Les lentilles rigides perméables aux gaz (RGP/HCL) sont des lentilles de contact rigides fabriquées à partir de matériaux perméables à l’oxygène. Elles offrent une correction optique par effet de lentille lacrymale pour le kératocône, les séquelles de traumatisme et l’astigmatisme irrégulier cornéen.
Les lentilles de contact souples (SCL) se déforment pour épouser la forme de la cornée, ce qui réduit leur capacité à corriger l’astigmatisme irrégulier. En revanche, les lentilles de contact rigides (HCL) forment une couche lacrymale stable (lentille lacrymale) entre la surface oculaire et la lentille pendant le port, masquant les irrégularités cornéennes et offrant une surface optique de haute qualité. Selon la revue de Rabinowitz (1998) sur le kératocône, les lentilles RGP sont établies comme un moyen de correction optique de base pour l’astigmatisme irrégulier 9). La revue de Romero-Jiménez et al. (2010) confirme également que la prescription de lentilles RGP joue un rôle central dans la gestion du kératocône 10).
Dans les cas où l’astigmatisme cornéen dépasse -3,0 D ou lorsqu’un kératocône est suspecté, même si une certaine acuité visuelle est obtenue avec des lentilles souples, la qualité de la vision est inférieure à celle obtenue avec des lentilles rigides. De plus, lorsque le kératocône progresse, les lentilles souples ne permettent plus une acuité visuelle suffisante, et à ce stade, le passage aux lentilles rigides devient difficile pour de nombreux patients. Lors de la première prescription de lentilles de contact, il est important de considérer la qualité de vie future du patient et de prescrire activement des lentilles rigides.
Au stade précoce du kératocône, les lunettes peuvent parfois corriger la vision, mais lorsque l’astigmatisme irrégulier progresse, les lunettes ne suffisent plus à obtenir une acuité visuelle adéquate. À ce stade, les lentilles rigides (RGP) deviennent le premier choix. Si l’on se contente de lentilles souples alors que le kératocône progresse, le passage ultérieur aux lentilles rigides peut devenir difficile. Il est donc recommandé de consulter un ophtalmologiste tôt pour obtenir une prescription.
Au stade où les patients atteints de kératocône sont candidats à la prescription de lentilles rigides, les symptômes subjectifs suivants sont typiques.
Dans les cas sévères de kératocône, l’acuité visuelle non corrigée peut chuter à compter les doigts (CF), et des rapports indiquent qu’une amélioration à 20/30 a été obtenue avec des lentilles sclérales (Almaweri 2025) 4). La revue de Romero-Jiménez et al. (2010) discute également du système de sélection des lentilles de contact en fonction du stade de progression du kératocône 10).
Les signes de complications caractéristiques des yeux portant des lentilles rigides sont présentés ci-dessous.
Coloration à 3h et 9h
Localisation : limitée aux zones 3h et 9h du limbe cornéen
Cause : lors du clignement, la lentille HCL se déplace verticalement d’environ 2 mm, provoquant un assèchement local lors de l’aspiration des larmes aux positions 3h et 9h
Évolution : les cas légers guérissent en 3 à 5 jours. En cas d’érosion, la guérison prend environ 1 semaine et peut laisser une opacité cornéenne
Infiltration cornéenne et ulcère cornéen infectieux
Infiltration non infectieuse due à une irritation mécanique : hyperhémie légère et opacité blanche de la cornée périphérique
Ulcère cornéen infectieux : accompagné de la triade hyperhémie, sécrétions oculaires et douleur. Les bactéries les plus fréquentes sont Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus. Il est important de réaliser une culture et de débuter rapidement un traitement antibiotique topique selon le PPP de la kératite bactérienne de l’AAO (2024) 1)
Attention : si hyperhémie, sécrétions oculaires et douleur sont toutes présentes, suspecter une kératite infectieuse et consulter immédiatement
D’autres signes liés aux HCL incluent les empreintes du bord de la lentille en cas d’adhérence, et la kératite pseudo-dendritique (à différencier de la kératite herpétique).
