Conjonctivite papillaire géante

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La conjonctivite papillaire géante (GPC) est une conjonctivite caractérisée par la prolifération de papilles d’au moins 1 mm de diamètre sur la conjonctive palpébrale supérieure, due à une irritation mécanique par les lentilles de contact, les prothèses oculaires, les sutures chirurgicales, etc.
• La cause principale est le port de lentilles de contact souples (SCL), également appelée CL-GPC.
• Dans les « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques (3e édition) » du Japon, elle est classée comme un type pathologique indépendant aux côtés de la SAC, PAC, AKC et VKC¹⁾.
• Les symptômes subjectifs commencent par une légère sensation de corps étranger, puis évoluent vers des sécrétions oculaires visqueuses, une rougeur, une vision floue et un mauvais ajustement des lentilles de contact.
• Les papilles sont rondes, à bords nets, à surface lisse et ne fusionnent pas, ce qui les distingue des papilles géantes en pavé de la kératoconjonctivite vernale (VKC).
• Les taux de positivité des IgE spécifiques aux antigènes sériques et des éosinophiles conjonctivaux sont faibles, ce qui ne peut être expliqué uniquement par une allergie de type I typique.
• Le traitement de base consiste à arrêter le port de lentilles de contact ou à passer à des lentilles de contact souples jetables quotidiennes, associé à des collyres antiallergiques.

1. Qu’est-ce que la conjonctivite papillaire géante (GPC) ?

La conjonctivite papillaire géante (GPC) est une conjonctivite chronique caractérisée par l’apparition de papilles géantes d’au moins 1 mm de diamètre sur la conjonctive palpébrale supérieure, due au contact et au frottement continus de lentilles de contact (CL), de prothèses oculaires, de sutures chirurgicales exposées, etc. avec la conjonctive. Celle causée par le port de lentilles de contact est appelée conjonctivite papillaire géante associée aux lentilles de contact (CL-GPC).

Bien que le pronostic visuel de la GPC soit bon et qu’elle n’entraîne pas la cécité, elle a un impact significatif sur la qualité de vie des patients car elle peut empêcher le port continu de lentilles de contact, réduire la qualité de vie en raison des sécrétions oculaires visqueuses et entraîner des récidives. De plus, avec l’augmentation récente du nombre de porteurs de lentilles de contact souples pour la correction de la myopie, ainsi que des porteurs de lentilles de contact colorées à des fins esthétiques et de lentilles d’orthokératologie pour le contrôle de la progression de la myopie, l’importance clinique de la GPC reste maintenue.

Historique et terminologie

Le concept de GPC a été introduit pour la première fois en 1977 par Allansmith et al., qui ont rapporté la formation de papilles géantes sur la conjonctive tarsienne supérieure chez les porteurs de lentilles de contact souples sous le nom de « giant papillary conjunctivitis » ²⁾. Par la suite, le terme « contact lens related papillary conjunctivitis (CLPC) » a également été utilisé pour distinguer les formes légères principalement dues au port de lentilles de contact ¹⁾⁷⁾.

Dans les « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques (3e édition) » (2021, Journal japonais d’ophtalmologie, vol. 125, n° 8), la liste des abréviations inclut à la fois GPC (giant papillary conjunctivitis) et CLPC (contact lens related papillary conjunctivitis), et la GPC est classée comme l’un des cinq types de maladies conjonctivales allergiques (SAC, PAC, AKC, VKC, GPC) ¹⁾.

Épidémiologie

La GPC survient le plus souvent chez les porteurs de lentilles de contact, en particulier les lentilles souples. Selon des rapports antérieurs, elle touche environ 1 à 5 % des porteurs de lentilles souples depuis plus d’un an et environ 1 % des porteurs de lentilles rigides, avec une augmentation de l’incidence à mesure que la durée de port s’allonge ⁴⁾⁵⁾. Ces dernières années, avec la généralisation des lentilles en silicone hydrogel, de nouveaux schémas de formation de papilles spécifiques à ce matériau ont été rapportés ⁸⁾¹¹⁾.

Au Japon, une étude de Shōji et al. sur le test des IgE totales dans les larmes a rapporté un taux de positivité des IgE lacrymales de 75,0 % (6/8) chez les patients atteints de GPC ³⁾. Dans la même étude, le taux de positivité des IgE lacrymales pour l’ensemble des maladies conjonctivales allergiques était de 72,2 % (161/223) ³⁾. L’enquête de 2017 de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique sur l’état réel des maladies conjonctivales allergiques a également montré que la GPC est un type de maladie allergique conjonctivale chez les porteurs de lentilles de contact avec une certaine fréquence ⁹⁾.

Avec le rajeunissement des porteurs de lentilles de contact, des cas de GPC liée aux lentilles chez les enfants ont également été rapportés ces dernières années. Chez les enfants, la gestion de l’entretien des lentilles et du temps de port a tendance à être insuffisante, ce qui rend les conseils importants. Même en l’absence de prédisposition allergique, le port de lentilles de contact peut entraîner une prolifération de papilles géantes sur la paupière supérieure, et il faut être attentif aux cas pédiatriques avec le rajeunissement des porteurs.

La GPC chez les porteurs de prothèses oculaires était autrefois fréquente, mais sa fréquence a diminué grâce aux progrès des matériaux et des techniques de traitement de surface. En revanche, la GPC due aux sutures exposées après une greffe de cornée reste relativement rare, et elle se résout souvent rapidement après le retrait du fil de nylon 10-0.

