Conjuntivite Papilar Gigante

Pontos-chave em um Relance

Resumo desta Doença

• A conjuntivite papilar gigante (GPC) é uma conjuntivite causada por estímulo mecânico, como lentes de contato, olhos artificiais e suturas cirúrgicas, resultando em proliferação de papilas com diâmetro ≥1 mm na conjuntiva tarsal superior.
• A maioria dos casos é devida ao uso de lentes de contato gelatinosas (SCL), também chamada de CL-GPC.
• Nas “Diretrizes de Prática Clínica para Doenças Conjuntivais Alérgicas (3ª edição)” japonesas, é classificado como um tipo independente juntamente com SAC, PAC, AKC e VKC¹⁾.
• Os sintomas subjetivos começam com uma leve sensação de corpo estranho, progredindo para secreção viscosa, hiperemia, visão turva e mau ajuste das lentes de contato.
• As papilas são redondas, com bordas nítidas, superfície lisa e não coalescem, diferindo morfologicamente das papilas gigantes em paralelepípedo da ceratoconjuntivite primaveril (VKC).
• A taxa de positividade de IgE específica sérica e a taxa de positividade de eosinófilos conjuntivais são baixas, não podendo ser explicadas apenas pela alergia tipo I.
• O tratamento básico é a interrupção do uso de lentes de contato ou a mudança para SCL descartáveis diárias, combinada com colírios antialérgicos.

1. O que é Conjuntivite Papilar Gigante (GPC)?

A conjuntivite papilar gigante (GPC) é uma conjuntivite crônica causada pelo contato e fricção contínuos de lentes de contato, olhos artificiais ou suturas cirúrgicas expostas com a conjuntiva tarsal superior, resultando em papilas gigantes com diâmetro ≥1 mm na conjuntiva tarsal superior. A causada especificamente pelo uso de lentes de contato é chamada de conjuntivite papilar gigante associada a lentes de contato (CL-GPC).

Embora o prognóstico da acuidade visual da GPC em si seja bom e não leve à cegueira, ela afeta significativamente a qualidade de vida do paciente devido à incapacidade de continuar usando lentes de contato, à diminuição da qualidade de vida devido à secreção viscosa e às recidivas frequentes. Além disso, nos últimos anos, com o aumento do número de usuários de lentes de contato gelatinosas para correção de miopia, juntamente com usuários de lentes de contato coloridas para fins cosméticos e usuários de lentes de ortoceratologia para controle da progressão da miopia, a importância clínica da GPC permanece.

História e Terminologia

O conceito da doença GPC começou em 1977, quando Allansmith e colaboradores relataram papilas gigantes formadas na conjuntiva da pálpebra superior de usuários de lentes de contato gelatinosas como “conjuntivite papilar gigante” ²⁾. Posteriormente, o termo “conjuntivite papilar relacionada a lentes de contato” (CLPC) passou a ser usado para distinguir os casos leves causados principalmente pelo uso de lentes de contato ¹⁾⁷⁾.

Nas “Diretrizes de Prática Clínica para Doenças da Conjuntiva Alérgica (3ª edição)” japonesas (2021, Jornal Japonês de Oftalmologia, Vol. 125, No. 8), tanto GPC (conjuntivite papilar gigante) quanto CLPC (conjuntivite papilar relacionada a lentes de contato) estão listadas na lista de abreviações, e a GPC recebe uma posição independente como um dos cinco tipos de doenças alérgicas da conjuntiva (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) ¹⁾.

Epidemiologia

A GPC ocorre mais frequentemente em usuários de lentes de contato, especialmente lentes gelatinosas. Relatos anteriores indicam que cerca de 1-5% dos usuários de lentes gelatinosas por mais de um ano e cerca de 1% dos usuários de lentes rígidas desenvolvem a condição, e a incidência aumenta com o tempo de uso das lentes ⁴⁾⁵⁾. Nos últimos anos, com a disseminação das lentes de contato de silicone hidrogel, novos padrões de formação de papilas específicos para esses materiais foram relatados ⁸⁾¹¹⁾.

No Japão, um estudo de Shoji e colaboradores sobre o teste de IgE total no líquido lacrimal relatou que a taxa de positividade de IgE lacrimal em pacientes com GPC foi de 75,0% (6/8) ³⁾. No mesmo estudo, a taxa de positividade de IgE lacrimal para todas as doenças alérgicas da conjuntiva foi de 72,2% (161/223) ³⁾. Na pesquisa de situação real das doenças alérgicas da conjuntiva realizada pela Sociedade Japonesa de Alergia Oftálmica em 2017, a GPC foi contabilizada como um tipo de doença alérgica da conjuntiva em usuários de lentes de contato com uma certa frequência ⁹⁾.

Com a diminuição da idade dos usuários de lentes de contato, casos de GPC em crianças também têm sido relatados nos últimos anos. Em crianças, o manejo dos cuidados com as lentes e o tempo de uso muitas vezes são inadequados, sendo importante a orientação sobre os cuidados. Mesmo sem predisposição alérgica, o uso de lentes de contato pode causar proliferação de papilas gigantes na pálpebra superior, e atenção deve ser dada aos casos pediátricos com a diminuição da idade de uso.

