Conjunctivochalasis ist ein Zustand, bei dem die bulbäre Bindehaut ihre Spannung verliert und Falten bildet. Sie tritt häufig bei Menschen mittleren und höheren Alters auf und verursacht verschiedene unspezifische Augen beschwerden. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu, und bei über 70-Jährigen ist sie fast immer in unterschiedlichem Ausmaß vorhanden. Sie ist in der Regel beidseitig und tritt bevorzugt in der unteren temporalen Bindehaut auf.
Laut einem Bericht der Präfektur-Universität für Medizin Kyoto beträgt die Prävalenz bei japanischen Patienten mit trockenem Auge 54 % 1). Eine große krankenhausbasierte Beobachtungsstudie in Japan zeigte ebenfalls, dass der Grad der Laxheit mit dem Alter linear zunimmt 2).
Ein ähnlicher Befund wie die Conjunctivochalasis ist die lidparallele konjunktivale Falte (LIPCOF). LIPCOF sind regelmäßige, feine Falten parallel zum Unterlidrand, und die Querschnittsfläche ist ebenfalls kleiner als bei der Conjunctivochalasis. Im Gegensatz dazu zeigt die Conjunctivochalasis ausgedehntere und unregelmäßigere Falten, und das Management unterscheidet sich, daher ist die Unterscheidung wichtig 3).
Obwohl oft asymptomatisch, muss bei Patienten mittleren oder höheren Alters mit unspezifischen Beschwerden das Vorliegen dieser Erkrankung überprüft werden.
Eine asymptomatische Conjunctivochalasis bedarf keiner Behandlung. Bei Symptomen wie Fremdkörpergefühl, Tränenfluss oder Trockenheitsgefühl wird jedoch eine Augentropfenbehandlung durchgeführt, und wenn keine Besserung eintritt, wird eine Operation in Betracht gezogen. Da die Conjunctivochalasis ähnliche Symptome wie das trockene Auge aufweist, wird sie oft übersehen. Bei Patienten mittleren oder höheren Alters mit unspezifischen Beschwerden ist es wichtig, das Vorliegen einer Conjunctivochalasis zu überprüfen.
Die Conjunctivochalasis selbst ist oft asymptomatisch, aber in symptomatischen Fällen werden die Symptome nach drei Hauptmechanismen eingeteilt.
| Mechanismus | Hauptsymptome |
|---|---|
| Instabilität des Tränenfilms | Trockenheitsgefühl, verschwommenes Sehen |
| Erhöhte Reibung | Fremdkörpergefühl, Rötung |
| Blockade des Tränenflusses | Intermittierender Tränenfluss |
Wenn die erschlaffte Bindehaut den unteren Tränenmeniskus einnimmt, bildet sich darüber ein ektoper Meniskus, der die Stabilität der angrenzenden Tränenschicht verringert. Zudem kommt es beim Lidschlag zu vermehrter Reibung, da die erschlaffte Bindehaut mit der Hornhaut und dem Lidrand in Kontakt tritt. Bei nasal gelegener erschlaffter Bindehaut wird der Tränenabfluss zum Tränenpunkt behindert, was zu intermittierendem Tränenfluss führen kann.
Im Gegensatz zum trockenen Auge, bei dem die Symptome im Laufe des Tages zunehmen, ist die Konjunktivochalasis durch starke Augenunannehmlichkeiten beim Aufwachen gekennzeichnet. Die Symptome verschlimmern sich beim Blick nach unten, und beim Lesen nehmen verschwommenes Sehen, Brennen und Trockenheitsgefühl zu.
Eine Komplikation ist die idiopathische subkonjunktivale Blutung, die durch den Mechanismus der erhöhten Reibung entsteht. Bei Erschlaffung der temporalen bulbären Bindehaut kann auch eine äußere Hauterschlaffung auftreten, die zu einer Dermatitis im äußeren Augenwinkel führt.
Bei Patienten mit nasaler Konjunktivochalasis sind die Symptome des trockenen Auges stärker ausgeprägt, und es wurde über niedrigere Schirmer-Testwerte und einen erhöhten Verlust der Meibom-Drüsen berichtet 4,9).
Die Spaltlampenmikroskopie zeigt überschüssige Bindehaut, die über den unteren Lidrand hinausragt. Der Schweregrad variiert von einer Beteiligung nur an den Positionen 5 und 7 Uhr bis hin zu starken wellenförmigen Falten an der 6-Uhr-Position.
