El tracoma es una infección recurrente de la superficie ocular causada por Chlamydia trachomatis. Es la causa infecciosa más común de ceguera en el mundo y una de las principales causas de ceguera prevenible1).
C. trachomatis es una bacteria gramnegativa intracelular obligada1). Tiene un ciclo de desarrollo bifásico que alterna entre cuerpos elementales infecciosos y cuerpos reticulares no infecciosos1). Los serotipos oculares A, B, Ba y C causan tracoma. Los serotipos genitales D a K causan conjuntivitis por inclusión y conjuntivitis neonatal, pero generalmente no provocan ceguera.
Según las diferencias clínicas, la conjuntivitis causada por C. trachomatis se divide ampliamente en tracoma y conjuntivitis por inclusión. En Japón, el tracoma rara vez se observa en la actualidad. Sin embargo, sigue siendo endémico en países con saneamiento deficiente y es una de las enfermedades objetivo de Visión 2020 de la OMS.
Según informes de la OMS, el tracoma es endémico en más de 38 países, y la mayoría de los casos de ceguera se concentran en África. Se estima que 21 millones de personas tienen tracoma activo y 1,9 millones tienen discapacidad visual o ceguera. 7,3 millones de personas padecen triquiasis y están en riesgo de ceguera. El número de personas con discapacidad visual debido al tracoma ha disminuido significativamente de 4,4 millones en 1990 a 2,5 millones en 2019.
El tracoma activo es más común en niños pequeños. La prevalencia disminuye con la edad. La cicatrización y la triquiasis son más comunes en mujeres, probablemente debido a la exposición prolongada al cuidar a los niños.
Q¿Cuál es la diferencia entre el tracoma y la conjuntivitis por inclusión?
A
Tanto el tracoma como la conjuntivitis por inclusión son causados por C. trachomatis, pero los serotipos involucrados son diferentes. El tracoma resulta de la infección repetida con serotipos oculares A a C, lo que lleva a cicatrización conjuntival y posible ceguera. En cambio, la conjuntivitis por inclusión es causada por serotipos genitales D a K 1), se presenta en adultos como una infección de transmisión sexual y generalmente no conduce a la ceguera. La diferenciación entre ambos es posible mediante el genotipado de ompA 1). En Japón, el tracoma ha desaparecido casi por completo, pero la conjuntivitis por inclusión (conjuntivitis por clamidia) sigue siendo un problema como infección de transmisión sexual.
Los hallazgos clínicos del tracoma se dividen en enfermedad activa y etapa cicatricial.
Hallazgos de enfermedad activa
Conjuntivitis folicular: Elevaciones abovedadas de color blanco-amarillento en la conjuntiva tarsal superior evertida, debidas a la agregación de linfocitos.
Hipertrofia papilar: Cambios edematosos de pequeños vasos sanguíneos con hiperemia, que ocultan los vasos tarsales profundos.
Pannus corneal: Invasión vascular desde la córnea superior 1). Es un hallazgo tardío debido a la erosión corneal crónica y la inflamación.
Fosas de Herbert: Depresiones que quedan tras la absorción de los folículos limbares, patognomónicas del tracoma.
Hallazgos de la etapa cicatricial
Cicatriz conjuntival (línea de Arlt): Cicatrices lineales horizontales que reflejan fibrosis de la conjuntiva tarsal.
Entropión cicatricial y triquiasis: La contracción del tejido cicatricial hace que el borde del párpado y las pestañas se inviertan, contactando la córnea.
Opacidad corneal y neovascularización: Causadas por la irritación corneal repetida por las pestañas, lo que lleva a la pérdida de visión.
La clasificación clínica tradicional incluye las siguientes cuatro etapas: (1) Tracoma incipiente, (2) Tracoma establecido (tipo folicular, tipo papilar), (3) Tracoma cicatricial, (4) Tracoma cicatrizado. El tracoma tiene un período de incubación de aproximadamente una semana y luego se presenta de forma aguda.
Los serotipos oculares A, B, Ba y C de C. trachomatis causan tracoma. Las cepas se pueden clasificar según la diversidad de la secuencia del gen de la proteína A de la membrana externa (ompA)1). Los genotipos ompA A–C causan tracoma, mientras que D–K causan infecciones urogenitales1).
La infección se transmite por contacto directo con secreciones oculares o por moscas.
Residencia en áreas endémicas: El norte de África, Oriente Medio, el noroeste de la India y el sudeste asiático son áreas de alto riesgo.
Escasez de agua y malas condiciones sanitarias: La falta de agua para lavarse la cara dificulta mantener la limpieza facial.
Transmisión por moscas: Las secreciones alrededor de los ojos atraen a las moscas, lo que favorece la propagación de la infección.
Condiciones de hacinamiento: El contacto cercano facilita el intercambio de secreciones.
Q¿Qué es el genotipo ompA?
A
El gen ompA codifica la proteína principal de la membrana externa de C. trachomatis y tiene una amplia diversidad de secuencias en cuatro regiones variables (VS I–IV)1). La genotipificación basada en esta diversidad permite diferenciar cepas. Los genotipos A–C corresponden a cepas causantes de tracoma, y D–K a cepas de infección urogenital1). Se ha informado que el análisis del genotipo ompA en la conjuntivitis por clamidia en niños es útil para distinguir entre tracoma y abuso sexual1).
Clasificación de la OMS: En áreas endémicas, las etapas clínicas se clasifican en cinco grados de TF a CO. La eversión del párpado superior es particularmente importante.
Clasificación de MacCallan: El curso clínico se evalúa en cuatro etapas: inicial, establecida, cicatricial y curada.
