A disfunção das glândulas de Meibômio (DGM) é uma anormalidade funcional crônica e difusa das glândulas de Meibômio. O grupo de trabalho japonês sobre DGM (2010) definiu como “uma condição na qual a função das glândulas de Meibômio está difusamente anormal devido a várias causas, acompanhada de desconforto crônico” 4). Recentemente, a DGM é considerada a principal causa de olho seco evaporativo, e diretrizes clínicas que organizam de forma abrangente diagnóstico, exames e tratamento foram publicadas 3).
Internacionalmente, o International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (IWMGD 2011) define a condição como “uma anormalidade difusa crônica caracterizada por obstrução do ducto terminal e/ou alterações qualitativas/quantitativas na secreção glandular” 1), 10). O TFOS DEWS III (2025) também posiciona a DGM como um dos principais contribuintes para o olho seco, incorporando tratamentos como compressas mornas, higiene palpebral, IPL e laser de baixo nível em seu algoritmo de manejo 8). No Japão, a Dry Eye Society estabeleceu as “Diretrizes de Prática Clínica para Olho Seco” (2019), enfatizando a DGM como causa do olho seco evaporativo 9).
As glândulas meibomianas são um tipo de glândula sebácea grande localizada dentro das placas tarsais das pálpebras. Observadas por meibografia de contato não, olhos normais apresentam 25 a 30 glândulas na pálpebra superior e 15 a 20 na inferior 5). Cada glândula possui múltiplos ácinos ramificados a partir de um ducto central, e as células epiteliais dos ácinos (meibócitos) produzem meibum por secreção holócrina. O meibum contém mais de 100 tipos de lipídios (principalmente ésteres de cera, ésteres de colesterol, fosfolipídios polares e esfingolipídios) e mais de 90 tipos de proteínas, formando a camada lipídica mais externa do filme lacrimal, que evita a evaporação da camada aquosa e reduz a tensão superficial para manter a propagação do filme lacrimal 1). A espessura da camada lipídica lacrimal (LLT) é normalmente de 60 a 100 nm, e torna-se mais fina na DGM 1).
Em um estudo populacional japonês (residentes de 6 a 96 anos), a prevalência de DGM por faixa etária foi a seguinte 3):
Faixa etária
Prevalência de DGM
≤19 anos
0%
20-29 anos
11,8%
30-39 anos
5,6%
40-49 anos
21,6%
50-59 anos
32,8%
60 anos
41,9%
70 anos
48,4%
80 anos
63,9%
Muitos estudos mostram que a DGM aumenta e piora com a idade. Em relação ao sexo, é mais comum em homens e mulheres na pós-menopausa3). Estudos de Arita usando meibografia não invasiva relataram que cerca de 86% dos pacientes com olho seco apresentam DGM concomitante5). Diferenças raciais também foram apontadas, com prevalência maior em asiáticos (3,5–19,9%) do que em caucasianos1). No Japão, estima-se que haja dezenas de milhões de pacientes, incluindo casos potenciais, sendo uma das doenças crônicas mais frequentemente encontradas na prática clínica diária3).
Secundário: infecções oculares, dermatite seborreica, etc.
Clinicamente, o tipo de secreção reduzida é mais comum, sendo a MGD obstrutiva (oMGD) a mais frequente. A principal fisiopatologia da MGD de secreção reduzida é a “hiperqueratinização do epitélio ductal e atrofia dos ácinos” 3). A MGD atrófica é um estado de atrofia difusa dos ácinos, e propõem-se dois mecanismos: obstrutivo secundário e dano celular acinar primário.
A MGD de secreção aumentada inclui a meibomite seborreica (sMGD), reconhecida em contraste com a meibomite obstrutiva. Ao pressionar levemente a placa tarsal da pálpebra superior, indivíduos normais secretam meibum transparente, mas na MGD seborreica a secreção está anormalmente aumentada, com formação de bolhas no filme lacrimal ao longo da margem palpebral inferior. Doenças relacionadas incluem blefarite posterior, meibomite e ceratoconjuntivite relacionada à meibomite (MRKC), sendo importante organizar esses conceitos 3).
Internacionalmente, o IWMGD 2011 organiza a MGD nos quadros de baixa secreção (low-delivery) e alta secreção (high-delivery), sendo a obstrutiva a mais comum no tipo de baixa secreção 1).
QComo a MGD está relacionada ao olho seco?
A
A MGD é a causa mais comum de olho seco evaporativo. A disfunção das glândulas de Meibômio leva ao afinamento da camada lipídica do filme lacrimal, aumentando a evaporação e a osmolaridade lacrimal, causando inflamação na superfície ocular. A MGD pode levar ao olho seco e causar desconforto ocular crônico.
Li B, et al. Comparison of the therapeutic effect of Meibomian Thermal Pulsation LipiFlow® on obstructive and hyposecretory meibomian gland dysfunction patients. Int Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7669766. License: CC BY.