A GPC em usuários de olhos artificiais era comum no passado, mas o avanço dos materiais e das técnicas de tratamento de superfície reduziu sua frequência. Por outro lado, a GPC causada por suturas expostas após transplante de córnea ainda é relativamente rara, e geralmente melhora rapidamente após a remoção das suturas de náilon 10-0.

Q Qual é a diferença entre GPC e CLPC?

A

Os dois conceitos se sobrepõem e não há limites claros. GPC (conjuntivite papilar gigante) é a forma clássica com papilas gigantes de diâmetro ≥1 mm, causada não apenas por lentes de contato, mas também por olhos artificiais e suturas. Já CLPC (conjuntivite papilar relacionada a lentes de contato) refere-se à conjuntivite papilar decorrente do uso de lentes de contato em geral, incluindo casos leves com papilas <1 mm. Nas diretrizes japonesas para doenças alérgicas da conjuntiva, ambas são tratadas de forma abrangente como GPC (ou CL-GPC quando causada por lentes de contato) ¹⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas subjetivos da GPC em usuários de lentes de contato progridem gradualmente. Inicialmente, há apenas leve sensação de corpo estranho e coceira sutil, mas em semanas a meses, surgem secreção ocular viscosa, hiperemia e visão turva, levando eventualmente à redução do tempo de uso das lentes.

Sintomas iniciais

Leve sensação de corpo estranho: O sintoma mais precoce, surgindo ao usar lentes de contato.

Leve coceira: Vontade de coçar a pálpebra superior.

Leve hiperemia: Vermelhidão difusa e sutil em toda a esclera.

Sintomas avançados

Secreção ocular viscosa (mucosa): Aumenta ao acordar, aderindo à superfície da lente e causando turvação.

Mau ajuste da lente de contato: Lente desliza, cai ou tem movimento excessivo ao piscar.

Visão turva: Embaçamento ao usar lentes de contato.

Redução do tempo de uso: Diminuição gradual do tempo tolerado de uso.

Achados objetivos

A chave para o diagnóstico de GPC é a confirmação direta de papilas gigantes pela eversão da pálpebra superior. As papilas ocorrem preferencialmente na conjuntiva tarsal superior, raramente na inferior. As características das papilas são as seguintes:

• Tamanho: Papilas com diâmetro igual ou superior a 1 mm são definidas como papilas gigantes ¹⁾.
• Forma: Redondas, bordas nítidas, superfície lisa, não fundidas com papilas adjacentes e elevação relativamente baixa.
• Vaso central: Cada papila possui um vaso sanguíneo em seu centro.
• Distribuição: Dispersas por toda a conjuntiva tarsal superior.
• Complicações corneanas: Geralmente não observadas. Não ocorrem úlcera em escudo ou placa corneana.

Os achados conjuntivais incluem hiperemia conjuntival e edema conjuntival em casos graves. Após a remoção das lentes de contato, a coloração com fluoresceína frequentemente mostra pontilhado no ápice das papilas e leve dano ao epitélio da conjuntiva tarsal superior.

Avaliação de Gravidade (Diretrizes de Prática Clínica para Doenças Alérgicas da Conjuntiva, 3ª edição)

Nas Diretrizes de Prática Clínica para Doenças Alérgicas da Conjuntiva, 3ª edição, a gravidade das papilas gigantes é classificada em três graus com base na extensão da elevação na conjuntiva tarsal superior ¹⁾.

Gravidade	Achado
Leve (+)	Papilas achatadas
Moderado (++)	Elevação das papilas em menos da metade da conjuntiva tarsal superior
Grave (+++)	Elevação das papilas em metade ou mais da conjuntiva tarsal superior

Para papilas normais com diâmetro inferior a 1 mm, utiliza-se uma avaliação de três graus: 0,1–0,2 mm (leve), 0,3–0,5 mm (moderado), 0,6 mm ou mais (grave)¹⁾.

Diferenciação entre GPC e Ceratoconjuntivite Vernal (VKC)

A GPC frequentemente apresenta dificuldade de diferenciação da ceratoconjuntivite vernal (VKC). Ambas exibem papilas gigantes, mas são morfologicamente muito diferentes.

Item	GPC	VKC (Ceratoconjuntivite Vernal)
Morfologia das papilas	Redondas, bordas nítidas, superfície lisa	Poligonais, irregulares, bordas mal definidas
Fusão das papilas	Não se fundem	Fundem-se em padrão de pedra
Altura da elevação	Relativamente baixa	Alta e proeminente
Complicações da córnea	Quase nenhuma	Úlcera em escudo e placa corneana presentes
IgE específica do antígeno sérico	Baixa taxa de positividade	Alta taxa de positividade
Eosinófilos (raspado conjuntival)	Baixa taxa de positividade	Alta taxa de positividade
Idade de maior incidência	Usuários de lentes de contato, todas as idades	Meninos por volta dos 10 anos
Causa	Estímulo mecânico (lentes de contato, olho artificial, suturas)	Alergia tipo I + reação de hipersensibilidade tipo IV

A diferença crucial entre GPC e VKC/AKC é que o dano ao epitélio corneano é raro na GPC, e as taxas de positividade de eosinófilos e IgE sérica/local são baixas. Além disso, no mecanismo de ocorrência, enquanto VKC/AKC são baseados em predisposição alérgica endógena, a GPC requer estímulo mecânico exógeno (lentes de contato, olho artificial, suturas) como condição essencial, diferindo na fisiopatologia. Portanto, na GPC, a maioria dos sintomas geralmente melhora apenas com a remoção do dispositivo causador, enquanto na VKC/AKC é necessária terapia imunossupressora de longo prazo.

