زمن تكسر الطبقة الدمعية (BUT) هو اختبار تقييم استقرار الدمع يلعب دورًا مركزيًا في تشخيص جفاف العين. بعد صبغ الفلوريسئين، يتم قياس الوقت بالثواني من فتح الجفن حتى تكسر الطبقة الدمعية.
وفقًا لدراسة وبائية كبيرة (Koumi Study) على السكان فوق 40 عامًا، يبلغ معدل انتشار جفاف العين 12.5% لدى الذكور و21.6% لدى الإناث، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء ويزداد مع التقدم في العمر 1). في تشخيص هذا المرض الشائع، يُعتبر BUT مؤشرًا أساسيًا إلى جانب الأعراض الذاتية.
وفقًا لتعريف جفاف العين لعام 2016، فإنه “مرض يحدث فيه انخفاض في استقرار الطبقة الدمعية بسبب عوامل مختلفة، مما يسبب عدم الراحة البصرية واضطرابات في الوظيفة البصرية، وقد يصاحبه تلف في سطح العين” 1)، وأصبح انخفاض استقرار الطبقة الدمعية يعتبر جوهر مرض جفاف العين. في معايير التشخيص لعام 2006، كانت الحالات التي تعاني فقط من قصر زمن تحطم الدمع (BUT) دون تلف ظهاري (جفاف العين من نوع قصر BUT) تُصنف على أنها “اشتباه جفاف العين”، ولكن بعد مراجعة عام 2016، أصبح يتم تشخيصها بشكل قاطع واعتُبرت بحاجة للعلاج 1).
يتميز جفاف العين من نوع قصر BUT بقصر زمن تحطم الدمع مع وظيفة إفراز دمعي طبيعية، وأعراض ذاتية شديدة مقارنة بضعف التلف الظهاري 1). كما أن تأثيره على الوظيفة البصرية واضح، حيث تم الإبلاغ عن زيادة في الانحرافات عالية الرتبة بعد الرمش وانخفاض في حدة البصر الوظيفية 1).
لا يمكن تشخيص جفاف العين بشكل قاطع باستخدام اختبار BUT وحده. وفقًا لمعايير تشخيص جفاف العين (نسخة 2016)، يتم التشخيص القاطع لجفاف العين عند توفر كل من “الأعراض الذاتية” و”زمن تحطم الدمع 5 ثوانٍ أو أقل”. إذا كان هناك قصر في BUT فقط دون أعراض ذاتية، فلا تستوفي المعايير التشخيصية، وعلى العكس، إذا كانت هناك أعراض ذاتية ولكن BUT طبيعي (6 ثوانٍ أو أكثر)، فيجب استبعاد الأمراض الأخرى.
تعتمد دقة قياس BUT بشكل كبير على تقنية الصبغ. الأهم هو الصبغ دون تغيير حجم الدموع قدر الإمكان.
ضع 1-2 قطرات من المحلول الملحي على شريط اختبار الفلوريسئين، ورجه جيدًا لإزالة الماء الزائد. المس طرف الشريط المبلل برفق على الغضروف الدمعي لحافة الجفن السفلي للصبغ. تجنب ملامسة الشريط مباشرة لمقلة العين لمنع دخول السوائل الزائدة إلى الدموع، مما يسمح بالحصول على قيمة BUT دقيقة.
إذا كان فتح الجفن الأول قويًا جدًا، فقد يتم ضغط غدة ميبوم وإفراز دهون زائدة في الدموع، مما يؤدي إلى قيمة BUT غير طبيعية. يمكن منع هذا الخطأ عن طريق إغلاق العينين برفق. كما أن فتح الجفن بسرعة يضع حملاً مناسبًا على سطح العين، مما يسمح بمراقبة دقيقة لديناميكية الدموع.
مرشح الأزرق الخالي هو مرشح يحسن جودة الصورة عند الملاحظة تحت صبغ الفلوريسئين. حاليًا، العديد من المجاهر ذات الشق المجهري مزودة به بشكل قياسي. باستخدام هذا المرشح، يصبح من الأسهل رؤية سمك وحركة الطبقة الدمعية ثلاثي الأبعاد، ويمكن ملاحظة حالة تمزق الطبقة الدمعية بشكل أوضح. تتحسن دقة تحديد نمط التمزق، وتزداد دقة التصنيف الفرعي (TFOD).