Toutes les lentilles de contact réduisent la sensibilité cornéenne (hypoesthésie). En raison de cette diminution, les porteurs de lentilles peuvent ne pas ressentir les premiers symptômes de lésions cornéennes, d’où l’importance particulière des examens réguliers.
| Type d’astigmatisme | Cause principale | Choix de lentille de contact |
|---|---|---|
| Astigmatisme régulier (d’origine cornéenne antérieure) | Modification régulière de la forme cornéenne | Lentilles toriques souples ou rigides perméables aux gaz |
| Astigmatisme irrégulier | Kératocône, post-traumatique, post-greffe de cornée | Le ménisque lacrymal des lentilles rigides est efficace. Les lentilles souples sont inadaptées. |
| Astigmatisme cornéen élevé (≥ -3,0 D) | Kératocône, traumatisme | La qualité visuelle est réduite avec les lentilles souples. Les lentilles rigides sont recommandées. |
Avec la progression du kératocône, le port de lentilles rigides peut devenir difficile dans les situations suivantes.
Dans ces cas, envisager le passage à une lentille sclérale. Almaweri (2025) rapporte une amélioration de la vision de CF à 20/30 corrigée avec une lentille sclérale dans un cas de kératocône sévère (Kmax 69,3 D)4).
Pour la prescription de HCL dans le kératocône, la kératométrie standard n’étant pas fiable, on combine les examens suivants.
| Examen | Objectif | Particularités dans le kératocône |
|---|---|---|
| Topographie cornéenne | Vérification de la position et de la forme du cône | Le déplacement du cône affecte directement l’adaptation |
| OCT du segment antérieur (Méthode Itoi) | Sélection de la BC basée sur la valeur BFS | Particulièrement utile en cas de kératométrie non fiable |
| Kératométrie | Sélection de la BC pour les cas normaux | Souvent non fiable dans le kératocône |
| Tomographie cornéenne Pentacam | Valeur Kmax et épaisseur cornéenne minimale | Utile pour l’évaluation du stade et la décision de passer aux lentilles sclérales. Même dans les cas sévères (Kmax 69,3 D), une amélioration de l’acuité visuelle est possible avec des lentilles sclérales4) |
| Densité des cellules endothéliales cornéennes | Évaluation de l’éligibilité au port | Lors de l’évaluation des lentilles sclérales, un minimum de 1000 cellules/mm² est nécessaire5) |
Avec le programme de prescription de lentilles de contact « Itoi Method » intégré dans l’OCT du segment antérieur (CASIA, Tomey Corporation), la première lentille d’essai est affichée pour des diamètres de 8,5 mm, 8,8 mm et 9,4 mm en utilisant la valeur BFS (best fit sphere) qui reflète la forme cornéenne de la région paracentrale à la périphérie. Cette méthode est également efficace dans les cas de kératocône et d’astigmatisme irrégulier où la valeur kératométrique n’est pas fiable.
Pour les cas normaux où la valeur kératométrique peut être utilisée, il existe les trois méthodes suivantes.
Dans les cas de kératocône avec un fort astigmatisme cornéen, l’ajustement a tendance à être serré, il est donc préférable de choisir une valeur proche du méridien le plus plat R1. En fin de compte, la BC et la taille sont déterminées par essais et erreurs tout en vérifiant le motif d’ajustement.
