결막이완증

이 질환의 요점

• 결막이완증(conjunctivochalasis: CCh)은 구결막의 장력이 소실되어 여분의 주름이 생긴 상태입니다.
• 노인에게 많으며, 연령이 증가함에 따라 빈도가 증가하여 70세 이상에서는 거의 전례에서 관찰됩니다.
• 일본 안구건조증 환자에서의 유병률은 54%로 보고됩니다 ¹⁾.
• 증상은 눈물막 불안정화로 인한 건조감, 마찰 항진으로 인한 이물감, 눈물 흐름 차단으로 인한 간헐적 눈물흘림의 세 가지 기전으로 크게 나뉩니다.
• 눈물액 역학 장애(원개부 눈물 저장 고갈, 눈물액 메니스커스 분할)가 병태의 중심입니다.
• 치료는 먼저 점안 치료를 1개월 시행하고, 호전되지 않으면 수술을 고려합니다.
• 요코이 노리히코가 제안한 눈물액 메니스커스 재건술(3블록 절제법)이 널리 보급된 술식입니다.

1. 결막이완증이란?

결막이완증은 구결막의 장력이 소실되어 주름이 생긴 상태입니다. 중장년층에 호발하며 다양한 눈의 불특정 불편감의 원인이 됩니다. 연령에 따라 빈도가 증가하여 70세 이상에서는 거의 전례에서 정도의 차이는 있지만 존재합니다. 보통 양안성이며, 아래쪽 귀쪽 결막에 호발합니다.

일본 안구건조증 환자를 대상으로 한 교토부립의과대학의 보고에서는 유병률이 54%에 달한다고 합니다 ¹⁾. 일본의 병원 기반 대규모 관찰 연구에서도 연령과 함께 이완 정도가 직선적으로 증가하는 것으로 나타났습니다 ²⁾.

결막이완증과 유사한 소견으로 눈꺼풀평행결막주름(LIPCOF)이 있습니다. LIPCOF는 아래눈꺼풀 가장자리에 평행한 규칙적이고 미세한 주름이며, 단면적도 결막이완증보다 작습니다. 반면 결막이완증은 더 광범위하고 불규칙한 주름을 나타내며 관리 방법도 다르므로 두 질환의 감별이 중요합니다 ³⁾.

무증상인 경우가 많지만, 막연한 불편감을 호소하는 중년 및 노인 환자에서는 본증의 유무를 반드시 확인해야 합니다.

Q 결막이완증은 치료가 필요한가요?

A

결막이완증은 무증상이면 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 이물감, 눈물흘림, 건조감 등의 증상이 있는 경우 점안 치료를 시행하고, 호전되지 않으면 수술을 고려합니다. 결막이완증은 안구건조증과 유사한 증상을 나타내므로 간과되는 경우가 적지 않습니다. 막연한 불편감이 있는 중년 및 노인에서는 결막이완의 유무를 확인하는 것이 중요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

결막이완증 이미지

Georgios Dalianis, Alexandra Trivli, Chryssa Terzidou The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms 2018 Jan 22 Medicines (Basel). 2018 Jan 22; 5(1):12 Figure 2. PMCID: PMC5874577. License: CC BY.

이미지 A에서는 아래쪽 구결막의 여분 주름이 각막 윤부에 걸쳐 있고, 이미지 B에서는 플루오레세인 염색으로 눈물액 메니스커스의 분절과 접촉 부위가 나타납니다. 결막이완증에서 보이는 기계적 마찰과 눈물액 이상을 보여줍니다.

자각 증상

결막이완증 자체는 무증상인 경우가 많지만, 증상이 있는 경우 증상은 다음 세 가지 기전으로 크게 나뉩니다.

기전	주요 증상
눈물막 불안정화	건조감, 시야 흐림
마찰 증가	이물감, 충혈
눈물 흐름 차단	간헐적 눈물흘림

이완된 결막이 아래쪽 눈물 메니스커스를 차지하면 그 위에 이소성 메니스커스가 형성되어 인접한 눈물막의 안정성이 저하됩니다. 또한 깜빡일 때 이완된 결막이 각막이나 눈꺼풀 가장자리에 접촉하여 마찰이 증가합니다. 비측에 이완된 결막이 있는 경우 눈물점으로의 눈물 흐름이 억제되어 간헐적인 눈물흘림이 발생할 수 있습니다.

일반적인 안구건조증은 하루 중 후반에 증상이 악화되는 반면, 결막이완증은 기상 시 눈 불편감이 강한 것이 특징입니다. 아래를 볼 때 증상이 악화되고, 독서 시 시야 흐림, 작열감, 건조감이 증가합니다.

