La conjuntivitis papilar gigante (GPC) es una conjuntivitis crónica caracterizada por papilas gigantes de 1 mm o más de diámetro en la conjuntiva tarsal superior, causada por el contacto y fricción continuos de lentes de contacto (CL), prótesis oculares o suturas quirúrgicas expuestas con la conjuntiva tarsal superior. En particular, los casos causados por el uso de CL se denominan conjuntivitis papilar gigante asociada a lentes de contacto (CL-GPC).
La GPC en sí tiene un buen pronóstico visual y no conduce a la ceguera, pero afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes porque el uso de CL puede volverse imposible, la secreción viscosa reduce la calidad de vida y las recurrencias son frecuentes. Además, en los últimos años, ha aumentado el número de usuarios de CL blandas para la corrección de la miopía, junto con aquellos que usan CL cosméticas de color y lentes de ortoqueratología para el control de la progresión de la miopía, manteniendo la importancia clínica de la GPC.
El concepto de enfermedad de GPC se originó en 1977 cuando Allansmith et al. reportaron papilas gigantes formadas en la conjuntiva tarsal superior de usuarios de lentes de contacto blandos como “conjuntivitis papilar gigante” 2). Posteriormente, también se ha utilizado el término conjuntivitis papilar relacionada con lentes de contacto (CLPC) para distinguir los casos leves causados principalmente por el uso de lentes de contacto 1)7).
En la “Guía para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades conjuntivales alérgicas (3.ª edición)” japonesa (2021, Journal of the Japanese Ophthalmological Society, vol. 125, n.º 8), tanto GPC (conjuntivitis papilar gigante) como CLPC (conjuntivitis papilar relacionada con lentes de contacto) están claramente indicadas en la lista de abreviaturas, y GPC recibe una posición independiente como uno de los cinco tipos de enfermedades conjuntivales alérgicas (ACD: SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) 1).
La GPC ocurre con mayor frecuencia en usuarios de lentes de contacto, con una frecuencia particularmente alta en usuarios de lentes de contacto blandos. Informes previos indican que ocurre en aproximadamente el 1-5% de los usuarios de lentes de contacto blandos y en aproximadamente el 1% de los usuarios de lentes de contacto duros después de más de un año de uso, y la incidencia aumenta con una mayor duración del uso de lentes de contacto 4)5). En los últimos años, con el uso generalizado de lentes de contacto de hidrogel de silicona, también se han reportado patrones de formación de papilas específicos del nuevo material 8)11).
En Japón, Shoji et al. informaron que la tasa de positividad de IgE total en lágrimas en pacientes con GPC fue del 75.0% (6/8) en su estudio de prueba de IgE total en lágrimas 3). En el mismo estudio, la tasa de positividad de IgE en lágrimas para todas las enfermedades conjuntivales alérgicas fue del 72.2% (161/223) 3). En la encuesta de 2017 de enfermedades conjuntivales alérgicas de la Sociedad Japonesa de Alergología Ocular, la GPC se contabilizó como un tipo de enfermedad que representa una cierta frecuencia entre las enfermedades conjuntivales alérgicas en usuarios de lentes de contacto 9).
Con la disminución de la edad de inicio del uso de lentes de contacto, también se ha reportado CL-GPC en niños en los últimos años. En los niños, los métodos de cuidado de los lentes de contacto y la gestión del tiempo de uso tienden a ser insuficientes, por lo que la orientación sobre el cuidado es importante. Incluso sin predisposición alérgica, el uso de lentes de contacto puede causar proliferación papilar gigante en el párpado superior, y se debe prestar atención a los casos pediátricos a medida que el uso de lentes de contacto comienza a edades más tempranas.
La GPC en usuarios de ojos artificiales era común en el pasado, pero su frecuencia ha ido disminuyendo debido a los avances en los materiales de los ojos artificiales y la tecnología de tratamiento de superficies. Por otro lado, la GPC relacionada con suturas causada por suturas expuestas después del trasplante de córnea todavía es relativamente rara, y a menudo se resuelve rápidamente después de la extracción de la sutura de nailon 10-0.
