Harte gasdurchlässige Kontaktlinsen (RGP/HCL) sind starre Kontaktlinsen aus sauerstoffdurchlässigem Material, die bei Keratokonus, posttraumatischen Zuständen und kornealem irregulärem Astigmatismus durch den Tränenlinseneffekt eine optische Korrektur bieten.
Weiche Kontaktlinsen (SCL) passen sich der Hornhautform an und verformen sich, daher ist ihre Korrekturfähigkeit bei irregulärem Astigmatismus gering. Hingegen bilden harte Kontaktlinsen (HCL) während des Tragens eine stabile Tränenschicht (Tränenlinse) zwischen der Augenoberfläche und der Linse, maskieren Hornhautunregelmäßigkeiten und bieten eine hochwertige optische Oberfläche. Laut der Übersichtsarbeit von Rabinowitz (1998) zum Keratokonus sind RGP-Linsen als grundlegendes optisches Korrekturmittel bei irregulärem Astigmatismus etabliert 9). Auch die Übersicht von Romero-Jiménez et al. (2010) bestätigt, dass die Verordnung von RGP-Linsen eine zentrale Rolle im Management des Keratokonus spielt 10).
Bei Fällen mit Hornhautastigmatismus über -3,0 D oder Verdacht auf Keratokonus ist die Sehqualität mit SCL, selbst wenn eine gewisse Sehschärfe erreicht wird, im Vergleich zu HCL geringer. Zudem reichen SCL bei fortschreitendem Keratokonus nicht mehr für eine ausreichende Sehschärfe aus, aber in diesem Stadium ist der Wechsel zu HCL für viele Patienten schwierig. Bei der Erstverordnung von Kontaktlinsen ist es wichtig, die zukünftige Lebensqualität des Patienten zu berücksichtigen und aktiv HCL zu verordnen.
Im Frühstadium des Keratokonus kann eine Brille manchmal korrigieren, aber mit fortschreitendem irregulärem Astigmatismus reicht die Brille nicht mehr für eine ausreichende Sehschärfe aus. In diesem Stadium werden HCL (RGP-Linsen) zur ersten Wahl. Wenn man bei fortschreitendem Keratokonus mit SCL auskommt, kann der spätere Wechsel zu HCL schwierig werden. Daher wird empfohlen, frühzeitig einen Augenarzt aufzusuchen und eine Verordnung zu erhalten.
Bei Keratokonus-Patienten im Stadium, in dem sie für eine HCL-Verordnung in Frage kommen, treten typischerweise die folgenden subjektiven Symptome auf.
Bei schwerem Keratokonus kann die unkorrigierte Sehschärfe auf Fingerzählen (CF) sinken, und es gibt Berichte über eine Verbesserung auf 20/30 mit Sklerallinsen (Almaweri 2025) 4). Die Übersicht von Romero-Jiménez et al. (2010) diskutiert ebenfalls das System der Kontaktlinsenauswahl entsprechend dem Fortschreitungsstadium des Keratokonus 10).
Die charakteristischen Komplikationsbefunde bei Augen mit HCL-Tragen sind unten aufgeführt.
3-Uhr- und 9-Uhr-Anfärbung
Lokalisation : begrenzt auf die 3-Uhr- und 9-Uhr-Position des Hornhautlimbus
Ursache : Beim Lidschlag bewegt sich die HCL etwa 2 mm auf und ab, was beim Einsaugen von Tränen an den 3- und 9-Uhr-Positionen zu lokaler Trockenheit führt
Verlauf : Leichte Fälle heilen in 3–5 Tagen. Bei Erosion dauert es etwa 1 Woche und kann eine Hornhauttrübung hinterlassen
Hornhautinfiltrat und infektiöses Hornhautulkus
Nichtinfektiöses Infiltrat durch mechanische Reizung : leichte Rötung und weiße Trübung der peripheren Hornhaut
Infektiöses Hornhautulkus : begleitet von der Trias Rötung, Augenausfluss und Schmerz. Häufige Erreger sind Pseudomonas aeruginosa und Staphylokokken. Eine Kulturuntersuchung und frühzeitige Einleitung antibiotischer Augentropfen gemäß dem AAO Bacterial Keratitis PPP (2024) 1) sind wichtig
Achtung : Bei gleichzeitigem Vorliegen von Rötung, Augenausfluss und Schmerz ist eine infektiöse Keratitis zu vermuten und sofort ein Arzt aufzusuchen
Weitere HCL-bedingte Befunde sind Linsenkantenabdrücke bei Haftung und pseudodendritische Keratitis (Abgrenzung zur Herpeskeratitis erforderlich).
