Le lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP/HCL) sono lenti a contatto rigide realizzate in materiale permeabile all’ossigeno, che forniscono una correzione ottica tramite effetto lente lacrimale per cheratocono, post-traumatico e astigmatismo corneale irregolare.
Le lenti a contatto morbide (SCL) si deformano adattandosi alla forma corneale, quindi la loro capacità di correggere l’astigmatismo irregolare è bassa. D’altra parte, le lenti a contatto rigide (HCL) formano durante l’uso un film lacrimale stabile (lente lacrimale) tra la superficie oculare e la lente, mascherando le irregolarità corneali e fornendo una superficie ottica di alta qualità. Secondo la revisione di Rabinowitz (1998) sul cheratocono, le lenti RGP sono stabilite come mezzo di correzione ottica di base per l’astigmatismo irregolare 9). Anche la revisione di Romero-Jiménez et al. (2010) conferma che la prescrizione di RGP svolge un ruolo centrale nella gestione del cheratocono 10).
Nei casi in cui l’astigmatismo corneale supera -3,0 D o si sospetta un cheratocono, anche se con le SCL si ottiene una certa acuità visiva, la qualità della visione è inferiore rispetto alle HCL. Inoltre, quando il cheratocono progredisce, le SCL non forniscono più un’acuità visiva sufficiente, ma in quella fase il passaggio alle HCL diventa difficile per molti pazienti. Al momento della prima prescrizione di lenti a contatto, è importante considerare la futura qualità di vita del paziente e prescrivere attivamente le HCL.
Nelle fasi iniziali del cheratocono, a volte gli occhiali possono correggere la vista, ma con il progredire dell’astigmatismo irregolare, gli occhiali non forniscono più un’acuità visiva sufficiente. In quella fase, le HCL (lenti RGP) diventano la prima scelta. Se si ricorre alle SCL mentre il cheratocono progredisce, il successivo passaggio alle HCL può diventare difficile, quindi si consiglia di consultare precocemente un oculista per ottenere una prescrizione.
Nei pazienti con cheratocono nella fase in cui sono candidati alla prescrizione di HCL, si osservano tipicamente i seguenti sintomi soggettivi.
Nel cheratocono grave, l’acuità visiva non corretta può scendere al conteggio delle dita (CF), e ci sono segnalazioni di miglioramento a 20/30 con lenti sclerali (Almaweri 2025) 4). Anche la revisione di Romero-Jiménez et al. (2010) discute il sistema di selezione delle lenti a contatto in base allo stadio di progressione del cheratocono 10).
I segni caratteristici di complicanze negli occhi che portano HCL sono mostrati di seguito.
Colorazione alle ore 3 e 9
Sede : limitata alle posizioni delle ore 3 e 9 del limbo corneale
Causa : durante l’ammiccamento, la LAC si sposta verticalmente di circa 2 mm, provocando secchezza locale quando aspira le lacrime dalle posizioni delle ore 3 e 9
Decorso : i casi lievi guariscono in 3-5 giorni. In caso di erosione, la guarigione richiede circa 1 settimana e può lasciare un’opacità corneale
Infiltrazione corneale e ulcera corneale infettiva
Infiltrazione non infettiva da irritazione meccanica : lieve iperemia e opacità bianca della cornea periferica
Ulcera corneale infettiva : accompagnata dalla triade iperemia, secrezione oculare e dolore. I batteri più frequenti sono Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus. È importante eseguire una coltura e iniziare precocemente colliri antibiotici secondo il PPP della cheratite batterica AAO (2024) 1)
Attenzione : se sono presenti tutti e tre i sintomi (iperemia, secrezione, dolore), sospettare una cheratite infettiva e consultare immediatamente un medico
Altri reperti correlati alle LAC includono impronte del bordo della lente in caso di aderenza e cheratite pseudo-dendritica (da differenziare dalla cheratite erpetica).