Classificação de Gravidade e Curso Clínico

Na GPC leve, os sintomas subjetivos são mínimos, limitados a sensação de corpo estranho durante o uso e prurido leve, e as papilas na conjuntiva tarsal superior são planas a levemente elevadas. Com a progressão para moderada, secreção mucosa viscosa e mau ajuste das lentes de contato tornam-se evidentes, e papilas gigantes elevam-se em menos da metade da conjuntiva tarsal superior. Na GPC grave, papilas gigantes elevam-se em mais da metade da conjuntiva tarsal superior, tornando o uso de lentes de contato quase impossível ¹⁾.

Q Como confirmar as papilas gigantes?

A

Observa-se evertendo a pálpebra superior. Everta a pálpebra superior pressionando suavemente com o dedo próximo à base dos cílios ou com um cotonete, e examine toda a conjuntiva tarsal superior com lâmpada de fenda usando luz difusa ou em fenda. As papilas gigantes aparecem como múltiplas elevações redondas com diâmetro ≥1 mm, e os ápices das papilas podem corar-se pontualmente com fluoresceína. Se o paciente usa lentes de contato, remova-as primeiro antes do exame.

3. Causas e Fatores de Risco

Principais Dispositivos Causadores

A GPC requer estímulo mecânico contínuo na conjuntiva tarsal superior como condição essencial para o desenvolvimento. Os dispositivos causadores típicos são os quatro seguintes ¹⁾⁴⁾⁵⁾.

• Lentes de contato: Causa mais frequente. Frequência de ocorrência: lentes de contato gelatinosas > lentes rígidas > lentes permeáveis a gás. A ocorrência também foi relatada com lentes de silicone hidrogel ^8)11)12).
• Olho artificial: Em usuários de olho artificial, depósitos na superfície ou polimento deficiente são fatores desencadeantes.
• Suturas cirúrgicas: Fios de náilon 10-0 ou seda expostos após transplante de córnea ou cirurgia de buckle escleral irritam a conjuntiva tarsal superior.
• Outros corpos estranhos: Buckle escleral exposto, háptica de lente intraocular exposta e corpos estranhos na superfície ocular em pacientes com proptose também podem ser causas.

Fatores de Risco Relacionados ao Uso de Lentes de Contato

O risco de GPC em usuários de lentes de contato está associado aos seguintes fatores ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

• Duração do uso: Quanto maior o tempo de uso, maior o risco. A incidência aumenta em usuários por mais de um ano.
• Tempo de uso: O uso prolongado (extended wear) apresenta maior risco do que o uso diário (daily wear)⁶⁾¹⁴⁾.
• Material da lente: Lentes de silicone hidrogel também podem causar GPC em comparação com lentes convencionais de baixo teor de água^8)11)12).
• Depósitos na superfície da lente: Depósitos na superfície da lente estão associados ao desenvolvimento de GPC¹⁰⁾.
• Maus cuidados com a lente: Não esfregar, baixa frequência de troca da solução desinfetante e outras práticas inadequadas de higiene.
• Design da borda da lente: Bordas abruptas causam maior estímulo mecânico à conjuntiva.
• Redução da frequência de piscar: Menos piscadas durante o trabalho com VDT aumentam os depósitos na superfície da lente.
• Fator atópico: Pacientes com dermatite atópica ou outras doenças alérgicas da conjuntiva são mais propensos.

Características da GPC relacionada a olho artificial e GPC relacionada a sutura

• GPC relacionada a olho artificial: Quanto mais tempo de uso do olho artificial, maior o risco. Microarranhões e depósitos de proteína na superfície do olho artificial atuam como antígenos.
• GPC relacionada a sutura: Suturas expostas após transplante de córnea tornam-se problemáticas meses a anos após a cirurgia. Tipicamente quando a ponta do fio de náilon 10-0 fica exposta no lado conjuntival.

Prevenção e cuidados diários

Usuários de lentes de contato devem limpar e esfregar as lentes diariamente, trocar a solução desinfetante regularmente a cada 1-2 semanas e substituir o estojo regularmente. Respeite o tempo de uso e sempre remova as lentes ao dormir. Lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias têm menor risco de depósitos de proteína e são as mais eficazes na prevenção de GPC. Se surgir sensação de corpo estranho, aumento de secreção ou visão turva durante o uso, consulte um oftalmologista precocemente.

Q Que tipo de usuário de lentes de contato tem maior probabilidade de desenvolver GPC?

