상윤부 각결막염

한눈에 보는 포인트

1. 상윤부각결막염이란?

상윤부각결막염(superior limbic keratoconjunctivitis: SLK)은 상부 구결막 및 윤부를 주로 침범하는 국소성 만성 염증성 안표면 질환입니다. 1963년 Frederick Theodore에 의해 처음 보고되었습니다¹⁾. 본 질환은 (1) 상안검 결막의 염증, (2) 상부 구결막의 염증, (3) 상부 각막·윤부의 점상 생체 염색 양성 소견, (4) 상부 윤부의 증식, (5) 상부 1/4 각막 또는 윤부의 사상 각막염의 5가지 특징을 보입니다.

50세 이상에서 호발하며 남녀 비는 1:3으로 여성에 많습니다. 양안성인 경우가 많지만 좌우 차이를 동반할 수 있습니다^2,13). SLK의 20~50%에서 갑상선 질환이 동반됩니다²⁾. 그러나 갑상선 안병증에서 SLK의 동반율은 약 3%로 낮습니다. 반대로 갑상선 기능 이상 환자의 약 8%에서 본 질환이 관찰된다는 보고도 있습니다. 눈물 감소형 안구건조증은 약 25%에서 인정되며, 마이봄샘 기능 장애(MGD)를 포함한 마찰 관련 질환이 안구건조증 중증도를 악화시키는 것이 일본인 집단에서 나타났습니다³⁾.

콘택트렌즈(CL) 착용자에서 유사한 소견을 보이는 경우 콘택트렌즈 관련 SLK(CL-SLK)로 구분됩니다. 피팅 불량이나 상안검 압력 상승이 원인이 됩니다.

Q SLK는 갑상선 질환과 어떻게 관련되나요?

갑상선 기능 항진증에 따른 안구 돌출에서는 상안검의 압력이 상대적으로 높아집니다. 그 결과 상안검 내면과 상부 각결막의 마찰이 항진되어 SLK가 유발됩니다. SLK 환자의 20~50%에서 갑상선 질환이 동반되므로, SLK 진단 시 갑상선 기능 검사를 시행하는 것이 권장됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

상부 윤부 각결막염의 전안부 사진. 상부 구결막에 충혈과 비후가 보입니다.

Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.

아래쪽을 주시할 때 노출된 상부 구결막에 상부 윤부를 중심으로 한 충혈, 결막 비후, 확장된 혈관이 보입니다. 상부 윤부 각결막염의 대표적인 임상 소견으로, 주요 증상 및 임상 소견 설명에 해당합니다.

자각 증상

이물감: 가장 흔한 증상이며, 안구 상부에 국한되는 경우가 많습니다.
작열감: 많은 증례에서 나타납니다.
소양감: 중등도 이상의 빈도로 발생합니다.
안구건조감: 눈물 감소가 동반된 경우 특히 심합니다.
눈부심 및 안통: 증상은 저녁에 악화되며, 중증에서는 눈을 뜨기 어려울 수 있습니다 ²⁾.
눈물흘림: 반사적 눈물 분비 외에 결막 이완으로 인한 눈물 배출 장애가 관련됩니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

상부 구결막의 국소 충혈: 10시에서 2시 방향의 부채꼴 국소 충혈을 보이며, 경미한 부종을 동반합니다.
상피 각화: 상부 구결막 상피가 각화되어 로즈벵갈 또는 리사민 그린에 양성 염색됩니다 ⁵⁾.
상부 윤부의 비후 및 융기: 중증에서는 둑 모양의 융기를 보일 수 있습니다.
상부 각막의 상피 장애: 점상 표층 각막증 또는 사상 각막염으로 나타납니다.
상안검 결막의 유두 증식: 병변에 접한 상안검 결막에 충혈 및 미세 유두 반응이 보입니다.
코일 모양 혈관 이상: 상부 구결막의 특징적인 소견입니다.
상부 결막 이완: 많은 증례에서 동반되며, 아래를 주시한 상태에서 위 눈꺼풀을 통해 아래로 문지르면 이완된 결막이 상부 눈물 메니스커스로 돌출되어 확인됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인

병인은 알려져 있지 않습니다. 가장 지지되는 가설은 Cher의 마찰 이론으로, 상부 구결막의 기계적 마찰로 인한 다인성 병리를 제안합니다⁴⁾. 상부 구결막의 이완으로 인해 깜빡일 때 위 눈꺼풀 결막과 상부 구결막 사이에 지속적인 마찰이 발생합니다. 이 마찰이 SLK 발병의 초기 요인으로 생각됩니다.

