O olho seco induzido por lentes de contato (contact lens-induced dry eye; CLIDE) é uma condição na qual o uso de lentes de contato causa diretamente uma diminuição na estabilidade da camada lacrimal, resultando em desconforto ocular, anormalidades da função visual e danos ao epitélio corneano e conjuntival.
O olho seco é definido como “uma doença crônica das lágrimas e do epitélio córneo-conjuntival devido a vários fatores, acompanhada de desconforto ocular e anormalidades da função visual” 7). CLIDE é o olho seco causado principalmente pelo uso de lentes de contato (LC) entre os “vários fatores” desta definição, envolvendo uma combinação de material da LC, adaptação, solução de cuidados e tempo de uso.
Muitos estudos epidemiológicos relatam que o uso de LC aumenta o risco de desenvolver sintomas de olho seco 7). Por outro lado, no Osaka Study, que utilizou critérios diagnósticos para olho seco, o uso de LC não foi um fator de risco significativo 7). As LC podem induzir sintomas de olho seco, mas as evidências são inconsistentes sobre se são um fator de risco para o desenvolvimento de olho seco que atende aos critérios diagnósticos.
Mesmo com a atual popularização das lentes de silicone hidrogel (SiHy), cerca de metade dos usuários de LC apresentam sintomas de olho seco 7). A situação mudou com a mudança dos materiais, e a influência dos diferentes tipos de LC dependendo do período do estudo é grande. O TFOS DEWS III explicita o uso de LC como fator de risco para olho seco e recomenda a mudança do material, design, frequência de substituição e solução de cuidados da LC para o manejo do CLIDE 1).
Estima-se que o número de usuários de LC no mundo atinja cerca de 300 milhões 3), e o efeito combinado de dispositivos digitais e uso de LC é um risco principal para CLIDE, especialmente em adultos jovens 4).
As LC afetam todas as camadas do filme lacrimal: camada lipídica, camada aquosa e camada de mucina. Os seguintes mecanismos são importantes:
Se os sintomas de olho seco se tornarem crônicos devido ao uso de LC, a transição para cirurgia refrativa (ICL, LASIK, SMILE) pode ser uma opção. O ICL não remove tecido corneano, tendo a vantagem de causar menos olho seco pós-operatório. No entanto, a adequação deve ser avaliada por um oftalmologista; portanto, é recomendável tentar controlar os sintomas primeiro e, se ainda assim for difícil, consultar um médico.
Os principais sintomas subjetivos da CLIDE são os seguintes:
| Sintomas subjetivos | Características/Frequência |
|---|---|
| Sensação de secura/sensação de deserto | Aumenta à tarde ou após uso prolongado |
| Sensação de corpo estranho/arenosa | Notável no tipo de evaporação aumentada |
| Hiperemia | Leve a moderada, na conjuntiva palpebral e bulbar |
| Visão turva/flutuação visual | Melhora temporariamente após piscar |
| Fadiga ocular | Aumenta após trabalho com VDT |
| Sensação de queimação ou irritação | Piora com colírios ou irritação pelo vento |
Se houver hiperemia, secreção e dor, suspeitar de ceratite infecciosa, remover as lentes de contato imediatamente e consultar um médico.
A coloração com fluoresceína revela um padrão característico de CLIDE.
Ceratite punctata superficial em forma de smile (Lentes de Contato Gelatinosas)
Localização: Abaixo da pupila, correspondendo ao formato de uma boca sorridente.
Causa: Ocorre em pacientes com olho seco que usam lentes de contato gelatinosas devido à redução da lágrima sob a lente.
Evolução: Tratado com colírios lubrificantes (diquafosol, ácido hialurônico). Orientar a remoção precoce das lentes no final da tarde.
Coloração às 3 e 9 horas (Lentes de Contato Rígidas)
Localização: Limitada às posições 3 e 9 horas no limbo corneano.
Causa: As lentes de contato rígidas movem-se cerca de 2 mm durante o piscar, causando ressecamento local ao puxar a lágrima das direções 3 e 9 horas.