A

Pessoas que usam lentes de contato gelatinosas por longo período (especialmente mais de 1 ano), que usam continuamente (durante a noite), que têm cuidados inadequados com muitos depósitos de proteína, que possuem fator atópico como dermatite atópica ou rinite alérgica, e que usam lentes de silicone hidrogel com bordas rígidas estão em risco. A mudança para lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias é a medida preventiva mais eficaz.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Abordagem Diagnóstica

O princípio fundamental para o diagnóstico de GPC é a anamnese e a observação dos achados clínicos por meio da eversão da pálpebra superior. No fluxograma de diagnóstico clínico do Guia de Prática Clínica para Doenças Conjuntivais Alérgicas do Japão (3ª edição), a GPC é posicionada como diagnóstico diferencial com base na presença ou ausência de uso de lentes de contato em casos com sintomas subjetivos como prurido e hiperemia e achados de proliferação conjuntival ¹⁾.

O procedimento diagnóstico é o seguinte:

1. Anamnese: Confirmação do histórico de uso de lentes de contato, duração do uso, cuidados, tempo de uso, mudanças nos sintomas após interrupção do uso, olho artificial, histórico de cirurgia ocular.
2. Remoção das lentes de contato: Se estiver usando lentes de contato, remova-as temporariamente.
3. Eversão da pálpebra superior: Everter a pálpebra superior sob microscopia de lâmpada de fenda para observar toda a conjuntiva palpebral superior.
4. Avaliação das papilas: Avaliar a presença de papilas gigantes com diâmetro ≥1 mm, distribuição e gravidade (leve a grave).
5. Coloração com fluoresceína: Avaliar a presença de dano ao epitélio corneano, dano ao epitélio conjuntival bulbar e coloração do ápice das papilas.
6. Classificação da gravidade: Registrar a gravidade (leve, moderada, grave) de acordo com os critérios de avaliação de gravidade do guia ¹⁾.

Ponto importante: Para compreender as variações dos achados clínicos, recomenda-se a observação seriada por eversão da pálpebra superior em momentos-chave como primeira consulta, 2 semanas após início do tratamento, 4 semanas e 1 mês após remissão. A avaliação da resposta ao tratamento é objetivada registrando as mudanças na gravidade das papilas gigantes juntamente com a melhora dos sintomas subjetivos.

Exames para Diagnóstico Definitivo

Em muitos casos, o diagnóstico clínico de GPC é suficiente, mas os seguintes exames podem ser adicionados para diferenciar de outras doenças conjuntivais alérgicas e avaliar a predisposição alérgica sistêmica.

Exame	Método	Taxa de positividade e significado na GPC
Teste de IgE total no líquido lacrimal (Allerwatch®)	Inserir uma tira de teste no saco conjuntival inferior para detectar IgE lacrimal	Na GPC: 75,0% (6/8) 3). Avalia a presença de predisposição alérgica ocular local
Anticorpo IgE específico para antígeno sérico	Medir IgE específica contra ácaros, poeira doméstica, etc. por coleta de sangue	Baixa taxa de positividade na GPC 1). Avaliação da predisposição alérgica sistêmica
Exame de eosinófilos em raspado conjuntival	Raspagem da conjuntiva palpebral superior e coloração de Hansel	Baixa taxa de positividade na GPC. Diagnóstico definitivo de reação alérgica tipo I
Teste cutâneo	Teste de puntura/escoriação	Auxílio na identificação do antígeno
Avaliação do uso e cuidados com lentes de contato	Anamnese e observação do estojo das lentes de contato	Essencial para o planejamento da remoção da causa

O teste de IgE total no líquido lacrimal é o exame de diagnóstico clínico recomendado na 3ª edição do Guia de Manejo de Doenças da Conjuntiva Alérgica ¹⁾. No entanto, para GPC, deve-se notar que a taxa de positividade de eosinófilos e IgE específica na conjuntiva local é baixa, e em muitos casos o diagnóstico permanece como “diagnóstico clínico” em vez de “diagnóstico definitivo”.

Diagnóstico Diferencial

Doença Diferencial	Pontos de Diferenciação
Conjuntivite Vernal (VKC)	Meninos por volta dos 10 anos, papilas gigantes em paralelepípedo, complicações corneanas, IgE sérica elevada
Ceratoconjuntivite Atópica (AKC)	Associação com dermatite atópica, predomínio na pálpebra inferior, curso crônico, complicações corneanas
Conjuntivite Alérgica Sazonal (SAC)	Sem alterações proliferativas, sazonal, alérgenos claros como pólen
Conjuntivite Alérgica Perene (PAC)	Durante todo o ano, proliferação papilar leve, causada por ácaros e poeira doméstica
Ceratoconjuntivite do Limbo Superior (SLK)	Hiperemia e proliferação na conjuntiva bulbar superior e limbo, pode ocorrer também com uso de lentes de contato
Conjuntivite Infecciosa	Início agudo, predomínio folicular (viral) ou secreção purulenta (bacteriana)
Foliculose conjuntival	Foliculos miliares no fórnice da conjuntiva palpebral inferior, assintomáticos

Q O diagnóstico definitivo de GPC é necessário?

A

Na maioria dos casos, o diagnóstico clínico de GPC é suficiente. O diagnóstico clínico pode ser feito com base no histórico de uso de lentes de contato e na presença de papilas gigantes na conjuntiva tarsal superior, e a melhora dos sintomas após a remoção das lentes de contato confirma o diagnóstico. Testes de IgE lacrimal, teste de eosinófilos e teste de IgE específica sérica são adicionados para diferenciar de doenças alérgicas conjuntivais mais graves, como ceratoconjuntivite vernal e atópica, e para avaliar a predisposição alérgica sistêmica.