Q Quelle est la différence entre GPC et CLPC ?

A

Les deux concepts se chevauchent et il n’y a pas de frontière nette. La GPC (conjonctivite papillaire géante) est une forme classique avec des papilles géantes d’au moins 1 mm de diamètre, causée non seulement par les lentilles de contact mais aussi par les prothèses oculaires et les fils de suture. La CLPC (conjonctivite papillaire liée aux lentilles de contact) désigne toute conjonctivite papillaire due au port de lentilles, y compris les cas légers avec des papilles de moins de 1 mm. Les directives japonaises pour le traitement des maladies conjonctivales allergiques traitent les deux sous le terme GPC (CL-GPC si causée par les lentilles) ¹⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes subjectifs de la GPC s’aggravent progressivement chez les porteurs de lentilles de contact. Au début, il n’y a qu’une légère sensation de corps étranger et un léger prurit, mais en quelques semaines à quelques mois, des sécrétions muqueuses visqueuses, une rougeur et une vision floue apparaissent, obligeant finalement à réduire le temps de port des lentilles.

Symptômes précoces

Légère sensation de corps étranger : le symptôme le plus précoce apparaissant lors du port de lentilles.

Léger prurit : envie de se frotter la paupière supérieure.

Légère rougeur : rougeur diffuse sur tout le blanc de l’œil.

Symptômes avancés

Sécrétions muqueuses visqueuses : augmentent au réveil et adhèrent à la surface des lentilles, provoquant un trouble.

Mauvais ajustement des lentilles : les lentilles se déplacent facilement, glissent ou bougent excessivement lors du clignement.

Vision floue : la vision devient trouble lors du port de lentilles.

Réduction du temps de port : le temps de port tolérable diminue progressivement.

Signes objectifs

La clé du diagnostic de la GPC est l’observation directe des papilles géantes par éversion de la conjonctive tarsienne supérieure. Les papilles apparaissent principalement sur la conjonctive tarsienne supérieure et sont rares sur la conjonctive inférieure. Les caractéristiques des papilles sont les suivantes.

• Taille : Les papilles d’un diamètre ≥ 1 mm sont définies comme des papilles géantes¹⁾.
• Forme : Rondes, aux bords nets, surface lisse, non fusionnées avec les papilles adjacentes, hauteur de soulèvement relativement faible.
• Vaisseau central : Chaque papille est accompagnée d’un vaisseau en son centre.
• Distribution : Disséminées sur toute la conjonctive tarsienne supérieure.
• Complications cornéennes : Généralement absentes. Pas d’ulcère en bouclier ni de plaque cornéenne.

Les signes conjonctivaux comprennent une hyperémie conjonctivale et un œdème conjonctival dans les cas sévères. Après le retrait des lentilles de contact, la coloration à la fluorescéine montre souvent une coloration ponctuée au sommet des papilles et une légère atteinte épithéliale conjonctivale tarsienne supérieure.

Évaluation de la sévérité (Guide de pratique clinique pour les maladies conjonctivales allergiques, 3e édition)

Dans la 3e édition du Guide de pratique clinique pour les maladies conjonctivales allergiques, la sévérité des papilles géantes est classée en trois grades selon l’étendue du soulèvement sur la conjonctive tarsienne supérieure¹⁾.

Sévérité	Constatation
Légère (+)	Les papilles sont aplaties
Modérée (++)	Soulèvement papillaire sur moins de la moitié de la conjonctive tarsienne supérieure
Sévère (+++)	Soulèvement papillaire sur la moitié ou plus de la conjonctive tarsienne supérieure

De plus, pour les papilles normales de moins de 1 mm de diamètre, une évaluation en trois grades est utilisée : 0,1-0,2 mm (léger), 0,3-0,5 mm (modéré) et 0,6 mm ou plus (sévère)¹⁾.

Diagnostic différentiel entre GPC et KCV (kératoconjonctivite vernale)

La GPC pose souvent un problème de diagnostic différentiel avec la kératoconjonctivite vernale (KCV). Les deux présentent des papilles géantes, mais leur morphologie est très différente.

Caractéristique	GPC	KCV (kératoconjonctivite vernale)
Forme des papilles	Rondes, bords nets, surface lisse	Polygonales, irrégulières, bords flous
Fusion des papilles	Pas de fusion	Fusion en pavé
Hauteur de l’élévation	Relativement basse	Haute et proéminente
Complications cornéennes	Presque aucune	Ulcère en bouclier, plaque cornéenne
IgE sérique spécifique de l’antigène	Faible taux de positivité	Taux de positivité élevé
Éosinophiles (frottement conjonctival)	Faible taux de positivité	Taux de positivité élevé
Âge de prédilection	Porteurs de lentilles de contact, tous âges	Garçons autour de 10 ans
Cause	Stimulation mécanique (lentilles de contact, œil artificiel, fils de suture)	Allergie de type I + réaction d’hypersensibilité de type IV

Le GPC se distingue de manière décisive du VKC et de l’AKC par la rareté des lésions épithéliales cornéennes et par la faible positivité des éosinophiles et des IgE sériques et locaux. De plus, dans le mécanisme pathogénique, alors que le VKC/AKC repose sur une prédisposition allergique endogène, le GPC nécessite une stimulation mécanique exogène (lentilles de contact, prothèse oculaire, fils de suture) comme condition essentielle, ce qui différencie la pathologie. Ainsi, dans le GPC, la simple suppression du dispositif causal entraîne souvent une amélioration de la plupart des symptômes, tandis que le VKC/AKC nécessite un traitement immunosuppresseur à long terme.

