Il warpage corneale (corneal warpage) è un cambiamento della forma della cornea causato dalla compressione meccanica persistente e dall’ipossia dovute all’uso di lenti a contatto (LC), in particolare all’uso prolungato di lenti a contatto rigide (LCR). Viene rilevato come un cambiamento di forma irregolare alla topografia corneale e costituisce un problema importante nella valutazione dell’idoneità alla chirurgia refrattiva.
I disturbi corneali causati o scatenati dalle LC variano in gravità, da casi lievi asintomatici a casi gravi. Il warpage stesso è un concetto funzionale di cambiamento della forma corneale e non è necessariamente accompagnato da lesioni stromali corneali evidenti.
Le linee guida della Società Oftalmologica Giapponese per la chirurgia refrattiva (8a edizione) considerano la chirurgia refrattiva controindicata nei casi sospetti di ectasia corneale come il cheratocono 1), e la distinzione affidabile tra warpage indotto da LC e cheratocono è il problema centrale della valutazione preoperatoria. Il PPP dell’AAO sull’ectasia corneale raccomanda inoltre fortemente lo screening topografico prima della chirurgia refrattiva 2).
Warpage patologico
Causa: modifica involontaria della forma corneale dovuta all’uso prolungato di HCL/SCL.
Meccanismo: deformazione dello stroma corneale e alterazione del metabolismo epiteliale per compressione meccanica e ipossia.
Caratteristiche: fluttuazione del valore refrattivo, pattern irregolare alla topografia.
Gestione: sospensione delle lenti a contatto e verifica della stabilità della forma.
Warpage intenzionale (ortocheratologia)
Causa: appiattimento centrale intenzionale della cornea mediante lenti notturne.
Meccanismo: assottigliamento epiteliale centrale, aumento dello spessore corneale nella zona medio-periferica.
Caratteristiche: pattern a occhio di bue, riduzione della miopia, reversibilità.
Gestione: controlli periodici rigorosi e follow-up.
Il warpage corneale è una deformazione involontaria della cornea dovuta a compressione meccanica e ipossia causate dall’uso prolungato di lenti a contatto (in particolare lenti rigide). Viene rilevato come un pattern irregolare alla topografia corneale. La correzione con occhiali o lenti a contatto può diventare instabile, ma nella maggior parte dei casi la cornea recupera in poche settimane o mesi dopo la sospensione delle lenti. Quando si considera un intervento di chirurgia refrattiva, è necessario verificare la stabilità della forma corneale dopo la sospensione delle lenti a contatto.
Il warpage patologico è spesso asintomatico e viene frequentemente scoperto incidentalmente durante l’esame preoperatorio per la chirurgia refrattiva. Possono comparire i seguenti sintomi.
| Sintomi soggettivi | Caratteristiche / Frequenza |
|---|---|
| Instabilità della correzione refrattiva | Incapacità di correggere come prima con occhiali o lenti a contatto |
| Visione offuscata, sfarfallio | Diffusione della luce dovuta all’aumento delle aberrazioni di ordine superiore |
| Abbagliamento, aloni | Riduzione della funzione visiva a causa di astigmatismo irregolare |
| Affaticamento visivo | Affaticamento accomodativo dovuto a refrazione instabile |
La sensibilità corneale è solitamente preservata, quindi non ci sono sintomi infiammatori come dolore o arrossamento. Il fatto che sia spesso asintomatica aumenta l’importanza dello screening preoperatorio per la chirurgia refrattiva.
Risultati della topografia corneale: Si osservano distorsione asimmetrica, appiattimento o incurvamento centrale. Nei casi indotti da lenti a contatto rigide, compaiono spesso pattern asimmetrici nasali, temporali, superiori e inferiori. Con il disco di Placido viene rilevato come irregolarità delle curve di livello; con la camera di Scheimpflug come anomalie delle mappe topografiche, pachimetriche e di elevazione.
Utilizzo della mappa dello spessore epiteliale: Studi di Reinstein et al. hanno mostrato che nel warp da lenti a contatto l’epitelio si accumula al centro (omogeneizzazione, ispessimento), mentre nel cheratocono si verifica un assottigliamento epiteliale precoce, utile per la diagnosi differenziale3).
Risultati normali dopo ortocheratologia: Alla colorazione con fluoresceina si osserva un pattern concentrico chiamato “occhio di bue” (bull’s eye). Dal centro verso la periferia si formano quattro cerchi concentrici: scuro (area della curva base) → chiaro (anello di fluoresceina) → scuro (area della curva di allineamento) → chiaro (area di clearance del bordo).