Approche d’ajustement : type apex clearance vs type apex touch
Il existe deux grandes approches pour l’adaptation des lentilles de contact dures (HCL) dans le kératocône.
| Approche | Caractéristiques | Indications |
|---|---|---|
| Type à dégagement apical | Le sommet du cône est surélevé pour maintenir un dégagement. Accumulation de fluorescéine verte au sommet. | Kératocône léger à modéré. Minimise la stimulation mécanique du sommet. |
| Type à contact apical (trois points de contact) | Support à trois points : sommet du cône, zone intermédiaire et périphérie. Centrage plus stable. | Cas avancés. Risque de formation de cicatrices dû à la stimulation du sommet. |
Récemment, de nombreux établissements recommandent le type à dégagement apical. Pour éviter les cicatrices cornéennes et la formation de mamelons dues à la stimulation mécanique du sommet, un ajustement maintenant un léger dégagement est préféré. Dans une étude comparative de Yıldız Taşcı et al. (2023), il n’y avait pas de différence significative dans l’acuité visuelle corrigée entre les lentilles RGP et hybrides pour le kératocône avancé, et le choix doit être adapté au mode de vie et à la tolérance du patient8).
Critères pour envisager le passage aux lentilles sclérales :
Dans le rapport d’Almaweri (2025), même dans un cas sévère avec Kmax 69,3 D, une amélioration de l’acuité visuelle à 20/30 a été obtenue avec une lentille sclérale 4), ce qui en fait une option viable pour éviter la chirurgie.
L’examen d’ajustement commence à faible grossissement, sans coloration, pour vérifier l’équilibre entre la largeur de la fente palpébrale et la HCL. L’ajustement est vérifié par coloration à la fluorescéine, mais un excès de larmes peut fausser le jugement ; il faut donc attendre que les larmes se stabilisent ou utiliser un anesthésique topique pour obtenir un volume lacrymal approprié avant l’évaluation.
La relation entre la courbure de base (BC) et la courbure cornéenne est évaluée en fonction de la position relative lorsque la lentille est centrée.
Lorsque la puissance sphérique de la correction additionnelle dépasse ±3,0 à 4,0 D, l’effet de la distance sommet-cornée (12 mm) entre en jeu. Un calcul à l’aide d’une table de correction de la distance sommet-cornée est nécessaire.
Selon le motif d’ajustement de la HCL, le film lacrymal peut agir comme une lentille (effet lentille lacrymale) ; il faut noter que la modification de la BC entraîne un changement de la puissance sphérique. Si la BC est aplatie de 0,05 mm, la lentille lacrymale agit comme une lentille concave (-0,25 D) ; si elle est rendue plus raide de 0,05 mm, elle agit comme une lentille convexe (+0,25 D).
Dans la prescription de lentilles RGP après LASIK, l’aplatissement de la face antérieure de la cornée modifie le choix de la BC par rapport à la normale. Il est nécessaire d’effectuer l’ajustement après avoir évalué la forme réelle par analyse de la topographie cornéenne. En utilisant l’OCT du segment antérieur sans se fier uniquement aux valeurs du kératomètre, un ajustement approprié devient possible.
L’entretien de base des HCL consiste en un nettoyage et un rinçage. En général, la désinfection n’est pas nécessaire, mais pour les lentilles de forme complexe comme les lentilles d’orthokératologie, la désinfection est recommandée même pour les HCL.
Pour les saletés tenaces qui ne partent pas avec un entretien normal, l’utilisation conjointe d’un nettoyant spécialisé est recommandée, mais il faut noter que les nettoyants abrasifs ne peuvent pas être utilisés sur certaines HCL. Le diagnostic et le traitement précoces de la kératite infectieuse liée aux lentilles de contact sont effectués conformément aux directives cliniques pour la kératite infectieuse (3e édition)11). Sonsino et Mathe (2013) fournissent des directives sur la gestion de la clairance cornéenne lors du port de lentilles sclérales12). Barnett et Johns (2017) sur la théorie et l’application des lentilles sclérales sont également une référence pour la prescription13). Visser et al. (2007) sur les caractéristiques cliniques des lentilles sclérales, et l’AAO Corneal Ectasia PPP (2024)7) fournissent des recommandations fondées sur des preuves pour la gestion du kératocône15).
