Le temps de rupture du film lacrymal (break-up time: BUT) est un examen d’évaluation de la stabilité lacrymale qui joue un rôle central dans le diagnostic de la sécheresse oculaire. Après coloration à la fluorescéine, on mesure en secondes le temps entre l’ouverture des paupières et la rupture du film lacrymal.
Selon une grande enquête épidémiologique (Koumi Study) portant sur des résidents âgés de 40 ans et plus, la prévalence de la sécheresse oculaire est de 12,5 % chez les hommes et 21,6 % chez les femmes, plus fréquente chez les femmes et augmentant avec l’âge1). Dans le diagnostic de cette maladie fréquente, le BUT est considéré comme un indicateur indispensable avec les symptômes subjectifs.
La définition de la sécheresse oculaire de 2016 stipule qu’il s’agit « d’une maladie dans laquelle la stabilité du film lacrymal est réduite en raison de divers facteurs, provoquant une gêne oculaire et des anomalies de la fonction visuelle, et pouvant être associée à des lésions de la surface oculaire » 1), et la diminution de la stabilité du film lacrymal est désormais considérée comme l’essence de la sécheresse oculaire. Dans les critères diagnostiques de 2006, les cas présentant uniquement un raccourcissement du BUT sans lésion épithéliale (sécheresse oculaire de type BUT raccourci) étaient classés comme « suspicion de sécheresse oculaire », mais avec la révision de 2016, ils sont désormais diagnostiqués de manière définitive et reconnus comme nécessitant un traitement 1).
La sécheresse oculaire de type BUT raccourci se caractérise par un BUT raccourci mais une capacité de sécrétion lacrymale normale, et des symptômes subjectifs sévères malgré des lésions épithéliales minimes 1). L’impact sur la fonction visuelle est également notable, avec une augmentation des aberrations d’ordre élevé après le clignement et une diminution de l’acuité visuelle fonctionnelle rapportées 1).
QPeut-on diagnostiquer la sécheresse oculaire uniquement par le test BUT ?
A
Le test BUT seul ne permet pas un diagnostic définitif. Selon les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire (version 2016), un diagnostic définitif de sécheresse oculaire est posé lorsque les deux conditions « symptômes subjectifs » et « BUT ≤ 5 secondes » sont remplies. En l’absence de symptômes subjectifs, un simple raccourcissement du BUT ne satisfait pas aux critères diagnostiques. Inversement, même en présence de symptômes subjectifs, si le BUT est dans la plage normale (≥ 6 secondes), il est nécessaire d’exclure d’autres maladies.
Image de coloration cornéenne sous éclairage à la lumière bleue de cobalt après coloration à la fluorescéine (microscope à lampe à fente)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Image au microscope à lampe à fente après coloration à la fluorescéine et illumination à la lumière bleue de cobalt, montrant une fluorescence ponctuée à tachetée dans la partie inférieure de la cornée. Cette image correspond au motif de fluorescence cornéenne observé lors de la mesure du BUT par coloration à la fluorescéine, traité dans la section « 2. Technique et procédure d’examen ».
La précision de la mesure du BUT dépend largement de la technique de coloration. Il est primordial de colorer sans modifier autant que possible le volume lacrymal.
Déposez 1 à 2 gouttes de solution saline physiologique sur une bandelette de fluorescéine, puis agitez bien pour éliminer l’excès d’eau. Colorez en touchant légèrement le bord humide de la bandelette au niveau du ménisque lacrymal du bord palpébral inférieur. En évitant tout contact direct de la bandelette avec le globe oculaire, on empêche l’ajout de liquide en excès dans le film lacrymal, permettant ainsi d’obtenir une valeur de BUT précise.
Effectuer une coloration minimale à la fluorescéine
Demander au patient de fermer doucement les yeux (en évitant de les fermer fortement)
Demander au patient d’ouvrir rapidement les yeux et de maintenir les paupières ouvertes.
