Конъюнктивохалазис — это состояние, при котором бульбарная конъюнктива теряет натяжение и образует складки. Часто встречается у людей среднего и пожилого возраста и вызывает различные неспецифические жалобы со стороны глаз. Частота увеличивается с возрастом, и после 70 лет она присутствует почти у всех в разной степени. Обычно двусторонняя и преимущественно в нижней височной конъюнктиве.
Согласно отчету Киотского префектурного медицинского университета, распространенность среди японских пациентов с синдромом сухого глаза достигает 54% 1). Крупное японское больничное наблюдательное исследование также показало, что степень дряблости линейно увеличивается с возрастом 2).
Сходной находкой с конъюнктивохалазисом является параллельная веку конъюнктивальная складка (LIPCOF). LIPCOF — это регулярные, тонкие складки, параллельные краю нижнего века, и площадь поперечного сечения также меньше, чем при конъюнктивохалазисе. Напротив, конъюнктивохалазис проявляется более обширными и нерегулярными складками, и подходы к лечению различаются, поэтому их различие важно 3).
Хотя часто протекает бессимптомно, у пациентов среднего и пожилого возраста с неопределенными жалобами необходимо проверять наличие этого состояния.
Бессимптомный конъюнктивохалазис не требует лечения. Однако при наличии таких симптомов, как ощущение инородного тела, слезотечение или сухость, проводится лечение глазными каплями, а при отсутствии улучшения рассматривается хирургическое вмешательство. Поскольку конъюнктивохалазис проявляется симптомами, сходными с синдромом сухого глаза, его часто упускают из виду. У пациентов среднего и пожилого возраста с неопределенными жалобами важно проверять наличие конъюнктивальной вялости.
Сам конъюнктивохалазис часто протекает бессимптомно, но в симптоматических случаях симптомы делятся на три основных механизма.
| Механизм | Основные симптомы |
|---|---|
| Нестабильность слезной пленки | Сухость, затуманивание зрения |
| Усиление трения | Ощущение инородного тела, покраснение |
| Блокирование оттока слезы | Перемежающееся слезотечение |
Когда дряблая конъюнктива занимает нижний слезный мениск, над ним формируется эктопический мениск, что снижает стабильность прилегающего слезного слоя. Кроме того, при моргании дряблая конъюнктива контактирует с роговицей и краем века, усиливая трение. Если дряблая конъюнктива расположена с носовой стороны, отток слезы к слезной точке затрудняется, что может привести к перемежающемуся слезотечению.
В отличие от обычного синдрома сухого глаза, при котором симптомы усиливаются во второй половине дня, конъюнктивохалазис характеризуется сильным дискомфортом в глазу при пробуждении. Симптомы усиливаются при взгляде вниз, а чтение увеличивает затуманивание зрения, жжение и ощущение сухости.
Осложнением является идиопатическое субконъюнктивальное кровоизлияние, возникающее из-за механизма повышенного трения. В случаях дряблости височной бульбарной конъюнктивы может также наблюдаться дряблость наружной кожи, приводящая к дерматиту в области наружного угла глаза.
У пациентов с носовой конъюнктивохалазисом симптомы сухого глаза более выражены, и сообщается о снижении показателей теста Ширмера и увеличении потери мейбомиевых желез 4,9).
При биомикроскопии с щелевой лампой выявляется избыток конъюнктивы, выходящий за край нижнего века. Степень варьирует от вовлечения только в позициях 5 и 7 часов до тяжелых волнообразных складок в позиции 6 часов.
Окрашивание флуоресцеином четко показывает эктопический слезный мениск на дряблой конъюнктиве. В областях, прилегающих к дряблой конъюнктиве, слезный слой истончается, что предрасполагает к повреждению эпителия.
При конъюнктивохалазисе средней и тяжелой степени симптомы сухого глаза значительно усиливаются, а время разрыва слезной пленки (TBUT) значительно снижается 3). Когортное исследование в сообществе показало, что качество жизни (QOL) пациентов значимо коррелирует с тяжестью и аномалиями слезы 11).
Этиология конъюнктивохалазиса полностью не выяснена. Гистопатологически коллагеновые и эластические волокна субэпителиального матрикса конъюнктивы становятся рыхлыми, и наблюдаются разрывы эластических волокон. Эти данные позволяют предположить, что дегенерация матрикса конъюнктивы участвует в развитии. Существуют в основном две гипотезы.