Estos dos conceptos se superponen y no tienen un límite claro. La GPC (conjuntivitis papilar gigante) es una forma clásica con papilas gigantes de ≥1 mm de diámetro, causada no solo por LC sino también por prótesis oculares y suturas. Por otro lado, la CLPC (conjuntivitis papilar relacionada con lentes de contacto) se refiere a toda conjuntivitis papilar causada por el uso de LC, incluidos casos leves con papilas <1 mm. En las guías japonesas para enfermedades conjuntivales alérgicas, ambas se tratan de manera integral como GPC (CL-GPC cuando es causada por LC)1).
Los síntomas subjetivos de la GPC empeoran gradualmente en los usuarios de LC. Inicialmente, solo hay una leve sensación de cuerpo extraño y un ligero picor, pero en semanas o meses aparecen secreción viscosa, hiperemia y visión borrosa, lo que finalmente obliga a reducir el tiempo de uso.
Síntomas iniciales
Leve sensación de cuerpo extraño: El síntoma más temprano, que aparece por primera vez durante el uso de LC.
Leve picor: Sensación de querer frotar el párpado superior.
Leve hiperemia: Enrojecimiento leve que se extiende por todo el blanco del ojo.
Síntomas avanzados
Secreción viscosa (mucosa): Aumenta al despertar por la mañana y también se adhiere a la superficie del LC causando opacidad.
Mal ajuste del LC: El LC se desplaza fácilmente, se desliza hacia abajo o se mueve excesivamente al parpadear.
Visión borrosa: La visión se vuelve nublada durante el uso del LC.
Reducción del tiempo de uso: El tiempo de uso tolerable se acorta gradualmente.
La clave para diagnosticar la GPC es la visualización directa de las papilas gigantes mediante la eversión de la conjuntiva tarsal superior. Las papilas ocurren preferentemente en la conjuntiva tarsal superior y son raras en la conjuntiva tarsal inferior. Las características de las papilas son las siguientes.
Los hallazgos conjuntivales incluyen hiperemia conjuntival y quemosis en casos graves. Tras la extracción de los lentes de contacto, la tinción con fluoresceína a menudo revela tinción punteada en los ápices de las papilas y daño epitelial leve de la conjuntiva tarsal superior.
La 3.ª edición de la Guía de práctica clínica para enfermedades conjuntivales alérgicas clasifica la gravedad de las papilas gigantes en tres grados según la extensión de la elevación en la conjuntiva tarsal superior1).
| Gravedad | Hallazgos |
|---|---|
| Leve (+) | Las papilas están aplanadas |
| Moderado (++) | Papilas elevadas en menos de la mitad de la conjuntiva tarsal superior |
| Grave (+++) | Papilas elevadas en la mitad o más de la conjuntiva tarsal superior |
Para las papilas ordinarias de menos de 1 mm de diámetro, se utiliza una evaluación de tres grados: 0.1–0.2 mm (leve), 0.3–0.5 mm (moderado) y 0.6 mm o más (grave)1).
La GPC a menudo plantea un desafío diagnóstico en la diferenciación de la queratoconjuntivitis vernal (VKC). Ambas condiciones presentan papilas gigantes, pero sus características morfológicas difieren significativamente.
