La queratoconjuntivitis limbica superior (superior limbic keratoconjunctivitis: SLK) es una enfermedad inflamatoria crónica localizada de la superficie ocular que afecta principalmente la conjuntiva bulbar superior y el limbo. Fue reportada por primera vez por Frederick Theodore en 1963 1). Esta afección se caracteriza por: (1) inflamación de la conjuntiva tarsal superior, (2) inflamación de la conjuntiva bulbar superior, (3) tinción vital punteada positiva en la córnea superior y el limbo, (4) proliferación del limbo superior y (5) queratitis filamentosa del cuadrante superior de la córnea o el limbo.
Ocurre con frecuencia en personas de 50 años o más, con predominio femenino (proporción hombre:mujer 1:3). A menudo es bilateral pero puede ser asimétrica 2,13). La enfermedad tiroidea está presente en el 20–50% de los pacientes con SLK 2). Sin embargo, la prevalencia de SLK en la oftalmopatía tiroidea es baja, alrededor del 3%. Por el contrario, se ha reportado que aproximadamente el 8% de los pacientes con disfunción tiroidea presentan SLK. El ojo seco por deficiencia acuosa se encuentra en aproximadamente el 25% de los casos, y se ha demostrado que las afecciones relacionadas con la fricción, incluida la disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD), empeoran la gravedad del ojo seco en poblaciones japonesas 3).
Cuando se presentan hallazgos similares en usuarios de lentes de contacto (CL), se clasifica como SLK relacionada con lentes de contacto (CL-SLK). El mal ajuste o el aumento de la presión del párpado superior son factores causales.
Q¿Cómo se relaciona la SLK con la enfermedad tiroidea?
A
En el hipertiroidismo con proptosis, la presión del párpado superior está relativamente aumentada. Esto conduce a una mayor fricción entre la superficie interna del párpado superior y la córnea y conjuntiva superiores, desencadenando SLK. Dado que el 20–50% de los pacientes con SLK tienen enfermedad tiroidea, se recomiendan pruebas de función tiroidea cuando se diagnostica SLK.
Fotografía de segmento anterior de queratoconjuntivitis límbica superior. Se observa hiperemia y engrosamiento en la conjuntiva bulbar superior.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
En la conjuntiva bulbar superior expuesta durante la mirada hacia abajo, se observa hiperemia, engrosamiento conjuntival y vasos dilatados centrados en el limbo superior. Esto muestra hallazgos clínicos típicos de la queratoconjuntivitis límbica superior, correspondientes a la descripción de los síntomas principales y hallazgos clínicos.
Hiperemia localizada de la conjuntiva bulbar superior: Hiperemia localizada en forma de abanico de las 10 a las 2 en punto, acompañada de leve hinchazón.
Queratinización epitelial: El epitelio de la conjuntiva bulbar superior se queratiniza y se tiñe positivamente con rosa de Bengala o verde de lissamina 5).
Engrosamiento y elevación del limbo superior: En casos graves, puede presentarse una elevación en forma de dique.
Daño epitelial de la córnea superior: Se observa como queratopatía punteada superficial o queratitis filamentosa.
Hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal superior: Se observa hiperemia y reacción papilar fina en la conjuntiva tarsal superior adyacente a la lesión.
Anomalías vasculares en espiral: Un hallazgo característico en la conjuntiva bulbar superior.
Conjuntivocalasia superior: A menudo coexiste; al mirar hacia abajo y frotar hacia abajo a través del párpado superior, se puede observar la conjuntiva laxa protruyendo en el menisco lagrimal superior.
Se desconoce la etiología. La hipótesis más respaldada es la teoría de fricción de Cher, que propone una patogenia multifactorial debida a la fricción mecánica de la conjuntiva bulbar superior 4). La relajación de la conjuntiva bulbar superior provoca una fricción constante entre la conjuntiva tarsal superior y la conjuntiva bulbar superior durante el parpadeo. Se cree que esta fricción es el factor inicial para el desarrollo de SLK.