Classification de sévérité et évolution clinique

Dans le GPC léger, les symptômes subjectifs sont mineurs, se limitant à une sensation de corps étranger et un léger prurit lors du port, et les papilles de la conjonctive tarsale supérieure sont plates à légèrement surélevées. En cas de progression modérée, des sécrétions muqueuses visqueuses et un mauvais ajustement des lentilles de contact deviennent évidents, et des papilles géantes surélèvent moins de la moitié de la conjonctive tarsale supérieure. Dans le GPC sévère, des papilles géantes surélèvent plus de la moitié de la conjonctive tarsale supérieure, rendant le port de lentilles de contact presque impossible ¹⁾.

Q Comment confirmer la présence de papilles géantes ?

A

On observe en éversant la paupière supérieure. On exerce une légère pression avec un coton-tige ou un doigt près de la base des cils tout en retournant la paupière supérieure, et on observe l’ensemble de la conjonctive tarsale supérieure au microscope à lampe à fente en lumière diffuse et en fente. La présence de nombreuses élévations circulaires d’un diamètre d’au moins 1 mm disséminées correspond à des papilles géantes, et la coloration à la fluorescéine peut montrer une coloration ponctuée au sommet des papilles. Si le patient porte des lentilles de contact, on les retire d’abord avant l’observation.

3. Causes et facteurs de risque

Principaux dispositifs causaux

Le GPC nécessite une stimulation mécanique persistante de la conjonctive tarsale supérieure comme condition essentielle de développement. Les dispositifs causaux typiques sont les quatre suivants ¹⁾⁴⁾⁵⁾.

• Lentilles de contact : cause la plus fréquente. La fréquence d’apparition est plus élevée dans l’ordre suivant : lentilles souples > lentilles rigides > lentilles perméables aux gaz. Des cas ont également été rapportés avec des lentilles en silicone hydrogel ^8)11)12).
• Prothèse oculaire : Chez les porteurs de prothèse oculaire, les dépôts à la surface de la prothèse ou un mauvais polissage peuvent être des facteurs déclenchants.
• Fils de suture chirurgicaux : Les fils de nylon 10-0 ou de soie exposés après une greffe de cornée ou une boucle sclérale peuvent irriter la conjonctive tarsale supérieure.
• Autres corps étrangers : Une boucle sclérale exposée, une haptique de lentille intraoculaire exposée, ou des corps étrangers à la surface oculaire chez les patients atteints d’exophtalmie peuvent également en être la cause.

Facteurs de risque liés au port de lentilles de contact

Le risque de développer un GPC chez les porteurs de lentilles de contact est associé aux facteurs suivants ⁴⁾⁵⁾⁶⁾.

• Durée de port : Plus le port est long, plus le risque est élevé. Le taux d’incidence augmente chez les porteurs depuis plus d’un an.
• Durée de port : Le port continu (extended wear) présente un risque plus élevé que le port quotidien (daily wear)⁶⁾¹⁴⁾.
• Matériau de la lentille : Les lentilles en silicone hydrogel peuvent également provoquer la GPC par rapport aux lentilles conventionnelles à faible teneur en eau^8)11)12).
• Dépôts à la surface de la lentille : Les dépôts à la surface de la lentille sont associés au développement de la GPC¹⁰⁾.
• Mauvais entretien des lentilles : Mauvaise hygiène, comme ne pas frotter les lentilles ou ne pas changer la solution de désinfection assez souvent.
• Conception du bord de la lentille : Un bord abrupt provoque une irritation mécanique plus forte de la conjonctive.
• Diminution de la fréquence de clignement : Un clignement réduit lors du travail sur écran augmente les dépôts à la surface de la lentille.
• Prédisposition atopique : Les patients souffrant de dermatite atopique ou d’autres maladies conjonctivales allergiques sont plus susceptibles de développer la GPC.

Caractéristiques de la GPC liée à la prothèse oculaire et de la GPC liée au fil de suture

• GPC liée à la prothèse oculaire : Plus la durée de port de la prothèse est longue, plus le risque est élevé. Les micro-rayures et les dépôts de protéines à la surface de la prothèse agissent comme des antigènes.
• GPC liée au fil de suture : Les fils de suture exposés après une greffe de cornée peuvent poser problème de quelques mois à plusieurs années après l’opération. C’est typique lorsque la tête du fil de nylon 10-0 est exposée du côté conjonctival.

Prévention et soins quotidiens

Les porteurs de lentilles de contact doivent nettoyer et frotter leurs lentilles quotidiennement, changer la solution de désinfection toutes les 1 à 2 semaines et remplacer régulièrement l’étui. Respectez la durée de port et retirez toujours les lentilles pour dormir. Les lentilles de contact souples jetables quotidiennes ont un risque plus faible de dépôts de protéines en raison de leur courte durée de port, ce qui est le plus efficace pour prévenir la GPC. En cas de sensation de corps étranger, d’augmentation des sécrétions oculaires ou de vision floue pendant le port, consultez rapidement un ophtalmologiste.

Q Quels porteurs de lentilles de contact sont les plus susceptibles de développer une GPC ?

