulatorialmente são os seguintes.
Expressão de meibum: É realizada para remover o material obstrutivo e melhorar a função glandular. A pinça de expressão da glândula de Meibômio tipo Arita (Inami) é projetada para reduzir a dor durante a expressão. Continua-se em intervalos de 10 dias a 1 mês, combinando com compressas quentes e limpeza palpebral em casa. O meibum expresso na DGM hipossecretora aparece turvo ou com aspecto de pasta de dente.
Remoção de obstrução: Se houver desconforto devido a uma obstrução grande, esta é removida com pinça após anestesia tópica. Se a obstrução for profunda dentro da abertura, pressiona-se a margem palpebral com um cotonete ou utiliza-se a pinça de expressão de meibum. Se o infarto da glândula de Meibômio protruir como uma massa cerosa, incisa-se com uma agulha de injeção e remove-se.
Punção de terçol interno: Se o ponto purulento for evidente, punciona-se com uma agulha de injeção 21-25G, drena-se o pus com um cotonete e prescrevem-se antibióticos.
Injeção de esteroide para calázio: com uma seringa de 1 mL e agulha 27-28 G, injetam-se 2 mg de acetato de triancinolona (Kenacort-A® 40 mg/mL, 0,05 mL) no interior da massa pelo lado conjuntival. A taxa de cura é de 60-90% com 1-2 injeções, equivalente à incisão e curetagem do calázio. O tempo de cura é de aproximadamente 5 dias a 2,5 semanas. A injeção pelo lado conjuntival, em vez do cutâneo, previne a deposição branca do fármaco e a despigmentação cutânea. Se não houver melhora após 2 injeções, considerar o tratamento com IPL. Se houver suspeita de carcinoma sebáceo, realizar cirurgia com exame anatomopatológico.
Remuneração médica: compressa morna, expressão de meibum, remoção de plugging e punção de terçol interno são cobrados como «procedimento ocular». Para expressão de meibum e remoção de plugging, atribui-se o diagnóstico de «infarto da glândula de Meibômio». Kenacort-A® não tem cobertura de seguro para o diagnóstico de «calázio», mas pode ser faturado como «terapia sintomática de doenças inflamatórias da região ocular externa».
Tetraciclinas: a doxiciclina e a minociclina são mais lipossolúveis do que a tetraciclina e se acumulam nos tecidos oculares e nas pálpebras em doses baixas1). São utilizadas principalmente por sua ação anti-inflamatória em vez de antimicrobiana, e controlam a inflamação por meio da inibição de MMP-8, MMP-9 e TNF-α, da supressão da produção de lipase e da redução de ácidos graxos livres1). Em um ensaio clínico randomizado com 60 casos, o grupo que recebeu minociclina apresentou melhora significativa em todos os parâmetros clínicos e nos níveis de IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α e IL-12p70 em comparação com o grupo controle1), 13). Os efeitos adversos incluem fotossensibilidade e sintomas gastrointestinais, sendo contraindicada em gestantes e crianças14).
Azitromicina: pertence à classe dos macrolídeos, liga-se ao 23S rRNA da subunidade 50S do ribossomo e inibe a síntese proteica bacteriana. Além de sua ação antimicrobiana, suprime a expressão de NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α e MMP-9, e induz a produção de TGF-β1 anti-inflamatório1). Uma formulação tópica a 1% (AzaSite®, EUA) está disponível, e relata-se que o tratamento de curta duração produz efeitos terapêuticos que persistem por 3 meses. Para a azitromicina oral, são utilizados regimes de 500 mg por 3 dias em 3 ciclos (com intervalo de 7 dias) ou 1 g uma vez por semana durante 3 semanas. No entanto, há risco de prolongamento do intervalo QT, sendo necessário cuidado em pacientes com histórico de doença cardíaca1).
Colírio de ciclosporina A 0,05%: Aprovado nos EUA como Restasis® para olho seco por deficiência lacrimal. Inibe a produção de IL-2 por células T e exerce ação anti-inflamatória1). Sua eficácia no MGD isolado é limitada; as Diretrizes 2023 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia recomendam fracamente não utilizá-lo3).