Observer le film lacrymal à l’aide d’un filtre bleu cobalt (de préférence avec un filtre barrière).
Mesurer en secondes le temps écoulé entre l’ouverture des paupières et la rupture du film lacrymal.
Effectuer trois mesures, calculer la moyenne et arrondir à l’entier le plus proche.
Si la première ouverture des paupières est trop forte, les glandes de Meibomius sont comprimées, libérant un excès de lipides dans les larmes, ce qui donne un BUT anormal. Une fermeture légère des yeux permet d’éviter cette erreur. De plus, une ouverture rapide des paupières exerce une charge appropriée sur la surface oculaire, permettant d’observer avec précision la dynamique lacrymale.
Le filtre sans bleu est un filtre qui améliore la qualité de l’image lors de l’observation sous coloration à la fluorescéine. De nombreux microscopes à lampe à fente en sont désormais équipés en standard. L’utilisation de ce filtre facilite la perception tridimensionnelle de l’épaisseur et des mouvements du film lacrymal, permettant d’observer plus clairement l’état de rupture du film lacrymal. La précision de l’identification des motifs de rupture est améliorée, ce qui augmente la précision de la classification des sous-types (TFOD).
QPourquoi la quantité de fluorescéine est-elle importante ?
A
Si la solution de fluorescéine est trop abondante, le volume lacrymal augmente pendant la mesure, ce qui conduit à mesurer le BUT dans un état où le volume lacrymal est plus élevé que la normale. En conséquence, la valeur du BUT obtenue est plus longue qu’elle ne l’est en réalité, ce qui peut entraîner un sous-diagnostic de la sécheresse oculaire. Le simple fait de toucher légèrement le bord de la bandelette au ménisque lacrymal pour appliquer une quantité minimale de colorant est une condition préalable à une mesure précise du BUT.
3. Interprétation des valeurs normales et anormales
Les valeurs seuils pour le diagnostic de la sécheresse oculaire sont les suivantes.
Évaluation
Critère
Signification
Normal
6 secondes ou plus
La stabilité du film lacrymal est maintenue
Anormal
5 secondes ou moins
Remplit les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire
Limite
6 secondes
Nécessite une évaluation globale avec les symptômes subjectifs
Selon les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire de 2016, un diagnostic définitif de sécheresse oculaire est posé lorsque les deux conditions suivantes sont remplies1).
Symptômes subjectifs tels que gêne oculaire ou anomalies de la fonction visuelle
Dans la version 2006, une anomalie quantitative des larmes (Schirmer I ≤ 5 mm ou BUT ≤ 5 secondes) et des lésions épithéliales cornéoconjonctivales étaient toutes deux nécessaires. Dans la version 2016, la présence de lésions épithéliales n’est plus indispensable au diagnostic, l’accent étant mis sur la « diminution de la stabilité du film lacrymal »1). Cette révision a permis de diagnostiquer de manière définitive la sécheresse oculaire de type BUT raccourci, où le BUT est réduit mais les lésions épithéliales sont minimes.
La sécheresse oculaire de type BUT raccourci est souvent réfractaire et répond mal aux larmes artificielles conventionnelles ou aux gouttes d’acide hyaluronique, mais il a été rapporté qu’elle s’améliore avec le diphosphate de diquafosol (Diquas®) et la rébamipide (Mucosta®)1).
4. Schémas de rupture du film lacrymal (TFOD) et signification clinique
En différenciant les schémas de rupture sous coloration à la fluorescéine, il est possible d’identifier quelle couche de la surface oculaire (couche lipidique, aqueuse ou mucinique) est anormale et de classer les sous-types de sécheresse oculaire. Cette méthode de diagnostic est appelée diagnostic orienté par le film lacrymal (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). Le TFOD permet une classification en sous-types (type à diminution lacrymale, type à mouillage réduit, type à évaporation accrue) qui n’était pas explicitée dans les critères de 2016, et permet de choisir un traitement orienté par couche (TFOT) basé sur cette classification1).