마찰 증가의 상류에는 다음 요인이 관여합니다.

요인	기전
상부 구결막 이완	깜빡임 시 마찰 면적 및 강도 증가
갑상선 기능 항진증	안구 돌출로 인한 상대적 안검압 상승
눈물 감소	윤활 부족으로 인한 마찰 증가
높은 안검압	눈꺼풀 처짐 수술 후에도 발생할 수 있음
마이봄샘 기능부전	눈물 지질층 기능 저하와 마찰 증가의 이차적 악화³⁾

병변 부위에서는 상피 분화 장애가 편평상피화생을 초래하고 술잔세포가 감소합니다. 술잔세포 감소는 안구 표면의 뮤신층을 얇게 하여 추가적인 마찰 증가를 일으키고 염증이 지속되는 악순환이 형성됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

안과 검사

세극등 현미경 검사: 상부 구결막의 주름, 충혈, 이완, 실모양 형성을 확인합니다. 위눈꺼풀 뒤집기가 필수적입니다.

생체 염색 검사: 플루오레세인(청색 필터 병용 권장), 로즈벵갈, 리사민 그린을 사용하여 상부 구결막, 윤부, 각막 상부의 점상 염색을 평가합니다⁵⁾.

인상 세포검사: 결막 상피의 각질화를 증명하는 확진 검사입니다. 구불구불한 핵 염색질 농축상과 눈꺼풀결막의 술잔세포 소실이 특징적입니다.

전신 검사

갑상선 기능 검사: T₃, T₄, TSH 외에 갑상선 자극 항체, 항과산화효소 항체, TSH 수용체 항체를 검사합니다.

쉬르머 검사: 눈물액 감소형 안구건조증 동반 평가에 유용합니다.

자가면역 검사: 쇼그렌 증후군이나 류마티스 관절염이 의심되는 경우 항SS-A, 항SS-B 항체 등을 고려합니다.

감별 진단

쇼그렌 증후군에서는 심한 구결막 상피 손상이 관찰되지만, SLK와 달리 윤부 비후나 충혈을 동반하지 않는 경우가 많습니다. CL-SLK는 CL 착용자에게 발생하는 SLK 유사 병변입니다. 그 외에 알레르기 결막염, 갑상선 안병증, 플로피 아이리드 증후군, lid-wiper epitheliopathy (LWE), 트라코마와의 감별이 필요합니다. 안검하수 수술 후에는 안검압 상승으로 인해 SLK 유사 병변이 발생할 수 있다는 점에도 유의해야 합니다.

일본의 안구건조증 진료 가이드라인에서 SLK는 lid-wiper epitheliopathy, 사상 각막염, 결막 이완증과 함께 ‘깜빡임 시 마찰 항진’이라는 핵심 메커니즘 ②에 속하는 안구건조증 관련 질환으로 분류됩니다⁵⁾.

Q SLK 진단에서 가장 중요한 포인트는 무엇인가요?

상안검을 충분히 뒤집어서 상부 구결막을 관찰하는 것이 가장 중요합니다. SLK 병변은 상부에 국한되므로 뒤집지 않으면 놓치기 쉽습니다. 플루오레세인 염색 (블루 프리 필터 사용) 또는 리사민 그린/로즈 벵갈 염색으로 상부 구결막의 상피 손상을 확인합니다.

5. 표준 치료법

SLK 치료에 골드 스탠다드는 없습니다²⁾. 단계적으로 치료를 조합합니다.

점안 치료

경증: 방부제 무첨가 인공눈물 (소프트 산티아 점안액 1일 6회)과 히알루론산나트륨 점안액 (히아레인 0.1% 1일 6회)을 단독 또는 병용하고, 필요에 따라 저역가 스테로이드 (플루오로메톨론 0.1% 1일 2회)를 추가합니다.

경~중등증: 디쿠아포솔나트륨 점안액 (디쿠아스 3%, 1일 6회) 또는 레바미피드 점안액 (무코스타 UD 2%, 1일 4회)을 주축으로 합니다. 레바미피드의 마찰 감소와 점막 재생 효과가 유효합니다.

중증: 레바미피드 또는 디쿠아포솔에 플루오로메톨론을 병용합니다. 염증이 심한 경우 베타메타손 점안액 (린베타 PF 0.1%, 1일 1~2회)으로 전환합니다. 스테로이드 점안 사용 시 안압 상승 (스테로이드 반응자)에 주의합니다.