Meibografia das pálpebras superior e inferior mostrando tortuosidade, irregularidade no arranjo e perda parcial das glândulas de Meibômio. Demonstra diretamente as anormalidades morfológicas características da MGD, sendo adequada para explicar os principais achados clínicos.
Na MGD, os seguintes sintomas subjetivos devem ser cuidadosamente questionados 3).
Desconforto ocular e sensação de corpo estranho: queixa mais frequente
Sensação de ressecamento e pressão: frequentemente mais intensa pela manhã
Dor e sensação de queimação: pode haver queimação ao longo da margem palpebral
Lacrimejamento e fadiga ocular: devido ao aumento reflexo da secreção lacrimal
Visão turva e flutuação visual: reflete a instabilidade do filme lacrimal
Prurido, secreção ocular e fotofobia: sintomas inflamatórios associados
A sensação de viscosidade, descrita como “sensação pegajosa”, também é característica4). Os sintomas são frequentemente mais intensos pela manhã e podem incluir flutuações na função visual. No entanto, não foram identificados sintomas subjetivos específicos que diferenciem a DGM de outras doenças da superfície ocular3). O questionário OSDI (Ocular Surface Disease Index) é amplamente utilizado para avaliar os sintomas subjetivos. Os sintomas da DGM afetam significativamente a qualidade de vida, causando não apenas irritação ocular, mas também declínio da função visual, sendo importante avaliar sistematicamente o grau de impacto nas atividades diárias1).
No diagnóstico da DGM, quatro achados são úteis: obstrução dos orifícios das glândulas de Meibômio, telangiectasia da margem palpebral, deslocamento da junção mucocutânea e irregularidade da margem palpebral3).
Achados da margem palpebral
Obstrução dos orifícios: observam-se plugging (tampões), pouting (elevações pontiagudas ao redor dos orifícios) e ridge (estrutura em forma de dique cobrindo múltiplos orifícios).
Telangiectasia da margem palpebral: dilatação capilar e telangiectasias ao redor dos orifícios.
Deslocamento da junção mucocutânea (JMC): desvio anterior ou posterior. Facilmente observado com coloração por fluoresceína.
Irregularidade da margem palpebral: irregularidades na linha de contato com a córnea.
Avaliação das glândulas de Meibômio
Características do meibum: normal é um óleo transparente. Na DGM, apresenta-se turvo, granular ou com aspecto de pasta de dente.
Classificação de Shimazaki: avalia a expressibilidade sob pressão moderada do polegar em graus 0 a 3, considerando anormal grau 2 ou superior.
Meibografia: observa-se a perda (dropout), encurtamento e tortuosidade das glândulas com câmera infravermelha.
Espessamento da camada lipídica do filme lacrimal: a espessura da camada lipídica (LLT) pode ser avaliada por interferometria.
O grau de meibum de Shimazaki é avaliado em quatro estágios, conforme abaixo4), 12).
grau 0: meibum claro é facilmente expresso com leve pressão
grau 1: meibum turvo é expresso com leve pressão
grau 2: meibum turvo é expresso com pressão moderada ou maior
grau 3: meibum não é expresso mesmo com forte pressão
A meibografia de contato não desenvolvida por Arita et al. em 2008 é um dispositivo minimamente invasivo que consiste apenas em anexar um filtro de transmissão infravermelha (700-850 nm) e uma pequena câmera CCD infravermelha a um microscópio de lâmpada de fenda5), 11). A luz infravermelha penetra na placa tarsal e é refletida pelo meibum, de modo que as glândulas meibomianas são observadas como altamente refletivas (brancas). Em pacientes com DGM, vários achados, como desaparecimento (dropout), encurtamento, tortuosidade, irregularidade e dilatação das glândulas meibomianas, estão presentes 5).
O grau de desaparecimento glandular é classificado em quatro estágios pelo Escore de Meibo de Arita 5):
Escore de Meibo
Área de desaparecimento glandular
grau 0
Sem desaparecimento
grau 1
Menos de 1/3 do total
grau 2
1/3 a 2/3
grau 3
Mais de 2/3
Foi relatado que usuários de lentes de contato apresentam maior perda de glândulas meibomianas do que não usuários. Quanto maior o tempo de uso, mais evidentes são as alterações, observadas tanto em lentes de contato gelatinosas quanto rígidas16).