| Característica | GPC | VKC (queratoconjuntivitis vernal) |
|---|---|---|
| Morfología papilar | Redondas, bordes bien definidos, superficie lisa | Poligonales, irregulares, bordes mal definidos |
| Fusión papilar | Sin fusión | Fusión en patrón de empedrado |
| Altura de elevación | Relativamente baja | Alta y prominente |
| Complicaciones corneales | Casi ninguna | Úlcera en escudo, placa corneal presente |
| IgE específica de antígeno sérico | Baja tasa de positividad | Alta tasa de positividad |
| Eosinófilos (raspado conjuntival) | Baja tasa de positividad | Alta tasa de positividad |
| Edad de aparición | Usuarios de lentes de contacto, todas las edades | Niños alrededor de 10 años |
| Causa | Irritación mecánica (LC, ojo artificial, suturas) | Alergia tipo I + reacción de hipersensibilidad tipo IV |
La GPC rara vez causa daño epitelial corneal, y las tasas de positividad de eosinófilos e IgE sérica y local son bajas, lo que constituye diferencias decisivas con la VKC y la AKC. En cuanto a la patogenia, la VKC/AKC se basa en una predisposición alérgica endógena, mientras que la GPC requiere estimulación mecánica exógena (CL, ojo artificial, sutura) como condición esencial, por lo que la fisiopatología es diferente. Por lo tanto, en la GPC, la mayoría de los síntomas suelen mejorar simplemente eliminando el dispositivo causante, mientras que la VKC/AKC requieren terapia inmunosupresora a largo plazo.
En la GPC leve, los síntomas subjetivos son leves, limitados a sensación de cuerpo extraño o picazón leve durante el uso, y las papilas en la conjuntiva tarsal superior son planas o ligeramente elevadas. Al progresar a moderada, aparecen secreción viscosa y mal ajuste del CL, y las papilas gigantes se elevan en menos de la mitad de la conjuntiva tarsal superior. En la GPC grave, las papilas gigantes se elevan en más de la mitad de la conjuntiva tarsal superior, haciendo casi imposible el uso de CL 1).
Observe invirtiendo el párpado superior. Mientras presiona suavemente cerca de la línea de las pestañas con un hisopo de algodón o un dedo, invierta el párpado superior y observe toda la conjuntiva tarsal superior con una lámpara de hendidura usando luz difusa y de hendidura. Múltiples elevaciones redondeadas dispersas de ≥1 mm de diámetro son papilas gigantes, y las puntas pueden teñirse puntualmente con fluoresceína. Si el paciente usa CL, retire el CL primero antes de la observación.
La GPC requiere estimulación mecánica persistente de la conjuntiva tarsal superior como condición esencial para su aparición. Los principales dispositivos causantes son los siguientes cuatro 1)4)5).
El riesgo de aparición de GPC en usuarios de CL se asocia con los siguientes factores 4)5)6).
Las personas que han usado lentes de contacto blandos durante mucho tiempo (especialmente más de 1 año), aquellos que los usan de forma continua (durante la noche), aquellos que usan lentes con muchos depósitos de proteínas debido a un mal cuidado, aquellos con antecedentes alérgicos como dermatitis atópica o rinitis alérgica, y aquellos que usan lentes de hidrogel de silicona con un borde rígido tienen mayor riesgo. Cambiar a lentes de contacto blandos desechables diarios es la medida preventiva más efectiva.
El principio básico del diagnóstico de GPC es mediante la anamnesis y la observación clínica con eversión del párpado superior. En el diagrama de flujo de diagnóstico clínico de la “Guía de práctica clínica para enfermedades conjuntivales alérgicas (3.ª edición)” de Japón, entre los casos con síntomas subjetivos como picazón e hiperemia y hallazgos proliferativos conjuntivales, la GPC se diferencia según la presencia o ausencia de uso de lentes de contacto1).
El procedimiento diagnóstico es el siguiente:
Un punto importante es que, para comprender las fluctuaciones en los hallazgos clínicos, se recomienda realizar observaciones periódicas mediante eversión del párpado superior en momentos clave como la visita inicial, 2 semanas y 4 semanas después de iniciar el tratamiento, y 1 mes después de la remisión. La evaluación de la respuesta al tratamiento se objetiva registrando los cambios en la gravedad de las papilas gigantes junto con la mejora de los síntomas subjetivos.