Возрастная и механическая теория
Утверждение: Возрастные изменения конъюнктивы сочетаются с механическими воздействиями, такими как движения глаз, моргание и феномен Белла.
Доказательства: Гистологическая дегенерация матрикса соответствует линейному увеличению заболеваемости с возрастом.
Воспалительная теория
Утверждение: Повышенная продукция матриксных металлопротеиназ (ММП) субконъюнктивальными фибробластами способствует деградации матрикса.
Доказательство: Имеются признаки нарушения баланса между ММП и их ингибиторами (ТИМП).
Клинически конъюнктивохалазис не всегда сопровождается воспалением; скорее, считается, что механическое действие разрыхленной конъюнктивы вторично вызывает неспецифическое воспаление во многих случаях.
Факторы риска конъюнктивохалазиса включают старение, женский пол, ношение контактных линз, синдром сухого глаза, дальнозоркость, пингвекулу, воздействие ультрафиолета и заболевания век4).
Крупное наблюдательное исследование Токийского университета (600 носителей контактных линз и 579 не носителей) показало, что частота и тяжесть конъюнктивохалазиса были значительно выше у носителей, особенно у носителей жестких газопроницаемых (RGP) линз2). Считается, что жесткость RGP-линз усиливает хроническое раздражение конъюнктивы3).
Конъюнктивохалазис также тесно связан с дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ) и потерей мейбомиевых желез. Существуют две гипотезы: с одной стороны, дефицит липидного слоя снижает смазку, увеличивает трение и вызывает натяжение конъюнктивальной ткани; с другой стороны, конъюнктивохалазис снижает целостность моргания, что вторично приводит к потере мейбомиевых желез4).
Диагноз обычно ставится с помощью щелевой лампы. Наблюдают степень и выраженность избыточной конъюнктивы, выступающей за край нижнего века. На ранней стадии разрыхленная конъюнктива может появляться лишь периодически; полезен тест с форсированным морганием (сильное моргание для выявления избыточной конъюнктивы).
Окрашивание флуоресцеином облегчает диагностику конъюнктивохалазиса. После окрашивания наблюдают состояние разрыхленной конъюнктивы, занимающей нижний слезный мениск, и с помощью сильного моргания проверяют движение разрыхленной конъюнктивы и ее контакт с роговицей. С носовой стороны необходимо дифференцировать прерывание слезного мениска из-за полулунной складки.
Оптическая когерентная томография переднего сегмента (AS-OCT) полезна для количественной оценки высоты слезного мениска (TMH) и позволяет объективно оценить уменьшение слезного мениска при конъюнктивохалазисе4).
При рассмотрении хирургического вмешательства оцените следующее с помощью щелевой лампы:
При конъюнктивохалазисе с симптомами слезотечения перед операцией проведите промывание слезных путей, чтобы убедиться в отсутствии обструкции. Даже незначительная обструкция приведет к тому, что слезотечение не улучшится после операции по поводу конъюнктивохалазиса. Конъюнктивохалазис — одно из состояний, которое часто упускается из виду при дифференциальной диагностике слезотечения в амбулаторной практике в Японии.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые моменты дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Синдром сухого глаза | Ухудшение к вечеру, снижение BUT, низкий тест Ширмера |
| LIPCOF | Регулярные, параллельные складки, малая площадь поперечного сечения3) |
| Дисфункция мейбомиевых желез | Осмотр края века и выдавливание мейбомиевых желез |
| Полулунная складка (носовая сторона) | Нормальная структура, легко спутать с разрывом слезного мениска |
Конъюнктивохалазис и синдром сухого глаза часто имеют схожие симптомы и нередко сочетаются. Синдром сухого глаза в основном вызван нарушением качества или количества слезной жидкости, и симптомы обычно усиливаются во второй половине дня. При конъюнктивохалазисе, напротив, избыточная конъюнктива физически препятствует слезному мениску, поэтому симптомы более выражены после пробуждения. Окрашивание флуоресцеином для подтверждения наличия рыхлой конъюнктивы полезно для дифференциальной диагностики.
Бессимптомный конъюнктивохалазис не требует лечения 3,5). При наличии симптомов сначала проводят лечение глазными каплями в течение примерно одного месяца, а при недостаточном эффекте рассматривают хирургическое вмешательство.
Симптомы конъюнктивохалазиса могут усиливаться из-за неспецифического воспаления, вызванного нестабильностью слезной пленки и повышенным трением, поэтому сначала в течение примерно одного месяца проводят лечение комбинацией искусственных слез без консервантов, препаратов для восстановления слизистой оболочки и низкопотенциальных стероидов.