Recupero dopo la sospensione delle lenti a contatto: Dopo la sospensione delle lenti, la forma si recupera in settimane o mesi. Con le lenti rigide il recupero può richiedere diversi mesi. Con le lenti morbide, poiché i cambiamenti sono principalmente epiteliali, il recupero tende ad essere più rapido.
Warpage indotto da LAC (lenti a contatto rigide): Il cambiamento di forma più marcato. Il meccanismo principale è la deformazione persistente dello stroma corneale dovuta a compressione meccanica. Si verifica frequentemente con l’uso prolungato (soprattutto >10 anni). Una vestibilità inadeguata (piatta) aumenta la compressione. L’esame della superficie posteriore della cornea con la camera di Scheimpflug è utile per differenziare il warpage dal cheratocono 2).
Warpage indotto da LAC (lenti a contatto morbide): Il meccanismo principale è un disturbo metabolico dell’epitelio e dello stroma corneale dovuto a ipossia, che porta a un cambiamento di forma edematoso. Spesso più lieve rispetto alle LAC. Dalla diffusione delle lenti in silicone idrogel, il warpage ipossico è diminuito 4).
Ortocheratologia (warpage intenzionale): L’uso notturno di lenti a geometria inversa provoca un assottigliamento dell’epitelio corneale centrale e un aumento dello spessore corneale nella periferia intermedia, riducendo la miopia e migliorando l’acuità visiva non corretta. Si tratta di un warpage intenzionale, reversibile dopo la sospensione delle lenti.
| Fattore di rischio | Dettagli |
|---|---|
| Uso prolungato di LAC (>10 anni) | Alto rischio di deformazione stromale da compressione meccanica |
| Vestibilità inadeguata | Una vestibilità piatta concentra la pressione sul centro corneale |
| Porto prolungato | Esposizione prolungata all’ipossia |
| Uso di LAC con basso Dk | Aggiunge danno ipossico |
| Porto durante il sonno | Ipossia + compressione meccanica combinate |
Topografia corneale (obbligatoria) : a disco di Placido o Scheimpflug. Il confronto prima e dopo la sospensione delle LC è importante. Valutare la presenza di pattern irregolari e cambiamenti di forma asimmetrici. In particolare, il tipo Scheimpflug consente di valutare sia la superficie anteriore che posteriore della cornea, e i cambiamenti di elevazione posteriore sono importanti come segno precoce di cheratocono2).
Esame refrattivo soggettivo : variazione dei valori di rifrazione (misurazioni multiple). Il confronto durante l’uso delle LC e dopo la sospensione è utile.
Pachimetria (misurazione dello spessore corneale) : utile per valutare l’edema corneale e le alterazioni stromali. Se la posizione dello spessore corneale più sottile è spostata, sospettare un cheratocono.
Esame con lampada a fessura : verificare la presenza di lesioni epiteliali, opacità stromali e neovascolarizzazione corneale. Utilizzare la colorazione con fluoresceina per confermare il pattern a occhio di bue dopo ortocheratologia.
Mappa dello spessore epiteliale (OCT) : nel warpage mostra un pattern di omogeneizzazione e ispessimento, nel cheratocono un pattern di assottigliamento3).
Corvis ST (valutazione biomeccanica corneale) : la valutazione della fragilità biomeccanica corneale sta diventando un indicatore complementare per la differenziazione tra warpage e cheratocono precoce5).
Prima della chirurgia refrattiva è necessario un adeguato periodo di sospensione delle LC1).
| Tipo di LC | Periodo di sospensione raccomandato | Note |
|---|---|---|
| Lenti a contatto rigide (LCR) | Almeno 4 settimane | Possono essere necessari diversi mesi per la stabilizzazione della forma |
| Lenti a contatto morbide (SCL) | 1-2 settimane o più | Valutare dopo aver confermato la stabilità della forma |
| Ortocheratologia | Confermare il recupero della forma dopo la sospensione | Il periodo di recupero varia notevolmente da persona a persona |
Dopo aver confermato il recupero della forma, eseguire topografie ripetute per verificare la stabilità, quindi valutare l’idoneità chirurgica.