Tutte le lenti a contatto riducono la sensibilità corneale (ipoestesia). A causa della ridotta sensibilità, i portatori di lenti potrebbero non avvertire i primi sintomi di danno corneale, pertanto i controlli regolari sono particolarmente importanti.
| Tipo di astigmatismo | Causa principale | Scelta della lente a contatto |
|---|---|---|
| Astigmatismo regolare (di origine corneale anteriore) | Modificazione regolare della forma corneale | Lenti a contatto toriche morbide o lenti a contatto rigide |
| Astigmatismo irregolare | Cheratocono, post-traumatico, dopo trapianto di cornea | Il menisco lacrimale delle lenti rigide è efficace. Le lenti morbide non sono adatte. |
| Astigmatismo corneale elevato (≥ -3,0 D) | Cheratocono, trauma | Con le lenti morbide la qualità visiva è ridotta. Si raccomandano lenti rigide. |
Con la progressione del cheratocono, l’uso di lenti rigide diventa difficile nelle seguenti situazioni.
In questi casi, considerare il passaggio a lenti sclerali. Almaweri (2025) riporta un miglioramento da CF a 20/30 corretto con lenti sclerali in un caso di cheratocono grave (Kmax 69,3 D)4).
Nella prescrizione di HCL per il cheratocono, la cheratometria standard non è affidabile, quindi si combinano i seguenti esami.
| Esame | Scopo | Particolarità nel cheratocono |
|---|---|---|
| Topografia corneale | Verifica della posizione e forma dell’apice | Lo spostamento dell’apice influisce direttamente sull’adattamento |
| OCT del segmento anteriore (metodo Itoi) | Selezione della BC basata sul valore BFS | Particolarmente utile in caso di cheratometro non affidabile |
| Cheratometria | Selezione della BC per casi normali | Spesso non affidabile nel cheratocono |
| Tomografia corneale Pentacam | Valore Kmax e spessore corneale minimo | Utile per la valutazione dello stadio e la decisione di passare alle lenti sclerali. Anche nei casi gravi (Kmax 69,3 D) è possibile un miglioramento dell’acuità visiva con lenti sclerali4) |
| Densità delle cellule endoteliali corneali | Valutazione dell’idoneità all’uso | Quando si considerano le lenti sclerali, è necessario un minimo di 1000 cellule/mm²5) |
Con il programma di prescrizione di LC «Itoi Method» integrato nell’OCT del segmento anteriore (CASIA, Tomey Corporation), viene visualizzata la prima lente di prova per diametri di lente di 8,5 mm, 8,8 mm e 9,4 mm utilizzando il valore BFS (best fit sphere) che riflette la forma corneale incluse le aree paracentrali e periferiche. Questo metodo è efficace anche nei casi di cheratocono e astigmatismo irregolare in cui il valore cheratometrico non è affidabile.
Per i casi normali in cui è possibile utilizzare il valore cheratometrico, esistono i seguenti tre metodi.
Nei casi di cheratocono con elevato astigmatismo corneale, l’adattamento tende ad essere ripido, quindi è bene scegliere un valore vicino al meridiano principale più piatto R1. Alla fine, BC e dimensione vengono determinati per tentativi ed errori mentre si verifica il pattern di adattamento.
Approccio di adattamento: tipo apical clearance vs tipo apical touch
Esistono due approcci principali per l’applicazione delle LAC nel cheratocono.
| Approccio | Caratteristiche | Indicazioni |
|---|---|---|
| Tipo a clearance apicale | L’apice del cono è sollevato per mantenere una clearance. La fluoresceina mostra accumulo verde all’apice. | Cheratocono lieve-moderato. Minimizza la stimolazione meccanica dell’apice. |
| Tipo a contatto apicale (tre punti di contatto) | Supporto a tre punti: apice del cono, periferia media e periferia estrema. Centratura più stabile. | Casi avanzati. Rischio di formazione di cicatrici per stimolazione dell’apice. |
Recentemente, molte strutture raccomandano il tipo a clearance apicale. Per prevenire cicatrici corneali e formazione di capezzoli dovuti alla stimolazione meccanica dell’apice, si preferisce un adattamento che mantenga una leggera clearance. In uno studio comparativo di Yıldız Taşcı et al. (2023), non c’era differenza significativa nell’acuità visiva corretta tra LAC e LC ibride nel cheratocono avanzato, e la scelta deve essere adattata allo stile di vita e alla tolleranza del paziente8).