5. Tratamento Padrão

Princípios Básicos do Tratamento

O tratamento da GPC baseia-se em dois pilares: remoção do estímulo mecânico causador e colírios antialérgicos. As recomendações de tratamento da GPC nas ‘Diretrizes de Prática Clínica para Doenças Conjuntivais Alérgicas (3ª edição)’ no Japão afirmam: ‘Se as lentes de contato forem a causa, em princípio, interrompa o uso das lentes de contato para evitar o estímulo mecânico e o antígeno. A primeira escolha são os colírios antialérgicos e, em casos graves, adicionam-se colírios de esteroides’¹⁾.

Etapa 1: Remoção da Causa

Interrupção do uso de lentes de contato: Se possível, interrompa o uso primeiro.

Mudança para lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias: Em casos difíceis de interromper, mude para lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias.

Alteração do material e formato das lentes de contato: Mude para materiais com baixo teor de água e alta rigidez, ou produtos com design de borda diferente.

Refabricação ou polimento de olho artificial: Na GPC por olho artificial, faça um novo olho artificial ou polir a superfície.

Remoção de suturas: Na GPC por suturas, remova as suturas expostas.

Etapa 2: Terapia Medicamentosa

Colírios antialérgicos: Instilar inibidores da liberação de mediadores ou antagonistas do receptor H1 quatro vezes ao dia.

Colírio de esteroide: Usado por curto período em casos graves. Monitoramento da pressão intraocular obrigatório.

Terapia adjuvante durante a pausa no uso de lentes de contato: Use lágrimas artificiais e plugs punctais para melhorar o ambiente da superfície ocular.

Tratamento específico por estágio

Estágio 1: Remoção da causa

O tratamento mais importante da GPC é a remoção do estímulo mecânico causador. Em usuários de lentes de contato, o princípio é interromper o uso das lentes e confirmar a melhora dos sintomas. Se a interrupção for difícil por razões profissionais ou de vida, proceda gradualmente na seguinte ordem ¹⁾.

• Mudança para lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias: A alternativa mais eficaz. Os depósitos de proteína são resetados, proporcionando alto efeito de prevenção de recorrência.
• Mudança do material da lente de contato: Tente mudar de silicone hidrogel para hidrogel convencional ou vice-versa. Considere também produtos com design de borda diferente.
• Redução do tempo de uso: Reduza as horas de uso diário e estabeleça dias sem lentes (folga das lentes de contato).
• Melhora dos métodos de cuidado: Oriente a esfregação diária, substituição completa da solução desinfetante, troca do estojo das lentes e lavagem rigorosa das mãos ¹⁾.

Na GPC por olho artificial, considere o polimento da superfície do olho artificial ou, se necessário, a substituição ¹⁾. Na GPC por sutura, remova a sutura causadora (geralmente fio de náilon 10-0 exposto). Na GPC relacionada à faixa escleral, pode ser necessária a remoção da própria faixa.

Estágio 2: Colírio antialérgico (primeira escolha)

O colírio antialérgico é o medicamento base para o tratamento da GPC. Na 3ª edição do Guia de Prática Clínica para Doenças da Conjuntiva Alérgica, os inibidores da liberação de mediadores e os antagonistas dos receptores H1 da histamina são listados como as duas principais categorias de colírios antialérgicos ¹⁾.

Classificação	Nome genérico	Nome do produto	Concentração	Uso
Inibidores da liberação de mediadores	Pemirolaste potássico	Alegysal®	0,1%	2 vezes ao dia
Inibidores da liberação de mediadores	Tranilaste	Rizaben®	0,5%	4 vezes ao dia
Inibidores da liberação de mediadores	Acitazanolaste	Zeperin®	0,1%	4 vezes ao dia
Antagonistas do receptor H1	Fumarato de cetotifeno	Zaditen®	0,05%	4 vezes ao dia
Antagonistas do receptor H1	Cloridrato de levocabastina	Livostin®	0,025%	4 vezes ao dia
Antagonistas do receptor H1	Cloridrato de olopatadina	Patanol®	0,1%	4 vezes ao dia
Antagonistas do receptor H1	Cloridrato de epinastina	Alesion®	0,05% / 0,1% (LX)	4 vezes ao dia (LX 2 vezes ao dia)

Exemplo de prescrição 1 (leve a moderado): Alesion® colírio (0,05%) 4 vezes ao dia¹⁾. Exemplo de prescrição 2 (leve a moderado): Patanol® colírio (0,1%) 4 vezes ao dia.

Os colírios antialérgicos reduzem os sintomas da fase imediata, como prurido, hiperemia conjuntival e secreção ocular, além de suprimir a infiltração de células inflamatórias na fase tardia. Na maioria dos casos, a interrupção do uso de lentes de contato ou a mudança do tipo de lente, juntamente com o colírio antialérgico, é suficiente para aliviar os sintomas.