Colírio de lifitegrast 5,0%: Antagonista de LFA-1 aprovado pelo FDA dos EUA para olho seco. Evidências específicas para MGD ainda não foram estabelecidas1).
Suplementação oral de ácidos graxos ômega-3: A suplementação de EPA/DHA altera a composição de ácidos graxos do meibum1). No ensaio DREAM (n=499), foi relatado em 2018 que não houve diferenças significativas no OSDI, Schirmer e BUT entre o grupo ômega-3 e o grupo controle, com evidências conflitantes1). As Diretrizes 2023 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia, considerando seu status de suplemento no Japão, recomendam fracamente seu uso3).
A infecção por Demodex aumenta com a idade, atingindo 100 % em pessoas acima de 70 anos1). O Demodex folliculorum parasita a base dos cílios, enquanto o Demodex brevis parasita as glândulas de Meibômio e as glândulas sebáceas; o primeiro causa hiperceratose reativa formando escamas cilíndricas (cylindrical dandruff), e o segundo causa obstrução glandular e reação granulomatosa1).
O óleo da árvore do chá (TTO: derivado de Melaleuca alternifolia) é eficaz como tratamento antiparasitário1). Um protocolo descrito consiste na esfregaço palpebral com TTO 50 % no consultório uma vez por semana e TTO 10 % em casa diariamente por um mês, com relatos de redução da inflamação da margem palpebral, diminuição de IL‑1β e IL‑17 nas lágrimas e melhora dos sintomas de irritação da superfície ocular1). O princípio ativo acaricida do TTO é o terpinen‑4‑ol, e produtos comerciais como Cliradex® estão disponíveis1). Há também relatos de que dose única de ivermectina oral 200 μg/kg (dia 0 e dia 7) melhora a contagem de Demodex, o teste de Schirmer e o BUT na blefarite posterior refratária1).
Zhang et al. relataram um caso de MGD em um homem de 46 anos com achados externos escassos e sem detecção de Demodex no exame de arrancamento de cílios, no qual 15 espécimes de D. brevis foram diretamente detectados no meibum exprimido após desinfecção da margem palpebral, e cujos sintomas melhoraram com TTO lid scrub6). Este é um caso importante que demonstra que a microscopia direta do meibum é útil para a detecção de Demodex.
QCom quais exames a MGD é diagnosticada?
A
De acordo com os critérios diagnósticos do Grupo de Trabalho Japonês de MGD de 2010, os três itens a seguir devem ser positivos: (1) sintomas subjetivos como desconforto ocular, (2) achados anormais ao redor das aberturas (um ou mais de: dilatação vascular, deslocamento da MCJ, irregularidade da margem palpebral), e (3) achados de obstrução das aberturas (tanto plugging quanto diminuição da expressão de grau ≥2 conforme Shimazaki). A GL 2023 do Jornal Japonês de Oftalmologia recomenda a realização de meibografia e observação do meibum.
QComo devem ser aplicadas as compressas mornas?
A
Molhe uma toalha limpa e aqueça-a no micro-ondas, ou aplique uma máscara térmica ocular disponível comercialmente em ambos os olhos por 5 a 10 minutos. É importante manter a temperatura das pálpebras em torno de 40 °C; observe que a toalha quente tende a esfriar rapidamente devido ao calor de vaporização. A GL 2023 CQ-18 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia recomenda o uso contínuo por 5 minutos ou mais, duas vezes ao dia. Massagear suavemente as pálpebras após o aquecimento ajuda a eliminar o meibum liquefeito.
A GL 2023 BQ-1 da Sociedade Japonesa de Oftalmologia resume a patologia principal da MGD hipossecretora como «hiperqueratinização do epitélio ductal e atrofia dos ácinos»3). Ressalta-se que a atrofia dos ácinos pode ocorrer não apenas secundariamente à obstrução das glândulas de Meibômio, mas também como resultado de dano primário das células acinares devido ao envelhecimento, entre outros fatores.
Progressão da obstrução ductal para atrofia acinar
A hiperqueratinização do epitélio ductal e o aumento da viscosidade do meibum causam obstrução dos ductos terminais1). A obstrução leva ao aumento da pressão intra-acinar, que progride para atrofia e desaparecimento dos ácinos. A perda dos ácinos reduz a secreção lipídica, afinando a camada lipídica do filme lacrimal.