A

Les personnes qui portent des lentilles de contact souples depuis longtemps (surtout plus d’un an), qui les portent en continu (la nuit), qui utilisent des lentilles avec beaucoup de dépôts de protéines en raison d’un mauvais entretien, qui ont des antécédents allergiques comme la dermatite atopique ou la rhinite allergique, et qui utilisent des lentilles en silicone hydrogel avec un bord rigide, sont à risque. Passer aux lentilles de contact souples jetables quotidiennes est la mesure préventive la plus efficace.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Approche diagnostique

Le diagnostic du GPC repose principalement sur l’anamnèse et l’observation clinique par éversion de la paupière supérieure. Dans l’arbre décisionnel clinique des « Directives de pratique clinique pour les maladies conjonctivales allergiques (3e édition) » du Japon, parmi les cas présentant des symptômes subjectifs tels que démangeaisons et rougeurs, ainsi que des signes de prolifération conjonctivale, le GPC est différencié en fonction de la présence ou non du port de lentilles de contact¹⁾.

La procédure diagnostique est la suivante :

1. Anamnèse : antécédents de port de lentilles de contact, durée de port, soins, temps de port, changements des symptômes après arrêt du port, prothèse oculaire, antécédents de chirurgie oculaire.
2. Retrait des lentilles de contact : les retirer temporairement si elles sont portées.
3. Éversion de la paupière supérieure : sous microscope à lampe à fente, éverser la paupière supérieure et observer l’ensemble de la conjonctive tarsienne supérieure.
4. Évaluation des papilles : évaluer la présence de papilles géantes (diamètre ≥ 1 mm), leur distribution et leur sévérité (légère à sévère).
5. Coloration à la fluorescéine : évaluer la présence de lésions épithéliales cornéennes, conjonctivales bulbaires et de coloration au sommet des papilles.
6. Classification de sévérité : décrire la sévérité (légère, modérée, sévère) selon les critères des directives¹⁾.

Un point important : pour suivre les variations des signes cliniques, il est recommandé d’effectuer une observation longitudinale par éversion de la paupière supérieure à des moments clés : première consultation, 2 semaines après le début du traitement, 4 semaines, et 1 mois après la rémission. L’évaluation de la réponse au traitement est objectivée en enregistrant l’amélioration des symptômes subjectifs ainsi que les changements de sévérité des papilles géantes.

Examens pour le diagnostic de certitude

Le diagnostic clinique est souvent suffisant pour le GPC, mais les examens suivants peuvent être ajoutés pour différencier d’autres maladies conjonctivales allergiques ou évaluer une diathèse allergique générale.

Examen	Méthode	Taux de positivité / signification dans le GPC
Test IgE lacrymal total (Allerwatch®)	Insérer une bandelette réactive dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour détecter les IgE lacrymales	GPC : 75,0 % (6/8)3). Évalue la présence d’une diathèse allergique oculaire locale
IgE sériques spécifiques aux antigènes	Mesure des IgE spécifiques aux acariens, à la poussière domestique, etc. par prise de sang	Faible taux de positivité dans la GPC1). Évaluation de la diathèse allergique systémique
Examen des éosinophiles dans le frottis conjonctival	Grattage de la conjonctive palpébrale supérieure et coloration de Hansel	Faible taux de positivité dans la GPC. Diagnostic de certitude de la réaction allergique de type I
Test cutané	Prick-test ou scratch-test	Aide à l’identification des antigènes
Évaluation du port de lentilles de contact et de l’entretien	Interrogatoire et observation de l’étui à lentilles	Indispensable pour planifier l’élimination de la cause

Le test des IgE totales dans les larmes est l’examen de diagnostic clinique définitif recommandé par la 3e édition des directives pour la prise en charge des maladies conjonctivales allergiques ¹⁾. Cependant, pour le GPC, il convient de noter que le taux de positivité des éosinophiles et des IgE spécifiques dans la conjonctive locale est faible, et que le diagnostic reste souvent un « diagnostic clinique définitif » plutôt qu’un « diagnostic définitif ».

Diagnostic différentiel

Maladie à différencier	Points clés du diagnostic différentiel
Kératoconjonctivite vernale (VKC)	Garçons autour de 10 ans, papilles géantes en pavé, complications cornéennes, IgE sériques élevées
Kératoconjonctivite atopique (AKC)	Association avec une dermatite atopique, prédominance à la paupière inférieure, évolution chronique, complications cornéennes
Conjonctivite allergique saisonnière (SAC)	Absence de changements prolifératifs, saisonnier, allergènes clairs (pollen, etc.)
Conjonctivite allergique perannuelle (PAC)	Perannuel, prolifération papillaire légère, causé par les acariens et la poussière domestique
Kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK)	Hyperémie et prolifération de la conjonctive bulbaire supérieure et du limbe, peut également survenir avec le port de lentilles de contact
Conjonctivite infectieuse	Début aigu, prédominance folliculaire (virale) ou écoulement purulent (bactérien)
Folliculose conjonctivale	Follicules miliaires au niveau du fornix conjonctival inférieur, asymptomatique

Q Un diagnostic définitif de GPC est-il nécessaire ?

A

Le diagnostic clinique est généralement suffisant pour la GPC. Un historique de port de lentilles de contact et la présence de papilles géantes sur la conjonctive tarsale supérieure permettent un diagnostic clinique, et l’amélioration des symptômes après le retrait des lentilles confirme le diagnostic. Les tests d’IgE lacrymaux, d’éosinophiles et d’IgE sériques spécifiques sont ajoutés pour différencier des maladies allergiques conjonctivales plus graves comme la kératoconjonctivite printanière ou atopique, et pour évaluer une diathèse allergique systémique.