3ª etapa: Colírio esteroide (casos graves)

Em casos graves em que o controle dos sintomas é difícil apenas com colírios antialérgicos, adiciona-se colírio esteroide por curto período. Como efeitos colaterais locais, há aumento da pressão intraocular, indução de infecção e catarata, sendo necessária a medição regular da pressão intraocular¹⁾.

Exemplo de prescrição 3 (caso grave): Interrupção do uso de lentes de contato + Flumetholon® colírio (0,1%) 4 vezes ao dia. Realizar medição da pressão intraocular.

O fluorometolona é um esteroide de baixa absorção com risco relativamente menor de aumento da pressão intraocular, sendo adequado para tratamento de curto prazo da GPC. Após melhora dos sintomas, o esteroide é reduzido gradualmente e descontinuado, mantendo-se apenas o colírio antialérgico.

4ª etapa: Abordagem de casos refratários

Em uma pequena parcela de casos refratários, os seguintes tratamentos podem ser considerados. No entanto, não há cobertura de seguro para GPC, portanto, as recomendações para VKC ou AKC são aplicadas como referência.

• Colírio de tacrolimo (0,1%): No Guia de Prática Clínica para Doenças Alérgicas da Conjuntiva, 3ª edição, CQ7, o colírio de tacrolimo demonstrou melhorar danos ao epitélio corneano e papilas gigantes na ceratoconjuntivite vernal e na ceratoconjuntivite atópica, sendo fortemente recomendado (evidência A)¹⁾¹³⁾. Não há cobertura de seguro para GPC, mas pode ser usado empiricamente em casos graves refratários semelhantes à VKC.
• Colírio de ciclosporina (0,1%, Papilock Mini®): Alternativa ao colírio imunossupressor. Novamente, apenas VKC é indicado.
• Injeção de esteroide subconjuntival palpebral: Injetar suspensão de triancinolona acetonida ou betametasona fosfato de sódio sob a conjuntiva da pálpebra superior. Atenção ao aumento da pressão intraocular, e é preferível evitar o uso em crianças¹⁾.
• Excisão de papila conjuntival: Considerada em casos extremamente raros onde a proliferação papilar progride apesar do tratamento medicamentoso e causa lesão epitelial da córnea. Atualmente, a necessidade desses casos diminuiu drasticamente devido à disseminação de colírios imunossupressores¹⁾.
• Plug do ponto lacrimal: Tratamento auxiliar para manter a concentração do medicamento através da retenção de lágrimas.

Momento para Reiniciar o Uso de Lentes de Contato

O retorno ao uso de lentes de contato após a remissão dos sintomas é possível se as seguintes condições forem atendidas.

1. As papilas gigantes na conjuntiva palpebral superior estão achatadas (gravidade leve ou negativa).
2. Os sintomas subjetivos desapareceram.
3. Usar lentes de contato descartáveis diárias (menor risco de depósito de proteínas).
4. Aumentar gradualmente o tempo de uso (começando com cerca de 4 horas por dia).
5. Usar colírios antialérgicos antes e depois do uso.
6. Interromper imediatamente se houver sinais de recorrência (sensação de corpo estranho, secreção ocular viscosa).

Em casos de recorrência, não mude para lentes que não sejam descartáveis diárias e considere a troca completa para óculos, se necessário. Se a continuação do uso de lentes de contato for absolutamente necessária por motivos profissionais ou esportivos competitivos, use colírios antialérgicos profilaticamente juntamente com restrição rigorosa do tempo de uso (por exemplo, dentro de 8 horas por dia). O plug do ponto lacrimal também é considerado um meio auxiliar para prolongar o efeito dos colírios.

Papel do Plug do Ponto Lacrimal

O plug do ponto lacrimal não é um tratamento direto para GPC, mas é usado seletivamente para tratar olho seco concomitante ou para prolongar o efeito dos colírios antialérgicos. Ao inibir a drenagem lacrimal, prolonga o tempo de permanência do colírio na superfície ocular, contribuindo para a redução da reação alérgica. O método comum é inserir um plug absorvível de colágeno de forma diagnóstica e, se houver melhora dos sintomas, mudar para um plug de silicone de longo prazo. No entanto, o uso do plug do ponto lacrimal durante o uso de lentes de contato pode afetar o ajuste da lente devido a alterações no volume lacrimal, exigindo monitoramento cuidadoso.

Seleção de Colírios Durante o Uso de Lentes de Contato

Ao usar lentes de contato, há o problema da penetração do medicamento na lente e acúmulo de conservantes. Alguns colírios antialérgicos são projetados para uso durante o uso de lentes (por exemplo, Alesion® LX 0,1%, duas vezes ao dia), contribuindo para melhorar a adesão do usuário. No entanto, é importante seguir as instruções do fabricante e verificar se as lentes podem ser usadas durante a aplicação ou se o colírio deve ser usado antes ou depois da colocação. Para colírios esteroides (como Flumetholon® 0,1%), evite o uso durante o uso de lentes e remova as lentes antes da aplicação.