Elevação do ponto de fusão do meibum
O meibum normal tem um ponto de fusão de aproximadamente 19-32 °C e mantém-se em estado fluido à temperatura da superfície ocular de 33-37 °C1). Na DGM, o aumento de esfingolipídios como a ceramida eleva o ponto de fusão do meibum e, em casos graves, ele não se liquefaz sem aquecimento acima de 40 °C1). Esta é a base do tratamento com compressas quentes e pulsação térmica.
Influência dos hormônios sexuais
Os andrógenos ativam genes de síntese lipídica e suprimem genes relacionados à queratinização nos meibócitos (células da glândula de Meibômio)1). A deficiência de andrógenos, a disfunção do receptor e a administração de fármacos antiandrógenos estão associadas à DGM obstrutiva. Por outro lado, os estrógenos promovem o catabolismo lipídico e estimulam a produção de citocinas inflamatórias como IL-6 e TNF-α1). A associação entre a terapia de reposição hormonal na pós-menopausa e o olho seco é parcialmente explicada pela diminuição da produção de andrógenos adrenais devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal1).
Contribuição de bactérias e inflamação
As lipases produzidas pelas bactérias comensais da borda palpebral (principalmente estafilococos) degradam os lipídios do meibum, e o aumento de ácidos graxos livres desencadeia a inflamação1). Em pacientes com blefarite, foi confirmado aumento da atividade de lipases e da produção de metaloproteinases da matriz (MMP). Nas lágrimas de pacientes com DGM, as concentrações de IL-1α, IL-1β madura, MMP-9, IL-6, IL-8 e TNF-α estão elevadas e se correlacionam com a gravidade do dano epitelial da superfície ocular1). A IL-1 promove a proliferação epitelial e a hiperqueratinização, formando um ciclo vicioso na DGM obstrutiva.
O PPAR-γ (receptor γ ativado por proliferadores peroxissômicos) pertence à superfamília de receptores nucleares e, como fator de transcrição, está envolvido na síntese de lipídios e na diferenciação dos sebócitos. Acredita-se que desempenhe um papel importante na diferenciação celular e na síntese de lipídios nos meibócitos, sendo considerado um alvo promissor para elucidar a patologia da DGM3).
Esfingolipídios e ponto de fusão
Na MGD, a proporção de ceramidas e esfingolipídios no meibum aumenta, reduzindo a estabilidade do filme lipídico do meibum1). O aumento do teor de ceramidas está diretamente ligado à elevação do ponto de fusão do meibum, que não se liquefaz a menos que seja aquecido acima de 40 °C. Os esfingolipídios não apenas alteram as propriedades físico-químicas do meibum, mas também regulam processos celulares como proliferação, diferenciação, apoptose e inflamação, complicando ainda mais a patologia da MGD1).
Diabetes e alterações na superfície ocular
O diabetes tipo 2 é um fator agravante da MGD. O estudo transversal de 302 olhos de Hao e colaboradores relatou que o grupo DED-DM apresentou piora significativa na irregularidade da borda palpebral superior, telangiectasia da borda palpebral, grau de obstrução das aberturas, espessamento da borda palpebral, perda de glândulas de Meibômio na pálpebra superior, hiperemia ciliar e tempo de ruptura do filme lacrimal não invasivo (NIBUT) em comparação com o grupo DED isolado, e que os níveis de glicose no sangue mostraram correlação significativa com NIBUT, espessamento da borda palpebral e irregularidade da borda palpebral7). Um mecanismo patológico no qual a inflamação crônica e o dano microvascular afetam a borda palpebral e o tecido glandular foi proposto.
LipiFlow Translucent Activator: o novo ativador semitransparente do LipiFlow (Activator Clear) facilita a verificação da posição de colocação graças ao material semitransparente. O estudo de Hu e colaboradores relatou uma taxa de conclusão do tratamento de 100%2). A melhora dos sintomas subjetivos e do escore de meibum foi confirmada por até 3 meses após o tratamento. No estudo de observação de longo prazo de Blackie e colaboradores, uma única sessão de LipiFlow manteve a melhora da secreção de meibum e dos sintomas de olho seco por 12 meses, e 86% não necessitaram de tratamento adicional15).