사상 각막염 동반 예: 디쿠아포솔 점안은 각막 사상물을 증가시킬 수 있으므로 레바미피드를 우선합니다. 각막 사상물은 점안 마취 후 무치핀셋이나 면봉으로 기계적으로 제거합니다.

사이클로스포린 점안: 장기 추적 연구에서 국소 사이클로스포린이 SLK의 안표면 염증을 감소시키고 증상 및 임상 소견의 개선을 가져오는 것으로 나타났습니다⁶⁾. 국내에서는 보험 적용이 되지 않지만 난치성 예에서 선택지가 됩니다.

누점 플러그

눈물 감소형 안구건조증이 동반된 예에서는 상·하 누점 플러그 삽입술이 유효합니다. 눈물 감소가 없으면 유루를 호소할 수 있으므로 상방 누점만 삽입하는 것이 권장됩니다²⁾.

치료용 콘택트렌즈·자가 혈청 점안

치료용 소프트 콘택트렌즈(붕대 콘택트렌즈: BCL)는 깜빡임 시 상윤부에 대한 마찰을 기계적으로 감소시킵니다⁹⁾. 1982년 Mondino 등이 압박 패치와 소프트 CL 병용을 보고한 이후, 마찰 감소의 대표적 치료로 자리 잡았습니다⁹⁾.

자가 혈청 점안액(50% 희석)은 비타민 A, 표피 성장 인자(EGF), TGF-β, 인슐린 유사 성장 인자, 물질 P 등의 영양 인자를 공급하여 안구 표면 상피의 증식과 분화를 유지합니다. Tsubota 등은 중증 안구건조증에 대한 유효성을 보고하였고⁷⁾, Goto 등은 SLK에 대한 자가 혈청 점안액의 유효성을 명시했습니다⁸⁾. 50% 농도는 항증식 작용이 있는 TGF-β의 과잉 작용을 피하면서 충분한 회복 효과를 얻을 수 있는 실용적인 농도입니다¹²⁾.

최근에는 BCL과 50% 자가 혈청 점안액의 병용 요법이 안구건조증과 MGD를 동반한 난치성 SLK에서 2년간의 관해를 가져왔다는 증례 보고가 있습니다¹⁰⁾. 이 증례에서는 실리콘 하이드로겔 CL을 주간 6~8시간 착용하고, 자가 혈청 점안액을 가정에서 하루 6회 이상 사용했습니다.

외과적 치료

위의 보존적 치료로 개선되지 않고 상부 구결막 이완이 동반된 경우, 상부 결막 이완증 수술(결막 절제술)의 적응이 됩니다. 이 수술법은 병변 부위의 결막하 테논낭 제거와 이완된 결막 절제로 이루어지며, 구결막과 공막의 염증성 유착을 도모하는 방법입니다. 수술 후 재발이 적고 장기 예후가 양호합니다²⁾.

젊은 환자나 향후 여과 수술이 필요할 수 있는 녹내장 동반 환자에서는 수술 적응을 신중히 결정합니다. 상부 결막 이완이 있고 녹내장이 없는 고령자는 좋은 적응증입니다.

갑상선 질환 동반 시 대응

갑상선 기능 이상이 있는 경우, 내과에서 치료를 병행합니다. 갑상선 기능 조절에 따라 SLK 증상이 감소하는 경우가 많습니다.

Q SLK는 완치되나요?

SLK는 관해와 악화를 반복하는 만성 질환이지만, 나이가 들면서 빈도가 감소하는 경향이 있습니다. 병기는 1~10년으로 알려져 있습니다. 강한 결막 염증을 동반하므로 장기적으로는 염증성 반흔 형성으로 자연 관해에 이를 수 있습니다. 상부 결막 이완증 수술은 결막과 공막의 단단한 유착을 얻을 수 있어 수술 후 재발이 없고 장기 예후가 양호합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

마찰과 염증의 악순환

상부 구결막의 이완으로 인해 깜빡임 시 상안검 내면과 상부 구결막/윤부 사이에 기계적 마찰이 발생합니다. 이 마찰이 염증을 유발하여 상피의 과증식과 분화 장애를 초래합니다. 분화 장애로 인해 편평상피화생이 발생하고 술잔세포가 감소합니다. 술잔세포 감소는 안구 표면의 뮤신층을 얇게 하여 마찰을 더욱 증가시킵니다. 이렇게 악순환이 형성됩니다⁴⁾.