Les six schémas de rupture et les sous-types correspondants ainsi que le traitement de première intention sont présentés ci-dessous.
Schéma
Caractéristiques
Sous-type
Traitement de première intention
area break
Rupture étendue immédiatement après l’ouverture des paupières. Volume lacrymal extrêmement faible.
Type de déficit lacrymal
Insertion de bouchons lacrymaux
line break
Rupture linéaire verticale dans la partie inférieure de la cornée après ouverture des paupières.
Type de déficit lacrymal
Collyre de diquafosol sodique à 3%
spot break
Rupture arrondie immédiatement après l’ouverture des paupières. Mouillabilité cornéenne réduite.
Type de mouillabilité réduite
Diquafosol sodique à 3%, rébamipide à 2%
dimple break
Rupture linéaire horizontale lors de l’étalement de la couche lipidique (formation de fossettes).
Type de mouillabilité réduite
Diquafosol sodique à 3%, rébamipide à 2%
expansion rapide
petite rupture linéaire qui s’élargit rapidement
type à mouillabilité réduite
diquafosol sodique 3%, rébamipide 2%
rupture aléatoire
rupture aléatoire survenant après la formation complète du film lacrymal
type à évaporation accrue
diquafosol sodique 3%, traitement de la MGD
Type de diminution lacrymale (area break, line break)
Area break : observé lorsque le volume lacrymal est extrêmement réduit. Une rupture étendue se produit immédiatement après l’ouverture des paupières, sans migration vers le haut de la fluorescéine ou limitée vers le bas. Le bouchon méatique est le premier choix car la cause principale est une insuffisance de larmes.
Line break : une rupture linéaire verticale se produit dans la partie inférieure de la cornée pendant l’extension vers le haut de la couche lipidique. Diminution lacrymale et troubles épithéliaux légers à modérés. Le diquafosol sodique est efficace.
Type à mouillabilité réduite (spot, dimple, rapid expansion break)
Spot break : dû à une diminution de la mouillabilité cornéenne. Lors de la première étape de formation du film lacrymal, l’eau est repoussée et une rupture arrondie apparaît immédiatement après l’ouverture des paupières. Les troubles épithéliaux sont absents ou minimes.
Dimple break, rapid expansion break : surviennent pendant l’extension de la couche lipidique. Rupture linéaire à irrégulière près du centre cornéen. Le diquafosol sodique et le rébamipide, qui agissent sur la fonction de la mucine membranaire, sont les premiers choix.
Type à évaporation accrue (random break)
random break : survient après la formation complète du film lacrymal (1ère et 2ème étapes) lorsque les paupières restent ouvertes. La reproductibilité de l’emplacement de la rupture est faible (aléatoire). Causé par une évaporation accrue de l’eau de la couche aqueuse, suggérant une anomalie de la couche lipidique ou de la mucine sécrétée.
Pouvant également survenir à l’état normal, il est nécessaire d’évaluer globalement avec les symptômes subjectifs et d’autres signes. L’instillation de diquafosol sodique combinée au traitement de la MGD (compresses chaudes, nettoyage des paupières) est recommandée.
QQue peut-on apprendre en observant le motif de rupture du film lacrymal ?
A
L’observation du motif de rupture permet de classer les sous-types de sécheresse oculaire (type déficient en larmes, type à mouillabilité réduite, type à évaporation accrue). Comme les composants déficients de la surface oculaire (couche aqueuse, couche de mucine, couche lipidique) diffèrent selon chaque sous-type, le choix d’un traitement (TFOT) qui compense ces composants permet un traitement plus adapté à la pathologie. En cas de rupture en zone/ligne, le bouchon méatique est le premier choix ; en cas de rupture ponctuelle/en fossette/à expansion rapide, le diquafosol sodique ou le rébamipide ; en cas de rupture aléatoire, le traitement de la MGD.