Die Fluorescein-Färbung zeigt deutlich einen ektopen Tränenmeniskus auf der erschlafften Bindehaut. In den an die erschlaffte Bindehaut angrenzenden Bereichen ist die Tränenschicht verdünnt, was zu Epithelschäden prädisponiert.
Bei mittelschwerer bis schwerer Konjunktivochalasis nehmen die Symptome des trockenen Auges signifikant zu und die Tränenfilmaufreißzeit (TBUT) sinkt signifikant 3). Eine Gemeinschaftskohortenstudie hat gezeigt, dass die Lebensqualität (QOL) der Patienten signifikant mit dem Schweregrad und den Tränenanomalien korreliert 11).
Die Ätiologie der Konjunktivochalasis ist nicht vollständig geklärt. Histopathologisch werden die Kollagenfasern und elastischen Fasern der subepithelialen Matrix der Bindehaut locker, und es zeigen sich Risse in den elastischen Fasern. Diese Befunde deuten darauf hin, dass eine Degeneration der Bindehautmatrix an der Entstehung beteiligt ist. Es gibt hauptsächlich zwei Hypothesen.
Alters- und mechanische Theorie
Behauptung: Altersbedingte Veränderungen der Bindehaut überlagern sich mit mechanischen Einflüssen wie Augenbewegungen, Lidschlag und Bell-Phänomen.
Evidenz: Die histologische Matrixdegeneration korrespondiert mit dem linearen Anstieg der Inzidenz mit dem Alter.
Entzündungstheorie
Behauptung: Die erhöhte Produktion von Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) durch subkonjunktivale Fibroblasten fördert den Matrixabbau.
Nachweis: Es gibt Hinweise auf ein Ungleichgewicht zwischen MMPs und ihren Inhibitoren (TIMPs).
Klinisch ist die Conjunctivochalasis nicht zwangsläufig mit einer Entzündung verbunden; vielmehr wird angenommen, dass die mechanische Wirkung der erschlafften Bindehaut in vielen Fällen sekundär eine unspezifische Entzündung verursacht.
Zu den Risikofaktoren für eine Conjunctivochalasis gehören Alterung, weibliches Geschlecht, Kontaktlinsentragen, trockenes Auge, Weitsichtigkeit, Pinguecula, UV-Exposition und Lidranderkrankungen4).
Eine große Beobachtungsstudie der Universität Tokio (600 Kontaktlinsenträger und 579 Nichtträger) zeigte, dass Häufigkeit und Schweregrad der Conjunctivochalasis bei Trägern signifikant höher waren, insbesondere bei Trägern harter gasdurchlässiger (RGP) Kontaktlinsen2). Es wird angenommen, dass die Steifigkeit von RGP-Linsen die chronische Reizung der Bindehaut verstärkt3).
Die Conjunctivochalasis ist auch eng mit einer Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD) und einem Meibom-Drüsen-Verlust verbunden. Es gibt zwei Hypothesen: Einerseits führt ein Mangel der Lipidschicht zu einer verminderten Schmierung, erhöht die Reibung und verursacht einen Zug am Bindehautgewebe; andererseits verringert die Conjunctivochalasis die Integrität des Lidschlags, was sekundär zu einem Meibom-Drüsen-Verlust führt4).
Die Diagnose wird in der Regel mit der Spaltlampe gestellt. Man beobachtet das Ausmaß und den Grad der überschüssigen Bindehaut, die über den Unterlidrand hinausragt. Im Frühstadium kann die erschlaffte Bindehaut nur intermittierend auftreten; der forcierte Lidschlagtest (kräftiges Blinzeln, um die überschüssige Bindehaut sichtbar zu machen) ist hilfreich.
Die Fluorescein-Färbung erleichtert die Diagnose der Conjunctivochalasis. Nach der Färbung beobachtet man den Zustand der erschlafften Bindehaut, die den unteren Tränenmeniskus einnimmt, und überprüft durch kräftiges Blinzeln die Bewegung der erschlafften Bindehaut und ihren Kontakt mit der Hornhaut. Nasal muss eine Unterbrechung des Tränenmeniskus durch die Plica semilunaris unterschieden werden.
Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist nützlich für die quantitative Beurteilung der Tränenmeniskushöhe (TMH) und ermöglicht eine objektive Bewertung der Verringerung des Tränenmeniskus aufgrund einer Konjunktivochalasis4).