Criteri per considerare il passaggio a lenti sclerali:
Nel rapporto di Almaweri (2025), anche in un caso grave con Kmax 69,3 D, è stato ottenuto un miglioramento dell’acuità visiva a 20/30 con una lente sclerale 4), rappresentando un’opzione valida per evitare l’intervento chirurgico.
L’esame di adattamento viene eseguito inizialmente a basso ingrandimento, senza colorazione, per verificare l’equilibrio tra l’ampiezza della rima palpebrale e la HCL. L’adattamento viene confermato con la colorazione a fluoresceina, ma un eccesso di lacrime può falsare la valutazione; pertanto, attendere che le lacrime si riducano o utilizzare un anestetico topico per ottenere un volume lacrimale adeguato.
La relazione tra BC e curvatura corneale viene determinata in base alla posizione relativa quando la lente è centrata.
Quando la potenza sferica della correzione aggiuntiva supera ±3,0–4,0 D, si verifica l’effetto della distanza apice corneale (12 mm). È necessario un calcolo utilizzando una tabella di correzione della distanza apice corneale.
A seconda del pattern di adattamento della HCL, il film lacrimale può fungere da lente (effetto lente lacrimale); si noti che la modifica della BC comporta una variazione della potenza sferica. Se la BC viene appiattita di 0,05 mm, la lente lacrimale agisce come una lente concava (-0,25 D); se viene resa più ripida di 0,05 mm, agisce come una lente convessa (+0,25 D).
Nella prescrizione di lenti RGP dopo LASIK, la scelta della BC è diversa dal solito a causa dell’appiattimento della superficie anteriore della cornea. È necessario eseguire l’adattamento dopo aver valutato la forma effettiva mediante analisi topografica corneale. Utilizzando l’OCT del segmento anteriore senza dipendere solo dai valori del cheratometro, è possibile ottenere un adattamento appropriato.
La cura di base delle HCL consiste in pulizia e risciacquo. Generalmente la disinfezione non è necessaria, ma per lenti di forma complessa come le lenti per ortocheratologia, la disinfezione è raccomandata anche per le HCL.
Per lo sporco ostinato che non si rimuove con la cura normale, si raccomanda l’uso combinato di un detergente speciale, ma è necessario notare che i detergenti abrasivi non possono essere utilizzati su alcune HCL. La diagnosi precoce e il trattamento della cheratite infettiva associata alle lenti a contatto vengono effettuati secondo le linee guida cliniche per la cheratite infettiva (3a edizione)11). Sonsino e Mathe (2013) forniscono linee guida per la gestione del clearance corneale durante l’uso di lenti sclerali12). Barnett e Johns (2017) sulla teoria e l’applicazione delle lenti sclerali sono anch’essi un riferimento per la prescrizione13). Visser et al. (2007) sulle caratteristiche cliniche delle lenti sclerali, e l’AAO Corneal Ectasia PPP (2024)7) forniscono raccomandazioni basate sull’evidenza per la gestione del cheratocono15).