Le concept de traitement de la sécheresse oculaire en améliorant la stabilité du film lacrymal en compensant les composants déficients de la surface oculaire responsables de la diminution de la stabilité du film lacrymal est appelé thérapie orientée vers le film lacrymal (tear film oriented therapy: TFOT)1).
Motif de rupture
Sous-type
Traitement principal
Mécanisme d’action
area break
Type déficient en larmes
Insertion de bouchon méatique
Supprime l’évacuation des larmes et maintient le volume lacrymal
line break
Type déficient en larmes
Collyre de diquafosol sodique à 3% 6 fois par jour
Stimulation de la sécrétion d’eau et de la mucine sécrétée (MUC5AC)
spot break
Type à mouillage réduit
Diquafosol sodique 3%, Rebamipide 2% 4 fois par jour
Augmentation de l’expression des mucines membranaires (MUC1, MUC4, MUC16)
dimple break
Type à mouillage réduit
Diquafosol sodique 3%, Rebamipide 2% 4 fois par jour
Amélioration du mouillage par augmentation de la production de mucine
rapid expansion
Type à mouillage réduit
Diquafosol sodique 3%, Rebamipide 2% 4 fois par jour
Amélioration du mouillage par augmentation de la production de mucine
random break
Type à évaporation accrue
Traitement MGD (compresses chaudes, nettoyage des paupières) + Diquafosol sodique
Stabilisation de la couche lipidique et augmentation des mucines sécrétées
Caractéristiques des principaux médicaments
Le collyre de diquafosol sodique à 3 % (Diquas®) s’utilise 6 fois par jour et possède des actions multiples : promotion de la sécrétion d’eau par les cellules épithéliales conjonctivales, promotion de la sécrétion de mucine sécrétée (MUC5AC) et augmentation de l’expression des mucines membranaires (MUC1, MUC4, MUC16)1). Les recommandations pour la prise en charge de la sécheresse oculaire indiquent que le collyre de diquafosol sodique améliore la stabilité du film lacrymal, les troubles de l’épithélium cornéoconjonctival et les symptômes subjectifs1).
La suspension ophtalmique de rébamipide à 2 % (Mucosta®) s’utilise 4 fois par jour et favorise la sécrétion de mucine sécrétée par augmentation du nombre de cellules caliciformes conjonctivales ainsi que l’expression des mucines membranaires1). Les recommandations indiquent qu’elle améliore les troubles de l’épithélium cornéoconjonctival et les symptômes subjectifs1).
Les bouchons méatiques améliorent significativement la stabilité du film lacrymal, les troubles de l’épithélium cornéoconjonctival et les symptômes subjectifs1). Dans les types de sécheresse oculaire par insuffisance de larmes comme l’area break, les bouchons méatiques constituent le traitement de première intention.
Le collyre d’acide hyaluronique à 0,1 % améliore les troubles de l’épithélium cornéoconjonctival et les symptômes subjectifs1), et les larmes artificielles sont utiles pour améliorer les symptômes subjectifs1). Ces traitements peuvent être utilisés comme substituts lacrymaux dans un large éventail de sous-types.
Classification des motifs d'interférence de la couche lipidique lacrymale par analyseur de surface oculaire (OSA) (A à F : de fine à épaisse)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
Classification en 6 stades des motifs d’interférence de la couche lipidique lacrymale (A : <15 nm à F : 80-120 nm) photographiés par analyseur de surface oculaire (OSA), montrant l’évaluation quantitative de l’épaisseur de la couche lipidique basée sur la classification de Guillon. Correspond au temps de rupture non invasif du film lacrymal (NIBUT) et aux images d’interférence de la couche lipidique lacrymale traités dans la section « 6. Principes de mesure et examens associés ».
Structure en trois couches du film lacrymal et BUT
Le film lacrymal est constitué de trois couches : la couche lipidique, la couche aqueuse et la couche de mucine. La couche lipidique, composée de lipides sécrétés par les glandes de Meibomius, empêche l’évaporation des larmes. La couche aqueuse est principalement constituée de la sécrétion aqueuse des glandes lacrymales principales et accessoires. La couche de mucine est composée de mucine sécrétée par les cellules caliciformes et de mucines membranaires de l’épithélium cornéen, assurant la mouillabilité de la surface cornéenne.