Hallazgos específicos: Las fositas de Herbert (depresiones después de la absorción de folículos limbares) son específicas del tracoma. La línea de Arlt (cicatriz lineal horizontal de la conjuntiva tarsal) también es una pista diagnóstica.
Pruebas de laboratorio
Citología: La tinción de Giemsa o Diff-Quick de raspados conjuntivales revela inclusiones intracitoplasmáticas (cuerpos de Prowazek) en las células epiteliales. Predominan los leucocitos polimorfonucleares sobre los mononucleares, y también se observan células de Leber y células plasmáticas.
Prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): Excelente sensibilidad y especificidad. Se utiliza en investigación clínica, pero la evidencia para su uso en programas nacionales de eliminación aún es insuficiente.
Genotipificación de ompA: La PCR identifica el genotipo ompA de las cepas de C. trachomatis, distinguiendo las cepas de tracoma (A–C) de las urogenitales (D–K)1).
Uso prolongado de gotas oftálmicas, mejora con la suspensión
Q¿Cómo se usa el sistema de clasificación de la OMS?
A
El sistema de clasificación de la OMS se utiliza para encuestas epidemiológicas y decisiones de tratamiento en áreas endémicas. Se evierte el párpado superior para observar la conjuntiva. TF (5 o más folículos, >0.5 mm) y TI (más de la mitad de los vasos profundos invisibles) indican infección activa y son indicación de tratamiento antibiótico. TS (cicatriz conjuntival) indica progresión a la etapa cicatricial. TT (triquiasis) es un indicador para cirugía. CO (opacidad corneal en el área pupilar) evalúa el grado de discapacidad visual. Los grados pueden superponerse.
Dosis oral única de azitromicina: Primera línea para el tracoma activo. Es simple y tiene alta adherencia. También se ha informado que las gotas oftálmicas de azitromicina (dos veces al día durante 3 días) son igualmente efectivas.
Ungüento oftálmico de tetraciclina: Un tratamiento tópico utilizado históricamente que requiere administración a largo plazo.
Terapia antibiótica masiva: En áreas endémicas se implementa la administración masiva de medicamentos. Aunque se han logrado resultados significativos, también se está reconociendo la resistencia a los antibióticos.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía de triquiasis: Es un procedimiento para alejar las pestañas y el borde del párpado de la córnea. La técnica de fractura tarsal es representativa.
Aumento de la lámina posterior: Se considera como una intervención quirúrgica adicional para casos recurrentes.
Depilación y electrólisis: Como alternativa a la cirugía invasiva, es un método simple para reducir el daño de la superficie ocular en ciertos pacientes.
Mantener la limpieza de los párpados y la superficie ocular, usar activamente lágrimas artificiales y administrar antibióticos para infecciones secundarias. En casos de opacidad corneal severa, puede estar indicado el trasplante de córnea, pero el acceso es limitado en áreas endémicas.
Q¿Qué es la estrategia SAFE?
A
La estrategia SAFE es un enfoque integral para la eliminación del tracoma desarrollado por la OMS en 1997. S significa Cirugía (Surgery) para triquiasis, A significa Antibióticos (Antibiotics) para la infección, F significa Limpieza facial (Facial cleanliness) y E significa Cambio ambiental (Environmental change). Integra intervenciones terapéuticas (antibióticos y cirugía) con intervenciones preventivas (higiene y mejora ambiental) y se promueve globalmente como GET2020 (ahora GET2030).
La ceguera por tracoma resulta de infecciones activas repetidas durante meses a años. La infección inicial se limita al epitelio conjuntival, induciendo una respuesta inmune que aparece como folículos conjuntivales. Las reacciones inflamatorias de infecciones repetidas causan destrucción tisular y fibrosis. La contracción del tejido fibroso conduce a entropión cicatricial, haciendo que las pestañas contacten la córnea. Progresan erosión corneal, ulceración, cicatrización y neovascularización, llevando finalmente a opacidad corneal y ceguera.
En la fase inflamatoria activa, se observa infiltración difusa de células inflamatorias mixtas en la conjuntiva y folículos linfoides en el estroma. Los folículos linfoides son una característica histológica del tracoma. También se observa proliferación epitelial leve a moderada.
En la fase cicatricial, se observa infiltración inflamatoria crónica predominantemente linfocítica en la lámina propia de la conjuntiva. El epitelio conjuntival muestra metaplasia escamosa o atrofia. El estroma es reemplazado por tejido cicatricial grueso, denso y avascular.
Es característica la invasión vascular desde la córnea superior (pannus). Tras la absorción de los folículos limbares se forman las fositas de Herbert. La irritación corneal persistente debida a triquiasis cicatricial provoca la progresión de erosiones, úlceras y opacidades corneales.
Gracias a la estrategia SAFE promovida por la OMS y los esfuerzos de colaboración internacional, muchos países, incluidos Benín, Gambia, Ghana, Camboya, China e Irán, han logrado la eliminación del tracoma como problema de salud pública. El número de personas con discapacidad visual por tracoma disminuyó de 4,4 millones en 1990 a 2,5 millones en 2019.
Además de la administración masiva anual de azitromicina en áreas endémicas, se está considerando la administración dos veces al año en áreas de alto riesgo. El monitoreo de la resistencia a los antimicrobianos también es un desafío.
El genotipado de ompA es útil para el seguimiento epidemiológico de cepas, pero actualmente se limita a fines de investigación 1). Se ha informado su aplicación en el diagnóstico de tracoma en migrantes de áreas endémicas y en el diagnóstico diferencial de conjuntivitis infantil 1).
Mitchell A, Patel M, Manning C, Abbott J. Reducing suspicion of sexual abuse in paediatric chlamydial conjunctivitis using ompA genotyping. BMJ Case Rep. 2021;14:e238871.