Pour les cas d’astigmatisme irrégulier avancé et de kératocône difficiles à gérer avec les HCL, les lentilles de contact sclérales constituent une option puissante. Les lentilles sclérales sont des lentilles rigides perméables aux gaz qui recouvrent toute la cornée en forme de dôme et reposent sur la sclère, formant un réservoir de liquide entre la lentille et la cornée6).
| Caractéristique | HCL | Lentille sclérale |
|---|---|---|
| Site de contact | Cornée | Sclère/conjonctive |
| Sensation de corps étranger | Importante au début | Moindre qu’avec les lentilles rigides |
| Protection cornéenne | Contact direct | Protégée par le réservoir liquidien |
| Correction de l’astigmatisme irrégulier | Efficace | Gère les astigmatismes irréguliers plus sévères |
| Utilisation au Japon | Courante | Limitée aux établissements spécialisés et à la charge du patient |
Dans une étude portant sur 846 yeux, seulement 1,65 % ont nécessité une greffe de cornée après utilisation de lentilles sclérales, ce qui suggère que même les cas avancés de kératocône peuvent éviter une transplantation cornéenne 4).
BostonSight PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) est un modèle thérapeutique utilisant un dispositif prothétique oculaire hautement personnalisable, approuvé par la FDA en 1994 3). Il permet des spécifications sur jusqu’à huit méridiens indépendants, ce qui permet de s’adapter à des formes de surface oculaire plus complexes que les lentilles sclérales commerciales qui n’en offrent que deux à quatre 3).
Les lentilles sclérales peuvent être prescrites dans certains centres spécialisés en tant que soins privés, et sont également utilisées pour la sécheresse oculaire sévère, comme dans la pemphigoïde oculaire et le syndrome de Stevens-Johnson 6). Le rapport TFOS DEWS III sur la gestion et le traitement (2025) décrit le rôle des lentilles sclérales dans la gestion de la sécheresse oculaire sévère 6). Schornack et Patel (2010) ont fourni des directives pratiques pour la gestion du kératocône avec des lentilles sclérales 15), qui constituent une référence utile comme stratégie thérapeutique pour éviter la greffe de cornée. Le PPP de l’AAO sur l’œdème et l’opacité cornéens (2024) 2) est également consulté comme critère d’indication de la greffe de cornée.
Les lentilles sclérales hautement personnalisables, telles que BostonSight PROSE (approuvé par la FDA en 1994) 3), sont ajustées par un personnel spécialement formé lors de plusieurs visites.
Le processus général de prescription des lentilles sclérales est le suivant :
Mesures contre la buée en milieu de journée : minimiser l’incorporation de bulles d’air lors de l’ajustement et utiliser des lentilles avec conception SmartChannels peuvent améliorer la situation 6). Le remplacement du liquide de remplissage est également efficace. Dans le rapport de caractéristiques cliniques de Visser et al. (2007), le taux de port continu à 1 an était de 73 %, et la principale raison d’abandon était la difficulté d’insertion et de retrait 14).
En cas de difficulté de port de lentilles rigides perméables aux gaz (HCL) pour le kératocône, le passage aux lentilles sclérales est recommandé. Même pour un kératocône avancé (stade 4 d’Amsler-Krumeich), il a été rapporté que les lentilles sclérales permettent d’améliorer l’acuité visuelle non corrigée (compter les doigts) à une acuité visuelle corrigée de 20/30 4). Le moment de la transition doit être discuté avec un ophtalmologiste lorsque l’ajustement des HCL devient difficile.
Lors du port de HCL, la face avant de la lentille fournit une surface optique stable, et une lentille lacrymale se forme entre la face arrière de la lentille et la face avant de la cornée. Cette lentille lacrymale corrige l’astigmatisme irrégulier cornéen, ce qui permet l’effet correcteur des HCL.
La structure à trois zones des lentilles sclérales est la suivante :
Le dégagement de la voûte liquidienne est généralement considéré comme approprié entre 200 et 500 μm. Comme il diminue d’environ 100 à 150 μm après quelques heures de port en raison de l’enfoncement dans le tissu conjonctival, il est nécessaire de tenir compte de ce changement lors du réglage initial. Sonsino et Mathe (2013) ont mesuré les changements de dégagement après le port et ont rapporté l’importance d’un réglage initial approprié 12).