Le BUT reflète le temps de stabilité du film lacrymal depuis sa formation après un clignement jusqu’à sa rupture. Toute anomalie de la couche lipidique, aqueuse ou de mucine réduit la stabilité du film lacrymal, entraînant un raccourcissement du BUT. En observant les motifs de rupture, il est possible d’identifier la couche déficiente.
Les mécanismes fondamentaux de la sécheresse oculaire comprennent deux mécanismes : « la diminution de la stabilité du film lacrymal pendant le maintien de l’ouverture palpébrale » et « l’augmentation de la friction lors du clignement »1). Le BUT est un indicateur quantitatif de la « diminution de la stabilité du film lacrymal » et est relativement sensible.
Temps de rupture non invasif du film lacrymal (NIBUT)
Le temps de rupture non invasif du film lacrymal (non-invasive BUT : NIBUT) est une méthode de mesure alternative qui n’utilise pas de fluorescéine. Il détecte la déformation de l’image projetée d’un kératomètre ou d’une vidéokératographie (Keratograph 5M, etc.) pour déterminer la rupture du film lacrymal. Il peut être mesuré sans affecter le volume lacrymal par instillation de fluorescéine, et convient à l’évaluation de la stabilité du film lacrymal dans son état naturel.
Dans le TFOS DEWS III, le NIBUT est considéré comme un indicateur à utiliser de manière complémentaire avec le BUT à la fluorescéine, et est utile pour aider au diagnostic 2). L’utilisation conjointe du BUT à la fluorescéine et du NIBUT améliore la précision de l’évaluation lacrymale.
BUT ≤5 secondes (Japon) NIBUT <10 secondes (DEWS II)
NIBUT <10 secondes
Le test de Schirmer I évalue la sécrétion lacrymale et, combiné au BUT, aide à différencier le type de diminution lacrymale du type de raccourcissement du BUT. Dans les critères diagnostiques de 2016, la valeur de Schirmer a été exclue des critères diagnostiques, mais elle reste utile comme indicateur de référence pour l’évaluation de la pathologie.
Système de mesure automatique du NIBUT : L’amélioration de la précision de l’analyse automatique du NIBUT à l’aide de la vidéokératographie progresse. Une étude à grande échelle sur la corrélation avec le BUT à la fluorescéine est en cours2), et à l’avenir, la mesure non invasive du BUT pourrait être standardisée.
Quantification objective des motifs de rupture : La classification des motifs basée sur le TFOD dépend actuellement du jugement de l’observateur. Le développement de systèmes de classification objectifs et quantitatifs utilisant l’analyse par IA ou l’analyse vidéo progresse.
Développement d’une méthode d’évaluation de la « friction accrue » : La sécheresse oculaire implique deux mécanismes : « la diminution de la stabilité du film lacrymal » et « l’augmentation de la friction lors du clignement »1), mais une méthode d’évaluation quantitative de la friction accrue n’est pas encore établie. Des recherches sur la quantification de la friction de surface oculaire sont menées au niveau national et international, et on espère qu’elle sera établie comme un nouvel indicateur diagnostique.
Élucidation de la pathologie de la sécheresse oculaire de type BUT raccourci : Les recherches sur la relation entre les anomalies de la mucine membranaire et la diminution de la stabilité du film lacrymal, ainsi que sur la relation entre les changements de la sensibilité cornéenne (hypersensibilité ou hyposensibilité) et les sous-types de sécheresse oculaire, progressent1).
Évaluation du BUT dans des environnements à faible humidité et VDT : Les recherches sur la relation entre la diminution du clignement et le raccourcissement du BUT chez les utilisateurs d’appareils numériques s’accumulent2), et une mise à jour des critères diagnostiques tenant compte des facteurs environnementaux est à l’étude.