La diagnosi differenziale con il cheratocono è un compito importante e difficile. Prestare attenzione ai seguenti punti.
| Elemento differenziale | Warpage corneale | Cheratocono |
|---|---|---|
| Decorso dopo sospensione delle LAC | Normalizzazione della forma (da settimane a mesi) | I cambiamenti di forma persistono o progrediscono |
| Modifiche della superficie posteriore corneale | Di solito assenti o minime | Le modifiche dell’elevazione posteriore sono precoci2) |
| Sito più sottile | Stabile vicino al centro | Deviato verso il basso e progressivo |
| Mappa dello spessore epiteliale | Omogeneizzazione, ispessimento centrale | Assottigliamento dell’area lesionale3) |
| Resistenza biomeccanica | Normale | Ridotta (valutata con Corvis ST, ecc.)5) |
| Anamnesi familiare / Allergie | Di solito assenti | Possono essere presenti |
Quando si considera un intervento di chirurgia refrattiva (LASIK, SMILE, PRK, ecc.), l’intervento è controindicato in caso di sospetto cheratocono 1). Nei pazienti con warpage, una forma irregolare persistente dopo un’adeguata sospensione delle lenti a contatto può costituire una controindicazione chirurgica, richiedendo una valutazione attenta.
Il metodo di differenziazione più importante è la valutazione longitudinale della forma corneale dopo la sospensione delle lenti a contatto. Nel warpage corneale, la forma si normalizza entro settimane o mesi dalla sospensione. Nel cheratocono, invece, la forma non si stabilizza dopo la sospensione e persistono cambiamenti progressivi. Inoltre, la valutazione della superficie posteriore della cornea con la camera Scheimpflug (Pentacam, ecc.) è utile per la differenziazione; nel cheratocono, le alterazioni dell’elevazione posteriore possono precedere quelle anteriori. In caso di sospetto cheratocono, la chirurgia refrattiva è controindicata, pertanto è necessaria un’attenta differenziazione.
La gestione di base è la seguente:
Sospensione dell’uso delle lenti a contatto: trattamento più importante. Per le lenti rigide, si raccomanda una sospensione di almeno 4 settimane. Per le lenti morbide, 1-2 settimane o più. Dopo la sospensione, eseguire topografie ripetute fino a quando la forma si stabilizza.
Conferma del recupero della forma: verificare il recupero con topografie regolari. Intervallo: inizialmente ogni 2 settimane, dopo la stabilizzazione ogni mese. Non valutare l’idoneità chirurgica prima della stabilizzazione.
Ripresa dell’uso delle lenti: dopo il recupero della forma, considerare la revisione dell’adattamento e la selezione del tipo di lente appropriato. Se la causa è un adattamento inadeguato, procedere alla regolazione.
Gestione prima della chirurgia refrattiva: rispettare il periodo di sospensione delle lenti e confermare la stabilità della forma con topografie ripetute prima di decidere l’idoneità chirurgica 1).
L’ortocheratologia modifica attivamente la forma corneale, pertanto richiede controlli regolari più rigorosi rispetto alle lenti a contatto convenzionali.
Programma di follow-up raccomandato:
| Periodo | Esame |
|---|---|
| Il giorno successivo all’inizio dell’uso | Colorazione con fluoresceina, acuità visiva, pressione intraoculare |
| Dopo 1 settimana | Topografia, verifica dell’acuità visiva |
| Dopo 2 settimane | Topografia, valore di rifrazione |
| Dopo 1 mese | Valutazione completa |
| Dopo 3 mesi | Valutazione periodica |
| Successivamente | Ogni 3 mesi |
Le controindicazioni dell’ortocheratologia sono le stesse delle lenti a contatto normali: cheratite attiva, secchezza oculare marcata, ecc., nonché i casi in cui i valori di rifrazione non corretti o la forma corneale sono al di fuori del range di indicazione. Le linee guida per l’ortocheratologia della Japan Contact Lens Society (2a edizione) raccomandano la pulizia tramite sfregamento con un tensioattivo seguita da disinfezione con povidone iodato, nonché la sostituzione e l’asciugatura regolari del contenitore delle lenti 6).
L’8a edizione delle linee guida per la chirurgia refrattiva afferma che la chirurgia refrattiva è controindicata nei pazienti con sospetto cheratocono 1). Nei casi con warpage, una forma irregolare persistente anche dopo un’adeguata sospensione delle lenti può costituire una controindicazione, richiedendo una valutazione attenta.
Sì, i cambiamenti della forma corneale indotti dall’ortocheratologia sono reversibili. Quando si interrompe l’uso delle lenti, l’assottigliamento dell’epitelio centrale e l’ispessimento della zona intermedia scompaiono e la cornea torna alla sua forma originale. Il tempo di recupero varia da persona a persona, ma nella maggior parte dei casi la forma originale viene ripristinata in pochi giorni o settimane. Tuttavia, è necessario spiegare in anticipo al paziente che l’acuità visiva non corretta può fluttuare durante il periodo di recupero.