Wenn eine Operation in Betracht gezogen wird, beurteilen Sie Folgendes mit der Spaltlampe:
Bei Konjunktivochalasis mit Tränenbeschwerden führen Sie vor der Operation eine Tränenwegsspülung durch, um sicherzustellen, dass keine Obstruktion vorliegt. Selbst eine geringfügige Obstruktion führt dazu, dass sich die Tränenbeschwerden nach der Konjunktivochalasis-Operation nicht bessern. Konjunktivochalasis ist eine Erkrankung, die in der japanischen ambulanten Versorgung bei der Differenzialdiagnose von Tränenbeschwerden leicht übersehen wird.
| Differenzialerkrankung | Differenzialdiagnostische Punkte |
|---|---|
| Trockenes Auge | Verschlechterung am Abend, verminderte BUT, niedriger Schirmer-Test |
| LIPCOF | Regelmäßige, parallele Falten, kleine Querschnittsfläche3) |
| Meibom-Drüsen-Funktionsstörung | Lidrandbefund und Expression der Meibom-Drüsen |
| Plica semilunaris (nasal) | Normale Struktur, leicht mit Tränenmeniskusunterbrechung zu verwechseln |
Konjunktivochalasis und trockenes Auge haben oft überlappende Symptome und treten häufig gemeinsam auf. Das trockene Auge wird hauptsächlich durch eine Anomalie der Tränenqualität oder -quantität verursacht, und die Symptome verschlechtern sich normalerweise in der zweiten Tageshälfte. Bei der Konjunktivochalasis hingegen behindert die überschüssige Bindehaut den Tränenmeniskus physisch, sodass die Symptome beim Aufwachen stärker ausgeprägt sind. Die Fluorescein-Färbung zur Bestätigung des Vorhandenseins einer lockeren Bindehaut ist für die Differentialdiagnose nützlich.
Asymptomatische Konjunktivochalasis bedarf keiner Behandlung 3,5). Bei symptomatischen Fällen wird zunächst etwa einen Monat lang eine Augentropfenbehandlung durchgeführt, und bei unzureichender Wirkung wird eine Operation in Betracht gezogen.
Die Symptome der Konjunktivochalasis können durch unspezifische Entzündungen aufgrund von Tränenfilminstabilität und erhöhter Reibung verstärkt werden. Daher wird zunächst etwa einen Monat lang eine Kombination aus konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen, Medikamenten zur Reparatur des Schleimhautepithels und niedrigpotenten Steroiden verabreicht.
Künstliche Tränen und Tränensekretionsförderung
Konservierungsmittelfreie künstliche Tränen : 7-mal täglich
Diquafosol-Natrium (3%) : 6-mal täglich. Nützlich bei verminderter Tränensekretion
Reparatur des Schleimhautepithels
Rebamipid (2%) : 4-mal täglich
Kann bei Fremdkörpergefühl wirksam sein
Entzündungshemmend
Fluorometholon (0,1%) : 2-mal täglich
Als niedrigpotentes Steroid in Kombination mit einem der oben genannten Mittel anwenden
Die tatsächliche Verordnung empfiehlt einen einmonatigen Versuch einer Zweifachkombination aus „künstlichen Tränen, Schleimhautepithel-Reparaturmittel oder Tränensekretionsstimulans“ plus „niedrigpotentem Steroid“. Bei gleichzeitiger Anwendung von Steroiden auf einen Anstieg des Augeninnendrucks achten.
Klinische Evidenz zur Augentropfentherapie berichtet, dass nach 3-monatiger Gabe von künstlichen Tränen mit isotonischem Glycerol und 0,015% Natriumhyaluronat der Grad der Konjunktivochalasis signifikant von 3 auf 2 oder weniger abnahm und auch OSDI, TBUT und Hornhautanfärbung verbessert wurden3,10). Andererseits verbesserte die Kombination von 0,5% Ketorolac und 0,15% Natriumhyaluronat zwar den OSDI, führte aber zu keiner signifikanten Änderung des Konjunktivochalasis-Grades selbst3).