Per i casi di astigmatismo irregolare avanzato e cheratocono difficili da gestire con le HCL, le lenti a contatto sclerali rappresentano un’opzione potente. Le lenti sclerali sono lenti rigide gas-permeabili che coprono l’intera cornea a forma di cupola e poggiano sulla sclera, formando un reservoir di liquido tra la lente e la cornea6).
| Caratteristica | HCL | Lente sclerale |
|---|---|---|
| Sede di appoggio | Cornea | Sclera/congiuntiva |
| Sensazione di corpo estraneo | Elevata inizialmente | Minore rispetto alle LAC |
| Protezione corneale | Contatto diretto | Protetta dal serbatoio liquido |
| Correzione dell’astigmatismo irregolare | Efficace | Gestisce anche astigmatismi irregolari più gravi |
| Utilizzo in Giappone | Comune | A pagamento, limitato a centri specialistici |
In uno studio su 846 occhi, solo l’1,65% ha richiesto un trapianto di cornea dopo l’uso di lenti sclerali, suggerendo che anche nel cheratocono avanzato si può evitare il trapianto di cornea 4).
BostonSight PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) è un modello terapeutico che utilizza un dispositivo protesico oculare altamente personalizzabile, approvato dalla FDA nel 1994 3). Consente specifiche su un massimo di otto meridiani indipendenti, consentendo di adattarsi a forme complesse della superficie oculare rispetto alle lenti sclerali commerciali che ne hanno solo 2-4 3).
Le lenti sclerali possono essere prescritte in alcuni centri specializzati come prestazione a pagamento e sono utilizzate anche per la secchezza oculare grave, come nel pemfigoide oculare e nella sindrome di Stevens-Johnson 6). Il rapporto TFOS DEWS III sulla gestione e il trattamento (2025) descrive il ruolo delle lenti sclerali nella gestione della secchezza oculare grave 6). Schornack e Patel (2010) hanno fornito linee guida pratiche per la gestione del cheratocono con lenti sclerali 15), che costituiscono un utile riferimento come strategia terapeutica per evitare il trapianto di cornea. Anche il PPP dell’AAO sull’edema e l’opacità corneale (2024) 2) viene consultato come criterio per l’indicazione al trapianto di cornea.
Le lenti sclerali altamente personalizzabili, come BostonSight PROSE (approvato dalla FDA nel 1994) 3), vengono adattate da personale appositamente formato in più visite.
Il processo generale di prescrizione delle lenti sclerali è il seguente:
Misure contro l’appannamento a metà giornata: ridurre al minimo l’incorporamento di bolle d’aria durante il fitting e utilizzare lenti con design SmartChannels può portare a miglioramenti 6). Anche la sostituzione del liquido di riempimento è efficace. Nel rapporto sulle caratteristiche cliniche di Visser et al. (2007), il tasso di porto continuativo a 1 anno era del 73% e la ragione principale dell’interruzione era la difficoltà di inserimento e rimozione 14).
In caso di cheratocono con difficoltà di porto delle LPG, si raccomanda il passaggio a lenti sclerali. Anche per cheratocono avanzato (Grado 4 di Amsler-Krumeich), è stato riportato che le lenti sclerali migliorano l’acuità visiva non corretta (conteggio delle dita) a un’acuità visiva corretta di 20/30 4). Il momento del passaggio va discusso con un oculista quando il fitting delle LPG diventa difficile.
Durante il porto di LPG, la superficie anteriore della lente fornisce una superficie ottica stabile e tra la superficie posteriore della lente e la superficie anteriore della cornea si forma una lente lacrimale. Questa lente lacrimale corregge l’astigmatismo corneale irregolare, consentendo l’effetto correttivo delle LPG.
La struttura a tre zone delle lenti sclerali è la seguente:
Il clearance del vault liquido è generalmente considerato appropriato tra 200 e 500 μm. Poiché dopo alcune ore di porto diminuisce di circa 100-150 μm a causa dell’affondamento nel tessuto congiuntivale, è necessario considerare questo cambiamento nell’impostazione iniziale. Sonsino e Mathe (2013) hanno misurato il cambiamento del clearance dopo il porto e hanno riportato l’importanza di un’impostazione iniziale appropriata 12).