Neuroestimulação intranasal: A estimulação pulsada do nervo etmoidal anterior intranasal induz a secreção lacrimal através da via reflexa nasolacrimal. Em estudos animais, a estimulação diária de 3 minutos por 3 semanas aumentou o volume lacrimal, as concentrações de lipídios e proteínas, e diminuiu a osmolaridade lacrimal1). Em ensaios clínicos randomizados em humanos, foi relatado que o Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) induz a degranulação das células caliciformes conjuntivais, elevação da altura do menisco lacrimal, aumento da temperatura das glândulas de Meibômio na pálpebra inferior central e aumento da espessura da camada lipídica lacrimal1). Um estudo não randomizado, aberto, também relatou que o uso por 180 dias, 4 ou mais vezes ao dia, melhorou os valores de Schirmer, a coloração córneo-conjuntival e os sintomas subjetivos1). As evidências também mostram que a estimulação intranasal altera imediatamente a morfologia das glândulas de Meibômio (área e perímetro), podendo representar uma nova estratégia terapêutica para promover a secreção de meibum através da regulação neural1).
Terapia com hormônios sexuais: No ensaio clínico randomizado multicêntrico de Schiffman e colaboradores, o colírio tópico de testosterona (0,03%) melhorou significativamente a viscosidade das secreções das glândulas de Meibomius após 6 meses de tratamento em comparação ao grupo controle, conforme relato em fase de abstract do ARVO1). Há também estudos mostrando que andrógenos tópicos aumentam a espessura da camada lipídica do filme lacrimal e o BUT, mas atualmente não existem produtos oftálmicos aprovados, nem no Japão nem nos Estados Unidos1). A aplicação de creme de testosterona a 5% em mulheres na menopausa (melhora do OSDI), DHEA transdérmica em pacientes pós-menopáusicas e a aplicação oftalmológica da terapia de reposição hormonal feminina também são discutidas, mas todas carecem de evidências suficientes e não foram introduzidas na prática clínica diária1).
Antagonista do receptor de IL-1 (Anakinra): A IL-1RA humana recombinante (Kineret™) é um medicamento biológico aprovado para artrite reumatoide que demonstrou eficácia no uso off-label para olho seco1). Como a IL-1 na lágrima de pacientes com MGD desempenha um papel central na patogênese, constitui um alvo terapêutico promissor, embora os resultados de ensaios clínicos específicos para MGD ainda não tenham sido publicados1).
Indução de alterações morfológicas glandulares por IPL: um estudo de coorte com 35 casos relatou que a IPL induz um aumento do diâmetro maior dos ácinos e da densidade de unidades, além de reduzir as células inflamatórias ao redor das glândulas1). Isso sugere a possibilidade de um efeito de reparo tecidual que vai além do mero tratamento sintomático.
Perfil de expressão gênica das glândulas de Meibômio: na DGM, foram relatadas alterações na expressão de mais de 400 genes nas glândulas de Meibômio. Os genes responsivos a andrógenos, os relacionados à queratinização e os envolvidos na síntese de lipídios são os principais alvos, e terapias moleculares direcionadas estão sendo exploradas1).
Mibo Thermoflo® · IRPL · laser de baixo nível: estudos comparativos de novos dispositivos, como sistemas de aquecimento externo, IRPL (luz de banda larga) e laser de baixa potência, estão em andamento, mas até o momento nenhum dispositivo demonstrou eficácia superior à do LipiFlow1).
As Diretrizes Clínicas da Sociedade Japonesa de Oftalmologia de 2023 também apontam as limitações das evidências em múltiplas CQ, e o acúmulo de evidências por meio de ECRs liderados pelo Japão é considerado um desafio futuro3). Em particular, é necessário estabelecer um protocolo padronizado para os tratamentos conservadores viáveis no Japão (compressas quentes, limpeza palpebral, expressão do meibum), realizar ensaios nacionais para ampliar a cobertura de seguro de medicamentos como doxiciclina e azitromicina, e conduzir estudos multicêntricos para a aprovação regulatória de IPL e LipiFlow.
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