Искусственные слезы и стимуляция слезоотделения
Искусственные слезы без консервантов : 7 раз в день
Диквафосол натрия (3%) : 6 раз в день. Полезен при снижении слезоотделения
Восстановление слизистой оболочки
Ребамипид (2%) : 4 раза в день
Может быть эффективен при ощущении инородного тела
Противовоспалительное
Фторометолон (0,1%) : 2 раза в день
В качестве низкопотенциального стероида применяется в комбинации с одним из вышеперечисленных средств
Фактически рекомендуется попробовать в течение одного месяца комбинацию из двух препаратов: «искусственная слеза, репаратор слизистой оболочки или стимулятор слезоотделения» плюс «низкопотенциальный стероид». При совместном применении стероидов следить за повышением внутриглазного давления.
Клинические данные лечения глазными каплями показывают, что после 3-месячного применения искусственных слез, содержащих изотонический глицерин и 0,015% гиалуронат натрия, степень конъюнктивохалазиса значительно снизилась с 3 до 2 или ниже, а также улучшились OSDI, TBUT и окрашивание роговицы3,10). С другой стороны, комбинация 0,5% кеторолака и 0,15% гиалуроната натрия улучшила OSDI, но не привела к значительному изменению степени конъюнктивохалазиса3).
Хирургическое вмешательство рассматривается при хронических симптомах (особенно ощущение инородного тела, перемежающееся слезотечение, рецидивирующие идиопатические субконъюнктивальные кровоизлияния), которые не улучшаются от глазных капель. Реконструкция слезного мениска (метод резекции 3 блоков), предложенная Норихико Ёкои (Киотский префектурный медицинский университет), широко используется в качестве стандартной процедуры.
| Методика | Особенности | Основные показания |
|---|---|---|
| Реконструкция слезного мениска (резекция 3 блоков) | Методика иссечения субконъюнктивальной фиброзной ткани, включая тенонову капсулу, для достижения сращения со склерой | Подходит для всех вариантов |
| Шовная методика | Подтягивание расслабленной конъюнктивы к своду и подшивание к склере | Случаи глаукомы с возможной будущей фильтрующей операцией |
| Прижигание (коагуляция) | Прижечь и сократить рыхлую конъюнктиву | Легкие случаи |
| Высокочастотная электрохирургия (HFR-ES) | Уменьшение без карбонизации тканей с помощью радиоволн 4,0 МГц | Случаи, желающие неинвазивного лечения |
Это наиболее эффективный метод стимуляции адгезии между конъюнктивой и склерой, и единственный метод, который может лечить все варианты конъюнктивохалазиса. Процедура следующая:
При данной методике иссечение субконъюнктивальной фиброзной ткани, включая тенонову капсулу, обеспечивает плотное прилегание конъюнктивы к склеральной ткани, и послеоперационная прочная адгезия делает рецидивы редкими.
У пациентов, которым в будущем может потребоваться фильтрующая операция (глаукома), резекция не подходит; вместо этого выбирают шовный метод, при котором рыхлую конъюнктиву подтягивают к своду и фиксируют к склере. Поскольку субконъюнктивальная лимфангиэктазия сохраняется, полное уплощение достигается труднее, чем при резекции 3 блоков.
При легких случаях используется метод прижигания и сокращения разрыхленной конъюнктивы. Сообщается, что послеоперационная частота исчезновения избытка конъюнктивы составляет 80,6% 3). Также описаны производные методики, такие как метод Paste-pinch-cut и ультразвуковое прижигание 6).
Это новый метод лечения с использованием радиочастотной системы 4,0 МГц (Ellman International), который уменьшает разрыхленную конъюнктиву с помощью тонкого электрода. Поскольку он не вызывает карбонизации тканей, осложнений меньше, чем при традиционных методах. Youm и соавт. сообщили о 90% полном исчезновении и значительном улучшении показателя OSDI в серии из 20 глаз в Корее 7). Trivli и соавт. также сообщили о значительном улучшении в серии из 40 глаз, причем единственным послеоперационным осложнением была легкая гиперемия конъюнктивы 12). Ji и соавт. сообщили о полном исчезновении во всех случаях в серии из 40 глаз, со значительным улучшением OSDI, TBUT, окрашивания роговицы и площади слезного мениска 8).