La combinaison de matériaux à haute perméabilité à l’oxygène (Dk 141-180) et d’une faible épaisseur centrale (CT 0,30-0,35 mm) maximise l’apport d’oxygène à la cornée 3).
Le frottement entre la HCL et la surface oculaire lors du clignement provoque des lésions épithéliales. Avec les HCL, la lentille se déplace verticalement d’environ 2 mm à chaque clignement, aspirant le liquide lacrymal depuis les directions de 3 et 9 heures. À ce moment, le liquide lacrymal à ces sites s’épuise, entraînant une kératopathie ponctuée superficielle. Si une stimulation mécanique du bord de la lentille s’ajoute, cela peut évoluer vers une érosion cornéenne ou une infiltration cornéenne.
La formation de biofilm dans l’étui à lentilles est un facteur de risque important de kératite infectieuse, et le remplacement régulier de l’étui est essentiel pour la prévention.
Dans la kératite infectieuse associée au kératocône, le risque de progression rapide est élevé en raison de la fragilité structurelle de la cornée. Une consultation précoce, une culture précoce et un traitement antibactérien précoce sont essentiels pour améliorer le pronostic visuel.
Des recherches sont en cours sur l’utilisation du réservoir de liquide des lentilles sclérales comme plateforme d’administration de médicaments. L’amélioration de la néovascularisation cornéenne par le remplissage du réservoir avec du bevacizumab (anti-VEGF) et l’application de cyclosporine à 0,05 % pour le traitement de la sécheresse oculaire ont été rapportées6).
Les SmartChannels (rainures radiales sur la face postérieure de l’optique) sont conçus pour favoriser l’échange de larmes et réduire la pression d’aspiration sous la lentille3). La fenestration (petits trous de 0,25 à 0,50 mm de diamètre) pour la ventilation est également utilisée chez les patients présentant une insuffisance endothéliale cornéenne.
Les lentilles sclérales sont également utiles dans le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de Sjögren, la GVHD oculaire chronique et la kératopathie d’exposition (CPEO), avec une amélioration spectaculaire du score OSDI (Ocular Surface Disease Index) (95,83 → 4,17) rapportée5). Dans le syndrome KID, le port de PROSE a permis la régression des plaques épithéliales cornéennes et le maintien d’une stabilité à long terme de la surface oculaire3).
Dans le rapport de Visser et al. (2007) sur les caractéristiques cliniques des lentilles sclérales, un taux de port continu et une satisfaction élevée des patients ont été rapportés 14), contribuant à l’amélioration de la qualité de vie dans les cas d’astigmatisme irrégulier avancé.
Pour les patients qui ne peuvent pas porter de lentilles RGP seules, les lentilles de contact hybrides (centre RGP + jupe souple périphérique) sont une option. L’étude comparative de Yıldız Taşcı et al. (2023) a montré que l’acuité visuelle corrigée par les lentilles RGP et les lentilles hybrides était équivalente dans le kératocône modéré et avancé 8). Les lentilles hybrides peuvent provoquer moins de sensation de corps étranger et offrir un meilleur confort de port que les lentilles RGP.
Le brouillard de mi-journée (midday fogging) des lentilles sclérales est dû à l’accumulation de débris dans le réservoir lacrymal ; l’ajout de SmartChannels et un ajustement approprié sont des contre-mesures 6). Les études comparatives de haute qualité soutenant l’utilisation des lentilles sclérales dans la gestion de la sécheresse oculaire sont actuellement insuffisantes 6), et des études prospectives à long terme sont attendues. Le PPP de l’AAO sur l’ectasie cornéenne (2024) 7) précise que les lentilles de contact jouent un rôle central dans la gestion du kératocône, et une approche progressive allant des lentilles RGP aux lentilles sclérales est recommandée.
