O warpage corneano (corneal warpage) é uma alteração na forma da córnea causada pela compressão mecânica contínua e hipóxia devido ao uso de lentes de contato, especialmente o uso prolongado de lentes rígidas. É detectado como uma alteração irregular na forma da córnea na topografia corneana e constitui um problema importante na avaliação da elegibilidade para cirurgia refrativa.
Os distúrbios corneanos causados ou desencadeados por lentes de contato variam em gravidade, desde leves assintomáticos até graves. O warpage em si é um conceito funcional de alteração da forma corneana e não é necessariamente acompanhado por uma lesão estromal corneana clara.
As Diretrizes de Cirurgia Refrativa da Sociedade Japonesa de Oftalmologia (8ª edição) contraindicam a cirurgia refrativa em casos suspeitos de ectasia corneana, como ceratocone 1), e a diferenciação definitiva entre warpage induzido por lentes de contato e ceratocone é o cerne da avaliação pré-operatória. O PPP de Ectasia Corneana da AAO também recomenda fortemente a triagem topográfica antes da cirurgia refrativa 2).
Warpage Patológico
Causa: Alteração não intencional da forma da córnea devido ao uso prolongado de lentes de contato rígidas (HCL) ou gelatinosas (SCL).
Mecanismo: Deformação do estroma corneano e distúrbio do metabolismo epitelial devido à pressão mecânica e hipóxia.
Características: Flutuação dos valores de refração e padrão irregular na topografia corneana.
Conduta: Suspensão das lentes de contato e confirmação da estabilidade da forma corneana.
Warpage Intencional (Ortoceratologia)
Causa: Achatamento central intencional da córnea com lentes noturnas.
Mecanismo: Afinamento epitelial central e aumento da espessura corneana na região média periférica.
Características: Padrão em olho de boi, redução da miopia, reversibilidade.
Conduta: Exames periódicos rigorosos e acompanhamento.
Warpage corneano é uma condição em que a forma da córnea se altera não intencionalmente devido à pressão mecânica e hipóxia do uso prolongado de lentes de contato (especialmente as rígidas). É detectado como um padrão irregular na topografia corneana. A correção com óculos ou lentes de contato pode tornar-se instável, mas geralmente se recupera em semanas a meses após a suspensão das lentes. Ao considerar cirurgia refrativa, a estabilidade da forma corneana após a suspensão das lentes deve ser confirmada.
No warpage patológico, frequentemente é assintomático e descoberto incidentalmente em exames pré-operatórios de cirurgia refrativa. Os seguintes sintomas podem aparecer.
| Sintomas Subjetivos | Características/Frequência |
|---|---|
| Instabilidade da correção refrativa | Óculos ou lentes de contato não corrigem tão bem quanto antes |
| Visão turva e cintilação | Dispersão de luz devido ao aumento de aberrações de alta ordem |
| Ofuscamento e halo | Diminuição da função visual devido a astigmatismo irregular |
| Fadiga ocular | Fadiga de acomodação devido a refração instável |
Como a sensibilidade corneana geralmente está preservada, não há sintomas inflamatórios como dor ou hiperemia. Frequentemente é assintomático, o que aumenta a importância da triagem pré-operatória para cirurgia refrativa.
Achados de topografia corneana: Mostra distorção assimétrica, achatamento ou encurvamento central. No warpage induzido por lentes de contato rígidas, frequentemente aparece um padrão assimétrico nos lados nasal, temporal, superior e inferior. Em sistemas de disco de Placido, é detectado como irregularidade no padrão de contorno; em sistemas Scheimpflug, como anormalidades nos mapas topográfico, paquimétrico e de elevação.
Utilização do mapa de espessura epitelial: Estudos de Reinstein et al. mostraram que no warpage corneano, o epitélio se acumula centralmente (homogeneização e espessamento), enquanto no ceratocone, o afinamento epitelial precede, sendo útil para diferenciar3).
Achados normais após ortoceratologia: Na coloração com fluoresceína, observa-se um padrão concêntrico chamado bull’s eye. Do centro para a periferia, forma-se um padrão de quatro círculos concêntricos: escuro (área da curva base) → claro (anel de fluoresceína) → escuro (área da curva de alinhamento) → claro (área de clearance de borda).