A menudo el diagnóstico clínico es suficiente para la GPC, pero en ocasiones se añaden las siguientes pruebas para diferenciarla de otras enfermedades conjuntivales alérgicas o para evaluar la predisposición alérgica sistémica.
| Prueba | Método | Tasa de positividad/significado en GPC |
|---|---|---|
| Prueba de IgE total en lágrimas (Allerwatch®) | Insertar la tira reactiva en el saco conjuntival del párpado inferior para detectar IgE lagrimal | 75.0% (6/8) en GPC 3). Evalúa la predisposición alérgica ocular local |
| Anticuerpo IgE específico de antígeno sérico | Medir IgE específica contra ácaros, polvo doméstico, etc. mediante extracción de sangre | Baja tasa de positividad en GPC 1). Evalúa la predisposición alérgica sistémica |
| Examen de eosinófilos en raspado conjuntival | Raspar la conjuntiva del párpado superior y teñir con tinción de Hansel | Baja tasa de positividad en GPC. Diagnóstico confirmatorio de reacción alérgica tipo I |
| Prueba cutánea | Prueba de punción/raspado | Ayuda en la identificación de antígenos |
| Evaluación del uso y cuidado de lentes de contacto | Entrevista y observación del estuche de lentes de contacto | Esencial para planificar la eliminación de la causa |
La prueba de IgE total en lágrimas es una prueba de diagnóstico clínico recomendada en la 3.ª edición de la Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Conjuntivales Alérgicas 1). Sin embargo, para la GPC, la tasa de positividad de eosinófilos e IgE específica en la conjuntiva local es baja, y se debe tener en cuenta que en muchos casos el diagnóstico sigue siendo un “diagnóstico clínico” en lugar de un “diagnóstico definitivo”.
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Queratoconjuntivitis vernal (VKC) | Niños varones alrededor de 10 años, papilas gigantes en empedrado, complicaciones corneales, IgE sérica elevada |
| Queratoconjuntivitis atópica (AKC) | Asociada con dermatitis atópica, predominio en párpado inferior, curso crónico, complicaciones corneales |
| Conjuntivitis alérgica estacional (SAC) | Sin cambios proliferativos, estacional, alérgenos claros como el polen |
| Conjuntivitis alérgica perenne (PAC) | Perenne, hipertrofia papilar leve, causada por ácaros y polvo doméstico |
| Queratoconjuntivitis límbica superior (SLK) | Hiperemia y proliferación de la conjuntiva bulbar superior y el limbo, también puede ocurrir con el uso de lentes de contacto |
| Conjuntivitis infecciosa | Inicio agudo, predominantemente folicular (viral) o secreción purulenta (bacteriana) |
| Foliculosis conjuntival | Folículos miliares en el fondo de saco conjuntival inferior, asintomático |
En la mayoría de los casos, el diagnóstico clínico de GPC es suficiente. Los antecedentes de uso de lentes de contacto y la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior permiten un diagnóstico clínico, y la mejoría de los síntomas al suspender el uso de LC confirma el diagnóstico. Las pruebas de IgE en lágrimas, eosinófilos e IgE sérica específica se añaden para diferenciar de enfermedades conjuntivales alérgicas más graves como la queratoconjuntivitis vernal y la queratoconjuntivitis atópica, y para evaluar la predisposición alérgica sistémica.
El tratamiento de la GPC se basa en dos pilares: eliminación de la irritación mecánica y colirios antialérgicos. La ‘Guía de práctica clínica para enfermedades alérgicas de la conjuntiva (3.ª edición)’ de Japón recomienda para el tratamiento de la GPC: ‘Si los lentes de contacto son la causa, en principio suspenda su uso para evitar la irritación mecánica y los antígenos. La primera línea son los colirios antialérgicos, y en casos graves se añaden colirios con esteroides.‘1)
Paso 1: Eliminar la causa
Suspender el uso de lentes de contacto: Si es posible, suspenda su uso primero.
Cambiar a Lentes de Contacto Blandos desechables diarios: En pacientes que no pueden suspenderlos, cambie a lentes de contacto blandos desechables diarios.