일본 안구건조증 진료 가이드라인은 “개안 유지 시 눈물막 안정성 저하”와 “깜빡임 시 마찰 증가”를 안구건조증의 두 가지 핵심 기전으로 정의합니다. SLK는 lid-wiper epitheliopathy, 사상각막염, 결막이완증과 함께 마찰 증가에 직접 관여하는 대표 질환으로 간주되며, Kessing 공간(안검결막과 구결막 사이의 미세 간격)에서의 마찰 증가가 병태의 중심으로 자리잡고 있습니다⁵⁾.

분자 메커니즘

SLK 이환 결막에서는 다음과 같은 분자 변화가 보고되었습니다.

상피 각질화: 사이토케라틴 10, 13, 14의 발현 증가와 증식세포핵항원(PCNA)의 발현 증가가 관찰되어 결막 상피의 비정상 분화와 과도한 증식이 나타납니다.

TGF-β2, 테네이신, 인테그린 β1의 발현 상승: 마츠다 등의 일본 연구에서 SLK 이환 결막에서 이러한 기계적 외상에 의해 유도되는 인자의 발현이 상승하여, SLK의 기원으로서의 미세외상설을 분자 수준에서 지지합니다¹¹⁾.

뮤신 유사 당단백질의 감소: 각질화된 상부 구결막 상피에서는 뮤신 유사 당단백질 수준이 감소합니다. 비타민 A 점안 또는 붕대 콘택트렌즈 치료 후 이러한 수준이 정상화됩니다.

조직병리학적 소견

상피 세포의 각질화, 각질화 이상(dyskeratosis), 극세포증(acanthosis), 핵의 풍선 모양 변성이 관찰됩니다. 실질에는 다형핵 백혈구, 형질 세포, 비만 세포, 림프구의 침윤이 보입니다. 인상 세포검사에서는 구결막 상피 세포에 핵 염색질 농축의 뱀 모양(snake-like appearance)이 특징적이며, 안검결막에서는 술잔세포 소실과 염증 세포 증가가 관찰됩니다.

Q SLK는 왜 위쪽에만 병변이 생기나요?

상안검은 하안검보다 안구에 가하는 압력이 더 강합니다. 또한 상부 구결막에 이완이 있으면 깜빡일 때마다 상안검 내면과 이완된 결막 사이에 현저한 마찰이 발생합니다. 갑상선 기능 항진증으로 인한 안구 돌출이 있는 경우 이 마찰이 더욱 증가합니다. 이로 인해 위쪽에 국한된 만성 염증이 유발됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

최근 SLK 치료 연구에서는 마찰 감소와 안구 표면 복원을 결합한 복합 요법이 주목받고 있습니다. 2022년 Lahoti 등이 발표한 종합 리뷰에서는 SLK의 병태, 진단, 치료에 관한 최신 지견이 정리되었으며, 비수술 요법(인공눈물, 비타민 A, 사이클로스포린, 리피테그라스트, 자가 혈청, 치료용 콘택트렌즈)과 수술 요법(결막 절제, 소작술, 냉동 요법)이 체계적으로 검토되었습니다²⁾.

자가 혈청 점안액에 관해서는 Semeraro 등이 전향적 연구를 통해 50% 희석액이 다양한 안구 표면 질환에 효과적임을 보여주었습니다¹²⁾. 또한 Noor 등은 난치성 SLK에 대해 BCL과 50% 자가 혈청 점안액을 병용하고, 공막 IPL(강펄스 광) 요법으로 MGD 치료를 병행하여 2년간의 관해를 달성한 증례를 보고했습니다¹⁰⁾.

일본인 집단을 대상으로 한 가와시마·야마다 등의 연구에서는 MGD 및 마찰 관련 질환의 합병증이 건성안 중증도를 직접적으로 악화시키는 것으로 나타났으며, SLK를 포함한 마찰 관련 질환의 조기 발견과 중재의 중요성이 강조되었습니다³⁾.

향후 건성안 치료제로 널리 사용되는 레바미피드·디쿠아포솔에 더해, 난치성 사례에 대한 사이클로스포린 점안액⁶⁾, 자가 혈청 점안액, BCL 병용 요법이 표준 선택지가 될 가능성이 높습니다. 또한 SLK를 마찰 관련 안구 표면 질환이라는 통일된 틀에서 파악하는 접근 방식은 일본의 건성안 진료 가이드라인의 사고 방식과 일치하며⁵⁾, 향후 진료 가이드라인 개정에서도 중시될 것으로 예상됩니다.

8. 참고 문헌

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