Alle Kontaktlinsen vermindern die Hornhautsensibilität (Hypästhesie). Aufgrund der verminderten Sensibilität bemerken Kontaktlinsenträger möglicherweise frühe Symptome einer Hornhautschädigung nicht, weshalb regelmäßige Kontrolluntersuchungen besonders wichtig sind.
| Art des Astigmatismus | Hauptursache | Kontaktlinsenwahl |
|---|---|---|
| Regelmäßiger Astigmatismus (von der vorderen Hornhautoberfläche) | Regelmäßige Veränderung der Hornhautform | Torische weiche Kontaktlinsen oder harte Kontaktlinsen |
| Unregelmäßiger Astigmatismus | Keratoconus, posttraumatisch, nach Hornhauttransplantation | Der Tränenfilm unter harten Kontaktlinsen ist wirksam. Weiche Linsen sind ungeeignet. |
| Hoher Hornhautastigmatismus (≥ -3,0 D) | Keratoconus, Trauma | Mit weichen Linsen ist die Sehqualität vermindert. Harte Linsen werden empfohlen. |
Mit Fortschreiten des Keratokonus wird das Tragen harter Kontaktlinsen in folgenden Situationen schwierig.
In solchen Fällen sollte ein Wechsel zu Sklerallinsen in Betracht gezogen werden. Almaweri (2025) berichtet über eine Verbesserung von CF auf korrigiert 20/30 mit einer Sklerallinse bei schwerem Keratokonus (Kmax 69,3 D)4).
Bei der Verordnung von HCL bei Keratokonus ist die normale Keratometrie nicht zuverlässig, daher werden die folgenden Untersuchungen kombiniert.
| Untersuchung | Zweck | Besonderheiten bei Keratokonus |
|---|---|---|
| Hornhauttopographie | Bestätigung von Scheitelposition und -form | Die Verschiebung des Scheitels beeinflusst direkt die Anpassung |
| Vorderabschnitts-OCT (Itoi-Methode) | BC-Auswahl basierend auf BFS-Wert | Besonders nützlich bei unzuverlässigem Keratometer |
| Keratométrie | BC-Auswahl bei normalen Fällen | Bei Keratokonus oft nicht aussagekräftig |
| Pentacam-Hornhauttomographie | Kmax-Wert und dünnste Hornhautdicke | Nützlich für die Stadienbeurteilung und die Entscheidung zum Übergang zu Sklerallinsen. Auch bei schweren Fällen (Kmax 69,3 D) ist eine Sehverbesserung mit Sklerallinsen möglich4) |
| Hornhaut-Endothelzellendichte | Beurteilung der Tragfähigkeit | Bei der Prüfung von Sklerallinsen sind mindestens 1000 Zellen/mm² erforderlich5) |
Mit dem im Vorderabschnitts-OCT (CASIA, Tomey Corporation) integrierten CL-Verordnungsprogramm „Itoi Method“ wird die erste Testlinse für Linsendurchmesser von 8,5 mm, 8,8 mm und 9,4 mm unter Verwendung des BFS-Werts (best fit sphere) angezeigt, der die Hornhautform einschließlich der parazentralen und peripheren Bereiche widerspiegelt. Diese Methode ist auch bei Keratokonus und irregulärem Astigmatismus wirksam, wenn der Keratometerwert nicht zuverlässig ist.
Bei normalen Fällen, bei denen der Keratometerwert verwendet werden kann, gibt es die folgenden drei Methoden.
Bei Keratokonus-Fällen mit hohem Hornhautastigmatismus neigt die Anpassung zu einer steilen Passform, daher ist es gut, einen Wert nahe dem flacheren Hauptmeridian R1 zu wählen. Letztendlich werden BC und Größe durch Versuch und Irrtum bestimmt, während das Anpassungsmuster überprüft wird.