Evolução: Casos leves curam em 3-5 dias. Se progressivo, pode deixar opacidade corneana.
Ceratite punctata superficial difusa (Lentes de Contato Rígidas/Gelatinosas)
Localização: Quase uniforme em toda a córnea
Causa: Falta de oxigênio devido ao uso de lentes de contato, ou ressecamento generalizado devido à instabilidade do filme lacrimal
Evolução: Cura em 4-5 dias com a interrupção das lentes e tratamento com colírios
Outros achados incluem diminuição do menisco lacrimal (≤0,25 mm), encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) (≤5 segundos) e instabilidade lacrimal devido à adesão lipídica em usuários de lentes de silicone hidrogel.
| Tipo de Lente de Contato | Associação com CLIDE | Principais Problemas |
|---|---|---|
| HCL (RGP) | Coloração às 3 e 9 horas | Estimulação mecânica ao piscar e ressecamento local |
| HEMA SCL | Ceratite punctata superficial difusa e hipóxia | Hipóxia corneana devido ao baixo Dk/t |
| SiHy SCL | SPK em forma de sorriso, SEAL | SEAL devido a sujeira lipídica e rigidez |
| Lentes de contato coloridas | SPK em forma de anel | Instabilidade do filme lacrimal na área do pigmento |
Mesmo após a popularização das lentes SiHy, os sintomas de olho seco nos usuários não melhoraram. Devido à hidrofobicidade do material SiHy, sujeira lipídica adere facilmente, e os lipídios aderidos à superfície desestabilizam a camada lipídica do filme lacrimal. Nas lentes HEMA convencionais, a sujeira predominante era proteica, mas nas SiHy ocorre sujeira composta principalmente por fosfolipídios e lipídios neutros 2).
O TFOS DEWS III relatou que o uso de lágrimas artificiais contendo lipídios (colírio lipomimético) em usuários de lentes de contato é eficaz para melhorar os sintomas e a coloração da córnea 1).
Durante o trabalho em telas, a frequência de piscar diminui acentuadamente de cerca de 16 vezes/minuto para 5-7 vezes/minuto, e o piscar incompleto aumenta 4). O piscar incompleto impede a extensão uniforme da camada lipídica, aumentando a evaporação lacrimal 4). Quando o trabalho em VDT e o uso de lentes de contato se combinam, o CLIDE é significativamente exacerbado 4).
O trabalho em VDT é um fator de risco para olho seco; relata-se que o risco de desenvolver olho seco em trabalhadores de VDT por mais de 8 horas diárias é 1,94 vezes maior 7). Em usuários de lentes de contato com longas horas de trabalho em VDT, deve-se ter em mente que o CLIDE pode surgir ou piorar facilmente.
Conservantes como o cloreto de benzalcônio (BAK) causam danos às células caliciformes, reduzindo a produção de mucina secretora 5). A diminuição da mucina leva a um padrão de ruptura do filme lacrimal do tipo baixa umectação (spot/dimple break), agravando o CLIDE. A mudança para soluções de cuidados e colírios sem conservantes pode reduzir o dano à mucina.
Foram relatadas manchas em anel (que se tornaram um problema por volta de 2010) na incompatibilidade entre soluções multiuso (MPS) e lentes de silicone hidrogel (SiHy), sendo necessário atenção à combinação do tipo de solução de cuidados com o material da lente.
As lentes descartáveis diárias não necessitam de cuidados com a lente, não há risco de contaminação do estojo e o acúmulo de proteínas e lipídios é mínimo. Complicações relacionadas à solução de cuidados e conjuntivite papilar gigante são menos prováveis. No entanto, ceratopatia epitelial punctata em forma de sorriso associada ao olho seco ainda pode ocorrer mesmo com lentes diárias, por isso é importante também usar colírios para olho seco e gerenciar o trabalho com VDT.