Eine Operation wird in Betracht gezogen bei chronischen Symptomen (insbesondere Fremdkörpergefühl, intermittierendem Tränenfluss, rezidivierenden idiopathischen subkonjunktivalen Blutungen), die sich durch Augentropfen nicht bessern. Die von Norihiko Yokoi (Präfektur-Universität für Medizin Kyoto) vorgeschlagene Tränenmeniskus-Rekonstruktion (3-Block-Resektion) ist als Standardverfahren weit verbreitet.
| Operationsverfahren | Merkmale | Hauptindikationen |
|---|---|---|
| Tränenmeniskus-Rekonstruktion (3-Block-Resektion) | Verfahren zur Resektion des subkonjunktivalen Fasergewebes einschließlich der Tenon-Kapsel, um eine Adhäsion an der Sklera zu erreichen | Geeignet für alle Varianten |
| Nahtverfahren | Die erschlaffte Konjunktiva wird in Richtung Fornix gezogen und an der Sklera fixiert | Glaukomfälle mit möglicher zukünftiger filtrierender Operation |
| Koagulation (Verödung) | Die lockere Bindehaut veröden und schrumpfen lassen | Leichte Fälle |
| Hochfrequenz-Elektrochirurgie (HFR-ES) | Verkleinerung ohne Gewebekarbonisierung mittels 4,0-MHz-Radiowellen | Fälle, die eine nicht-invasive Behandlung wünschen |
Dies ist die wirksamste Methode zur Förderung der Adhäsion zwischen Bindehaut und Sklera und die einzige Methode, die alle Varianten der Conjunctivochalasis behandeln kann. Das Verfahren ist wie folgt:
Bei dieser Technik führt die Resektion des subkonjunktivalen fibrösen Gewebes einschließlich der Tenon-Kapsel dazu, dass die Bindehaut fest am Skleragewebe anliegt, und die postoperative feste Adhäsion macht Rezidive selten.
Bei Patienten, bei denen in Zukunft eine filtrierende Operation (Glaukom) möglich ist, ist die Resektion nicht geeignet; stattdessen wird ein Nahtverfahren gewählt, bei dem die lockere Bindehaut in Richtung Fornix gezogen und an der Sklera fixiert wird. Da die subkonjunktivale Lymphangiektasie bestehen bleibt, ist eine vollständige Abflachung im Vergleich zur 3-Block-Resektion schwieriger zu erreichen.
Bei leichten Fällen wird die erschlaffte Bindehaut verödet und kontrahiert. Die postoperative Rate des Verschwindens des überschüssigen Bindehautgewebes wird mit 80,6 % angegeben 3). Abgewandelte Techniken wie die Paste-pinch-cut-Methode und die ultraschallgestützte Koagulation wurden ebenfalls beschrieben 6).
Dies ist eine neue Behandlungsmethode mit einem 4,0-MHz-Radiofrequenzsystem (Ellman International), bei der die erschlaffte Bindehaut mit einer dünnen Elektrode verkleinert wird. Da keine Gewebekarbonisierung auftritt, gibt es weniger Komplikationen als bei herkömmlichen Methoden. Youm et al. berichteten über eine vollständige Rückbildung bei 90 % und eine signifikante Verbesserung des OSDI-Scores in einer Serie von 20 Augen aus Korea 7). Trivli et al. berichteten ebenfalls über eine signifikante Verbesserung in einer Serie von 40 Augen, wobei die einzige postoperative Komplikation eine leichte konjunktivale Hyperämie war 12). Ji et al. berichteten über eine vollständige Rückbildung in allen Fällen in einer Serie von 40 Augen, mit signifikanten Verbesserungen bei OSDI, TBUT, Hornhautanfärbung und Tränenmeniskusfläche 8).
Die Fäden werden 2 Wochen postoperativ entfernt; bis dahin werden Infektionsprophylaxe und Entzündungshemmung strikt durchgeführt. Um eine Wunddehiszenz zu vermeiden, wird nachts für eine Woche ein Augenverband getragen; Augenspülungen sind ab dem 3. postoperativen Tag erlaubt. Der Patient wird angewiesen, sich beim Eintropfen nicht die Augen zu reiben.
Die folgende postoperative Verordnung wird empfohlen (falls eine Tenon-Kapsel-Resektion durchgeführt wurde).
War keine Tenon-Kapsel-Resektion erforderlich, wird anstelle von Betamethason Fluormethodon (0,1 %) 4-mal täglich verwendet. Eine Woche nach Fadenentfernung wird Levofloxacin 2-mal täglich und Betamethason 4-mal täglich in absteigender Dosierung fortgesetzt, bis die Hyperämie verschwunden ist.
Zu den postoperativen Komplikationen gehören selten eine sekundäre Lymphangiektasie und ein Granulom an den Fäden. Erstere wird durch Punktion mit einer Nadel drainiert, letztere mit steroidhaltigen Augentropfen behandelt; bei fehlender Wirkung wird es exzidiert.