5. Traitement standard

Principes de base du traitement

Le traitement de la GPC repose sur deux piliers : l’élimination de la stimulation mécanique causale et les collyres antiallergiques. Les recommandations de traitement de la GPC dans les « Lignes directrices pour la prise en charge des maladies conjonctivales allergiques (3e édition) » du Japon stipulent : « Si les lentilles de contact sont en cause, le port de lentilles doit être interrompu en principe pour éviter la stimulation mécanique et l’antigène. Le traitement de première intention est un collyre antiallergique, et un collyre stéroïdien est ajouté dans les cas graves »¹⁾.

Étape 1 : Élimination de la cause

Arrêt du port de lentilles de contact : si possible, arrêter d’abord le port.

Passage aux lentilles jetables quotidiennes : dans les cas où l’arrêt est difficile, passer aux lentilles souples jetables quotidiennes.

Changement de matériau et de forme des lentilles : passer à des matériaux à faible teneur en eau et plus rigides, ou à des produits avec un design de bord différent.

Refabrication ou polissage de la prothèse oculaire : dans la GPC due à une prothèse oculaire, refaire la prothèse ou polir sa surface.

Retrait des sutures : dans la GPC due à des sutures, retirer les sutures exposées.

Étape 2 : Traitement médicamenteux

Collyres antiallergiques : instiller un inhibiteur de la libération de médiateurs ou un antagoniste des récepteurs H1 4 fois par jour.

Collyre stéroïdien : utilisation à court terme dans les cas graves. Surveillance obligatoire de la pression intraoculaire.

Traitement adjuvant pendant la pause du port de lentilles de contact : larmes artificielles et bouchons méatiques pour améliorer l’environnement de la surface oculaire.

Traitement spécifique par stade

Stade 1 : Élimination de la cause

Le traitement le plus important de la GPC est l’élimination de la stimulation mécanique causale. Chez les porteurs de lentilles de contact, il faut en principe d’abord interrompre le port des lentilles et confirmer l’amélioration des symptômes. Si l’arrêt est difficile pour des raisons professionnelles ou de vie quotidienne, une approche progressive est adoptée dans l’ordre suivant ¹⁾.

• Passage aux lentilles de contact souples jetables quotidiennes : alternative la plus efficace. Les dépôts de protéines sont réinitialisés, offrant une haute prévention des récidives.
• Changement de matériau des lentilles de contact : essayer de passer du silicone hydrogel à l’hydrogel conventionnel, ou vice versa. Envisager également des produits avec un design de bord différent.
• Réduction du temps de port : réduire la durée de port quotidienne et prévoir des jours sans port (jours de repos des lentilles).
• Amélioration des méthodes d’entretien : conseiller un frottement quotidien, un remplacement complet de la solution de désinfection, un changement de l’étui des lentilles et un lavage rigoureux des mains ¹⁾.

Dans la GPC liée à une prothèse oculaire, envisager un polissage de la surface de la prothèse ou, dans certains cas, un remplacement de la prothèse ¹⁾. Dans la GPC liée aux sutures, retirer le fil de suture causal (souvent un fil de nylon 10-0 exposé). Dans la GPC associée à une boucle sclérale, l’ablation de la boucle elle-même peut être nécessaire.

Stade 2 : Collyre antiallergique (première intention)

Les collyres antiallergiques sont les médicaments de base du traitement de la GPC. Selon la 3e édition des directives pour le traitement des maladies allergiques de la conjonctive, les inhibiteurs de la libération de médiateurs et les antagonistes des récepteurs H1 de l’histamine sont les deux grandes catégories de collyres antiallergiques ¹⁾.

Classification	Nom générique	Nom du produit	Concentration	Posologie
Inhibiteurs de la libération des médiateurs	Pémilolast potassique	Alégysal®	0,1 %	2 fois par jour
Inhibiteurs de la libération des médiateurs	Tranilast	Rizaben®	0,5 %	4 fois par jour
Inhibiteurs de la libération des médiateurs	Acitazanolast	Zépérine®	0,1 %	4 fois par jour
Antihistaminique H1	Kétotifène fumarate	Zaditen®	0,05 %	4 fois par jour
Antihistaminique H1	Lévocabastine chlorhydrate	Livostin®	0,025 %	4 fois par jour
Antihistaminique H1	Olopatadine chlorhydrate	Patanol®	0,1 %	4 fois par jour
Antihistaminique H1	Épinastine chlorhydrate	Alésion®	0,05% / 0,1% (LX)	4 fois par jour (LX : 2 fois par jour)

Exemple de prescription 1 (léger à modéré) : Collyre Alésion® (0,05%) 4 fois par jour ¹⁾. Exemple de prescription 2 (léger à modéré) : Collyre Patanol® (0,1%) 4 fois par jour.

Les collyres antiallergiques réduisent les symptômes de la phase immédiate (démangeaisons, hyperhémie conjonctivale, sécrétions) et inhibent également l’infiltration des cellules inflammatoires de la phase tardive. Dans de nombreux cas, l’arrêt ou le changement de lentilles de contact associé à un collyre antiallergique suffit à faire régresser les symptômes.

3e étape : Collyre corticostéroïde (cas graves)

Dans les cas graves où le contrôle des symptômes est difficile avec un collyre antiallergique seul, un collyre corticostéroïde est ajouté pour une courte durée. Les effets secondaires locaux oculaires comprennent une augmentation de la pression intraoculaire, une infection et une cataracte, d’où la nécessité d’une mesure régulière de la pression intraoculaire ¹⁾.