Los siguientes factores contribuyen al aumento de la fricción aguas arriba:
Factor
Mecanismo
Laxitud de la conjuntiva bulbar superior
Aumento del área y la intensidad de fricción durante el parpadeo
Hipertiroidismo
Aumento relativo de la presión palpebral debido a proptosis
Disminución de la producción lagrimal
Aumento de la fricción por lubricación insuficiente
Alta presión palpebral
También puede ocurrir después de la cirugía de ptosis
Empeoramiento secundario de la deficiencia de la capa lipídica lagrimal y aumento de la fricción3)
En el área afectada, la alteración de la diferenciación epitelial conduce a metaplasia escamosa y disminución de las células caliciformes. La reducción de células caliciformes adelgaza la capa de mucina de la superficie ocular, lo que aumenta aún más la fricción y forma un círculo vicioso de inflamación persistente.
Examen con lámpara de hendidura: Verifique pliegues, hiperemia, laxitud y formación de filamentos en la conjuntiva bulbar superior. Es esencial la eversión del párpado superior.
Tinción vital: Evalúe la tinción punteada de la conjuntiva bulbar superior, limbo y córnea superior con fluoresceína (se recomienda filtro azul libre), rosa de Bengala y verde de lissamina5).
Citología por impresión: Es una prueba diagnóstica definitiva que demuestra la queratinización del epitelio conjuntival. Son características la apariencia serpentina de la cromatina nuclear condensada y la pérdida de células caliciformes en la conjuntiva palpebral.
Examen sistémico
Pruebas de función tiroidea: Además de T₃, T₄ y TSH, examine los anticuerpos estimulantes del tiroides, anticuerpos antiperoxidasa y anticuerpos contra el receptor de TSH.
Prueba de Schirmer: Útil para evaluar el ojo seco acuodeficiente concomitante.
Pruebas autoinmunes: Considere anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B si se sospecha síndrome de Sjögren o artritis reumatoide.
En el síndrome de Sjögren se observa daño epitelial grave de la conjuntiva bulbar, pero a diferencia de la SLK, a menudo no se acompaña de engrosamiento o hiperemia limbal. La CL-SLK es una lesión similar a la SLK que ocurre en usuarios de LC. Además, es necesario el diagnóstico diferencial con conjuntivitis alérgica, oftalmopatía tiroidea, síndrome del párpado flácido, epiteliopatía del borde palpebral (LWE) y tracoma. También hay que tener en cuenta que después de la cirugía de ptosis palpebral pueden aparecer lesiones similares a la SLK debido al aumento de la presión palpebral.
En las guías clínicas japonesas de ojo seco, la SLK, junto con la epiteliopatía del borde palpebral, la queratitis filamentosa y la conjuntivocalasia, se clasifica como una enfermedad relacionada con el ojo seco que pertenece al mecanismo central ② de “aumento de la fricción durante el parpadeo” 5).
Q¿Cuál es el punto más importante en el diagnóstico de la SLK?
A
Lo más importante es evertir completamente el párpado superior y observar la conjuntiva bulbar superior. Debido a que las lesiones de la SLK se localizan en la parte superior, son fáciles de pasar por alto sin la eversión. Confirme el daño epitelial de la conjuntiva bulbar superior con tinción de fluoresceína (usando un filtro azul libre) o tinción con verde de lisamina/rosa de Bengala.
Casos leves: Se usan solos o en combinación lágrimas artificiales sin conservantes (Solución oftálmica Soft Santear 6 veces/día) e hialuronato de sodio (Hyalein 0.1% 6 veces/día), y si es necesario, se añaden esteroides de baja potencia (fluorometolona 0.1% 2 veces/día).
Casos leves a moderados: El tratamiento principal es diquafosol sódico (Diquas 3%, 6 veces/día) o rebamipida (Mucosta UD 2%, 4 veces/día). La acción de rebamipida de reducir la fricción y reparar la mucosa es efectiva.
Casos graves: Se combina rebamipida o diquafosol con fluorometolona. Si la inflamación es intensa, se cambia a betametasona (Rinderon PF 0.1%, 1-2 veces/día). Al usar gotas de esteroides, tenga cuidado con el aumento de la presión intraocular (respondedor a esteroides).
Casos con queratitis filamentosa: Las gotas de diquafosol pueden aumentar los filamentos corneales, por lo que se prefiere rebamipida. Los filamentos corneales se eliminan mecánicamente con pinzas sin dientes o un hisopo de algodón después de la anestesia tópica.