Mit der 3-Block-Resektion (Tränenmeniskusrekonstruktion), bei der das subkonjunktivale fibröse Gewebe einschließlich der Tenon-Kapsel entfernt und eine feste Verklebung mit der Sklera erreicht wird, ist ein Rezidiv selten. Bei der alleinigen Nahttechnik hingegen bleibt die Lymphangiektasie unter der erschlafften Bindehaut bestehen, sodass es zu einem Rezidiv oder einer unvollständigen Abflachung der Bulbusbindehaut kommen kann. Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem Ausmaß der Erschlaffung und dem Vorliegen eines Glaukoms.
Histopathologisch werden die Kollagen- und elastischen Fasern, die die subepitheliale Matrix der Bindehaut bilden, locker, und es zeigen sich Risse in den elastischen Fasern. In Proben von schweren Fällen wird stellenweise eine mikrovaskuläre Dilatation unter der Bindehaut ohne Entzündungszeichen beobachtet, und in vielen Proben findet sich eine Ansammlung von gerissenen elastischen Fasern und lockeren Kollagenfasern. Es wurde ein Mechanismus vorgeschlagen, bei dem mechanische Kräfte zwischen Unterlid und Bindehaut allmählich den Lymphfluss behindern, was zu einer Lymphangiektasie und klinischer Bindehauterschlaffung führt.
Die Bindehauterschlaffung verursacht Störungen in drei Phasen der Tränendynamik.
Erstens behindert sie den Tränenfluss vom Fornix zum Tränenmeniskus und erschöpft das Tränenreservoir im Fornix. Bei symptomatischen Patienten ist die Erholungsgeschwindigkeit des Tränenmeniskus signifikant langsamer als bei asymptomatischen Patienten1).
Zweitens besetzt die erschlaffte Bindehaut den unteren Tränenmeniskus, wodurch der normale Meniskus verschwindet und ein ektoper Meniskus entsteht. Dies verringert sekundär die Stabilität des Tränenfilms9).
Drittens blockiert die nasale erschlaffte Bindehaut den Tränenfluss zum Tränenpunkt und verursacht Epiphora. Die chirurgische Entfernung bessert diese Epiphora oft4).
Die japanischen Leitlinien zur Behandlung des trockenen Auges besagen, dass bei altersbedingter Bindehauterschlaffung, bei der sich die obere Bulbärbindehaut von der Sklera ablöst, und bei der oberen Limbuskeratokonjunktivitis auch im Kessing-Raum zwischen der oberen Lidbindehaut und der Bulbärbindehaut eine erhöhte Reibung beim Lidschlag auftritt, die zu Epithelschäden und Entzündungen sowohl der Lid- als auch der Bulbärbindehaut führen kann. Daher ist bei oberer Limbuskeratokonjunktivitis mit oberer Bindehauterschlaffung eine Operation der oberen Bindehauterschlaffung wirksam.
Die Bindehauterschlaffung ist eng mit der Meibom-Drüsen-Dysfunktion und dem Meibom-Drüsen-Verlust verbunden. Es bestehen zwei Hypothesen nebeneinander: eine verminderte Schmierung durch Lipidmangel führt zu erhöhter Reibung und Zug am Bindehautgewebe, und die Bindehauterschlaffung beeinträchtigt die Vollständigkeit des Lidschlags, was sekundär zu einem Meibom-Drüsen-Verlust führt4). Es gibt Berichte, dass nach einer Konjunktivektomie bei Bindehauterschlaffung OSDI, TBUT, Hornhautfärbung und Tränenmeniskusfläche nach 3 Monaten verbessert waren4).
Die Hochfrequenz-Elektrochirurgie (HFR-ES) kann im Vergleich zu herkömmlichen Koagulations- oder Exzisionsmethoden überschüssige Bindehaut ohne Gewebekarbonisierung reduzieren und hat eine berichtete vollständige Verschwindensrate von 90–100 % sowie wenige postoperative Komplikationen, was sie beachtenswert macht3,7,8,12). Auch neue minimalinvasive Behandlungen wie die plasmagestützte Konjunktivoplastik, die Argon-Laser-Photokoagulation und die Paste-Pinch-Cut-Methode wurden berichtet6).
Die grundlegenden biologischen Mechanismen von LIPCOF und Bindehauterschlaffung sowie deren Abgrenzung sind noch weitgehend unklar, und es sind große multizentrische prospektive Studien mit standardisierten Bewertungsmethoden erforderlich3).