합병증으로 특발성 결막하 출혈이 있습니다. 이는 마찰 증가 메커니즘으로 인해 발생합니다. 이측 구결막 이완증의 경우 외측 피부 이완을 동반하여 외안각 피부염을 유발할 수도 있습니다.

비측 결막이완증 환자는 안구건조증 증상이 더 심하며, Schirmer 검사치 감소와 마이봄샘 소실 증가가 보고되었습니다^4,9).

임상 소견

세극등 현미경 검사에서 아래 눈꺼풀 가장자리를 넘는 여분의 결막이 관찰됩니다. 정도는 다양하며, 5시와 7시 방향에만 있는 경우부터 6시 방향에 주름처럼 물결치는 심한 경우까지 있습니다.

플루오레세인 염색에서는 이완된 결막 위의 이소성 눈물 메니스커스가 명확하게 관찰됩니다. 이완된 결막에 인접한 부위에서는 눈물막이 얇아져 상피 손상이 발생하기 쉽습니다.

중등도에서 중증 결막이완증에서는 안구건조증 증상이 유의하게 증가하고, 눈물막 파괴 시간(TBUT)도 유의하게 감소합니다³⁾. 지역 코호트 연구에서 환자의 삶의 질(QOL)이 중증도 및 눈물 이상과 유의하게 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다¹¹⁾.

3. 원인 및 위험 요인

발병 기전

결막이완증의 병인은 완전히 밝혀지지 않았습니다. 조직병리학적으로 결막 상피하 기질을 구성하는 콜라겐 섬유와 탄력 섬유가 성기게 되고 탄력 섬유에 파열 소견이 관찰됩니다. 이러한 소견은 결막 기질의 변성이 발병에 관여함을 시사합니다. 발병 기전에는 주로 두 가지 가설이 있습니다.

노화/기계적 가설

주장: 결막의 노화 관련 변화에 안구 운동, 깜빡임, Bell 현상 등의 기계적 영향이 중첩됩니다.

근거: 조직학적 기질 변성은 연령에 따른 발생률의 선형 증가와 일치합니다.

염증 가설

주장: 결막하 섬유아세포의 기질 금속단백분해효소(MMP) 생성 증가가 기질 분해를 촉진합니다.

근거: MMP와 그 억제 인자(TIMP) 간의 균형 붕괴 소견이 있습니다.

임상적으로 결막이완증은 항상 염증을 동반하는 것은 아니며, 오히려 이완된 결막의 기계적 작용이 이차적으로 비특이적 염증을 유발하는 경우가 많다고 생각됩니다.

위험 인자

결막이완증의 위험 인자로는 노화, 여성, 콘택트렌즈 착용, 안구건조증, 원시, 익상편, 자외선 노출, 안검 질환이 보고되었습니다⁴⁾.

도쿄 대학의 대규모 관찰 연구(콘택트렌즈 착용자 600명과 비착용자 579명)에서 착용자, 특히 하드 콘택트렌즈(RGP) 착용자에서 결막이완증의 빈도와 중증도가 유의하게 높았습니다²⁾. 이는 RGP 렌즈의 강성이 결막에 대한 만성 자극을 증가시키기 때문으로 생각됩니다³⁾.

결막이완증은 마이봄샘 기능 장애(MGD) 및 마이봄샘 소실과도 밀접한 관련이 있습니다. 지질층 결핍이 윤활 감소를 통해 마찰을 증가시켜 결막 조직의 견인을 유발한다는 가설과, 반대로 결막이완증이 눈 깜빡임의 완전성을 저하시켜 이차적으로 마이봄샘 소실을 유발한다는 가설이 공존합니다⁴⁾.

예방 및 일상 관리

결막이완증은 주로 노화 관련 변화이므로 예방에 한계가 있지만, 눈을 비비지 않는 것, 자외선 차단, 안구건조증 등 기저 질환의 치료가 위험 감소에 도움이 됩니다. 콘택트렌즈 착용자는 낮은 마찰 계수의 재질을 선택하는 것이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

세극등 현미경 검사

세극등 현미경으로 대개 진단이 가능합니다. 아래 눈꺼풀 가장자리를 넘는 여분 결막의 범위와 정도를 관찰합니다. 초기에는 이완 결막이 간헐적으로만 나타날 수 있으며, 강제 눈 깜빡임 검사(강하게 눈을 깜빡여 여분 결막을 드러내게 함)가 유용합니다.

