O tracoma é uma infecção recorrente da superfície ocular causada por Chlamydia trachomatis. É a causa mais comum de cegueira infecciosa no mundo e uma das principais causas de cegueira evitável1).
C. trachomatis é uma bactéria Gram-negativa intracelular obrigatória1). Possui um ciclo de desenvolvimento bifásico alternando entre corpúsculos elementares infecciosos e corpúsculos reticulares não infecciosos1). Os sorotipos oculares A, B, Ba e C causam tracoma. Os sorotipos genitais D a K causam conjuntivite de inclusão e conjuntivite neonatal, mas geralmente não levam à cegueira.
Com base nas diferenças clínicas, a conjuntivite por C. trachomatis é dividida em tracoma e conjuntivite de inclusão. No Japão, o tracoma raramente é visto atualmente. No entanto, ainda é endêmico em países com más condições sanitárias e é uma das doenças-alvo da iniciativa Visão 2020 da OMS.
De acordo com relatos da OMS, o tracoma é endêmico em mais de 38 países, e a maioria dos casos de cegueira está concentrada na África. Estima-se que 21 milhões de pessoas tenham tracoma ativo, 1,9 milhão tenham deficiência visual ou cegueira. 7,3 milhões de pessoas sofrem de triquíase (cílios invertidos) e correm risco de cegueira. O número de pessoas com deficiência visual devido ao tracoma diminuiu drasticamente de 4,4 milhões em 1990 para 2,5 milhões em 2019.
O tracoma ativo é mais comum em crianças pequenas. A prevalência diminui com a idade. Cicatrizes e triquíase são mais comuns em mulheres, relacionadas à maior duração da exposição através do cuidado de crianças.
QQual é a diferença entre tracoma e conjuntivite de inclusão?
A
Tanto o tracoma quanto a conjuntivite de inclusão são causados por C. trachomatis, mas os sorotipos envolvidos são diferentes. O tracoma é causado por infecção repetida com sorotipos oculares A-C, levando a cicatrizes conjuntivais e podendo causar cegueira. Por outro lado, a conjuntivite de inclusão é causada por sorotipos genitais D-K 1), ocorrendo em adultos como uma infecção sexualmente transmissível e geralmente não leva à cegueira. A diferenciação entre ambos é possível pela análise do gene ompA 1). No Japão, o tracoma quase desapareceu, mas a conjuntivite de inclusão (conjuntivite por clamídia) ainda é um problema como infecção sexualmente transmissível.
Os achados clínicos do tracoma são divididos em duas fases principais: doença ativa e fase de cicatrização.
Achados de Doença Ativa
Conjuntivite Folicular: Aparece como elevações em forma de cúpula amarelo-esbranquiçadas na conjuntiva tarsal superior evertida. Devido ao acúmulo de linfócitos.
Hipertrofia Papilar: Alterações edematosas de pequenos vasos com hiperemia, ocultando os vasos tarsais profundos.
Pannus Corneano: Invasão vascular a partir da porção superior da córnea1). É um achado tardio devido à erosão corneana crônica e inflamação.
Fóveas de Herbert: Depressões residuais após absorção dos folículos no limbo corneano, sendo um achado patognomônico do tracoma.
Achados da Fase Cicatricial
Cicatriz Conjuntival (Linha de Arlt): Cicatriz linear horizontal que reflete fibrose da conjuntiva tarsal.
Entrópio Cicatricial e Triquíase: A contração do tecido cicatricial causa inversão da margem palpebral e dos cílios, tocando a córnea.
Opacidade Corneana e Neovascularização: Causada pela irritação corneana repetida pelos cílios, levando à perda visual.
A classificação clínica tradicional inclui os seguintes 4 estágios: (1) tracoma inicial, (2) tracoma estabelecido (tipo folicular e tipo papilar), (3) tracoma cicatricial, (4) tracoma cicatricial curado. O tracoma inicia-se de forma aguda após um período de incubação de cerca de uma semana.
Os sorotipos oculares A, B, Ba e C de Chlamydia trachomatis são a causa do tracoma. As cepas podem ser classificadas com base na variação da sequência de nucleotídeos do gene da proteína de membrana externa A (ompA) 1). Os genótipos ompA de A a C causam tracoma, enquanto D a K causam infecções urogenitais 1).
A infecção é transmitida por contato direto com secreção ocular ou por moscas.
Residir em áreas endêmicas: Norte da África, Oriente Médio, noroeste da Índia e Sudeste Asiático são áreas de alto risco.
Escassez de água e más condições sanitárias: Pouca água disponível para lavar o rosto dificulta a manutenção da limpeza facial.
Transmissão por moscas: As secreções ao redor dos olhos atraem moscas, facilitando a transmissão da infecção.
Ambientes de vida superlotados: O contato próximo facilita a troca de secreções.
QO que é o genótipo ompA?
A
O gene ompA codifica a principal proteína da membrana externa de C. trachomatis e possui ampla diversidade de sequência de bases em quatro regiões variáveis (VS IIV)1). A classificação genotípica com base nessa diversidade permite a identificação de cepas. Os genótipos AC correspondem a cepas de tracoma, enquanto D~K correspondem a cepas de infecção urogenital1). Foi relatado que a análise do genótipo ompA na conjuntivite por clamídia em crianças é útil para diferenciar entre tracoma e abuso sexual1).
Classificação da OMS: Em áreas endêmicas, os estágios clínicos são classificados em 5 graus, de TF a CO. A eversão da pálpebra superior é um achado importante.