Exemple de prescription 3 (cas grave) : Arrêt du port de lentilles de contact + Collyre Flumetholon® (0,1%) 4 fois par jour. Mesure de la pression intraoculaire.

Le fluorométholone est un stéroïde à faible absorption, avec un risque relativement faible d’augmentation de la pression intraoculaire, adapté au traitement à court terme de la GPC. Une fois les symptômes améliorés, le stéroïde est diminué progressivement, puis le traitement est maintenu avec un collyre antiallergique seul.

4e étape : Prise en charge des cas réfractaires

Pour une minorité de cas réfractaires, les traitements suivants peuvent être envisagés. Cependant, ils ne sont pas approuvés pour la GPC, ils sont donc utilisés par analogie avec les recommandations pour la VKC et l’AKC.

• Collyre au tacrolimus (0,1%) : Selon la 3e édition des recommandations pour les maladies conjonctivales allergiques (CQ7), le collyre au tacrolimus améliore les lésions épithéliales cornéennes et les papilles géantes dans la kératoconjonctivite vernale et atopique, et est fortement recommandé (niveau de preuve A) ¹⁾¹³⁾. Bien qu’il ne soit pas approuvé pour la GPC, il peut être utilisé empiriquement dans les cas graves et réfractaires similaires à la VKC.
• Collyre à la ciclosporine (0,1%, Papilock Mini®) : Alternative immunosuppressive. Là encore, seule la VKC est une indication.
• Injection sous-conjonctivale palpébrale de stéroïdes : injection de triamcinolone acétonide ou de suspension de bétaméthasone phosphate sodique sous la conjonctive palpébrale de la paupière supérieure. Attention à l’élévation de la pression intraoculaire, éviter l’utilisation chez l’enfant si possible¹⁾.
• Résection des papilles conjonctivales : envisagée dans les cas très rares où la prolifération papillaire progresse malgré le traitement médicamenteux et entraîne une kératopathie épithéliale. Actuellement, avec la généralisation des collyres immunosuppresseurs, le nombre de cas nécessitant cette intervention a considérablement diminué¹⁾.
• Bouchons lacrymaux : traitement adjuvant pour maintenir la concentration du médicament par rétention du film lacrymal.

Moment de la reprise du port de lentilles de contact

La reprise du port de lentilles de contact après la rémission des symptômes est possible si les conditions suivantes sont remplies.

1. Les papilles géantes de la conjonctive tarsale supérieure sont aplaties (sévérité légère ou négative).
2. Les symptômes subjectifs ont disparu.
3. Utiliser des lentilles de contact souples jetables quotidiennes (risque de dépôt protéique le plus faible).
4. Augmenter progressivement la durée de port (commencer par environ 4 heures par jour).
5. Utiliser des collyres antiallergiques avant et après le port.
6. Arrêter immédiatement en cas de signes de récidive (sensation de corps étranger, sécrétions muqueuses visqueuses).

En cas de récidive, ne pas passer à d’autres lentilles que les jetables quotidiennes ; envisager un passage complet aux lunettes si nécessaire. Si le port continu de lentilles est indispensable pour des raisons professionnelles ou sportives, associer une limitation stricte du temps de port (par exemple, moins de 8 heures par jour) à une utilisation préventive de collyres antiallergiques. La rétention lacrymale par bouchons lacrymaux peut également être envisagée comme moyen adjuvant pour prolonger l’effet des collyres.

Rôle des bouchons lacrymaux

Les bouchons lacrymaux ne traitent pas directement la GPC, mais sont utilisés sélectivement pour traiter la sécheresse oculaire associée ou prolonger l’effet des collyres antiallergiques. En inhibant l’évacuation lacrymale, ils augmentent le temps de séjour des collyres à la surface oculaire, contribuant à réduire la réaction allergique. La méthode courante consiste à insérer un bouchon résorbable en collagène à titre diagnostique, puis à passer à un bouchon permanent en silicone si l’amélioration des symptômes est constatée. Cependant, l’utilisation de bouchons lacrymaux pendant le port de lentilles de contact peut affecter l’ajustement des lentilles en raison des modifications du volume lacrymal, nécessitant une surveillance attentive.

Choix des collyres pendant le port de lentilles de contact

L’instillation de collyres pendant le port de lentilles de contact pose des problèmes de pénétration du médicament dans la lentille et d’accumulation de conservateurs. Certains collyres antiallergiques sont conçus pour être utilisés pendant le port de lentilles (par exemple, Allezion® LX collyre 0,1 %, 2 fois par jour), ce qui contribue à améliorer l’observance des porteurs. Cependant, il est important de vérifier, conformément à la notice du fabricant, si le port est possible ou si l’instillation doit être effectuée avant ou après le port. Pour les collyres à base de stéroïdes (comme le Flumetholon® 0,1 %), il faut éviter l’instillation pendant le port de lentilles et, en principe, retirer les lentilles avant l’instillation.

Importance de l’éducation du patient

La GPC est une maladie fortement récidivante, et l’éducation du patient est la clé du succès thérapeutique. Concrètement, il faut enseigner : (1) l’importance du remplacement régulier des accessoires d’entretien des lentilles et du nettoyage par frottement, (2) le respect strict du temps de port et l’évitement du port continu, (3) la consultation précoce en cas d’apparition de symptômes, (4) la poursuite des examens ophtalmologiques réguliers, (5) le choix de la solution de conservation et de désinfection des lentilles (utilisation différenciée des solutions multifonctions). De plus, l’achat de lentilles bon marché via le commerce en ligne international, entraînant une mauvaise gestion, augmente le risque de GPC ; il est donc fortement recommandé d’acheter des lentilles sur prescription ophtalmologique.