플루오레세인 염색

플루오레세인 염색을 하면 결막이완증 진단이 쉬워집니다. 염색 후 아래 눈물 메니스커스를 차지하는 이완 결막 상태를 관찰하고, 강한 눈 깜빡임으로 이완 결막의 움직임과 각막 접촉 여부를 확인합니다. 코쪽에서는 반월 주름에 의한 눈물 메니스커스 중단과의 감별이 필요합니다.

전안부 OCT

전안부 빛간섭단층촬영(AS-OCT)은 눈물띠 높이(TMH)의 정량적 평가에 유용하며, 결막이완증으로 인한 눈물띠 감소를 객관적으로 평가할 수 있습니다⁴⁾.

수술 전 평가

수술을 고려할 때, 세극등에서 다음을 평가합니다:

• 위쪽 주시 시 결막원개부가 거상되는지 여부
• 결막원개부까지의 깊이가 얕은지 여부 (capsulopalpebral fascia [CPF] 이완 유무)
• 단순형과 원개부 거상형의 구별 (수술법 선택에 영향)

유루 증상 환자의 필수 검사

유루 증상을 보이는 결막이완증에서는 수술 전에 누도 세척을 시행하여 누액 배출계에 폐쇄가 없음을 반드시 확인합니다. 약간의 폐쇄만 있어도 결막이완증 수술 후 유루 증상이 개선되지 않습니다. 결막이완증은 일본 외래 진료에서 유루증의 감별 진단 시 간과되기 쉬운 질환 중 하나입니다.

감별 진단

감별 질환	감별 포인트
안구건조증	저녁에 악화, BUT 감소, Schirmer 검사 저하
LIPCOF	규칙적이고 평행한 주름, 단면적이 작음3)
마이봄샘 기능부전	눈꺼풀 가장자리 소견, 마이봄샘 압출
반월주름 (코쪽)	정상 구조물, 눈물 메니스커스 중단으로 오인하기 쉬움

Q 결막이완증과 안구건조증은 어떻게 다른가요?

A

결막이완증과 안구건조증은 증상이 겹치는 경우가 많고 종종 동반됩니다. 안구건조증은 눈물의 질이나 양의 이상이 주된 원인이며, 보통 하루 중 후반에 증상이 악화됩니다. 반면, 결막이완증은 여분의 결막이 눈물 메니스커스를 물리적으로 방해하기 때문에 기상 시 증상이 심한 경향이 있습니다. 플루오레세인 염색으로 이완된 결막의 유무를 확인하는 것이 감별에 유용합니다.

5. 표준 치료법

무증상 결막이완증은 치료가 필요하지 않습니다^3,5). 증상이 있는 경우 먼저 점안 치료를 약 1개월간 시행하고, 효과가 불충분할 경우 수술을 고려합니다.

점안 치료

결막이완증의 증상은 눈물막 불안정화나 마찰 증가로 인한 비특이적 염증으로 악화될 수 있으므로, 먼저 방부제 무첨가 인공눈물, 점막상피 재생약, 저역가 스테로이드를 조합하여 약 1개월간 치료합니다.

인공눈물/눈물 분비 촉진

방부제 무첨가 인공눈물: 하루 7회

디쿠아포솔나트륨 (3%): 하루 6회. 눈물 분비 저하에 유용

점막상피 재생

레바미피드 (2%): 하루 4회

이물감에 효과가 기대됨

항염증

플루오로메톨론 (0.1%): 하루 2회

저역가 스테로이드로서 위의 어느 것과든 병용

실제 처방은 “인공눈물, 점막상피재생약, 눈물분비촉진약 중 하나”에 “저역가 스테로이드”를 추가한 2제 병용을 1개월 시행하는 것이 권장된다. 스테로이드를 병용할 경우 안압 상승에 주의한다.

점안 치료의 임상 증거로, 등장 글리세롤과 0.015% 히알루론산나트륨을 포함한 인공눈물을 3개월 투여했을 때 결막이완증 등급이 3에서 2 이하로 유의하게 감소하고 OSDI, TBUT, 각막염색도 개선되었다고 보고되었다^3,10). 반면, 0.5% 케토롤락과 0.15% 히알루론산나트륨 병용은 OSDI를 개선했지만 결막이완증 등급 자체에는 유의한 변화가 없었다³⁾.

수술 요법

점안 치료로 개선되지 않는 만성 증상(특히 이물감, 간헐적 유루, 재발성 특발성 결막하 출혈)이 있을 때 수술을 고려한다. 요코이 노리히코(교토부립의과대학)가 제창한 눈물액 메니스커스 재건술(3블록 절제법)이 표준 술식으로 보급되어 있다.