Recuperação após interrupção das lentes de contato: Após a interrupção, a forma se recupera em semanas a meses. Nas lentes rígidas, a recuperação pode levar vários meses. Nas lentes gelatinosas, como as mudanças são principalmente epiteliais, a recuperação tende a ser mais rápida.
Warpage induzido por Lentes de Contato Rígidas (HCL): A alteração de forma mais pronunciada. O principal mecanismo é a deformação persistente do estroma corneano devido à compressão mecânica. Ocorre frequentemente com uso prolongado (especialmente >10 anos). A adaptação inadequada (flat fit) intensifica a compressão. O exame da superfície posterior da córnea com Scheimpflug é útil para diferenciar warpage de ceratocone 2).
Warpage induzido por Lentes de Contato Gelatinosas (SCL): O principal mecanismo é o distúrbio metabólico do epitélio e estroma corneano devido à hipóxia → alteração de forma edematosa. Geralmente é mais leve que o HCL. Após a popularização das lentes de silicone hidrogel, o warpage relacionado à hipóxia diminuiu 4).
Ortoceratologia (Warpage Intencional): Com o uso noturno de lentes de geometria reversa, ocorre afinamento do epitélio corneano central e aumento da espessura corneana na região média periférica, reduzindo a miopia e melhorando a acuidade visual sem correção. Este é um warpage intencionalmente induzido e reversível após a interrupção das lentes de contato.
| Fator de Risco | Detalhes |
|---|---|
| Uso prolongado de HCL (>10 anos) | Alto risco de deformação estromal por compressão mecânica |
| Adaptação inadequada | Flat fit leva à concentração de pressão no centro da córnea |
| Uso por longos períodos | Exposição prolongada à hipóxia |
| Uso de HCL com baixo valor Dk | Adiciona dano hipóxico |
| Uso durante o sono | Hipóxia + compressão mecânica repetida |
Topografia corneana (obrigatório): Tipo disco de Placido ou Scheimpflug. A comparação antes e após a interrupção das lentes de contato é importante. Avalie a presença de padrões irregulares ou mudanças assimétricas na forma. Especialmente no tipo Scheimpflug, é possível avaliar tanto a superfície anterior quanto a posterior da córnea, e as mudanças de elevação na superfície posterior são um sinal precoce importante de ceratocone2).
Exame de refração subjetiva: Variação dos valores de refração (múltiplas medições). A comparação durante o uso de lentes de contato e após a interrupção é útil.
Paquimetria (medição da espessura corneana): Útil para avaliar edema corneano ou alterações no estroma. Se a posição do ponto mais fino da córnea estiver deslocada, suspeite de ceratocone.
Exame com lâmpada de fenda: Verifique a presença de dano epitelial, opacidade estromal ou neovascularização corneana. Com coloração com fluoresceína, confirme o padrão de olho de boi após ortoceratologia.
Mapa de espessura epitelial (OCT): No warpage, mostra um padrão de uniformização e espessamento, enquanto no ceratocone mostra um padrão de afinamento3).
Corvis ST (avaliação biomecânica da córnea): A avaliação da fragilidade biomecânica da córnea está se tornando um indicador complementar para diferenciar warpage e ceratocone inicial5).
Antes da cirurgia refrativa, é necessário um período adequado de interrupção do uso de lentes de contato1).
| Tipo de Lente de Contato | Período de Interrupção Recomendado | Observações |
|---|---|---|
| Lentes de contato rígidas (HCL) | Mínimo de 4 semanas | A estabilização da forma pode levar vários meses |
| Lentes de contato gelatinosas (SCL) | 1 a 2 semanas ou mais | Avaliar após confirmar a estabilidade da forma |
| Ortoceratologia | Confirmar a recuperação da forma após a interrupção | O período de recuperação varia muito entre indivíduos |
Após confirmar a recuperação da forma, verificar a estabilidade com topografia repetida antes de avaliar a elegibilidade cirúrgica.