Points d’attention dans le traitement

Les collyres à base de stéroïdes peuvent provoquer des effets secondaires tels qu’une augmentation de la pression intraoculaire, l’induction d’infections et la cataracte. En particulier chez les enfants, le risque de glaucome stéroïdien est élevé. Évitez une utilisation prolongée sans avis médical et utilisez-les toujours sous contrôle régulier de la pression intraoculaire par un ophtalmologiste. De plus, pendant le port de lentilles de contact, même pour les collyres antiallergiques, il est nécessaire de choisir des types sans conservateur ou des produits compatibles avec le port. Les collyres de tacrolimus et de ciclosporine n’ont pas d’indication pour la GPC dans le cadre de l’assurance maladie, et leur utilisation nécessite une décision prudente.

Q Peut-on reprendre le port de lentilles de contact pendant le traitement ?

A

Si les symptômes sont en rémission et que les papilles géantes de la conjonctive tarsienne supérieure s’aplatissent, il est possible de reprendre progressivement le port de lentilles de contact souples jetables quotidiennes. Cependant, les conditions sont les suivantes : temps de port court, utilisation concomitante de collyres antiallergiques avant et après le port, et consultations ophtalmologiques régulières. En cas de récidive, arrêter immédiatement. Pour les causes autres que les lentilles de contact (œil artificiel, fils de suture), l’amélioration du dispositif en cause est indispensable.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

La physiopathologie de la GPC est considérée comme un mécanisme combinant la théorie de la stimulation mécanique et la théorie de la réaction allergique. Concernant l’étiologie de la GPC liée aux lentilles de contact, il existe une théorie mécanique attribuant la cause à une stimulation mécanique comme le frottement, et une théorie allergique l’attribuant à une réaction d’hypersensibilité aux protéines adhérant aux lentilles. Actuellement, on pense qu’il s’agit d’une réaction combinée des deux.

Rôle de la stimulation mécanique

Les lentilles de contact, les prothèses oculaires et les sutures exposées frottent de manière répétée la conjonctive palpébrale supérieure à chaque clignement. Ce microtraumatisme endommage l’épithélium conjonctival et réduit sa fonction de barrière. L’épithélium endommagé libère des cytokines inflammatoires (IL-6, IL-8, TNF-α, etc.), induisant une infiltration de cellules inflammatoires dans le tissu sous-conjonctival. De plus, la stimulation mécanique chronique provoque une hyperplasie et une invagination de l’épithélium conjonctival, formant des élévations papillaires accompagnées d’angiogenèse et de prolifération de tissu fibreux ⁴⁾⁵⁾.

Rôle de la réaction allergique

Les dépôts à la surface des lentilles de contact sont impliqués dans la pathologie de la GPC ¹⁰⁾. On pense que les dépôts et la stimulation mécanique se combinent pour induire une réaction inflammatoire locale de la conjonctive.

Histologiquement, en plus de l’invagination de l’épithélium conjonctival, on observe une infiltration d’éosinophiles, de mastocytes et de basophiles dans le tissu sous-conjonctival. Cependant, le taux de positivité des IgE spécifiques sériques et le taux de positivité des éosinophiles conjonctivaux sont plus faibles que dans le catarrhe printanier et la kératoconjonctivite atopique, ce qui caractérise la GPC par le fait qu’elle ne peut pas être expliquée uniquement par une allergie de type I typique ¹⁾.

Mécanisme complexe et variations individuelles

Actuellement, on comprend qu’il s’agit d’une pathologie complexe où le système immunitaire inné (mastocytes, éosinophiles, basophiles) est activé dans l’épithélium conjonctival endommagé par une stimulation mécanique persistante, et où une réaction immunitaire locale (en partie une hypersensibilité de type IV ou une activation des mastocytes non médiée par les IgE) s’ajoute, les dépôts à la surface des lentilles de contact servant d’antigènes. Chez les patients atopiques, la réaction médiée par les IgE est relativement forte, tandis que chez les patients non atopiques, la contribution de la stimulation mécanique et du système immunitaire inné est estimée plus importante ⁵⁾¹⁵⁾.

Cytokines et changements au niveau cellulaire

L’inflammation de type Th2 (prédominance d’IL-4, IL-5, IL-13) élucidée dans la VKC et l’AKC pourrait être partiellement impliquée dans la GPC, mais il a été montré que l’augmentation de ces cytokines dans la GPC est plus légère que dans la VKC ¹⁵⁾. Les cytokines épithéliales telles que l’IL-33 et le TSLP, dérivées de l’épithélium conjonctival, activent les mastocytes et les cellules lymphoïdes innées de type 2 (ILC2), et sont considérées comme un mécanisme moléculaire reliant la stimulation mécanique et la réaction immunitaire. Ces cytokines épithéliales sont libérées par les lésions épithéliales dues à la stimulation mécanique et pourraient favoriser en aval l’activation des mastocytes et le recrutement des éosinophiles, ce qui est envisagé comme un mécanisme plausible expliquant la cascade « stimulation mécanique → activation de l’immunité innée » dans la GPC.