Importância da Educação do Paciente

A GPC é uma doença altamente recidivante, e a educação do paciente é a chave para o sucesso do tratamento. Especificamente, o paciente deve ser orientado sobre: (1) a substituição regular dos produtos de cuidado das lentes e a importância de esfregar e enxaguar, (2) a adesão rigorosa ao tempo de uso e evitar o uso contínuo, (3) consulta precoce ao médico ao surgirem sintomas, (4) continuidade dos exames oftalmológicos regulares, (5) a escolha da solução de armazenamento e desinfecção das lentes (distinguir entre soluções multiuso). Além disso, a compra de lentes baratas por meio de compras online no exterior aumenta o risco de GPC devido ao manejo inadequado, portanto, recomenda-se fortemente a compra de lentes com prescrição médica.

Notas Importantes no Tratamento

Colírios esteroides têm efeitos colaterais como aumento da pressão intraocular, indução de infecções e catarata, especialmente em crianças, onde o risco de glaucoma esteroide é alto. Evite o uso prolongado sem supervisão e use apenas sob acompanhamento de um oftalmologista com medição regular da pressão intraocular. Além disso, ao usar lentes de contato, escolha colírios antialérgicos sem conservantes ou aqueles permitidos para uso com lentes. Colírios de tacrolimo e ciclosporina não são aprovados para GPC, e seu uso requer consideração cuidadosa.

Q É possível retomar o uso de lentes de contato durante o tratamento?

A

Se os sintomas remitirem e as papilas gigantes na conjuntiva palpebral superior se achatarem, o uso de lentes de contato pode ser retomado gradualmente com lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias. No entanto, o tempo de uso deve ser curto, usar colírio antialérgico antes e depois da colocação, e consultar o oftalmologista regularmente. Em caso de recidiva, interrompa imediatamente. Para outras causas além das lentes (como olho artificial, suturas), a melhora do dispositivo causador é essencial.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

A fisiopatologia da GPC é considerada um mecanismo complexo que combina a teoria do estímulo mecânico e a teoria da reação alérgica. Para a GPC relacionada a lentes de contato, existem duas teorias: a mecânica, que atribui a causa ao estímulo mecânico como atrito, e a alérgica, que atribui a causa a uma reação de hipersensibilidade a proteínas aderidas às lentes. Atualmente, acredita-se que a reação seja uma combinação de ambas.

Papel do Estímulo Mecânico

Lentes de contato, olhos artificiais e suturas expostas friccionam repetidamente a conjuntiva tarsal superior a cada piscada. Esse microtrauma danifica o epitélio conjuntival e reduz a função de barreira epitelial. O epitélio danificado libera citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8, TNF-α, etc.), induzindo infiltração de células inflamatórias no tecido subconjuntival. Além disso, o estímulo mecânico crônico causa hiperplasia e invaginação do epitélio conjuntival, formando elevações papilares acompanhadas de angiogênese e proliferação de tecido fibroso ⁴⁾⁵⁾.

Papel da reação alérgica

Depósitos na superfície das lentes de contato estão envolvidos na patogênese da GPC ¹⁰⁾. Acredita-se que os depósitos e o estímulo mecânico se sobreponham para induzir a reação inflamatória conjuntival local.

Histologicamente, além da invaginação do epitélio conjuntival, observa-se infiltração de eosinófilos, mastócitos e basófilos no tecido subconjuntival. No entanto, a taxa de positividade de IgE específica sérica e a taxa de positividade de eosinófilos conjuntivais são menores em comparação com a ceratoconjuntivite primaveril e a ceratoconjuntivite atópica, e é uma característica da GPC que não pode ser explicada apenas pela alergia tipo I típica ¹⁾.

Mecanismo complexo e variação individual

Atualmente, entende-se que a GPC é uma doença complexa na qual o sistema imunológico inato (mastócitos, eosinófilos, basófilos) é ativado no epitélio conjuntival danificado pelo estímulo mecânico persistente, e reações imunes locais (parcialmente reações de hipersensibilidade tipo IV ou ativação de mastócitos não mediada por IgE) contra materiais aderidos à superfície das lentes de contato são adicionadas. Em pacientes com predisposição atópica, as reações mediadas por IgE são relativamente mais fortes, enquanto em pacientes não atópicos, a contribuição do estímulo mecânico e do sistema imunológico inato é considerada mais forte ⁵⁾¹⁵⁾.

Citocinas e alterações no nível celular

A inflamação do tipo Th2 (predomínio de IL-4, IL-5, IL-13) elucidada na VKC e AKC pode estar parcialmente envolvida na GPC, mas foi demonstrado que o grau de elevação dessas citocinas na GPC é mais leve em comparação com a VKC ¹⁵⁾. Citocinas epiteliais como IL-33 e TSLP derivadas do epitélio conjuntival, que ativam mastócitos e células linfoides inatas tipo 2 (ILC2), estão atraindo atenção como moléculas que conectam o estímulo mecânico e a reação imune. Essas citocinas epiteliais são liberadas pelo dano epitelial devido ao estímulo mecânico e podem promover a ativação de mastócitos e o recrutamento de eosinófilos a jusante, sendo consideradas um mecanismo plausível para explicar a cascata ‘estímulo mecânico → ativação imune inata’ na GPC.