Os seguintes fatores estão associados ao desenvolvimento da DGM3):
Envelhecimento e Fatores Hormonais
Envelhecimento: o fator de risco mais importante. Leva à atrofia dos ácinos e à diminuição da função
Homens e mulheres na pós-menopausa: maior prevalência
Deficiência de andrógenos: os andrógenos promovem a síntese lipídica das glândulas meibomianas e inibem a queratinização. Deficiência, anormalidades do receptor ou medicamentos antiandrogênicos estão associados à DGM obstrutiva1)
Estrógeno: suprime a secreção lipídica e tem efeito pró-inflamatório na superfície ocular1)
Fatores Oculares e Externos
Uso de lentes de contato gelatinosas: promove obstrução mecânica das aberturas
Trabalho com dispositivos de tela (VDT): aumento da evaporação devido à redução do piscar
Tabagismo, residência rural, etnia asiática: associação com DGM relatada3)
Uso prolongado de colírios para glaucoma: toxicidade dos conservantes e do próprio medicamento
Histórico de cirurgia ocular: relatos de piora da DGM após cirurgia de catarata ou refrativa
Medicamentos: isotretinoína, anti-histamínicos, antidepressivos, entre outros
Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus: tem sido relatada associação com DGM 3). Em um estudo transversal de 302 olhos com olho seco e diabetes tipo 2, o grupo DED-DM apresentou grau de obstrução das aberturas (P<0,0001), vasodilatação da margem palpebral (P<0,0001), perda da glândula meibomiana da pálpebra superior (P=0,003) e tempo de ruptura não invasivo (P=0,011) significativamente mais graves em comparação ao grupo DED isolado 7)
Dislipidemia, hipertensão e hipertireoidismo: tem sido relatada associação com DGM 3)
Rosácea, síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson e doença do enxerto contra hospedeiro: associadas à DGM por meio de inflamação ocular 3)
Infecção por Demodex
Demodex folliculorum parasita a base dos cílios, enquanto Demodex brevis parasita as glândulas meibomianas e sebáceas 1). A taxa de infestação aumenta com a idade, atingindo 100% em pessoas com mais de 70 anos 1). Em um estudo de coorte com 150 casos, Demodex foi detectado em 90% dos pacientes com blefarite anterior e em 60% dos pacientes com DGM 1). D. folliculorum danifica diretamente as células basais do folículo piloso, causando hiperqueratose reativa e formação de cilindros descamativos. D. brevis obstrui fisicamente as glândulas meibomianas e induz reação granulomatosa, promovendo o desenvolvimento de calázio1). Demodex também atua como vetor bacteriano, desencadeando inflamação, e em pacientes com rosácea pode causar reação de hipersensibilidade tardia 1). Zhang et al. relataram um caso de DGM em um homem de 46 anos com poucos achados externos, mas com 15 Demodex brevis detectados no meibum expresso, demonstrando a utilidade da microscopia direta do meibum 6).
QExiste associação entre lentes de contato e DGM?
A
O uso de lentes de contato gelatinosas é considerado um dos fatores de risco para DGM. O atrito mecânico durante o piscar pode encurtar e causar perda das glândulas meibomianas, além de obstruir suas aberturas. A DGM pode ser uma causa de intolerância às lentes de contato, e o tratamento da DGM pode melhorar o conforto no uso.
Os critérios diagnósticos para DGM do tipo secreção reduzida propostos pelo Grupo de Trabalho Japonês sobre DGM em 2010 exigem que todos os três itens a seguir sejam positivos 4). Esses critérios são amplamente utilizados no Japão 3).
Item
Conteúdo
1. Sintomas subjetivos
Desconforto ocular, sensação de corpo estranho, ressecamento, sensação de pressão, etc.
2. Achados anormais ao redor da abertura
Um ou mais dos seguintes: telangiectasia, deslocamento da junção mucocutânea, irregularidade da margem palpebral
3. Achados de obstrução da abertura
Sinais de obstrução como plugging/pouting/ridge e redução da expressão de meibum ≥ grau 2 de Shimazaki
Observação do meibum com lâmpada de fenda: avaliação semiquantitativa da qualidade e quantidade do meibum
Observação anatômica da margem palpebral: confirmação dos 4 achados mencionados
Meibografia: o método não contato é padrão internacional, rápido e minimamente invasivo5). Quantificado pelo meiboscore
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT): reduzido na DGM, mas não é específico
Coloração com fluoresceína: mais utilizado para avaliar dano epitelial corneoconjuntival
Medição da espessura da camada lipídica lacrimal (LLT): interferometria mostra LLT reduzida em pacientes com DGM, mas sem ponto de corte estabelecido
Medição da osmolaridade lacrimal: utilidade clínica limitada atualmente
Microscopia confocal in vivo, medição da evaporação lacrimal, biomarcadores inflamatórios no filme lacrimal, exames bacteriológicos e análise bioquímica do meibum têm papel limitado como exames de rotina atualmente3). O aumento de IL-1α, IL-1β e MMP-9 no filme lacrimal é importante na fisiopatologia, mas a falta de padronização de equipamentos e condições impede a aplicação clínica1).
Em ambulatórios no Japão, recomenda-se incorporar a meibografia não contato ao fluxo de trabalho do biomicroscópio de lâmpada de fenda5).