Com base nos critérios diagnósticos japoneses para olho seco (revisão de 2016, Dry Eye Research Society). O diagnóstico definitivo de olho seco é feito se ambos os itens a seguir forem atendidos 7).
Para o diagnóstico de CLIDE, recomenda-se comparar o BUT durante o uso de lentes de contato e após a remoção. Se o BUT estiver significativamente reduzido durante o uso das lentes, é provável que as lentes sejam a causa.
| Exame | Método/Critérios de Avaliação | Relação com CLIDE |
|---|---|---|
| BUT (Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal) | Coloração com fluoresceína → anormal se ≤5 segundos | Comparação durante o uso das lentes e após a remoção |
| Coloração com fluoresceína | Determinação do padrão de dano epitelial | Coloração do sorriso e das posições 3 e 9 horas |
| Teste de Schirmer | ≤5 mm/5 min anormal | Avaliação da quantidade de secreção lacrimal |
| Observação do menisco lacrimal | ≤0,25 mm anormal | Avaliação da redução do volume lacrimal durante o uso de lentes de contato |
| Avaliação do TFOD | Padrão de ruptura do filme lacrimal ao abrir as pálpebras | Diferenciação entre tipo evaporativo e tipo de baixa umectação |
Na CLIDE, o tipo evaporativo (ruptura aleatória) e o tipo de baixa umectação (ruptura puntiforme/fosseta) são comuns. A avaliação do padrão baseada no TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis) está diretamente ligada à escolha do tratamento 7).
| Doença diferencial | Ponto de diferenciação |
|---|---|
| Ceratite infecciosa | Tríade: hiperemia, secreção e dor. Requer atendimento de emergência |
| Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) | Epitélio conjuntival também corado (SEALs sem coloração conjuntival) |
| Conjuntivite alérgica | Prurido ocular e hipertrofia papilar. Sazonal ou perene |
| Complicações de lentes de contato (SEAL, GPC, etc.) | Diferenciado pelo padrão e localização da coloração com fluoresceína |
As diretrizes de tratamento do olho seco recomendam o uso de lágrimas artificiais para olho seco em usuários de lentes de contato 7). Além disso, de acordo com a preferência do paciente, a mudança do material da lente ou da solução de cuidados, e a suplementação oral (ácidos graxos ômega-3) podem ser propostas como opções de tratamento 7) (força da recomendação: fraca, nível de evidência C).
O TFOS DEWS III apresenta um algoritmo de tratamento gradual para DED evaporativo, incluindo CLIDE 1). A intensificação ocorre na ordem: melhora do estilo de vida → tratamento com colírios → plugs punctais ou dispositivos.
Abaixo estão os colírios atualmente cobertos pelo seguro e amplamente utilizados no Japão.
Lágrimas artificiais sem conservantes (Soft Santear, etc.): Base do tratamento. Preparações sem conservantes são preferíveis. Escolha um produto que possa ser usado durante o uso de lentes de contato 7).
Colírio de Diquafosol sódico 3% (Diquas® / Diquas LX®) 6 vezes ao dia: Agonista do receptor P2Y2. Promove a secreção de água e mucina e a extensão da camada lipídica. Eficaz tanto para o tipo evaporativo quanto para o hipovolêmico. As diretrizes de tratamento do olho seco recomendam “realizar” (recomendação forte) 7). Durante o uso de lentes de contato, escolha a preparação sem conservantes (Diquas LX).
Colírio de Rebamipida 2% (Mucosta®) 4 vezes ao dia: Promove a produção de mucina e tem ação anti-inflamatória. Particularmente eficaz no tipo hipovolêmico (ruptura puntiforme ou em forma de gota). As diretrizes de tratamento do olho seco recomendam “realizar” (recomendação forte) 7). Embalagem descartável sem conservantes.
Colírio de Hialuronato de sódio 0,1% / 0,3% (Hyalein®) 6 vezes ao dia: Protege o epitélio corneano e retém a umidade. Durante o uso de lentes de contato, evite produtos que contenham conservantes 7).