A diferenciação do ceratocone é uma tarefa importante e desafiadora. Observe os seguintes pontos.
| Item de Diferenciação | Distorção Corneana (Warpage) | Ceratocone |
|---|---|---|
| Evolução após interrupção das LCs | Forma normaliza (semanas a meses) | Mudança de forma persiste ou progride |
| Alterações na superfície posterior da córnea | Geralmente ausentes ou mínimas | Alterações de elevação posterior precedem 2) |
| Ponto mais fino | Estável próximo ao centro | Desvia-se inferiormente e progride |
| Mapa de espessura epitelial | Uniforme ou espessamento central | Afinamento na área da lesão 3) |
| Resistência biomecânica | Normal | Reduzida (avaliada por Corvis ST etc.) 5) |
| Histórico familiar / Alergia | Geralmente ausente | Pode estar presente |
Ao considerar cirurgia refrativa (como LASIK, SMILE, PRK), a cirurgia é contraindicada em casos suspeitos de ceratocone 1). Em casos com warpage corneano, a forma irregular residual após a suspensão adequada das lentes de contato pode ser contraindicação cirúrgica, necessitando de avaliação cuidadosa.
O método de diferenciação mais importante é a avaliação temporal da forma da córnea após a suspensão das lentes de contato. O warpage corneano normaliza em semanas a meses após a suspensão. Já o ceratocone não estabiliza após a suspensão, com alterações progressivas contínuas. Além disso, a avaliação da superfície posterior da córnea com câmera Scheimpflug (como Pentacam) é útil na diferenciação, pois no ceratocone as alterações de elevação posterior podem preceder. Na suspeita de ceratocone, a cirurgia refrativa é contraindicada, sendo necessária diferenciação cuidadosa.
O manejo básico é o seguinte:
Suspensão do uso de lentes de contato: Tratamento mais importante. HCL suspensa por no mínimo 4 semanas, SCL por 1-2 semanas. Após a suspensão, realizar topografia repetida até estabilização da forma.
Confirmação da recuperação da forma: Confirmar recuperação com topografia periódica. Intervalo inicial a cada 2 semanas, após estabilização a cada mês. Não avaliar elegibilidade cirúrgica até estabilização.
Sobre a reutilização de lentes de contato: Após recuperação da forma, considerar revisão da adaptação e seleção do tipo de lente adequado. Se a causa for adaptação inadequada, realizar ajuste.
Manejo pré-cirurgia refrativa: Determinar elegibilidade cirúrgica após cumprimento do período de suspensão das lentes de contato e confirmação da estabilidade da forma por topografia repetida 1).
Como a ortoceratologia altera ativamente a forma da córnea, exames regulares mais rigorosos que os das lentes de contato comuns são necessários.
Cronograma de Acompanhamento Recomendado:
| Período | Exame |
|---|---|
| Dia seguinte ao início do uso | Fluoresceína, acuidade visual, pressão intraocular |
| 1 semana após | Topografia, confirmação da acuidade visual |
| 2 semanas após | Topografia, valor refrativo |
| 1 mês após | Avaliação abrangente |
| 3 meses após | Avaliação periódica |
| Posteriormente | A cada 3 meses |
As contraindicações da ortoceratologia são as mesmas das lentes de contato comuns, como ceratite ativa e olho seco acentuado, além de valores refrativos não corrigidos ou formato da córnea fora da faixa de indicação. As Diretrizes de Ortoceratologia (2ª edição) da Sociedade Japonesa de Lentes de Contato recomendam a limpeza com fricção usando surfactante e desinfecção com iodopovidona, além da troca e secagem regulares do estojo das lentes 6).
Na 8ª edição das Diretrizes de Cirurgia Refrativa, a cirurgia refrativa é contraindicada em casos suspeitos de ceratocone 1). Em casos com warpage, a forma irregular remanescente após a suspensão adequada das lentes de contato pode ser uma contraindicação, exigindo avaliação cuidadosa.
Sim, as alterações na forma da córnea induzidas pela ortoceratologia são reversíveis. Ao interromper o uso das lentes, o afinamento epitelial central e o espessamento na região periférica média desaparecem, e a forma da córnea retorna ao estado original. O tempo de recuperação varia entre indivíduos, mas na maioria dos casos a forma original retorna em alguns dias a algumas semanas. No entanto, é necessário explicar ao paciente antecipadamente que a acuidade visual sem correção pode flutuar durante o período de recuperação.
Os principais mecanismos do warpage induzido por lentes de contato rígidas são os seguintes:
Compressão mecânica: O contato direto da lente com a córnea aplica estresse físico contínuo ao estroma corneano. Especialmente em adaptações inadequadas (adaptação plana), a compressão é intensificada. A compressão contínua a longo prazo altera o arranjo das fibras de colágeno do estroma e deforma a forma da córnea.