La combinazione di materiale ad alto Dk (Dk 141-180) e basso spessore centrale (CT 0,30-0,35 mm) massimizza l’apporto di ossigeno alla cornea 3).
L’attrito tra la LPG e la superficie oculare durante l’ammiccamento causa danni epiteliali. Con le LPG, la lente si sposta verticalmente di circa 2 mm a ogni ammiccamento, aspirando il liquido lacrimale dalle direzioni delle 3 e delle 9. In quel momento, il liquido lacrimale in quelle sedi si esaurisce, causando una cheratopatia puntata superficiale. Se si aggiunge la stimolazione meccanica del bordo della lente, può progredire verso un’erosione corneale o un infiltrato corneale.
La formazione di biofilm nella custodia delle lenti è un importante fattore di rischio per la cheratite infettiva, e la sostituzione regolare della custodia è fondamentale per la prevenzione.
Nella cheratite infettiva associata al cheratocono, il rischio di progressione rapida è elevato a causa della fragilità strutturale della cornea, quindi una consulenza precoce, una coltura precoce e una terapia antibiotica precoce sono fondamentali per migliorare la prognosi visiva.
Sono in corso ricerche sull’utilizzo del serbatoio di liquido delle lenti sclerali come piattaforma per la somministrazione di farmaci. Sono stati riportati miglioramenti della neovascolarizzazione corneale riempiendo il serbatoio con bevacizumab (anti-VEGF) e l’applicazione di ciclosporina 0,05% per il trattamento dell’occhio secco6).
Gli SmartChannels (scanalature radiali sulla superficie posteriore dell’ottica) sono progettati per favorire lo scambio lacrimale e ridurre la pressione di aspirazione sotto la lente3). La fenestrazione (piccoli fori di diametro 0,25-0,50 mm) per la ventilazione d’aria viene utilizzata anche in pazienti con insufficienza endoteliale corneale.
Le lenti sclerali sono utili anche nella sindrome di Stevens-Johnson, nella sindrome di Sjögren, nella GVHD oculare cronica e nella cheratopatia da esposizione (CPEO), con un miglioramento drammatico del punteggio OSDI (Ocular Surface Disease Index) da 95,83 a 4,17 riportato5). Nella sindrome KID, l’uso di PROSE ha portato alla regressione delle placche epiteliali corneali e al mantenimento della stabilità a lungo termine della superficie oculare3).
Nel rapporto di Visser et al. (2007) sulle caratteristiche cliniche delle lenti sclerali, sono stati riportati un alto tasso di porto continuativo e un’elevata soddisfazione dei pazienti 14), contribuendo al miglioramento della qualità della vita nei casi di astigmatismo irregolare avanzato.
Per i pazienti che non possono portare lenti RGP da sole, le lenti a contatto ibride (centro RGP + gonna morbida periferica) sono un’opzione. Nello studio comparativo di Yıldız Taşcı et al. (2023), è stato dimostrato che l’acuità visiva corretta con lenti RGP e lenti ibride era equivalente nel cheratocono moderato e avanzato 8). Le lenti ibride possono causare meno sensazione di corpo estraneo e offrire un migliore comfort di porto rispetto alle lenti RGP.
L’appannamento di metà giornata (midday fogging) delle lenti sclerali è causato dall’accumulo di detriti nel serbatoio lacrimale; l’aggiunta di SmartChannels e una corretta applicazione sono contromisure 6). Studi comparativi di alta qualità che supportano l’uso delle lenti sclerali nella gestione dell’occhio secco sono attualmente insufficienti 6), e sono attesi studi prospettici a lungo termine. Il PPP dell’AAO sull’ectasia corneale (2024) 7) specifica che le lenti a contatto svolgono un ruolo centrale nella gestione del cheratocono, e si raccomanda un approccio graduale dalle lenti RGP a quelle sclerali.