Abaixo estão os princípios para mudança do material da lente de contato para CLIDE.
| Problema antes da mudança | Mudança recomendada |
|---|---|
| SPK em forma de sorriso (Lentes de contato gelatinosas + olho seco) | Mudar para SiHy ou HEMA com alta retenção de água |
| Coloração às 3 e 9 horas (HCL) | Considerar mudança para LCG. Revisar adaptação |
| SEALs (SiHy rígido) | Mudar para SiHy macio ou HEMA |
| Coloração em anel | Verificar e alterar incompatibilidade do SiHy com o MPS usado |
| SPK grave generalizada | Mudar para lentes DD para eliminar fator do cuidado |
Se os colírios forem ineficazes, considere plugs punctais 7). No entanto, no CLIDE com predomínio do tipo evaporativo ou de baixa umectação, pode ocorrer lacrimejamento ou visão turva, portanto, determine a indicação com cautela.
Se o tipo evaporativo for predominante, compressas mornas (5-10 minutos diários) e limpeza palpebral para tratamento de DGM melhoram a estabilidade lacrimal 1). LipiFlow e IPL (Luz Intensa Pulsada) estão sendo estudados para CLIDE evaporativo com histórico de DGM 1).
Há relatos de melhora dos sintomas subjetivos e do BUT com suplementação oral de ácidos graxos ômega-3, mas o nível de evidência é baixo e não pode ser realizado no sistema de saúde público, sendo uma opção como suplemento 7).
Se os sintomas persistirem após a interrupção do uso de lentes de contato, o uso das lentes pode ter desencadeado a cronificação do olho seco. Siga as diretrizes de tratamento do olho seco e continue com estimulantes da secreção como diclofosfato de sódio ou rebamipida 7). Se os sintomas forem graves e refratários, considere plugs punctais e, se houver histórico de DGM, adicione compressas mornas. Não retome o uso de lentes de contato até que o olho seco esteja adequadamente controlado.
As lentes de contato afetam todas as camadas do filme lacrimal: camada lipídica, camada aquosa e camada de mucina. A patologia central que forma o olho seco é o “ciclo vicioso de instabilidade lacrimal e dano ao epitélio corneano e conjuntival”, e as lentes de contato aceleram esse ciclo vicioso.
Com a presença das lentes de contato, o filme lacrimal é dividido em filme lacrimal anterior (na frente da lente) e filme lacrimal posterior (atrás da lente). O filme lacrimal anterior é mais fino que o normal e mais propenso à evaporação. O filme lacrimal posterior, devido ao contato com a superfície hidrofóbica da lente, tem sua capacidade de difusão das lágrimas reduzida.
O material de silicone hidrogel, devido à sua hidrofobicidade, tende a acumular sujeira lipídica, e os lipídios aderidos à superfície desestabilizam a camada lipídica do filme lacrimal. Nas lentes HEMA convencionais, a sujeira proteica era predominante, mas no silicone hidrogel ocorre sujeira composta principalmente por fosfolipídios e lipídios neutros 2). A instabilidade lacrimal causada pela sujeira lipídica é uma das razões pelas quais os sintomas de olho seco em usuários de lentes de contato não melhoram mesmo após a disseminação do silicone hidrogel.
Durante o uso de lentes de contato, o piscar incompleto (piscar em que as pálpebras não fecham completamente) aumenta. No piscar incompleto, a córnea inferior fica descoberta pelas lágrimas por um período, coincidindo com o local de ocorrência da ceratopatia epitelial punctata em forma de smile mark. Quando a frequência de piscar diminui ainda mais durante o trabalho com VDT (normalmente 16 vezes/minuto para 5-7 vezes/minuto), o efeito sinérgico com o uso de lentes de contato piora significativamente o CLIDE 4). Estudos de microscopia confocal in vivo por Jalbert et al. também mostraram dano ao epitélio corneano e redução da densidade das fibras nervosas devido ao uso de lentes de contato 14), sugerindo que o efeito do uso crônico de lentes de contato nos nervos corneanos piora o CLIDE através da redução da secreção lacrimal.