Processus de formation du tissu papillaire

La formation des papilles dans le GPC est une combinaison d’hyperplasie réactive de l’épithélium conjonctival et de prolifération du tissu fibreux du stroma sous-conjonctival. Au début, on observe une infiltration de lymphocytes et de plasmocytes sous l’épithélium conjonctival, puis les fibroblastes du tissu sous-conjonctival prolifèrent pour former de petites élévations. Au centre de l’élévation, un vaisseau nourricier est présent, entouré de cellules inflammatoires. L’arrêt du port de lentilles de contact entraîne une diminution relativement rapide de l’infiltration inflammatoire et une amélioration de l’œdème stromal, mais les papilles déjà formées par le tissu fibreux ne s’aplatissent pas complètement et peuvent laisser de fines traces.

Effets sur la couche muqueuse conjonctivale et le film lacrymal

Dans le GPC, on observe également des modifications qualitatives et quantitatives du mucus sécrété par les cellules caliciformes conjonctivales. Les dépôts à la surface des lentilles de contact déstabilisent le film lacrymal, ce qui entraîne un raccourcissement du temps de rupture du film lacrymal (BUT) et une tendance à développer des symptômes de sécheresse oculaire lors du port de lentilles. Par conséquent, certains patients atteints de GPC nécessitent un traitement concomitant de la sécheresse oculaire, avec des larmes artificielles, des gouttes d’acide hyaluronique ou des bouchons lacrymaux.

Avis de non-responsabilité concernant les informations médicales

Le contenu de cet article est destiné à fournir des informations aux professionnels de santé et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou un traitement individuel. Les décisions cliniques doivent être prises par le médecin traitant en fonction de l’état du patient.

7. Recherches récentes et perspectives futures

Diminution du GPC grâce à la généralisation des lentilles jetables quotidiennes

Santodomingo-Rubido et al. ont enregistré les événements indésirables, y compris la CLPC, lors d’une observation de 18 mois de port de lentilles en silicone hydrogel, et ont rapporté que le port quotidien entraînait moins d’événements indésirables que le port continu ⁸⁾.

Lentilles en silicone hydrogel et GPC

La haute perméabilité à l’oxygène des lentilles en silicone hydrogel a contribué à prévenir l’hypoxie cornéenne, mais il a été démontré qu’elle n’est pas nécessairement préventive contre le GPC. Sorbara et al. ont rapporté l’apparition de conjonctivite papillaire avec les lentilles en silicone hydrogel, suggérant que la dureté de la lentille, le design du bord et la charge de surface sont impliqués ¹²⁾. Dans l’étude observationnelle de 18 mois de Santodomingo-Rubido et al., une certaine proportion de porteurs de lentilles en silicone hydrogel a présenté une formation papillaire de type CLPC ⁸⁾.

Protocole de gestion pour la prévention des récidives

Pour prévenir les récidives, la pratique clinique japonaise recommande des examens réguliers (tous les 3 à 6 mois) pour tous les porteurs de lentilles de contact, une observation longitudinale des papilles par éversion de la paupière supérieure, et une tenue détaillée des heures et jours de port. Pendant les saisons de facteurs environnementaux (pollen, poussière jaune), un début prophylactique de collyres antiallergiques peut être envisagé. En cas de récidive, l’arrêt précoce des lentilles et la poursuite des collyres antiallergiques pendant environ 4 semaines avant de reprendre le port peuvent réduire le taux de récidive à long terme.

Nouveaux collyres antiallergiques

L’arrivée de collyres antiallergiques à action prolongée (comme Allezion® LX 0,1% en formulation deux fois par jour) devrait améliorer l’observance grâce à la réduction de la fréquence d’instillation. Le développement de nouveaux antagonistes des récepteurs H1 progresse également, élargissant les options thérapeutiques pour les maladies conjonctivales allergiques, y compris la GPC.

Ces nouvelles formulations contribuent à améliorer l’observance des patients et la qualité de vie des porteurs de lentilles.

GPC chez les enfants porteurs de lentilles de contact

Dans le domaine de l’ophtalmologie pédiatrique, l’utilisation de lentilles orthokératologiques et de lentilles de contact souples jetables quotidiennes pour le contrôle de la progression de la myopie est en augmentation. Par conséquent, des cas de GPC liée aux lentilles de contact chez les enfants ont été rapportés, soulignant l’importance d’une éducation aux soins et d’une gestion du port adaptées aux enfants. L’équilibre entre le port prolongé de lentilles pour le traitement de la progression de la myopie et le risque de GPC constitue un défi clinique important à l’avenir.

Recherche sur l’amélioration des matériaux et des conceptions des lentilles de contact

Des recherches sont en cours pour améliorer les lentilles afin de réduire les frottements mécaniques avec la conjonctive, notamment par le traitement plasma de la surface des lentilles, le revêtement par polymères hydrophiles et le développement de matériaux à faible coefficient de frottement. L’optimisation du design des bords et l’utilisation de matériaux à faible module (souples) devraient également contribuer à réduire le risque de GPC. Cependant, concilier la perméabilité à l’oxygène et la réduction des frottements mécaniques reste un défi technique, et le choix de la lentille la mieux adaptée à chaque patient relève du jugement clinique de l’ophtalmologiste.

Agents biologiques et GPC

Des rapports font état de l’utilisation d’anticorps anti-récepteur alpha de l’IL-4 (dupilumab) et d’anticorps monoclonaux anti-IgE (omalizumab) pour les maladies conjonctivales allergiques sévères en général. Cependant, le dupilumab est connu pour présenter un risque de conjonctivite paradoxale (rapport de risque de 2,64 dans une méta-analyse), et sa relation avec les maladies conjonctivales allergiques, y compris la GPC, nécessite une évaluation prudente¹⁾.

8. Références

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