Classificação de MacCallan: Avalia o curso clínico em 4 estágios: inicial, estabelecido, cicatricial e de cura.
Achados específicos: A fosseta de Herbert (depressão após absorção dos folículos límbicos) é específica do tracoma. A linha de Arlt (cicatriz linear horizontal na conjuntiva palpebral) também é um sinal diagnóstico.
Métodos de Exame
Citologia: Corpúsculos de inclusão (corpos de Prowazek) no citoplasma de células epiteliais são confirmados em raspados conjuntivais corados com Giemsa ou Diff-Quick. Leucócitos polimorfonucleares predominam sobre células mononucleares, e células de Leber e plasmócitos também são observados.
Teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT): Possui excelente sensibilidade e especificidade. Usado em pesquisas clínicas, mas seu uso em programas nacionais de eliminação ainda não tem evidências suficientes.
Análise do genótipo ompA: O genótipo ompA de cepas de C. trachomatis é identificado por PCR para diferenciar cepas de tracoma (AC) de cepas urogenitais (DK)1).
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QComo usar o sistema de classificação da OMS?
A
O sistema de classificação da OMS é usado em inquéritos epidemiológicos em áreas endêmicas e para definir a conduta terapêutica. A pálpebra superior é evertida e a conjuntiva é examinada. TF (5 ou mais folículos, >0,5 mm) e TI (mais da metade dos vasos profundos invisíveis) indicam infecção ativa e requerem antibioticoterapia. TS (cicatriz conjuntival) indica transição para fase cicatricial. TT (triquíase) é um indicador para determinar necessidade cirúrgica. CO (opacidade corneana na área pupilar) avalia o grau de comprometimento visual. Os graus podem se sobrepor.
Azitromicina oral dose única: É a primeira escolha para tracoma ativo. Simples e com alta adesão. Colírio de azitromicina (2 vezes ao dia por 3 dias) também demonstrou eficácia equivalente.
Pomada oftálmica de tetraciclina: Terapia tópica historicamente utilizada, requer uso prolongado.
Terapia antibiótica em massa: A administração em massa é realizada em áreas endêmicas. Grandes resultados foram alcançados, mas a resistência aos antibióticos também está sendo reconhecida.
Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de triquíase: Procedimento para afastar os cílios e a borda palpebral da córnea. A técnica representativa é a técnica de fratura tarsal (tarsal fracture technique).
Cirurgia de aumento da camada posterior: Considerada como intervenção cirúrgica adicional para casos recorrentes.
Depilação e eletrólise: Como alternativa à cirurgia invasiva, é um método simples para reduzir danos à superfície ocular em certos pacientes.
Manter a limpeza das pálpebras e da superfície ocular, uso ativo de lágrimas artificiais e administração de antibióticos para infecção secundária. Em opacidades corneanas graves, o transplante de córnea é indicado, mas o acesso é limitado em áreas endêmicas.
QO que é a estratégia SAFE?
A
A estratégia SAFE é uma abordagem abrangente para a eliminação do tracoma estabelecida pela OMS em 1997. S significa cirurgia (Surgery) para triquíase, A significa antibióticos (Antibiotics) para infecção, F significa limpeza facial (Facial cleanliness) e E significa mudança ambiental (Environmental change). É uma estratégia que integra intervenções terapêuticas (antibióticos e cirurgia) com intervenções preventivas (higiene e melhoria ambiental), e é promovida globalmente como GET2020 (agora GET2030).
A cegueira por tracoma ocorre devido à repetição de infecção ativa ao longo de meses a anos. A infecção inicial é limitada ao epitélio conjuntival, desencadeando uma resposta imune que aparece como folículos conjuntivais. A inflamação devido à infecção repetida causa destruição tecidual e fibrose. A contração do tecido fibroso leva ao entrópio cicatricial, fazendo com que os cílios toquem a córnea. Ocorrem erosão corneana, ulceração, cicatrização e neovascularização, levando eventualmente à opacidade corneana e cegueira.
Na fase inflamatória ativa, observa-se infiltrado inflamatório misto difuso na conjuntiva e folículos linfoides no estroma. Os folículos linfoides são a característica histológica do tracoma. Há também hiperplasia epitelial leve a moderada.
Na fase cicatricial, observa-se infiltrado inflamatório crônico predominante de linfócitos na lâmina própria da conjuntiva. O epitélio conjuntival mostra metaplasia escamosa ou atrofia. O estroma é substituído por tecido cicatricial espesso, denso e avascular.
A invasão vascular a partir do limbo superior (pannus) é característica. Após a absorção dos folículos limbares, formam-se as fossetas de Herbert. A irritação corneana persistente devido à triquíase cicatricial progride para erosão, ulceração e opacidade da córnea.
Graças à estratégia SAFE promovida pela OMS e aos esforços colaborativos internacionais, muitos países como Benim, Gâmbia, Gana, Camboja, China e Irã alcançaram a eliminação do tracoma como problema de saúde pública. O número de pessoas com deficiência visual devido ao tracoma diminuiu de 4,4 milhões em 1990 para 2,5 milhões em 2019.
Além da administração anual de azitromicina em massa em áreas endêmicas, a administração duas vezes ao ano em áreas de alto risco está sendo considerada. A vigilância da resistência antimicrobiana também é um desafio.
A análise do genótipo ompA é útil para o rastreamento epidemiológico de cepas, mas atualmente é limitada a fins de pesquisa 1). Sua aplicação foi relatada no diagnóstico de tracoma em imigrantes de áreas endêmicas e no diagnóstico diferencial de conjuntivite em crianças 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