Peça ao paciente para colocar o rosto no suporte de queixo do biomicroscópio de lâmpada de fenda
Observe o estado ao redor das aberturas das glândulas meibomianas e da margem palpebral com luz difusa (plugging/pouting/ridge, telangiectasia, deslocamento da linha de Marx, irregularidade da margem palpebral)
Realize coloração com fluoresceína e meça a epiteliopatia corneoconjuntival (ceratite punctata superficial) e o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) com filtro azul
Mude para o filtro de passagem infravermelha, observe as glândulas meibomianas superiores e inferiores com meibografia e registre com imagem estática ou vídeo. Avalie o meiboscore
Volte à luz difusa, pressione o centro da pálpebra com o polegar ou pinça de expressão e avalie a qualidade e expressibilidade do meibum (classificação de Shimazaki)
A série de exames geralmente é concluída em 3 a 5 minutos, com pouco ônus para o paciente. A meibografia fornece feedback visual ao paciente, contribuindo para aumentar a motivação para o tratamento 5).
Olho seco por deficiência aquosa (ADDE): Use valores reduzidos de Schirmer e avaliação da síndrome de Sjögren. De acordo com o TFOS DEWS II, a maioria dos casos é do tipo evaporativo ou misto
Carcinoma sebáceo: Em casos de calázio recorrente ou perda de cílios, exclua sempre com exame anatomopatológico. Sabe-se que o carcinoma sebáceo pode mimetizar blefarite ou calázio refratário
Blefarite posterior/meibomianite: Doenças relacionadas que formam um espectro contínuo com a DGM. A organização conceitual é importante 3)
Ceratoconjuntivopatia associada à meibomianite (MRKC): Termo frequentemente usado no Japão para epiteliopatia corneoconjuntival secundária à meibomianite
No tratamento da DGM, não existe um único tratamento padrão-ouro; a abordagem básica é gradual e combinada 1,3). As Diretrizes Japonesas para o Tratamento do Olho Seco de 2019 também apresentam um algoritmo de tratamento que considera a DGM como a principal causa do olho seco evaporativo, com compressas mornas e higiene palpebral como primeira escolha 9). O Relatório de Gerenciamento e Tratamento do TFOS DEWS III (2025) propõe um manejo gradual combinando compressas mornas, tratamentos com dispositivos em consultório, IPL, terapia de luz de baixo nível (LLLT), limpeza palpebral, terapia anti-Demodex e blefaroesfoliação como abordagem padrão para DGM 8).
Tratamento conservador (primeira escolha)
Compressas mornas: Elevam a temperatura palpebral acima do ponto de fusão do meibum para promover a secreção. Recomenda-se o uso de máscaras térmicas comerciais por 5 minutos ou mais, duas vezes ao dia.
Higiene palpebral: Limpar a margem palpebral com algodão umedecido em água ou limpadores comerciais. O princípio é a continuidade diária.
Expressão do meibum: Realizada como procedimento ambulatorial em intervalos de 10 dias a 1 mês, usando a pinça de expressão da glândula de Meibômio de Arita. É bem indicada para DGM obstrutiva.
Lágrimas artificiais: Usadas para reposição lacrimal e hidratação da superfície ocular.
Tratamento medicamentoso (atenção à cobertura do seguro)
Colírio de azitromicina hidratada: Melhora os sintomas subjetivos, os achados da margem palpebral e o grau de meibum. Não é coberto pelo seguro para DGM isolada, mas tem eficácia e efeito reconhecidos para blefarite17).
Tetraciclinas orais: Não cobertas pelo seguro. Usa-se doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia, com redução gradual após 3 a 4 meses.
Colírio de corticosteroides: No Japão, coberto pelo seguro apenas quando há blefarite associada. Usa-se fluorometolona 0,1% por curto período.
Ácidos graxos ômega-3 orais: No Japão, são considerados suplementos e não cobertos pelo seguro.
Terapia com luz intensa pulsada (IPL): irradiação periocular com luz não laser de banda larga de alta intensidade de 500 a 1200 nm 1), 8). A energia luminosa absorvida pela oxi-hemoglobina intravascular na superfície da pele gera calor, induzindo coagulação térmica de vasos anormais, redução bacteriana, eliminação de Demodex, liquefação do meibum, supressão da renovação epitelial, ativação de fibroblastos e promoção da síntese de colágeno 1). Um RCT de 88 olhos relatou redução significativa de IL-17α e IL-6 no fluido lacrimal após três sessões consecutivas (intervalo de 4 semanas) 1). Melhorias nos sintomas subjetivos, achados de abertura, grau de meibum, BUT e dano epitelial da córnea foram demonstradas em múltiplos RCTs, mas é necessário verificar a aprovação e cobertura no país antes de considerar em centro especializado. Eventos adversos incluem vermelhidão e inchaço palpebral em até 13%, ambos leves e reversíveis 1).