I principali meccanismi del warpage indotto da lenti RGP sono i seguenti due.
Compressione meccanica: Il contatto diretto della lente con la cornea esercita uno stress fisico continuo sullo stroma corneale. In particolare, un adattamento inadeguato (adattamento piatto) aumenta la compressione. La compressione continua a lungo termine altera la disposizione delle fibre di collagene dello stroma, deformando la forma corneale.
Ipossia: Apporto insufficiente di ossigeno alla cornea a causa di lenti RGP con basso Dk o uso prolungato. L’ipossia causa disturbi metabolici dell’epitelio corneale, portando a edema epiteliale e stromale che alterano la forma. L’ipossia cronica porta all’assottigliamento dello stroma e a cambiamenti nella disposizione delle fibre 4).
Il meccanismo principale è il disturbo metabolico dell’epitelio e dello stroma corneale dovuto all’ipossia, con cambiamenti edematosi dell’epitelio che influenzano la forma della superficie corneale anteriore. Rispetto alla compressione meccanica delle lenti RGP, è generalmente più lieve. Con la diffusione delle lenti in silicone idrogel, il warpage indotto da lenti morbide è diminuito, ma può ancora verificarsi con l’uso prolungato o notturno 4).
L’uso notturno di lenti a geometria inversa assottiglia meccanicamente l’epitelio corneale centrale (assottigliamento epiteliale centrale) e l’epitelio spostato si sposta nella zona intermedia, causando un ispessimento (formazione di una zona di appoggio). Di conseguenza, la curvatura centrale della cornea diminuisce (appiattimento) e l’equivalente sferico della miopia si riduce. Questo cambiamento è reversibile e principalmente epiteliale; dopo la sospensione delle lenti, la forma originale viene ripristinata.
Nell’uso patologico, quando la pressione meccanica e lo stimolo ipossico vengono rimossi sospendendo le lenti a contatto, l’omeostasi dello stroma e dell’epitelio corneale viene ripristinata e la forma torna alla normalità. Con le lenti rigide può verificarsi una deformazione stromale e il recupero richiede più tempo, mentre con le lenti morbide i cambiamenti sono principalmente epiteliali, quindi il recupero tende ad essere più rapido.
Le differenze individuali nella velocità di recupero sono determinate dai seguenti fattori.
| Fattore | Favorevole al recupero | Sfavorevole al recupero |
|---|---|---|
| Tipo di lente | Lenti morbide (cambiamenti principalmente epiteliali) | Lenti rigide (inclusa deformazione stromale) |
| Durata d’uso | Breve termine (pochi anni) | Lungo termine (10 anni o più) |
| Adattamento | Appropriato (allineamento) | Inappropriato (adattamento piatto) |
| Età | Giovane (metabolismo attivo) | Anziano (ridotto metabolismo cellulare) |
| Malattia di base | Nessuna | Occhio secco / DGM associato |
Se il recupero dal warpage indotto da LAC richiede più di 3 mesi, considerare esami aggiuntivi (microscopia confocale, Corvis ST, ecc.) per escludere cheratocono o altre patologie corneali.
Di seguito è riportato il protocollo standard in caso di sospetto clinico di warpage corneale.
Il rapporto TFOS CLEAR suggerisce che l’uso prolungato di lenti a contatto influisce sulle proprietà biomeccaniche della cornea, potenzialmente causando alterazioni dell’isteresi corneale e del fattore di resistenza corneale 8). Questi cambiamenti sono misurabili con Corvis ST e potrebbero in futuro essere utilizzati come indicatori complementari per la valutazione del warpage 5).
L’ortocheratologia ha mostrato un effetto soppressivo sulla progressione miopica utilizzando le modifiche della forma corneale (warpage intenzionale). In particolare, l’efficacia nell’inibire l’allungamento assiale nei bambini e nei giovani adulti è sempre più documentata e le indicazioni si stanno ampliando anche in Giappone. È importante eseguirla in sicurezza sotto una gestione rigorosa secondo le linee guida per l’ortocheratologia (2a edizione)6).
Combinando con la valutazione biomeccanica della cornea tramite Corvis ST, è migliorata la precisione nella distinzione tra warpage indotto da lenti a contatto e cheratocono precoce5). La valutazione della fragilità biomeccanica sta diventando un indicatore complementare per la diagnosi di warpage. Il PPP dell’AAO sull’ectasia corneale sottolinea l’importanza della valutazione biomeccanica prima della chirurgia refrattiva2).
L’applicazione del machine learning e del deep learning ai dati di topografia corneale è in fase di sperimentazione per la discriminazione automatica tra pattern di warpage e cheratocono. Ci si aspetta la sua implementazione come strumento di supporto diagnostico.