Cambiar el material y diseño del LC: Cambie a un producto con menor contenido de agua, mayor rigidez o diferente diseño de borde.
Reelaboración o pulido de la prótesis ocular: En GPC por prótesis, rehaga o pula la superficie de la prótesis.
Retirar suturas: En GPC por suturas, retire las suturas expuestas.
Paso 2: Farmacoterapia
Colirios antialérgicos: Use inhibidores de la liberación de mediadores o antagonistas del receptor H1, 4 veces al día.
Gotas oftálmicas de esteroides: Uso a corto plazo en casos graves. Es esencial controlar la presión intraocular.
Terapia adyuvante durante la suspensión del uso de LC: Lágrimas artificiales y tapones lagrimales para mejorar la superficie ocular.
El tratamiento más importante de la GPC es la eliminación del estímulo mecánico. En usuarios de LC, generalmente se debe suspender primero el uso de LC y confirmar la mejoría de los síntomas. Si la suspensión es difícil por razones ocupacionales o de estilo de vida, se procede de forma escalonada en el siguiente orden1).
En la GPC relacionada con prótesis oculares, considerar el pulido de la prótesis o, en algunos casos, su reemplazo1). En la GPC relacionada con suturas, retirar la sutura causante (a menudo hilo de nailon 10-0 expuesto). En la GPC relacionada con explantes esclerales, puede ser necesaria la extracción del explante.
Las gotas oftálmicas antialérgicas son la base del tratamiento de la GPC. La 3.ª edición de la Guía para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Alérgicas de la Conjuntiva enumera los inhibidores de la liberación de mediadores y los antagonistas de los receptores H1 de histamina como las dos categorías principales de gotas oftálmicas antialérgicas1).
| Clasificación | Nombre genérico | Nombre comercial | Concentración | Posología |
|---|---|---|---|---|
| Inhibidor de la liberación de mediadores | Pemirolast potásico | Alegysal® | 0.1% | 2 veces al día |
| Inhibidor de la liberación de mediadores | Tranilast | Rizaben® | 0.5% | 4 veces al día |
| Inhibidor de la liberación de mediadores | Acitazanolast | Zepelin® | 0.1% | 4 veces al día |
| Antagonista del receptor H1 | Fumarato de ketotifeno | Zaditen® | 0.05% | 4 veces al día |
| Antagonista del receptor H1 | Clorhidrato de levocabastina | Livostin® | 0.025% | 4 veces al día |
| Antagonista del receptor H1 | Clorhidrato de olopatadina | Patanol® | 0.1% | 4 veces al día |
| Antagonista del receptor H1 | Clorhidrato de epinastina | Alesion® | 0.05% / 0.1% (LX) | 4 veces al día (LX: 2 veces al día) |
Ejemplo de prescripción 1 (leve a moderado): Alesion® colirio (0.05%) 4 veces al día 1). Ejemplo de prescripción 2 (leve a moderado): Patanol® colirio (0.1%) 4 veces al día.
Los colirios antialérgicos reducen los síntomas de fase inmediata como picazón, hiperemia conjuntival y secreción, y también suprimen la infiltración de células inflamatorias de fase tardía. En muchos casos, los síntomas remiten solo con la interrupción o cambio del uso de lentes de contacto y colirios antialérgicos.
En casos graves donde los síntomas son difíciles de controlar solo con colirios antialérgicos, se añaden colirios con esteroides a corto plazo. Debido a los efectos secundarios oculares locales como aumento de la presión intraocular, inducción de infecciones y cataratas, es esencial la medición regular de la presión intraocular 1).
Ejemplo de prescripción 3 (caso grave): Suspender el uso de lentes de contacto + Flumetholon® colirio (0.1%) 4 veces al día. Realizar medición de la presión intraocular.