Processo de formação do tecido papilar

A formação papilar na GPC é uma combinação de hiperplasia reativa do epitélio conjuntival e proliferação de tecido fibroso do estroma subconjuntival. Nos estágios iniciais, há infiltração de linfócitos e plasmócitos sob o epitélio conjuntival, e então os fibroblastos do tecido subconjuntival proliferam gradualmente formando pequenas elevações. No centro da elevação, há um vaso sanguíneo nutridor, e ao redor dele, células inflamatórias. Ao interromper o uso de lentes de contato, a infiltração inflamatória diminui relativamente rápido, o edema do estroma também melhora, mas as papilas onde o tecido fibroso já se formou não se achatam completamente, podendo permanecer como traços finos.

Efeito na camada de muco conjuntival e na camada lacrimal

Na GPC, também são observadas alterações qualitativas e quantitativas no muco secretado pelas células caliciformes conjuntivais. Depósitos aderidos à superfície das lentes de contato desestabilizam o filme lacrimal, resultando em encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) e maior propensão a sintomas de olho seco durante o uso de lentes. Portanto, alguns pacientes com GPC precisam tratar o olho seco como comorbidade, e terapias auxiliares como lágrimas artificiais, colírio de ácido hialurônico e plugs punctais são usadas em conjunto.

Isenção de responsabilidade sobre informações médicas

O conteúdo deste artigo destina-se a fornecer informações a profissionais de saúde e não constitui base para diagnóstico ou tratamento individual. As decisões clínicas de acordo com a condição do paciente devem ser tomadas pelo médico assistente.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Redução da GPC devido à popularização das lentes de contato descartáveis diárias

Santodomingo-Rubido et al. registraram eventos adversos incluindo CLPC durante 18 meses de observação do uso de lentes de contato de silicone hidrogel e relataram que o uso diário teve menos eventos adversos do que o uso contínuo ⁸⁾.

Lentes de contato de silicone hidrogel e GPC

A alta permeabilidade ao oxigênio das lentes de contato de silicone hidrogel contribuiu para a prevenção da hipóxia corneana, mas mostrou-se não necessariamente preventiva contra a GPC. Sorbara et al. relataram ocorrência de conjuntivite papilar com lentes de silicone hidrogel, sugerindo que a dureza da lente, o design da borda e a carga superficial podem estar envolvidos na patogênese ¹²⁾. No estudo observacional de 18 meses de Santodomingo-Rubido et al., foi observada formação de papilas semelhantes a CLPC em uma proporção de usuários de silicone hidrogel ⁸⁾.

Protocolo de manejo para prevenção de recidiva

Para prevenção de recidiva, na prática clínica japonesa recomenda-se exames periódicos (a cada 3-6 meses) para todos os usuários de lentes de contato, observação temporal dos achados papilares por eversão da pálpebra superior, e registro detalhado do tempo de uso e número de dias de uso. Além disso, em estações quando fatores ambientais sazonais (pólen, poeira amarela) se sobrepõem, considera-se o início profilático de colírios antialérgicos. Na recidiva, interrompendo precocemente as lentes, continuando colírios antialérgicos por cerca de 4 semanas, e então considerando a retomada do uso, a taxa de recidiva a longo prazo pode ser reduzida.

Novos colírios antialérgicos

Com o surgimento de colírios antialérgicos de longa duração (como Alesion® LX 0,1% duas vezes ao dia), espera-se melhora na adesão devido à redução da frequência de instilação. O desenvolvimento de novos antagonistas do receptor H1 também está em andamento, ampliando as opções de tratamento para doenças conjuntivais alérgicas, incluindo GPC.

Essas novas formulações contribuem para melhorar a adesão do paciente e a qualidade de vida dos usuários de lentes de contato.

GPC em Usuários de Lentes de Contato Pediátricos

Na oftalmologia pediátrica, o uso de lentes de ortoceratologia e lentes de contato gelatinosas descartáveis diárias para controle da progressão da miopia está aumentando. Consequentemente, casos de GPC em crianças têm sido relatados, enfatizando a importância de orientação de cuidados e gerenciamento de uso específicos para crianças. O equilíbrio entre o uso prolongado de lentes no tratamento de controle da miopia e o risco de GPC é um desafio clínico importante no futuro.

Pesquisas de Melhoria de Materiais e Design de Lentes de Contato

Pesquisas de melhoria de lentes para reduzir a irritação mecânica na conjuntiva estão em andamento, como tratamento de plasma na superfície da lente, revestimento com polímeros hidrofílicos e desenvolvimento de materiais com baixo coeficiente de atrito. A otimização do design da borda e o uso de materiais de baixo módulo (macios) acredita-se que contribuam para a redução do risco de GPC. No entanto, manter a permeabilidade ao oxigênio enquanto reduz a irritação mecânica é um desafio técnico, e a seleção da lente ideal para cada paciente fica a critério clínico do oftalmologista.

Agentes Biológicos e GPC

Para doenças conjuntivais alérgicas graves em geral, há relatos de uso de anticorpo anti-receptor de IL-4α (dupilumabe) e anticorpo monoclonal anti-IgE (omalizumabe). No entanto, sabe-se que o dupilumabe aumenta o risco de conjuntivite (razão de risco 2,64 em meta-análise), e sua relação com doenças conjuntivais alérgicas incluindo GPC requer avaliação cuidadosa¹⁾.

8. Referências

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