Terapia de pulsação térmica (LipiFlow, etc.): LipiFlow® (TearScience) é um dispositivo de pulsação térmica vetorizada (VTP) que aplica aquecimento a 42,5°C no lado conjuntival da pálpebra e compressão pulsátil distal para proximal no lado externo da pálpebra simultaneamente por 12 minutos 1). É o único dispositivo que aquece diretamente a superfície interna da glândula meibomiana, elevando a temperatura da pálpebra superior de 36,9°C para 41,1°C e da pálpebra inferior de 37,0°C para 42,0°C 1). Um único tratamento melhora significativamente o escore de secreção de meibum, OSDI, SPEED e TBUT após 1 mês, com resultados de longo prazo de até 3 anos relatados 1). Um RCT de 400 olhos mostrou que uma única sessão de LipiFlow foi significativamente superior à compressa quente de 10 minutos duas vezes ao dia mais limpeza palpebral, com 86% sem necessidade de tratamento adicional aos 12 meses 1). Eficácia igual ou superior foi confirmada em comparação com 3 meses de doxiciclina oral 1). O novo ativador semitransparente (Activator Clear) facilita a verificação da posição de colocação, com taxa de conclusão do tratamento de 100% relatada 2). Não coberto pelo seguro no Japão. O dispositivo similar MiBo Thermoflo® aquece com uma pá externa a 42,2°C, mas o efeito de elevação da temperatura palpebral é menor 1).
Sondagem intraductal: Inserir a sonda Maskin (1mm → 4/6mm gradualmente) no ducto obstruído para recanalização física 1). Em uma coorte de 25 casos, 96% obtiveram melhora imediata dos sintomas, mas em um RCT de 49 casos, a melhora dos achados objetivos foi limitada 1). Por ser invasiva e com pouca melhora dos achados objetivos, geralmente não é realizada 3).
Os principais procedimentos realizados em ambulatório são os seguintes.
Expressão do meibum: Realizada para eliminar obstruções e melhorar a função glandular. A pinça de expressão da glândula de Meibômio de Arita (Inami) possui um design que reduz a dor durante a expressão. É realizada em intervalos de 10 dias a 1 mês, em conjunto com compressas mornas e limpeza palpebral em casa. O meibum expresso torna-se turvo ou com aspecto de pasta de dente na MGD de secreção reduzida
Remoção de plug: Se houver desconforto devido a um plug grande, removê-lo com uma pinça após anestesia tópica. Se a obstrução for profunda na abertura, pressionar a margem palpebral com um cotonete ou usar a pinça de expressão do meibum. Se o infarto da glândula de Meibômio estiver saliente como cera, incisar e remover com uma agulha de injeção
Punção de terçol interno: Se o ponto purulento estiver claro, puncionar com agulha 21-25G, drenar com cotonete e prescrever antibiótico
Injeção de esteroide para calázio: Usar uma seringa de 1 mL e agulha 27-28G, injetar 2 mg de acetato de triancinolona (Kenacort-A® 40 mg/mL, 0,05 mL) no interior do tumor pelo lado conjuntival. A taxa de cura é de 60-90% com 1-2 injeções, equivalente à excisão cirúrgica do calázio. O tempo para cura é de cerca de 5 dias a 2,5 semanas. A injeção pelo lado conjuntival, e não pelo lado cutâneo, previne depósitos brancos do medicamento e despigmentação cutânea. Se não houver melhora após 2 injeções, considerar tratamento com IPL. Se houver suspeita de carcinoma sebáceo, realizar cirurgia para exame anatomopatológico
Honorários médicos: Compressa morna, expressão do meibum, remoção de plug e punção de terçol interno são cobrados como “procedimento ocular”; para expressão do meibum e remoção de plug, usar o diagnóstico de “infarto da glândula de Meibômio”. Kenacort-A® não tem cobertura para o diagnóstico de “calázio”, mas pode ser solicitado como “terapia sintomática para doenças inflamatórias da região ocular externa”
Tetraciclinas: Doxiciclina e minociclina são mais lipossolúveis que a tetraciclina, acumulando-se nos tecidos oculares e palpebrais em doses baixas 1). São usadas principalmente pelo efeito anti-inflamatório, não antibiótico, controlando a inflamação por meio da inibição de MMP-8, MMP-9, TNF-α, produção de lipase e produção de ácidos graxos livres 1). Um RCT de 60 casos relatou que o grupo com minociclina apresentou melhora significativa em todos os parâmetros clínicos e nos níveis de IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α e IL-12p70 em comparação ao grupo controle 1), 13). Efeitos colaterais incluem fotossensibilidade e sintomas gastrointestinais; é contraindicado em gestantes e crianças 14).
Azitromicina: macrolídeo que se liga ao rRNA 23S do ribossomo 50S e inibe a síntese proteica bacteriana. Além do efeito antibacteriano, suprime a expressão de NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α e MMP-9, e induz o fator anti-inflamatório TGF-β11). Uma formulação tópica a 1% (AzaSite®, EUA) está disponível, com efeito terapêutico relatado por até 3 meses após curta administração. Azitromicina oral é usada em regimes de 500 mg por 3 dias em 3 ciclos (intervalo de 7 dias) ou 1 g uma vez por semana por 3 semanas, mas há risco de prolongamento do QT, exigindo cautela em pacientes com histórico cardíaco1).