술식	특징	주요 적응증
눈물액 메니스커스 재건술(3블록 절제법)	Tenon 낭을 포함한 결막하 섬유조직을 절제하고 공막과 유착을 얻는 술식	모든 변형에 대응 가능
봉합법	이완된 결막을 원개부 방향으로 밀어 공막에 봉합	향후 여과 수술 가능성이 있는 녹내장 동반 예
소작법	이완된 결막을 소작하여 수축시킴	경증 사례
고주파 전기 수술(HFR-ES)	4.0MHz 라디오파로 조직 탄화 없이 수축	비침습적 치료를 원하는 사례

눈물 메니스커스 재건술(3블록 절제법)

이 방법은 결막과 공막의 유착을 가장 강력하게 촉진하는 방법이며, 모든 결막 이완증 변형에 대응할 수 있는 유일한 방법입니다. 절차는 다음과 같습니다:

1. 아래 결막의 이완 부위를 세 개의 블록으로 나누고, Tenon 낭을 포함한 결막하 섬유 조직을 절제
2. 각 블록에서 이완 정도에 따라 결막 절제를 시행하고, 9-0 실크로 봉합
3. 코 쪽에서 반월 주름을 절제하고(봉합은 일반적으로 불필요), 귀 쪽에서 위아래 결막의 접합부를 절제 및 봉합
4. 위 결막 이완이 있는 경우 필요에 따라 추가 절제

본 수술법에서는 Tenon 낭을 포함한 결막하 섬유 조직을 절제함으로써 결막이 공막 조직에 밀착되어, 수술 후 단단한 유착이 얻어지므로 재발이 드뭅니다.

봉합법

향후 여과 수술(녹내장)을 시행할 가능성이 있는 증례에서는 절제법이 적절하지 않으며, 이완된 결막을 원개부 방향으로 모아 공막에 봉합하는 봉합법을 선택합니다. 결막하 림프관 확장이 잔존하기 때문에, 3블록 절제법에 비해 완전한 평탄화를 얻기 어렵습니다.

소작법

경증의 경우 이완된 결막을 소작하여 수축시키는 방법이 사용됩니다. 수술 후 결막 여유 소실률은 80.6%로 보고되었습니다 ³⁾. Paste-pinch-cut 법이나 초음파 소작 등 파생 수술법도 보고되었습니다 ⁶⁾.

고주파 전기 수술(HFR-ES)

4.0MHz 라디오파 시스템(Ellman International)을 이용한 새로운 치료법으로, 가는 전극으로 이완된 결막을 축소시킵니다. 조직 탄화를 동반하지 않아 기존 방법보다 합병증이 적습니다. Youm 등은 한국에서 20안을 대상으로 한 연구에서 90%의 완전 소실과 OSDI 점수의 유의한 개선을 보고했습니다 ⁷⁾. Trivli 등의 40안 연구에서도 유의한 개선이 있었고, 수술 후 합병증은 경미한 결막 충혈뿐이었습니다 ¹²⁾. Ji 등의 40안 연구에서는 모든 예에서 완전 소실이 있었고, OSDI, TBUT, 각막 염색, 눈물 메니스커스 면적 모두에서 유의한 개선이 인정되었습니다 ⁸⁾.

수술 후 관리

수술 후 2주에 봉합사를 제거하며, 그때까지 감염 예방과 소염을 철저히 합니다. 창상 벌어짐 방지를 위해 취침 전 안대 착용을 1주일간 시행하고, 세안은 수술 후 3일 후부터 허용합니다. 점안 시 눈을 비비지 않도록 지도합니다.

수술 후 처방은 다음과 같이 권장됩니다(Tenon 낭 절제를 시행한 경우).

• 레보플록사신(0.5%): 하루 4회
• 베타메타손(0.1%): 하루 6회

Tenon 낭 절제가 필요하지 않은 경우, 베타메타손 대신 플루오로메톨론(0.1%) 하루 4회를 사용합니다. 봉합사 제거 후 1주일간은 레보플록사신 하루 2회와 베타메타손 하루 4회를 점차 줄여가며 충혈이 사라질 때까지 지속합니다.

수술 후 합병증으로 속발성 림프관 확장증과 봉합사에 대한 육아종이 드물게 나타납니다. 전자는 주사침 천자로 배액하고, 후자는 스테로이드 점안으로 대응하며, 효과가 없으면 절제합니다.