Gotas de ciclosporina: Estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que la ciclosporina tópica reduce la inflamación de la superficie ocular en la SLK y mejora los síntomas y los hallazgos clínicos 6). Aunque no está cubierto por el seguro en Japón, es una opción para casos refractarios.
En casos con ojo seco acuodeficiente concomitante, la inserción de tapones lagrimales superiores e inferiores es efectiva. Si no hay deficiencia lagrimal, los pacientes pueden quejarse de lagrimeo, por lo que se recomienda insertar solo el tapón lagrimal superior2).
Lentes de contacto terapéuticas / Gotas de suero autólogo
Los lentes de contacto blandos terapéuticos (lentes de contacto tipo vendaje: BCL) reducen mecánicamente la fricción en el limbo superior durante el parpadeo 9). Desde el informe de Mondino et al. en 1982 sobre el uso combinado de parche de presión y lentes de contacto blandos, se ha considerado un tratamiento representativo para reducir la fricción 9).
Las gotas oftálmicas de suero autólogo (dilución al 50%) proporcionan factores nutricionales como vitamina A, factor de crecimiento epidérmico (EGF), TGF-β, factor de crecimiento similar a la insulina y sustancia P, manteniendo la proliferación y diferenciación del epitelio de la superficie ocular. Tsubota et al. informaron su eficacia para el ojo seco severo 7), y Goto et al. demostraron la efectividad de las gotas de suero autólogo para la SLK 8). La concentración al 50% es una concentración práctica que evita la acción excesiva del TGF-β, que tiene efectos antiproliferativos, mientras logra suficientes efectos reparadores en comparación con la dilución al 100% 12).
En los últimos años, ha habido un informe de caso de terapia combinada con BCL y gotas de suero autólogo al 50% que condujo a una remisión de dos años en SLK refractaria complicada con ojo seco y MGD 10). En este caso, se usó un lente de contacto de hidrogel de silicona durante 6–8 horas durante el día, y las gotas de suero autólogo se usaron en casa seis o más veces al día.
Si no se logra mejoría con los tratamientos conservadores anteriores y hay laxitud conjuntival bulbar superior, está indicada la cirugía de conjuntivocalasia superior (resección conjuntival). Este procedimiento consiste en la eliminación de la cápsula de Tenon subconjuntival en el área afectada y la resección de la conjuntiva laxa, con el objetivo de lograr una adhesión inflamatoria entre la conjuntiva bulbar y la esclerótica. La recurrencia postoperatoria es rara y el pronóstico a largo plazo es bueno 2).
En pacientes jóvenes o con glaucoma que puedan requerir cirugía de filtración en el futuro, la indicación quirúrgica debe determinarse con cuidado. Los pacientes de edad avanzada con laxitud conjuntival superior y sin glaucoma son buenos candidatos.
Manejo de Casos Complicados con Enfermedad Tiroidea
Si hay disfunción tiroidea, se debe realizar tratamiento médico concurrente por un internista. Los síntomas de SLK a menudo mejoran con el control de la función tiroidea.
Q¿Se puede curar la SLK?
A
La SLK es una enfermedad crónica que alterna entre remisión y exacerbación, pero su frecuencia tiende a disminuir con la edad. Se dice que la duración de la enfermedad es de 1 a 10 años. Debido a que implica inflamación conjuntival intensa, puede eventualmente llevar a una remisión natural debido a la formación de cicatrices inflamatorias. La cirugía de conjuntivocalasia superior proporciona una adhesión firme entre la conjuntiva y la esclerótica, lo que resulta en ausencia de recurrencia postoperatoria y buen pronóstico a largo plazo.
La relajación de la conjuntiva bulbar superior provoca fricción mecánica entre la superficie interna del párpado superior y la conjuntiva bulbar superior/limbo durante el parpadeo. Esta fricción induce inflamación, lo que lleva a hiperproliferación epitelial y trastorno de diferenciación. El trastorno de diferenciación causa metaplasia escamosa y disminución de células caliciformes. La disminución de células caliciformes adelgaza la capa de mucina en la superficie ocular, aumentando aún más la fricción. Así se forma un círculo vicioso 4).