La fluorometolona es un esteroide de baja absorción con un riesgo relativamente bajo de aumento de la presión intraocular y es adecuada para el tratamiento a corto plazo de la GPC. Cuando los síntomas mejoran, reduzca gradualmente el esteroide y luego mantenga solo con colirios antialérgicos.
En un pequeño número de casos refractarios, se pueden considerar los siguientes tratamientos. Sin embargo, tenga en cuenta que no están cubiertos por el seguro para la GPC, por lo que se aplican por analogía las recomendaciones para la VKC y la AKC.
La reanudación del uso de lentes de contacto después de la remisión de los síntomas es posible cuando se cumplen las siguientes condiciones:
En casos recurrentes, no cambie a lentes que no sean desechables diarias blandas; considere la transición completa a gafas si es necesario. Si el uso continuo de lentes de contacto es esencial por razones ocupacionales o deportivas, limite estrictamente el tiempo de uso (por ejemplo, dentro de 8 horas al día) y use colirios antialérgicos de forma profiláctica. La retención de lágrimas mediante tapones lagrimales también se considera como medida coadyuvante para mantener el efecto de los colirios.
Los tapones lagrimales no son un tratamiento directo para la GPC, pero se usan selectivamente para tratar el ojo seco coexistente o para prolongar el efecto de los colirios antialérgicos. Al suprimir el drenaje lagrimal, prolongan el tiempo de retención del colirio en la superficie ocular, contribuyendo a la reducción de la reacción alérgica. Un enfoque común es insertar tapones absorbibles de colágeno de forma diagnóstica y, si se observa mejoría de los síntomas, cambiar a tapones de silicona a largo plazo. Sin embargo, el uso de tapones lagrimales durante el uso de lentes de contacto puede afectar el ajuste de las lentes debido a cambios en el volumen lagrimal, por lo que se requiere un seguimiento cuidadoso.
Al instilar gotas durante el uso de lentes de contacto, existen problemas de penetración del fármaco en el lente y acumulación de conservantes. Algunos colirios antialérgicos (p. ej., Alesion® LX solución oftálmica al 0.1%, dos veces al día) están diseñados para su uso durante el uso de lentes, lo que contribuye a mejorar la adherencia del paciente. Sin embargo, es importante seguir el prospecto del fabricante para confirmar si se pueden usar mientras se usan los lentes o si es necesario instilarlos antes o después de la colocación. Para los colirios con esteroides (p. ej., Flumetholon® al 0.1%), se debe evitar la instilación durante el uso de lentes; en principio, los lentes deben retirarse antes de la aplicación.
La GPC es una enfermedad altamente recurrente, y la educación del paciente es clave para el éxito del tratamiento. Específicamente, se debe instruir sobre: (1) la importancia del reemplazo regular y la limpieza por frotación de los productos de cuidado de los LC, (2) el cumplimiento estricto del tiempo de uso y evitar el uso continuo, (3) la consulta temprana ante la aparición de síntomas, (4) la continuación de exámenes oftalmológicos regulares, y (5) la selección de soluciones de almacenamiento y desinfección de LC (uso adecuado de soluciones multipropósito). Además, la compra de LC baratos a través de compras en línea en el extranjero puede llevar a un manejo deficiente y aumentar el riesgo de GPC; por lo tanto, se recomienda encarecidamente la compra de LC mediante prescripción oftalmológica.
Si los síntomas remiten y las papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior se aplanan, es posible reanudar gradualmente el uso de lentes con lentes de contacto blandos desechables diarios. Sin embargo, las condiciones incluyen tiempos de uso más cortos, uso concomitante de colirios antialérgicos antes y después del uso de lentes, y seguimiento oftalmológico regular. Si hay recurrencia, se debe suspender el uso de lentes de inmediato. Para causas distintas a los LC (p. ej., prótesis oculares, suturas), es esencial mejorar el dispositivo causante.