Colírio de ciclosporina A 0,05%: aprovado nos EUA como Restasis® para olho seco por deficiência lacrimal. Inibe a produção de IL-2 por células T, exercendo efeito anti-inflamatório1). A eficácia isolada na DGM é limitada, não sendo geralmente usada como monoterapia3).
Colírio de lifitegrast 5,0%: antagonista de LFA-1 aprovado pelo FDA dos EUA para olho seco. Evidência específica para DGM ainda não estabelecida1).
Suplementação oral de ácidos graxos ômega-3: a reposição de EPA/DHA altera a composição de ácidos graxos do meibum1). O estudo DREAM (n=499) não mostrou diferença significativa no OSDI, Schirmer ou BUT entre o grupo ômega-3 e o controle em 2018, com evidências conflitantes1). No Japão, é tratado como suplemento, devendo ser considerado de forma adjuvante3).
A infecção por Demodex aumenta com a idade, atingindo 100% em maiores de 70 anos1). Demodex folliculorum parasita a base dos cílios, enquanto Demodex brevis parasita as glândulas meibomianas e sebáceas; o primeiro causa hiperqueratose reativa formando escamas cilíndricas (cylindrical dandruff), e o segundo causa obstrução glandular e reação granulomatosa1).
O óleo da árvore do chá (TTO: derivado de Melaleuca alternifolia) é eficaz na desparasitação1). Um protocolo específico usa esfregaço palpebral com TTO 50% no consultório uma vez por semana e TTO 10% em casa diariamente por um mês, resultando em redução da inflamação da margem palpebral, diminuição de IL-1β e IL-17 na lágrima e melhora dos sintomas de irritação da superfície ocular1). O princípio ativo acaricida do TTO é o terpinen-4-ol, e produtos comerciais como Cliradex® estão disponíveis1). Também há relatos de que ivermectina oral 200 μg/kg em dose única (dia 0 e dia 7) melhora a contagem de Demodex, Schirmer e BUT em blefarite posterior refratária1).
Zhang et al. relataram um caso de MGD em um homem de 46 anos com poucos achados externos e sem detecção de Demodex no exame de tração dos cílios, no qual 15 D. brevis foram diretamente detectados no meibum expresso após desinfecção da margem palpebral, e os sintomas melhoraram com a limpeza palpebral TTO 6). Este é um caso importante que demonstra a utilidade da microscopia direta do meibum para detecção de Demodex.
QQuais exames são usados para diagnosticar MGD?
A
De acordo com os critérios diagnósticos do Grupo de Trabalho Japonês de MGD de 2010, são necessários três itens positivos: (1) sintomas subjetivos como desconforto ocular, (2) achados anormais ao redor das aberturas das glândulas (um ou mais dos seguintes: vasodilatação, deslocamento da junção mucocutânea, irregularidade da margem palpebral) e (3) achados de obstrução das aberturas (tanto plugging quanto redução da expressão de grau 2 ou superior na escala de Shimazaki). A meibografia e a observação do meibum também são úteis como exames complementares.
QComo devo fazer a compressa quente?
A
Umedeça uma toalha limpa e aqueça no micro-ondas, ou use uma máscara térmica ocular comercializada, aplicando sobre ambos os olhos por 5 a 10 minutos. É importante manter a temperatura palpebral em torno de 40°C; note que a toalha quente tende a esfriar rapidamente devido à evaporação. O recomendado é realizar duas vezes ao dia, por pelo menos 5 minutos cada. Após aquecer, massageie suavemente as pálpebras para facilitar a liberação do meibum liquefeito.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
A principal fisiopatologia da MGD de tipo hipossecretor é resumida como “hiperqueratinização do epitélio ductal e atrofia dos ácinos” 3). A atrofia dos ácinos pode ocorrer não apenas secundariamente à obstrução das glândulas de Meibômio, mas também devido a danos primários nas células acinares, como os relacionados ao envelhecimento.
Progressão da obstrução ductal para atrofia acinar
A hiperqueratinização do epitélio ductal e o aumento da viscosidade do meibum causam obstrução dos ductos terminais 1). A obstrução leva ao aumento da pressão intra-acinar, progredindo para atrofia e perda dos ácinos. A perda dos ácinos reduz a secreção lipídica, resultando em afinamento da camada lipídica do filme lacrimal.
Aumento do ponto de fusão do meibum
O meibum normal tem um ponto de fusão em torno de 19-32°C, mantendo-se fluido na temperatura da superfície ocular de 33-37°C 1). Na MGD, o aumento de esfingolipídeos como ceramidas eleva o ponto de fusão do meibum; em casos graves, ele não se liquefaz sem aquecimento acima de 40°C 1). Isso fundamenta o tratamento com compressas quentes e pulsação térmica.