Hipóxia: Fornecimento insuficiente de oxigênio à córnea devido a lentes de contato rígidas com baixo valor de Dk ou uso prolongado. A hipóxia causa distúrbios metabólicos no epitélio corneano, resultando em edema epitelial e estromal que levam a alterações de forma. A hipóxia crônica leva ao afinamento do estroma e alteração no arranjo das fibras 4).
O distúrbio metabólico do epitélio e estroma corneano devido à hipóxia é o principal, e as alterações edematosas do epitélio afetam a forma da superfície anterior da córnea. Geralmente é mais leve em comparação com a compressão mecânica das lentes rígidas. Com a disseminação das lentes de silicone hidrogel, o warpage induzido por lentes gelatinosas diminuiu, mas ainda pode ocorrer com uso prolongado ou durante o sono 4).
Ao usar lentes de geometria reversa durante a noite, o epitélio corneano central torna-se mecanicamente mais fino (afinamento epitelial central), e o epitélio deslocado move-se para a região periférica média, causando espessamento (formação da zona de suporte). Como resultado, a curvatura central da córnea diminui (achatamento) e o equivalente esférico da miopia é reduzido. Essa alteração é reversível e principalmente epitelial, e a forma retorna ao estado original após a interrupção das lentes.
No warp-age patológico, quando a pressão mecânica e o estímulo hipóxico são removidos pela interrupção do uso de lentes de contato, a homeostase do estroma e do epitélio da córnea é restaurada e a forma retorna ao normal. Nas lentes de contato rígidas (HCL), pode ocorrer deformação do estroma, levando mais tempo para se recuperar, enquanto nas lentes de contato gelatinosas (SCL), as alterações são principalmente epiteliais, tendendo a se recuperar mais rapidamente.
As diferenças individuais na velocidade de recuperação são determinadas pelos seguintes fatores:
| Fator | Favorável à recuperação | Desfavorável à recuperação |
|---|---|---|
| Tipo de lente de contato | Lente gelatinosa (alterações principalmente epiteliais) | Lente rígida (inclui deformação do estroma) |
| Duração do uso | Curto prazo (alguns anos) | Longo prazo (mais de 10 anos) |
| Ajuste da lente | Adequado (alinhamento) | Inadequado (ajuste achatado) |
| Idade | Jovem (metabolismo ativo) | Idoso (diminuição do metabolismo celular) |
| Doença de base | Nenhuma | Olho seco com disfunção das glândulas de Meibômio |
Se a recuperação do warpage corneano induzido por LCG demorar mais de 3 meses, considere exames adicionais (microscopia confocal, Corvis ST, etc.) para excluir ceratocone ou outras doenças da córnea.
Na prática clínica, o protocolo padrão quando há suspeita de warpage corneano é o seguinte.
O relatório TFOS CLEAR sugere que o uso prolongado de lentes de contato pode afetar as propriedades biomecânicas da córnea, levando a alterações na histerese corneana e no fator de resistência corneana8). Essas alterações podem ser medidas com o Corvis ST, e espera-se que sejam aplicadas como indicador complementar na avaliação de warpage no futuro5).
A ortoqueratologia tem sido relatada como eficaz na inibição da progressão da miopia através da alteração da forma da córnea (warpage intencional). Especialmente em crianças e jovens, a eficácia na inibição do alongamento axial tem se acumulado, e sua indicação está se expandindo no Japão. É importante realizá-la com segurança sob manejo rigoroso de acordo com as Diretrizes de Ortoqueratologia (2ª edição) 6).
Combinando a avaliação biomecânica da córnea com o Corvis ST, a precisão na diferenciação entre warpage induzido por lentes de contato e ceratocone precoce melhorou 5). A avaliação da fragilidade biomecânica está se tornando um indicador complementar para o diagnóstico de warpage. O PPP de Ectasia Corneana da AAO enfatiza a importância da avaliação biomecânica antes da cirurgia refrativa 2).
A aplicação de aprendizado de máquina e aprendizado profundo em dados de topografia corneana tem sido tentada para a diferenciação automática entre padrões de warpage e ceratocone. Espera-se sua implementação como ferramenta de auxílio diagnóstico.