Anpassungsansatz: Apical Clearance vs. Apical Touch
Es gibt zwei Hauptansätze für die HCL-Anpassung bei Keratokonus.
| Ansatz | Merkmale | Indikationen |
|---|---|---|
| Scheitelabhebetyp | Die Kegelspitze wird angehoben, um einen Abstand zu halten. Fluorescein zeigt grüne Ansammlung an der Spitze. | Leichter bis mittelschwerer Keratokonus. Minimiert mechanische Reizung der Spitze. |
| Scheitelkontakttyp (Dreipunktkontakt) | Unterstützung an drei Punkten: Kegelspitze, mittlere Peripherie und äußerste Peripherie. Stabilere Zentrierung. | Fortgeschrittene Fälle. Risiko der Narbenbildung durch Spitzenreizung. |
In letzter Zeit empfehlen viele Einrichtungen den Scheitelabhebetyp. Um Hornhautnarben und Nippelbildung durch mechanische Reizung der Spitze zu vermeiden, wird eine Anpassung bevorzugt, die einen minimalen Abstand aufrechterhält. In einer Vergleichsstudie von Yıldız Taşcı et al. (2023) gab es keinen signifikanten Unterschied in der korrigierten Sehschärfe zwischen RGP- und Hybrid-KL bei fortgeschrittenem Keratokonus, und die Wahl sollte je nach Lebensstil und Verträglichkeit des Patienten getroffen werden8).
Kriterien für die Umstellung auf Sklerallinsen:
Im Bericht von Almaweri (2025) wurde selbst bei einem schweren Fall mit Kmax 69,3 D mit einer Sklerallinse eine Sehverbesserung auf 20/30 erreicht 4), was eine wirksame Alternative zur Vermeidung einer Operation darstellt.
Die Anpassungsuntersuchung erfolgt zunächst bei geringer Vergrößerung ohne Färbung, um das Gleichgewicht zwischen Lidspaltenbreite und HCL zu überprüfen. Die Anpassung wird mit Fluorescein-Färbung bestätigt, aber zu viele Tränen können die Beurteilung verfälschen; daher sollte man warten, bis die Tränen nachlassen, oder ein Anästhetikum verwenden, um eine angemessene Tränenmenge zu erreichen.
Die Beziehung zwischen BC und Hornhautkrümmung wird anhand der Positionsbeziehung beurteilt, wenn die Linse zentriert ist.
Wenn die sphärische Zusatzkorrektur ±3,0–4,0 D überschreitet, tritt der Einfluss des Hornhautscheitelabstands (12 mm) auf. Eine Berechnung mit einer Korrekturtabelle für den Hornhautscheitelabstand ist erforderlich.
Je nach Anpassungsmuster der HCL kann der Tränenfilm wie eine Linse wirken (Tränenlinseneffekt); es ist zu beachten, dass sich die sphärische Stärke bei Änderung der BC ändert. Wird die BC um 0,05 mm abgeflacht, wirkt die Tränenlinse als konkave Linse (-0,25 D); wird sie um 0,05 mm steiler gemacht, wirkt sie als konvexe Linse (+0,25 D).
Bei der RGP-Linsenverordnung nach LASIK unterscheidet sich die BC-Auswahl aufgrund der Abflachung der Hornhautvorderfläche vom Üblichen. Die Anpassung muss nach Erfassung der tatsächlichen Form mittels Hornhauttopographieanalyse erfolgen. Durch den Einsatz der Vorderabschnitts-OCT ohne alleinige Abhängigkeit von Keratometerwerten wird eine angemessene Anpassung möglich.
Die grundlegende Pflege von HCL besteht aus Reinigung und Spülung. Im Allgemeinen ist eine Desinfektion nicht erforderlich, aber bei Linsen mit komplexer Form wie Orthokeratologie-Linsen wird auch bei HCL eine Desinfektion empfohlen.
Bei hartnäckigen Verschmutzungen, die sich durch normale Pflege nicht entfernen lassen, wird die zusätzliche Verwendung eines speziellen Reinigers empfohlen. Es ist jedoch zu beachten, dass Reiniger mit Schleifmitteln bei einigen HCL nicht verwendet werden können. Die frühzeitige Diagnose und Behandlung der kontaktlinsenassoziierten infektiösen Keratitis erfolgt gemäß den Leitlinien zur Behandlung der infektiösen Keratitis (3. Auflage)11). Sonsino und Mathe (2013) geben Richtlinien für das Management des Hornhautabstands beim Tragen von Sklerallinsen12). Barnett und Johns (2017) zur Theorie und Anwendung von Sklerallinsen sind ebenfalls eine Referenz für die Verordnung13). Visser et al. (2007) zu den klinischen Eigenschaften von Sklerallinsen, und das AAO Corneal Ectasia PPP (2024)7) liefert evidenzbasierte Empfehlungen für das Management von Keratokonus15).