Influência dos hormônios sexuais
Os andrógenos ativam genes de síntese lipídica nos meibócitos (células das glândulas de Meibômio) e suprimem genes relacionados à queratinização 1). A deficiência de andrógenos, disfunção do receptor ou administração de antiandrógenos está associada à DGM obstrutiva. Já os estrogênios promovem o catabolismo lipídico e estimulam a produção de citocinas inflamatórias como IL-6 e TNF-α 1). A associação entre terapia de reposição hormonal na pós-menopausa e olho seco é parcialmente explicada pela redução da produção de andrógenos adrenais devido à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 1).
Contribuição de bactérias e inflamação
As lipases produzidas por bactérias comensais da margem palpebral (principalmente estafilococos) degradam os lipídios do meibum, e o aumento de ácidos graxos livres desencadeia inflamação 1). Em pacientes com blefarite, observa-se aumento da atividade de lipases e produção de metaloproteinases da matriz (MMPs). Nas lágrimas de pacientes com DGM, as concentrações de IL-1α, IL-1β madura, MMP-9, IL-6, IL-8 e TNF-α estão elevadas e correlacionam-se com a gravidade do dano epitelial da superfície ocular 1). A IL-1 promove proliferação e hiperqueratinização das células epiteliais, formando um ciclo vicioso na DGM obstrutiva.
O PPAR-γ (receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama) pertence à superfamília de receptores nucleares e, como fator de transcrição, está envolvido na síntese lipídica e na diferenciação de células sebáceas. Acredita-se que desempenhe um papel importante na diferenciação e síntese lipídica dos meibócitos, sendo alvo de interesse na elucidação da patogênese da DGM 3).
Esfingolipídios e ponto de fusão
Na DGM, a proporção de ceramidas e esfingolipídios no meibum aumenta, reduzindo a estabilidade do filme lipídico do meibum 1). O aumento do teor de ceramidas eleva diretamente o ponto de fusão do meibum, tornando-o líquido apenas quando aquecido acima de 40°C. Os esfingolipídios não apenas alteram as propriedades físico-químicas do meibum, mas também regulam processos celulares como proliferação, diferenciação, apoptose e inflamação, complicando ainda mais a patogênese da DGM 1).
Diabetes mellitus e alterações da superfície ocular
O diabetes tipo 2 é um fator agravante da DGM. Um estudo transversal de 302 olhos de Hao et al. relatou que o grupo DED-DM apresentou piora significativa em irregularidade da margem palpebral superior, telangiectasia da margem palpebral, grau de obstrução dos orifícios, espessamento da margem palpebral, perda de glândulas de Meibômio na pálpebra superior, hiperemia ciliar e tempo de ruptura do filme lacrimal não invasivo (NIBUT) em comparação ao grupo DED isolado, e que a glicemia se correlacionou significativamente com NIBUT, espessamento da margem palpebral e irregularidade da margem palpebral 7). Propõe-se um mecanismo patogênico envolvendo inflamação crônica e microangiopatia que afetam a margem palpebral e o tecido glandular.
LipiFlow Translucent Activator: O novo ativador semitransparente do LipiFlow (Activator Clear) facilita a verificação da posição de colocação devido ao material semitransparente, e o estudo de Hu relatou uma taxa de conclusão do tratamento de 100% 2). Melhorias nos sintomas subjetivos e no escore de meibum foram confirmadas até 3 meses após o tratamento. Em um estudo de observação de longo prazo de Blackie, uma única sessão de LipiFlow manteve a melhora na secreção de meibum e nos sintomas de olho seco por 12 meses, e 86% não necessitaram de tratamento adicional 15).
Neuroestimulação intranasal: A estimulação pulsada do nervo etmoidal anterior intranasal induz a secreção lacrimal através da via do reflexo nasolacrimal. Em experimentos animais, a estimulação diária de 3 minutos por 3 semanas aumentou o volume lacrimal, a concentração de lipídios e proteínas, e reduziu a osmolaridade lacrimal 1). Em um RCT em humanos, o Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) foi relatado como induzindo degranulação de células caliciformes conjuntivais, aumento da altura do menisco lacrimal, aumento da temperatura da glândula meibomiana no centro da pálpebra inferior e aumento da espessura da camada lipídica lacrimal 1). Um estudo não randomizado e aberto relatou melhora nos valores de Schirmer, coloração córneo-conjuntival e sintomas subjetivos com uso de 4 ou mais vezes ao dia por 180 dias 1). Também foram observadas alterações imediatas na morfologia (área e perímetro) das glândulas meibomianas com a estimulação intranasal, sugerindo uma nova estratégia terapêutica para promover a secreção de meibum por modulação neural 1).