Se considera que la fisiopatología de la GPC implica una combinación de irritación mecánica y reacción alérgica. En cuanto a la etiología de la GPC relacionada con LC, existen dos teorías: la teoría mecánica, que atribuye la causa a la fricción y otros estímulos mecánicos, y la teoría alérgica, que la atribuye a una reacción de hipersensibilidad a las proteínas adheridas al LC. Actualmente, se cree que es una reacción combinada de ambas.
Los CL, los ojos artificiales y las suturas expuestas rozan repetidamente la conjuntiva palpebral superior con cada parpadeo. Este microtraumatismo daña el epitelio conjuntival y reduce su función de barrera. El epitelio dañado libera citocinas inflamatorias (IL-6, IL-8, TNF-α, etc.), induciendo la infiltración de células inflamatorias en el tejido subconjuntival. Además, la estimulación mecánica crónica causa hiperplasia e invaginación del epitelio conjuntival, formando elevaciones papilares acompañadas de angiogénesis y proliferación de tejido fibroso4)5).
Los depósitos en la superficie del CL están involucrados en la patología de la GPC10). Se cree que los depósitos y la estimulación mecánica se superponen para inducir una respuesta inflamatoria local en la conjuntiva.
Histológicamente, además de la invaginación del epitelio conjuntival, se observa infiltración de eosinófilos, mastocitos y basófilos en el tejido subconjuntival. Sin embargo, las tasas de positividad de IgE específica de antígeno sérico y de eosinófilos conjuntivales son más bajas que en la queratoconjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis atópica, y una característica de la GPC es que no puede explicarse solo por la alergia tipo I típica1).
Actualmente, la GPC se entiende como una patología compleja en la que el sistema inmunitario innato (mastocitos, eosinófilos, basófilos) se activa en el epitelio conjuntival dañado por la estimulación mecánica persistente, y se añade una respuesta inmunitaria local (en parte hipersensibilidad tipo IV o activación de mastocitos no mediada por IgE) con los depósitos de la superficie del CL como antígenos. En pacientes con predisposición atópica, las reacciones mediadas por IgE son relativamente fuertes, mientras que en pacientes no atópicos, se presume que la contribución de la estimulación mecánica y el sistema inmunitario innato es mayor5)15).
La inflamación de tipo Th2 (predominio de IL-4, IL-5, IL-13) dilucidada en la VKC y la AKC puede estar parcialmente involucrada en la GPC, pero se ha demostrado que la elevación de estas citocinas en la GPC es más leve en comparación con la VKC15). Las citocinas epiteliales derivadas del epitelio conjuntival, como IL-33 y TSLP, activan los mastocitos y las células linfoides innatas de tipo 2 (ILC2), y están atrayendo la atención como mecanismos moleculares que conectan la estimulación mecánica y la respuesta inmunitaria. Estas citocinas epiteliales se liberan por el daño epitelial debido a la estimulación mecánica y pueden promover la activación de mastocitos y el reclutamiento de eosinófilos aguas abajo, y se postulan como un mecanismo plausible que explica la cascada de “estimulación mecánica → activación inmunitaria innata” en la GPC.
La formación de papilas en la GPC es una combinación de hiperplasia reactiva del epitelio conjuntival y proliferación de tejido fibroso del estroma subconjuntival. En la etapa inicial, se observa infiltración de linfocitos y células plasmáticas debajo del epitelio conjuntival, y gradualmente los fibroblastos del tejido subconjuntival proliferan para formar pequeñas elevaciones. En el centro de la elevación, corre un vaso sanguíneo nutricio, rodeado por células inflamatorias. Cuando se interrumpe el uso de CL, la infiltración de células inflamatorias disminuye relativamente rápido y el edema del estroma mejora, pero las papilas en las que ya se ha formado tejido fibroso no se aplanan por completo y pueden quedar como trazas delgadas.