주의점

장래 여과 수술이 필요할 가능성이 있는 녹내장 합병 증례에서는 결막 절제법이 부적절하며, 봉합법을 선택합니다. 유루 증상을 보이는 예에서는 수술 전에 누도 세척으로 누도에 통과 장애가 없는지 반드시 확인합니다.

Q 결막 이완증 수술 후 재발할 수 있습니까?

A

3블록 절제법(눈물 메니스커스 재건술)으로 Tenon 낭을 포함한 결막하 섬유 조직을 절제하고 공막에 단단한 유착을 얻으면 재발은 드문 것으로 알려져 있습니다. 한편, 봉합법만으로는 이완된 결막하의 림프관 확장이 잔존하기 때문에 재발이나 구결막의 완전한 평탄화를 얻지 못하는 경우가 있습니다. 수술법의 선택은 증례별 이완 정도나 녹내장 합병 유무에 따라 판단됩니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

조직학적 변화

병리조직학적으로 결막 상피하 기질을 구성하는 콜라겐 섬유와 탄력 섬유가 성기게 되고, 탄력 섬유에 파열 소견이 보인다. 중증 예에서 채취한 검체에서는 염증 소견을 동반하지 않은 결막하 미세모세혈관 확장이 일부에서 관찰되며, 파열된 탄력 섬유와 성근 콜라겐 섬유의 집합이 많은 검체에서 관찰된다. 하안검과 결막 사이의 기계적 힘이 점차 림프 흐름을 방해하여 림프관 확장과 임상적 결막 이완을 유발한다는 기전이 제안되었다.

눈물 역동학 장애

결막 이완증은 눈물 역동학의 세 단계에서 장애를 유발한다.

첫째, 원개부에서 눈물 메니스커스로의 눈물 흐름을 방해하여 원개부의 눈물 저장소를 고갈시킨다. 증상이 있는 환자는 무증상 환자에 비해 눈물 메니스커스 회복 속도가 유의하게 느리다¹⁾.

둘째, 이완된 결막이 하부 눈물 메니스커스를 점유하여 정상 메니스커스가 사라지고 이소성 메니스커스가 형성된다. 이는 이차적으로 눈물막 안정성을 저하시킨다⁹⁾.

셋째, 비측의 이완 결막은 눈물점으로의 눈물 흐름을 차단하여 눈물흘림을 유발한다. 수술적 제거로 이 눈물흘림이 종종 개선된다⁴⁾.

Kessing 공간과 상부 결막 이완

일본 안구건조증 진료 가이드라인에서는 상부 구결막이 공막에서 분리되는 연령 관련 결막 이완증이나 상윤부 각결막염에서, 상안검 결막과 구결막 사이의 Kessing 공간에도 눈 깜빡임 시 마찰 항진이 발생하여 안검 결막과 구결막 모두에 상피 장애나 염증이 발생할 수 있다고 기술되어 있다. 따라서 상부 결막 이완을 동반한 상윤부 각결막염에서는 상부 결막 이완증 수술이 효과적이다.

마이봄샘 기능부전과의 연관성

결막 이완증은 마이봄샘 기능부전 및 마이봄샘 소실과 밀접하게 연관되어 있다. 지질층 결핍에 의한 윤활 저하가 마찰 항진과 결막 조직 견인을 유발한다는 가설과, 결막 이완증이 눈 깜빡임의 완전성에 영향을 미쳐 이차적으로 마이봄샘 소실을 유발한다는 가설이 공존한다⁴⁾. 결막 이완증에 대한 결막 절제 후 OSDI, TBUT, 각막 염색, 눈물 메니스커스 면적이 모두 3개월 후에 개선되었다는 보고도 있다⁴⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

고주파 전기 수술(HFR-ES)은 기존 소작법이나 절제법에 비해 조직 탄화 없이 잉여 결막을 축소할 수 있으며, 완전 소실률이 90~100%로 보고되고 수술 후 합병증도 적어 주목받고 있다^3,7,8,12). 플라즈마 기반 결막 성형술, 아르곤 레이저 광응고술, paste-pinch-cut법 등 새로운 최소 침습 치료도 보고되었다⁶⁾.

LIPCOF와 결막 이완증의 기초적인 생물학적 메커니즘 및 두 질환의 경계에 대해서는 여전히 불명확한 점이 많으며, 표준화된 평가법을 사용한 대규모 다기관 전향적 연구가 필요하다³⁾.

면책사항

본 기사는 의료 전문가 및 의대생을 대상으로 한 교육 목적의 정보 제공이며, 개별 환자의 진단·치료 지침이 아닙니다. 실제 진료에서는 최신 가이드라인과 전문의의 판단을 따라야 합니다.

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