TFOS CLEAR classifica il warpage come un ‘disturbo meccanico e ipossico’ nella classificazione delle complicanze correlate alle lenti a contatto8), e sottolinea l’importanza della stratificazione dei fattori di rischio e della prevenzione attraverso il cambiamento del materiale delle lenti e del programma di utilizzo. La diffusione delle lenti SiHy ha ridotto il warpage ipossico, ma il warpage indotto da lenti rigide (HCL) per compressione meccanica può ancora essere problematico8).
Il warpage corneale può essere compreso come una forma di intolleranza alle lenti a contatto. Il warpage meccanico dovuto all’uso prolungato di HCL può contribuire all’intolleranza attraverso il percorso: instabilità della forma corneale → difficoltà di correzione refrattiva → disagio nell’uso. Quando viene rilevato un warpage, è importante rivedere la prescrizione delle lenti (passaggio a lenti morbide, miglioramento del Dk, miglioramento dell’adattamento) e valutare anche il contesto di occhio secco9).
Il warpage corneale stesso è un’alterazione non infettiva, ma i portatori di HCL a lungo termine presentano anche un rischio infettivo associato all’uso di lenti. Il PPP dell’AAO sulla cheratite batterica identifica l’uso di lenti a contatto come il principale rischio di cheratite infettiva10), e una corretta cura delle lenti e controlli regolari sono essenziali per la prevenzione delle infezioni anche nei pazienti con warpage. Le linee guida per la gestione della cheratite infettiva (3a edizione) raccomandano fortemente l’esecuzione di colture nella cheratite correlata alle lenti a contatto7), e nei portatori di lenti con warpage, in presenza della triade arrossamento, secrezione e dolore, si dovrebbe eseguire prontamente una coltura. È stato dimostrato che l’uso prolungato di lenti SiHy aumenta il tasso di incidenza annuale di CIE11), e l’uso continuo dovrebbe essere evitato nei pazienti con warpage.
Il TFOS DEWS III afferma chiaramente che l’uso di lenti a contatto è un fattore di rischio per l’occhio secco 12) e gli utilizzatori di lenti a contatto con warpage corneale presentano spesso occhio secco concomitante. L’occhio secco riduce la funzione protettiva del film lacrimale, favorendo il warpage meccanico e creando un circolo vizioso. Nella gestione dei pazienti con warpage è opportuno integrare la valutazione e il trattamento dell’occhio secco.
La cheratite amebica (AK) è una grave complicanza negli utilizzatori di lenti a contatto 13). Nei pazienti in cui si riscontra un warpage, nella pianificazione della ripresa dell’uso delle lenti a contatto è necessario fornire istruzioni individuali sul divieto di utilizzo notturno, sulla cura adeguata e su controlli regolari.
Il rapporto TFOS Lifestyle analizza in dettaglio la relazione tra ambiente digitale e complicanze correlate alle lenti a contatto 14). La combinazione di lavoro prolungato al computer e uso di lenti a contatto rigide può aumentare il rischio di alterazioni della forma corneale dovute a ipossia e secchezza.
Per la valutazione dell’idoneità alla cheratectomia con estrazione di lenticolo (KLEx) come SMILE, lo screening topografico preoperatorio è obbligatorio 15). Nei casi con warpage è necessaria una valutazione dopo un’adeguata sospensione delle lenti a contatto.
Il warpage causato dall’uso prolungato di lenti a contatto rigide provoca disagio a causa di una correzione visiva instabile con occhiali o lenti a contatto, manifestandosi come sintomo di ‘intolleranza alle lenti a contatto’. Le misure da adottare sono le seguenti:
Se un paziente con warpage desidera sottoporsi a chirurgia refrattiva, è obbligatorio seguire la procedura sopra descritta: sospensione sufficiente delle lenti → conferma della stabilità della forma → esame preoperatorio approfondito 1).
Quando si considera un intervento di chirurgia refrattiva (LASIK, SMILE, ecc.), per le lenti a contatto rigide (HCL/RGP) è necessario sospendere l’uso per almeno 4 settimane 1). Per le lenti morbide, si raccomanda una sospensione di 1-2 settimane o più. Tuttavia, il tempo necessario per la stabilizzazione della forma corneale varia da persona a persona, quindi è importante confermare la stabilità con multiple topografie corneali prima di valutare l’idoneità all’intervento. Chi ha utilizzato l’ortocheratologia potrebbe aver bisogno di un periodo di sospensione più lungo.