Für fortgeschrittene Fälle von irregulärem Astigmatismus und Keratokonus, die mit HCL schwer zu behandeln sind, stellen Skleralkontaktlinsen eine wirksame Option dar. Sklerallinsen sind harte gasdurchlässige Linsen, die die gesamte Hornhaut kuppelförmig bedecken und auf der Sklera aufliegen, wobei sie einen Flüssigkeitsspeicher (Fluid Reservoir) zwischen Linse und Hornhaut bilden6).
| Merkmal | HCL | Sklerallinse |
|---|---|---|
| Auflagefläche | Hornhaut | Sklera/Bindehaut |
| Fremdkörpergefühl | Anfangs stark | Weniger als bei HCL |
| Hornhautschutz | Direkter Kontakt | Geschützt durch Flüssigkeitsreservoir |
| Korrektur unregelmäßiger Hornhautverkrümmung | Wirksam | Behandelt auch schwerere unregelmäßige Astigmatismen |
| Verwendung in Japan | Üblich | Selbstzahlung, auf Spezialkliniken beschränkt |
In einer Studie mit 846 Augen benötigten nur 1,65 % nach Verwendung von Sklerallinsen eine Hornhauttransplantation, was darauf hindeutet, dass selbst bei fortgeschrittenem Keratokonus eine Hornhauttransplantation vermieden werden kann 4).
BostonSight PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) ist ein Behandlungsmodell mit einem hochgradig anpassbaren Augenprothesengerät, das 1994 von der FDA zugelassen wurde 3). Es ermöglicht Spezifikationen auf bis zu acht unabhängigen Meridianen und kann so komplexe Augenoberflächenformen besser anpassen als handelsübliche Sklerallinsen mit nur 2–4 Meridianen 3).
Sklerallinsen können in einigen spezialisierten Zentren als Selbstzahlerleistung verordnet werden und werden auch bei schwerem trockenem Auge wie okulärem Pemphigoid und Stevens-Johnson-Syndrom eingesetzt 6). Der TFOS DEWS III Management- und Behandlungsbericht (2025) beschreibt die Rolle von Sklerallinsen bei der Behandlung des schweren trockenen Auges 6). Schornack und Patel (2010) haben praktische Richtlinien für das Management von Keratokonus mit Sklerallinsen vorgelegt 15), die als nützliche Referenz für die Behandlungsstrategie zur Vermeidung einer Hornhauttransplantation dienen. Das AAO PPP zu Hornhautödem und -trübung (2024) 2) wird ebenfalls als Referenz für die Indikation zur Hornhauttransplantation herangezogen.
Hochgradig anpassbare Sklerallinsen wie BostonSight PROSE (1994 von der FDA zugelassen) 3) werden von speziell geschultem Personal in mehreren Sitzungen angepasst.
Der allgemeine Verschreibungsablauf für Sklerallinsen ist wie folgt:
Maßnahmen gegen Midday-Fogging: Minimierung des Lufteinschlusses während der Anpassung und Verwendung von Linsen mit SmartChannels-Design können eine Verbesserung erwarten lassen 6). Auch der Austausch der Füllflüssigkeit ist wirksam. Im klinischen Bericht von Visser et al. (2007) betrug die 1-Jahres-Tragekontinuitätsrate 73 %, und der Hauptgrund für das Absetzen war die Schwierigkeit beim Einsetzen und Entfernen 14).
Wenn bei Keratokonus das Tragen von HCL schwierig wird, wird ein Wechsel zu Sklerallinsen empfohlen. Selbst bei fortgeschrittenem Keratokonus (Amsler-Krumeich Grad 4) wurde berichtet, dass mit Sklerallinsen eine Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe (Fingerzählen) auf eine korrigierte Sehschärfe von 20/30 erreicht werden kann 4). Der Zeitpunkt des Wechsels sollte mit einem Augenarzt besprochen werden, sobald die Anpassung der HCL schwierig wird.
Beim Tragen von HCL bietet die Vorderfläche der Linse eine stabile optische Oberfläche, und zwischen der Rückfläche der Linse und der Vorderfläche der Hornhaut bildet sich eine Tränenlinse. Diese Tränenlinse korrigiert den unregelmäßigen Hornhautastigmatismus, wodurch der korrigierende Effekt der HCL erzielt wird.
Die Drei-Zonen-Struktur von Sklerallinsen ist wie folgt:
Der Abstand des Flüssigkeitsreservoirs wird allgemein als 200–500 μm angemessen angesehen. Da er nach einigen Stunden Tragezeit durch das Einsinken in das Bindehautgewebe um etwa 100–150 μm abnimmt, muss bei der Ersteinstellung diese Veränderung berücksichtigt werden. Sonsino und Mathe (2013) maßen die Abstandsänderung nach dem Tragen und berichteten über die Bedeutung einer angemessenen Ersteinstellung 12).