إذا كان محلول الفلوريسئين كثيرًا جدًا، فإن كمية الدموع أثناء القياس تزداد، مما يؤدي إلى قياس BUT في حالة تحتوي على دموع أكثر من الطبيعي. ونتيجة لذلك، يتم الحصول على قيمة BUT أطول من الواقع، مما قد يؤدي إلى تفويت تشخيص جفاف العين. إن لمس طرف شريط الاختبار برفق على هلال الدموع فقط هو الحد الأدنى من الصبغ اللازم لقياس BUT دقيق.
قيم القطع لتشخيص جفاف العين هي كما يلي:
| التقييم | المعيار | الأهمية |
|---|---|---|
| طبيعي | 6 ثوانٍ أو أكثر | استقرار الدموع محفوظ |
| غير طبيعي | 5 ثوانٍ أو أقل | يستوفي معايير تشخيص جفاف العين |
| حدودي | 6 ثوانٍ | يتطلب تقييمًا شاملاً مع الأعراض الذاتية |
وفقًا لمعايير تشخيص جفاف العين لعام 2016، يتم تشخيص جفاف العين بشكل قاطع إذا تم استيفاء الشرطين التاليين1).
في إصدار 2006، كان مطلوبًا وجود خلل كمي في الدموع (اختبار شيرمر I 5 مم أو أقل أو BUT 5 ثوانٍ أو أقل) وتلف ظهارة القرنية والملتحمة. في إصدار 2016، لم يعد وجود تلف الظهارة ضروريًا للتشخيص، وتم التركيز على “انخفاض استقرار الطبقة الدمعية”1). هذا التعديل سمح بتشخيص جفاف العين من نوع تقصير BUT، حيث يكون BUT قصيرًا ولكن تلف الظهارة طفيف.
جفاف العين من نوع تقصير BUT غالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج بالدموع الاصطناعية التقليدية أو قطرات حمض الهيالورونيك، ولكن تم الإبلاغ عن تحسن باستخدام ثنائي فوسفات الصوديوم (ديكواس®) أو ريباميبيد (موكوستا®)1).
من خلال تمييز أنماط التكسر تحت صبغة الفلوريسئين، يمكن تحديد أي طبقة من سطح العين (الدهنية، المائية، المخاطية) تعاني من خلل، وبالتالي تصنيف الأنواع الفرعية لجفاف العين. تسمى هذه الطريقة التشخيصية بالتشخيص الموجه لطبقات سطح العين (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). يتيح TFOD تصنيف الأنواع الفرعية (نقص الدموع، انخفاض التبول، زيادة التبخر) التي لم تكن محددة بوضوح في معايير تشخيص جفاف العين لعام 2016، مما يسمح باختيار العلاج الموجه للطبقات (TFOT)1).
فيما يلي ستة أنماط للتكسر والأنواع الفرعية المقابلة والعلاج الأولي المختار.
| النمط | الخصائص | النوع الفرعي | العلاج الأولي |
|---|---|---|---|
| تمزق مساحي | تمزق واسع النطاق فور فتح الجفن. كمية الدموع قليلة جدًا | نقص الدموع | إدخال سدادة نقطة الدمع |
| تمزق خطي | تمزق خطي عمودي في الجزء السفلي من القرنية بعد فتح الجفن | نقص الدموع | قطرات ديكوافوسول الصوديوم 3% |
| تمزق نقطي | تمزق دائري الشكل فور فتح الجفن. انخفاض قابلية ترطيب القرنية | انخفاض قابلية الترطيب | ديكوافوسول الصوديوم 3%، ريباميبيد 2% |
| تمزق منخفض | تمزق خطي أفقي أثناء انتشار الطبقة الدهنية (تكوين منخفض) | انخفاض قابلية الترطيب | ديكوافوسول الصوديوم 3%، ريباميبيد 2% |
| تمدد سريع | تمدد سريع لخط صغير | نقص الترطيب | 3% ديكوافوسول الصوديوم، 2% ريباميبيد |
| تمزق عشوائي | تمزق عشوائي يحدث بعد اكتمال تكوين الطبقة الدمعية | نوع التبخر المفرط | 3% ديكوافوسول الصوديوم، علاج MGD |
نقص الدموع (تمزق مساحي/خطي)
تمزق مساحي: يظهر عندما يكون حجم الدموع منخفضًا جدًا. يحدث تمزق واسع النطاق فور فتح الجفن، ولا توجد حركة صاعدة للفلوريسئين أو تقتصر على الأسفل. نظرًا لأن السبب الرئيسي هو نقص الدموع، فإن سدادة النقطة الدمعية هي الخيار الأول
تمزق خطي: يحدث تمزق خطي عمودي في الجزء السفلي من القرنية أثناء تمدد الطبقة الزيتية لأعلى. نقص الدموع وتلف الظهارة خفيف إلى متوسط. ديكوافوسول الصوديوم فعال
نقص الترطيب (تمزق نقطي/غائر/تمدد سريع)
تمزق نقطي: بسبب انخفاض قابلية ترطيب القرنية. في المرحلة الأولى من تكوين الطبقة الدمعية، عندما تنتشر الرطوبة على سطح القرنية، يتم صد الماء ويظهر تمزق دائري الشكل فور فتح الجفن. لا يوجد أو يوجد تلف ظهاري طفيف
تمزق غائر/تمدد سريع: يحدث أثناء تمدد الطبقة الزيتية. تمزق خطي إلى غير منتظم بالقرب من مركز القرنية. ديكوافوسول الصوديوم وريباميبيد، اللذان يعملان على وظيفة الميوسين الغشائي، هما الخيار الأول
نوع التبخر المفرط (تمزق عشوائي)
تمزق عشوائي: يحدث بعد اكتمال تكوين الطبقة الدمعية (المرحلة الأولى والثانية) مع استمرار فتح الجفن. قابلية تكرار موقع التمزق منخفضة (عشوائي). السبب هو زيادة تبخر الماء في الطبقة المائية، مما يشير إلى خلل في الطبقة الدهنية أو الميوسين الإفرازي.