Conservantes como cloreto de benzalcônio causam dano às células caliciformes, reduzindo a produção de mucina secretora 5). A redução de mucina leva a um padrão de ruptura lacrimal do tipo baixa umectação (spot/dimple break), tornando-se um fator de piora do CLIDE. A mudança para soluções de cuidado e colírios livres de conservantes pode reduzir o dano à mucina.
Forma-se um ciclo vicioso: instabilidade lacrimal → dano epitelial → produção de citocinas inflamatórias → dano às células caliciformes → redução de mucina → instabilidade lacrimal. As lentes de contato causam diretamente a entrada desse ciclo vicioso (instabilidade lacrimal). Quando a sensação diminui devido à estimulação crônica dos nervos sensoriais da córnea, a secreção lacrimal reflexa diminui ainda mais, acelerando o ciclo vicioso.
A disfunção das glândulas de Meibômio é um fator principal de exacerbação do CLIDE. Na presença de DGM, a camada lipídica lacrimal torna-se mais fina, e o CLIDE do tipo evaporativo torna-se pronunciado. A realização de compressas mornas (5-10 minutos, cerca de 42°C) e limpeza palpebral diariamente pode esperar melhora da DGM → estabilização da camada oleosa → melhora dos sintomas do CLIDE 1).
Compressas mornas e limpeza palpebral como tratamento para MGD são as intervenções mais básicas e eficazes para quebrar o “círculo vicioso” do CLIDE. Especialmente em usuários de lentes de silicone hidrogel que apresentam instabilidade lacrimal do tipo evaporativo, é desejável priorizar o tratamento da MGD antes de alterar o material da lente. Use um shampoo palpebral específico (produto de limpeza específico para pálpebras) para limpar suavemente as aberturas das glândulas de Meibômio 1-2 vezes ao dia.
O uso prolongado de lentes de contato reduz a sensibilidade corneana (hipoestesia). Com a redução da sensibilidade, os usuários de lentes de contato tornam-se menos conscientes dos sintomas iniciais do olho seco, e o dano epitelial pode progredir sem ser notado. À medida que a hipoestesia avança, a secreção lacrimal reflexa diminui ainda mais, cronificando o CLIDE. A hipoestesia é mais pronunciada em usuários de lentes rígidas, mas também ocorre em usuários de lentes gelatinosas com uso prolongado. Para prevenir a cronificação do CLIDE, exames regulares com lâmpada de fenda e exames lacrimais são importantes, independentemente da presença de sintomas.
Com a mudança adequada do material da lente, melhora dos cuidados e tratamento com colírios, a maioria dos sintomas do CLIDE pode ser controlada. No entanto, uma vez estabelecido o CLIDE, fatores de fundo como hipoestesia corneana, MGD e redução da densidade de células caliciformes persistem mesmo após a interrupção do uso de lentes, sendo necessária uma avaliação cuidadosa antes da reutilização.
O tratamento com colírios continuado por 4 semanas ou mais tende a mostrar melhora dos sintomas, e a melhora dos achados (como coloração da córnea) requer continuação por 2-4 meses 1). É importante informar ao paciente que “o efeito não é imediato” para manter a adesão.
No manejo do CLIDE, o gerenciamento do tempo de uso é uma intervenção não farmacológica tão importante quanto a terapia medicamentosa.
| Diretrizes de Tempo de Uso | Recomendações |
|---|---|
| Tempo de uso diário | Princípio: dentro de 8-10 horas |
| Horário de remoção antes de dormir | Remover as lentes 2-3 horas antes de dormir permite a recuperação lacrimal |
| Uso durante o sono | Absolutamente proibido (exacerbação de CLIDE + risco de infecção) |
| Exames regulares | Consulta oftalmológica 1 a 2 vezes por ano é obrigatória |
Para pacientes que precisam usar lentes de contato por longos períodos (como trabalhadores que usam VDT por muito tempo), é eficaz orientá-los a remover as lentes e usar óculos como uma “pausa para hidratação”. Também é recomendado o uso de colírios sem conservantes (como Diquas LX e Hyalein sem conservantes) para levar consigo.