O TFOS CLEAR classifica o warpage como “distúrbio mecânico e hipóxico” na classificação de complicações relacionadas a lentes de contato 8), e aponta a importância da prevenção por meio da estratificação de fatores de risco e da alteração do material e do cronograma de uso das lentes. O warpage relacionado à hipóxia diminuiu com a disseminação das lentes de silicone hidrogel, mas o warpage induzido por lentes rígidas gás-permeáveis devido à compressão mecânica ainda pode ser um problema 8).
O warpage corneano pode ser entendido como uma forma de intolerância a lentes de contato. O warpage mecânico devido ao uso prolongado de lentes rígidas gás-permeáveis pode levar à instabilidade da forma corneana → dificuldade de correção refrativa → desconforto ao usar, contribuindo para a intolerância. Quando o warpage é detectado, deve-se considerar ativamente a revisão da prescrição das lentes (mudança para lentes gelatinosas, aumento do Dk, melhora da adaptação), além da avaliação do olho seco 9).
O warpage corneano em si é uma alteração não infecciosa, mas usuários de lentes rígidas gás-permeáveis de longo prazo também apresentam risco de infecção associado ao uso de lentes. O PPP de Ceratite Bacteriana da AAO classifica o uso de lentes de contato como o maior fator de risco para ceratite infecciosa 10), e cuidados adequados com as lentes e exames regulares são essenciais para a prevenção de infecções mesmo em pacientes com warpage. As Diretrizes de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição) recomendam fortemente a coleta de cultura em ceratite relacionada a lentes de contato 7), e em usuários de lentes com warpage que apresentam a tríade: hiperemia, secreção e dor, a cultura deve ser realizada imediatamente. Foi demonstrado que a incidência anual de ceratite infiltrativa periférica aumenta com o uso estendido de lentes de silicone hidrogel 11), portanto, o uso contínuo em pacientes com warpage deve ser evitado.
O TFOS DEWS III afirma explicitamente que o uso de lentes de contato é um fator de risco para olho seco 12), e usuários de lentes de contato com warpage corneano frequentemente apresentam olho seco concomitante. O olho seco reduz a função protetora do filme lacrimal, formando um ciclo vicioso que agrava o warpage mecânico. O manejo de pacientes com warpage deve incluir avaliação e tratamento do olho seco.
A ceratite por Acanthamoeba (AK) é uma complicação grave em usuários de lentes de contato 13), e em pacientes com warpage, o plano de reutilização de lentes de contato deve incluir instruções individuais sobre proibição de uso noturno, cuidados adequados e exames regulares.
O Relatório de Estilo de Vida do TFOS analisa detalhadamente a relação entre o ambiente digital e as complicações relacionadas às lentes de contato 14), e a combinação de trabalho prolongado em telas com uso de HCL pode aumentar o risco de alterações na forma da córnea devido à hipóxia e ressecamento.
A triagem topográfica pré-operatória é obrigatória para avaliação da elegibilidade para cirurgia de extração de lentículo refrativo corneano (KLEx), como SMILE 15), e em casos com warpage, é necessária avaliação após suspensão adequada das lentes de contato.
O warpage decorrente do uso prolongado de HCL causa desconforto ao paciente devido à instabilidade da correção visual com óculos ou lentes de contato, manifestando-se como um sintoma de “intolerância a lentes de contato”. As medidas de manejo são as seguintes:
Se um paciente com warpage deseja realizar cirurgia refrativa, é obrigatório seguir os procedimentos acima: suspensão adequada das lentes de contato → confirmação da estabilização da forma → exame pré-operatório de precisão 1).
Ao considerar cirurgia refrativa (como LASIK, SMILE, etc.), as lentes de contato rígidas (HCL/RGP) devem ser descontinuadas por pelo menos 4 semanas 1). Para lentes de contato gelatinosas, recomenda-se a interrupção por 1 a 2 semanas ou mais. No entanto, o tempo necessário para a estabilização da forma da córnea varia entre indivíduos, portanto, é importante confirmar a estabilidade através de múltiplas topografias corneanas antes de avaliar a elegibilidade cirúrgica. Usuários de ortoceratologia podem precisar de um período de descontinuação mais longo.