Швы снимают через 2 недели после операции; до этого строго проводят профилактику инфекции и противовоспалительную терапию. Для предотвращения расхождения раны в течение недели на ночь надевают глазную повязку; промывание глаз разрешают с 3-го послеоперационного дня. Пациента инструктируют не тереть глаза при закапывании капель.
Рекомендуется следующее послеоперационное назначение (при выполнении резекции теноновой капсулы).
Если резекция теноновой капсулы не требовалась, вместо бетаметазона используют фторметолон (0,1%) 4 раза в день. Через неделю после снятия швов продолжают с постепенным снижением левофлоксацин 2 раза в день и бетаметазон 4 раза в день до исчезновения гиперемии.
К послеоперационным осложнениям редко относятся вторичная лимфангиэктазия и гранулема на швах. Первую дренируют проколом иглой, вторую лечат стероидными каплями; при отсутствии эффекта проводят иссечение.
При методе трехблочной резекции (реконструкция слезного мениска), при котором удаляют субконъюнктивальную фиброзную ткань вместе с теноновой капсулой и добиваются плотного сращения со склерой, рецидив редок. С другой стороны, при использовании только швов лимфангиэктазия под разрыхленной конъюнктивой сохраняется, что может привести к рецидиву или неполному уплощению бульбарной конъюнктивы. Выбор метода зависит от степени разрыхления и наличия глаукомы.
Гистопатологически коллагеновые и эластические волокна, составляющие субэпителиальный матрикс конъюнктивы, становятся рыхлыми, и наблюдаются разрывы эластических волокон. В образцах, взятых у тяжелых пациентов, местами выявляется расширение субконъюнктивальных микрососудов без признаков воспаления, а во многих образцах обнаруживается скопление разорванных эластических волокон и рыхлых коллагеновых волокон. Был предложен механизм, согласно которому механические силы между нижним веком и конъюнктивой постепенно нарушают лимфоток, вызывая лимфангиэктазию и клиническую дряблость конъюнктивы.
Дряблость конъюнктивы вызывает нарушения на трех этапах динамики слезы.
Во-первых, она препятствует току слезы из свода к слезному мениску, истощая резервуар слезы в своде. У симптоматических пациентов скорость восстановления слезного мениска значительно ниже, чем у бессимптомных1).
Во-вторых, дряблая конъюнктива занимает нижний слезный мениск, что приводит к исчезновению нормального мениска и формированию эктопического мениска. Это вторично снижает стабильность слезной пленки9).
В-третьих, носовая дряблая конъюнктива блокирует ток слезы к слезной точке, вызывая слезотечение. Хирургическое удаление часто улучшает это слезотечение4).
В японских клинических рекомендациях по лечению синдрома сухого глаза указано, что при возрастной дряблости конъюнктивы, когда верхняя бульбарная конъюнктива отслаивается от склеры, и при верхнем лимбальном кератоконъюнктивите в пространстве Кессинга между конъюнктивой верхнего века и бульбарной конъюнктивой также возникает повышенное трение при моргании, что может привести к повреждению эпителия и воспалению как конъюнктивы века, так и бульбарной конъюнктивы. Поэтому при верхнем лимбальном кератоконъюнктивите с верхней дряблостью конъюнктивы эффективна операция по коррекции верхней дряблости конъюнктивы.
Дряблость конъюнктивы тесно связана с дисфункцией мейбомиевых желез и их потерей. Сосуществуют две гипотезы: снижение смазки из-за дефицита липидного слоя приводит к повышенному трению и натяжению ткани конъюнктивы, а дряблость конъюнктивы влияет на полноту моргания, вторично вызывая потерю мейбомиевых желез4). Имеются сообщения, что после конъюнктивэктомии по поводу дряблости конъюнктивы OSDI, TBUT, окрашивание роговицы и площадь слезного мениска улучшились через 3 месяца4).
Высокочастотная электрохирургия (HFR-ES) привлекает внимание, поскольку по сравнению с традиционными методами коагуляции или иссечения позволяет уменьшить избыточную конъюнктиву без карбонизации ткани, с сообщаемой частотой полного исчезновения 90–100% и низким уровнем послеоперационных осложнений3,7,8,12). Также сообщается о новых малоинвазивных методах лечения, таких как плазменная конъюнктивопластика, аргон-лазерная фотокоагуляция и метод paste-pinch-cut6).
Основные биологические механизмы LIPCOF и дряблости конъюнктивы, а также их границы остаются во многом неясными, и необходимы крупные многоцентровые проспективные исследования с использованием стандартизированных методов оценки3).