No manejo da CLIDE, a educação do paciente é a base do tratamento. Oriente especificamente os seguintes pontos.
O TFOS DEWS III (2025) afirma que o uso de lentes de contato é um fator de risco para olho seco e sugere alterações no material, design, frequência de substituição e solução de cuidados da lente para o manejo da CLIDE 1). Também relata que lágrimas artificiais contendo lipídios (colírios lipomiméticos) são eficazes na melhora dos sintomas e da coloração da córnea em usuários de lentes de contato 1).
O Relatório TFOS Lifestyle relata que há cerca de 300 milhões de usuários de lentes de contato no mundo, e que o uso causa instabilidade do filme lacrimal e aumenta o risco de sintomas de DED 3). Na revisão de Steele et al., os dados epidemiológicos de eventos infiltrativos relacionados a lentes de contato foram atualizados, e a CLIDE é claramente posicionada como fator de risco para CIE 15). O efeito combinado de dispositivos digitais e uso de lentes de contato é um fator de risco importante para o desenvolvimento de CLIDE, especialmente em adultos jovens 4).
Com a disseminação de lentes de contato gelatinosas multifocais e ortoceratologia para controle da progressão da miopia, o manejo da CLIDE em crianças e adolescentes torna-se uma questão importante no futuro. As evidências de ECRs Nível I para lentes multifocais estão se acumulando, mas a avaliação do risco de olho seco associado ao uso prolongado ainda não é suficiente 6).
LipiFlow (terapia de pulso térmico vetorizado) e IPL (luz pulsada intensa modulada) estão sendo estudados como opções de tratamento para CLIDE do tipo evaporativo com DGM de base 1). Como a evaporação excessiva é um dos principais mecanismos da CLIDE, a combinação de tratamento de DGM e prescrição de lentes de contato será de interesse no futuro.
O enfraquecimento da superfície ocular devido à CLIDE e a redução da função protetora do filme lacrimal são apontados como possíveis fatores predisponentes para ceratite por Acanthamoeba (AK). A mudança para lentes de uso diário descartáveis pode eliminar os maus cuidados e reduzir o risco de AK em cerca de 3,84 vezes em comparação com lentes reutilizáveis 8). No manejo da CLIDE, a mudança para lentes de uso diário descartáveis também é uma estratégia eficaz para prevenir complicações relacionadas às soluções de cuidados.
Quando a CLIDE se agrava, o risco de eventos infiltrativos corneanos não infecciosos relacionados a lentes de contato (CIE) aumenta. CIE inclui infiltrados assintomáticos (AI), CLARE e outros 11), com incidência anual relatada de cerca de 3 a 6 por 100 pessoas-ano 12). Em lentes de SiHy de uso prolongado, a incidência anual de CIE atinge cerca de 20 por 100 pessoas-ano 12), sendo necessário entender CLIDE e CIE como condições contínuas.
A contaminação do estojo das lentes é também um dos fatores agravantes da CLIDE. 30-80% dos estojos de lentes em uso apresentam contaminação bacteriana 13), e a exposição contínua da superfície ocular a endotoxinas das bactérias contaminantes pode piorar a CLIDE.
Em pacientes com suspeita de CLIDE, de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa (3ª edição), se houver tríade (hiperemia, secreção ocular, dor), a ceratite infecciosa deve ser considerada prioritariamente e deve ser realizada cultura de córnea 9).
De acordo com a definição do TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort, o desconforto com lentes de contato é “desconforto que, em princípio, piora continuamente com o uso de lentes de contato” 10), e a CLIDE é posicionada como a principal doença causadora desse desconforto. Em pacientes que se queixam de desconforto contínuo com lentes de contato, avaliar e tratar ativamente a CLIDE é importante para melhorar a taxa de continuação do uso.