Terapia hormonal sexual: Em um ensaio randomizado multicêntrico de Schiffman, colírio tópico de testosterona (0,03%) melhorou significativamente a viscosidade da secreção das glândulas meibomianas após 6 meses de tratamento em comparação com o grupo controle, conforme relatado em um resumo do ARVO 1). Estudos também mostraram que andrógenos tópicos aumentam a espessura da camada lipídica lacrimal e o BUT, mas atualmente não existem produtos oftálmicos aprovados, incluindo no Japão e nos EUA1). A aplicação de creme de testosterona a 5% em mulheres na menopausa (melhora do OSDI), DHEA transdérmico em pacientes pós-menopáusicas e o uso oftalmológico da terapia de reposição hormonal feminina também são discutidos, mas todos carecem de evidências suficientes e não foram introduzidos na prática clínica diária 1).
**Antagonista do receptor de IL-1 (Anakinra)****: A IL-1RA humana recombinante (Kineret™) é um agente biológico aprovado para artrite reumatoide, com eficácia demonstrada em uso off-label para olho seco1). Como a IL-1 no fluido lacrimal de pacientes com DGM desempenha um papel central na patogênese, é um alvo terapêutico promissor, mas os resultados de ensaios clínicos para DGM ainda não foram publicados1).
Indução de alterações morfológicas glandulares por IPL: Um estudo de coorte com 35 casos relatou que a IPL induziu aumento do diâmetro mais longo dos ácinos e aumento da densidade de unidades, além de reduzir células inflamatórias ao redor das glândulas1). Isso sugere um possível efeito de reparo tecidual além do tratamento sintomático.
Perfil de expressão gênica da glândula meibomiana: Na DGM, foram relatadas alterações na expressão de mais de 400 genes na glândula meibomiana. Genes responsivos a andrógenos, relacionados à queratinização e à síntese lipídica são alvos principais, e a possibilidade de terapia molecular direcionada está sendo explorada1).
Mibo Thermoflo®, IRPL e laser de baixo nível: Ensaios comparativos de novos dispositivos, como dispositivos de aquecimento externo, IRPL (luz de banda larga) e laser de baixa potência, estão em andamento, mas nenhum dispositivo demonstrou eficácia superior ao LipiFlow até o momento1).
No tratamento da DGM, há muitas áreas com evidências limitadas, e a acumulação de evidências por meio de ECRs liderados pelo Japão é um desafio futuro3). Em particular, são necessários: o estabelecimento de um protocolo padronizado para tratamentos conservadores viáveis no Japão (compressas quentes, limpeza palpebral e expressão do meibum); ensaios nacionais para ampliar a cobertura de seguro de medicamentos como doxiciclina e azitromicina; e ensaios multicêntricos para aprovação regulatória de IPL e LipiFlow.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217. doi:10.1016/j.survophthal.2019.08.007.
Hu JG, Dang VT, Chang DH, Goldberg DF, McKinnon C, Makedonsky K, et al. Performance of a Translucent Activator for LipiFlow Vectored Thermal Pulse (VTP) Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2022;16:963-971. doi:10.2147/OPTH.S354738. PMID:35386613; PMCID:PMC8977218.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology. 2008;115(5):911-915. doi:10.1016/j.ophtha.2007.06.031.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
Hao Y, Wu B, Feng J, He J, Zang Y, Tian L, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. International ophthalmology. 2025;45(1):261. doi:10.1007/s10792-025-03636-w. PMID:40553413; PMCID:PMC12187884.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Nelson JD, Shimazaki J, Benitez-del-Castillo JM, Craig JP, McCulley JP, Den S, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the definition and classification subcommittee. Investigative ophthalmology & visual science. 2011;52(4):1930-7. doi:10.1167/iovs.10-6997b. PMID:21450914; PMCID:PMC3072158.
Arita R, Minoura I, Morishige N, Shirakawa R, Fukuoka S, Asai K, et al. Development of Definitive and Reliable Grading Scales for Meibomian Gland Dysfunction. American journal of ophthalmology. 2016;169:125-137. doi:10.1016/j.ajo.2016.06.025. PMID:27345733.
Shimazaki J, Sakata M, Tsubota K. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1995;113(10):1266-1270. doi:10.1001/archopht.1995.01100100054027.
Lee H, Min K, Kim EK, Kim TI. Minocycline controls clinical outcomes and inflammatory cytokines in moderate and severe meibomian gland dysfunction. American journal of ophthalmology. 2012;154(6):949-957.e1. doi:10.1016/j.ajo.2012.06.009. PMID:22967863.
Wladis EJ, Bradley EA, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. Oral antibiotics for meibomian gland-related ocular surface disease: a Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2016;123(3):492-496. PMID: 26707417.
Blackie CA, Coleman CA, Holland EJ. The sustained effect (12 months) of a single-dose vectored thermal pulsation procedure for meibomian gland dysfunction and evaporative dry eye. Clin Ophthalmol. 2016;10:1385-1396. doi:10.2147/OPTH.S109663.
Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A, Yamaguchi T, Amano S. Contact lens wear is associated with decrease of meibomian glands. Ophthalmology. 2009;116(3):379-384. doi:10.1016/j.ophtha.2008.10.012. PMID: 19167077.