Las guías japonesas de diagnóstico de ojo seco definen la “disminución de la estabilidad de la película lagrimal durante el mantenimiento de la apertura palpebral” y el “aumento de la fricción durante el parpadeo” como los dos mecanismos centrales del ojo seco. La SLK, junto con la epiteliopatía del limbo palpebral, la queratitis filamentosa y la conjuntivocalasia, se considera una enfermedad representativa directamente involucrada en el aumento de la fricción, y el aumento de la fricción en el espacio de Kessing (el microespacio entre la conjuntiva palpebral y bulbar) se sitúa como el centro de la patología 5).
Se han reportado los siguientes cambios moleculares en la conjuntiva afectada por SLK.
Queratinización epitelial: Se ha observado un aumento en la expresión de citoqueratinas 10, 13 y 14 y un aumento en la expresión del antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA), lo que indica diferenciación anormal y proliferación excesiva del epitelio conjuntival.
Aumento de la expresión de TGF-β2, tenascina e integrina β1: En un estudio japonés de Matsuda et al., la expresión de estos factores inducidos por trauma mecánico estaba elevada en la conjuntiva afectada por SLK, apoyando la teoría del microtrauma como origen de la SLK a nivel molecular 11).
Disminución de glicoproteínas similares a mucina: Los niveles de glicoproteínas similares a mucina están reducidos en el epitelio conjuntival bulbar superior queratinizado. Estos niveles se normalizan después del tratamiento con gotas oftálmicas de vitamina A o lentes de contacto vendaje.
Se observan queratinización de células epiteliales, disqueratosis, acantosis y degeneración balonizante de los núcleos. En el estroma hay infiltración de leucocitos polimorfonucleares, células plasmáticas, mastocitos y linfocitos. La citología por impresión muestra una apariencia serpentina característica de condensación de cromatina nuclear en las células epiteliales de la conjuntiva bulbar, y en la conjuntiva palpebral se observa pérdida de células caliciformes y aumento de células inflamatorias.
Q¿Por qué la SLK solo causa lesiones en la región superior?
A
El párpado superior ejerce una presión más fuerte sobre el globo ocular que el párpado inferior. Además, si hay relajación de la conjuntiva bulbar superior, se produce una fricción significativa entre la superficie interna del párpado superior y la conjuntiva relajada con cada parpadeo. En casos de exoftalmos debido a hipertiroidismo, esta fricción se intensifica aún más. Esto induce inflamación crónica localizada en la región superior.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
En la investigación reciente sobre el tratamiento de SLK, la terapia combinada que reduce la fricción y restaura la superficie ocular ha llamado la atención. Una revisión exhaustiva publicada por Lahoti et al. en 2022 organizó los hallazgos más recientes sobre la patología, el diagnóstico y el tratamiento de SLK, revisando sistemáticamente las terapias no quirúrgicas (lágrimas artificiales, vitamina A, ciclosporina, lifitegrast, suero autólogo, lentes de contacto terapéuticas) y las terapias quirúrgicas (resección conjuntival, cauterización, crioterapia) 2).
En cuanto a las gotas oftálmicas de suero autólogo, un estudio prospectivo de Semeraro et al. mostró que la dilución al 50% es eficaz para diversas enfermedades de la superficie ocular 12). Además, Noor et al. reportaron un caso de SLK refractario en el que la combinación de BCL y gotas oftálmicas de suero autólogo al 50%, junto con el tratamiento de MGD mediante terapia IPL (luz pulsada intensa) escleral, logró una remisión de dos años 10).
En estudios dirigidos a la población japonesa, Kawashima y Yamada et al. mostraron que las complicaciones de MGD y enfermedades relacionadas con la fricción exacerban directamente la gravedad del ojo seco, enfatizando la importancia de la detección temprana y la intervención en enfermedades relacionadas con la fricción, incluida SLK 3).
En el futuro, además de rebamipida y diquafosol, que se utilizan ampliamente como tratamientos para el ojo seco, es probable que las gotas oftálmicas de ciclosporina6), las gotas oftálmicas de suero autólogo y la terapia combinada con BCL se conviertan en opciones estándar para casos refractarios. Además, el enfoque de considerar SLK dentro de un marco unificado de enfermedades de la superficie ocular relacionadas con la fricción es consistente con el pensamiento de las guías de práctica clínica japonesas para el ojo seco5) y se espera que sea enfatizado en futuras revisiones de las guías.
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