En la GPC, también se observan cambios cualitativos y cuantitativos en el moco secretado por las células caliciformes conjuntivales. Los depósitos adheridos a la superficie del CL desestabilizan la película lagrimal, lo que resulta en un acortamiento del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y una tendencia a desarrollar síntomas de ojo seco durante el uso de CL. Por lo tanto, algunos pacientes con GPC requieren tratamiento para el ojo seco como condición comórbida, y se utilizan terapias adyuvantes como lágrimas artificiales, gotas de ácido hialurónico y tapones lagrimales en combinación.
Santodomingo-Rubido et al. registraron eventos adversos, incluido CLPC, durante una observación de 18 meses de uso de CL de hidrogel de silicona e informaron que el uso diario tuvo menos eventos adversos que el uso continuo 8).
La alta permeabilidad al oxígeno de los materiales de CL de hidrogel de silicona ha contribuido a la prevención de la hipoxia corneal, pero se ha demostrado que no son necesariamente preventivos contra la GPC. Sorbara et al. informaron el desarrollo de conjuntivitis papilar con lentes de hidrogel de silicona, sugiriendo que la rigidez del lente, el diseño del borde y la carga superficial pueden estar involucrados en el inicio 12). En un estudio observacional de 18 meses de Santodomingo-Rubido et al., una cierta proporción de usuarios de hidrogel de silicona mostró formación de papilas similar a CLPC 8).
Para la prevención de recaídas, en la práctica clínica japonesa se recomienda que todos los usuarios de CL se sometan a controles regulares (cada 3 a 6 meses), observación longitudinal de los hallazgos papilares mediante eversión del párpado superior y registro detallado del tiempo y los días de uso. Además, se puede considerar el inicio profiláctico de gotas antialérgicas durante las temporadas con factores ambientales superpuestos (polen, polvo amarillo). En caso de recaída, la interrupción temprana del uso de CL y la continuación de las gotas antialérgicas durante aproximadamente 4 semanas antes de considerar la reanudación del uso pueden reducir la tasa de recaída a largo plazo.
La introducción de colirios antialérgicos de liberación sostenida (como Alegion® LX 0.1% formulación dos veces al día) se espera que mejore la adherencia al reducir la frecuencia de instilación. También se está avanzando en el desarrollo de nuevos antagonistas del receptor H1, ampliando las opciones de tratamiento para las enfermedades conjuntivales alérgicas, incluida la GPC.
La aparición de estas nuevas formulaciones contribuye a mejorar la adherencia del paciente y la calidad de vida de los usuarios de lentes de contacto.
En el área de oftalmología pediátrica, está aumentando el uso de lentes de ortoqueratología y lentes de contacto blandos desechables diarios para el control de la progresión de la miopía. En consecuencia, se han reportado casos de CL-GPC en niños, destacando la importancia de la orientación sobre cuidados y la gestión del uso específicos para niños. El equilibrio entre el uso prolongado de lentes para el control de la miopía y el riesgo de GPC es un desafío clínico importante para el futuro.
Se están llevando a cabo investigaciones para mejorar las lentes con el fin de reducir la irritación mecánica de la conjuntiva, incluido el tratamiento de plasma de la superficie de las lentes, recubrimientos de polímeros hidrófilos y el desarrollo de materiales de bajo coeficiente de fricción. También se cree que la optimización del diseño del borde y la adopción de materiales de bajo módulo (más blandos) contribuyen a reducir el riesgo de GPC. Sin embargo, equilibrar la permeabilidad al oxígeno con la reducción de la estimulación mecánica sigue siendo un desafío técnico, y la selección de la lente óptima para cada paciente queda a juicio clínico del oftalmólogo.
Para las enfermedades conjuntivales alérgicas graves en general, existen informes del uso del anticuerpo anti-receptor de IL-4 alfa (dupilumab) y del anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab). Sin embargo, se sabe que dupilumab paradójicamente aumenta el riesgo de conjuntivitis (razón de riesgo 2.64 en metanálisis), y su relación con las enfermedades conjuntivales alérgicas, incluida la GPC, requiere una evaluación cuidadosa1).