Die Kombination aus hoch Dk-Material (Dk 141–180) und geringer Mittenstärke (CT 0,30–0,35 mm) maximiert die Sauerstoffversorgung der Hornhaut 3).
Die Reibung zwischen HCL und Augenoberfläche beim Lidschlag verursacht Epithelschäden. Bei HCL bewegt sich die Linse bei jedem Lidschlag etwa 2 mm vertikal und saugt Tränenflüssigkeit aus den Richtungen 3 und 9 Uhr an. Dabei wird die Tränenflüssigkeit an diesen Stellen erschöpft, was zu einer punktförmigen oberflächlichen Keratopathie führt. Kommt mechanische Reizung des Linsenrandes hinzu, kann dies zu einer Hornhauterosion oder einem Hornhautinfiltrat fortschreiten.
Die Biofilmbildung im Kontaktlinsenbehälter ist ein wichtiger Risikofaktor für infektiöse Keratitis, und der regelmäßige Austausch des Behälters ist der Schlüssel zur Prävention.
Bei infektiöser Keratitis in Verbindung mit Keratokonus besteht aufgrund der strukturellen Schwäche der Hornhaut ein Risiko für eine schnelle Progression. Daher sind frühzeitige Konsultation, frühe Kultur und frühe Antibiotikatherapie der Schlüssel zur Verbesserung der Sehprognose.
Es wird erforscht, den Flüssigkeitsreservoir von Sklerallinsen als Plattform für die Medikamentenabgabe zu nutzen. Berichtet wurden Verbesserungen der Hornhautneovaskularisation durch Befüllen des Reservoirs mit Bevacizumab (Anti-VEGF) und die Anwendung von Cyclosporin 0,05 % zur Behandlung des trockenen Auges6).
SmartChannels (radiale Rillen auf der Rückseite der Haptik) sind so konzipiert, dass sie den Tränenaustausch fördern und den Sog unter der Linse verringern3). Auch die Fensterung (kleine Löcher mit 0,25–0,50 mm Durchmesser) zur Luftbelüftung wird bei Patienten mit Hornhautendothelinsuffizienz eingesetzt.
Sklerallinsen sind auch bei Stevens-Johnson-Syndrom, Sjögren-Syndrom, chronischer okulärer GVHD und Expositionskeratopathie (CPEO) nützlich, wobei eine dramatische Verbesserung des OSDI-Scores (Ocular Surface Disease Index) von 95,83 auf 4,17 berichtet wurde5). Beim KID-Syndrom führte das Tragen von PROSE zur Rückbildung von Hornhautepithelplaques und zur langfristigen Stabilisierung der Augenoberfläche3).
Im Bericht von Visser et al. (2007) über die klinischen Eigenschaften von Sklerallinsen wurden eine hohe Tragekontinuitätsrate und Patientenzufriedenheit berichtet 14), was zur Verbesserung der Lebensqualität bei fortgeschrittenem irregulärem Astigmatismus beiträgt.
Für Patienten, die allein mit RGP-Linsen nicht tragen können, sind hybride Kontaktlinsen (zentrales RGP + weicher Rand) eine Option. In der Vergleichsstudie von Yıldız Taşcı et al. (2023) wurde gezeigt, dass die korrigierte Sehschärfe bei mittelschwerem und fortgeschrittenem Keratokonus mit RGP- und Hybrid-KL gleichwertig war 8). Hybrid-KL können weniger Fremdkörpergefühl verursachen und sich angenehmer tragen lassen als RGP-Linsen.
Das Midday Fogging (Verschleierung der Sicht während des Tages) bei Sklerallinsen wird durch Ablagerungen im Tränenreservoir verursacht; die Hinzufügung von SmartChannels und eine geeignete Anpassung sind Gegenmaßnahmen 6). Hochwertige Vergleichsstudien, die den Einsatz von Sklerallinsen bei der Behandlung des Trockenen Auges unterstützen, sind derzeit unzureichend 6), und zukünftige prospektive Langzeitstudien werden erwartet. Das AAO-PPP zur Hornhautektasie (2024) 7) stellt klar, dass Kontaktlinsen eine zentrale Rolle bei der Behandlung des Keratokonus spielen, und ein schrittweiser Ansatz von RGP- zu Sklerallinsen wird empfohlen.