قد يحدث أيضًا في الحالة الطبيعية، لذا يجب تقييمه بشكل شامل مع الأعراض الذاتية والنتائج الأخرى. يُوصى باستخدام قطرات ديكوافوسول الصوديوم مع علاج MGD (الكمادات الدافئة وتنظيف الجفن).
من خلال مراقبة نمط التمزق، يمكن تصنيف الأنواع الفرعية لجفاف العين (نقص الدموع، ضعف الترطيب، زيادة التبخر). نظرًا لاختلاف المكونات الناقصة على سطح العين (الطبقة المائية، طبقة الميوسين، الطبقة الدهنية) حسب كل نوع فرعي، فإن اختيار العلاج الذي يعوضها (TFOT) يتيح علاجًا أكثر توافقًا مع الحالة المرضية. إذا كان التمزق من نوع area/line، فإن سدادة النقطة الدمعية هي الخيار الأول؛ وإذا كان spot/dimple/rapid expansion، فإن ديكوافوسول الصوديوم وريباميبيد هما الخيار الأول؛ وإذا كان عشوائيًا، فإن علاج MGD هو الخيار الأول.
يُطلق على مفهوم علاج جفاف العين عن طريق تعويض المكونات الناقصة على سطح العين التي تسبب عدم استقرار الطبقة الدمعية لتحسين استقرارها اسم العلاج الموجه للطبقة الدمعية (tear film oriented therapy: TFOT)1).
| نمط التمزق | النوع الفرعي | العلاج الرئيسي | آلية العمل |
|---|---|---|---|
| area break | نقص الدموع | إدخال سدادة النقطة الدمعية | يمنع تصريف الدموع ويحافظ على حجم الدموع |
| line break | نقص الدموع | قطرات ديكوافوسول الصوديوم 3% 6 مرات يوميًا | تحفيز إفراز الماء والميوسين الإفرازي (MUC5AC) |
| تمزق نقطي | نوع انخفاض التبول | ديكوافوسول الصوديوم 3%، ريباميبيد 2% 4 مرات يوميًا | زيادة تعبير الميوسين الغشائي (MUC1, MUC4, MUC16) |
| تمزق غائر | نوع انخفاض التبول | ديكوافوسول الصوديوم 3%، ريباميبيد 2% 4 مرات يوميًا | تحسين قابلية التبول بزيادة إنتاج الميوسين |
| تمدد سريع | نوع انخفاض التبول | ديكوافوسول الصوديوم 3%، ريباميبيد 2% 4 مرات يوميًا | تحسين قابلية التبول بزيادة إنتاج الميوسين |
| تمزق عشوائي | نوع التبخر المتزايد | علاج MGD (كمادات دافئة وتنظيف الجفن) + ديكوافوسول الصوديوم | تثبيت الطبقة الزيتية وزيادة الميوسين الإفرازي |
خصائص الأدوية الرئيسية
قطرات العين ثنائية الصوديوم ديكوافوسول 3% (ديكواس®) تُستخدم 6 مرات يوميًا، ولها تأثيرات متعددة تشمل تحفيز إفراز الماء من الخلايا الظهارية للملتحمة، وتحفيز إفراز الميوسين الإفرازي (MUC5AC)، وزيادة التعبير عن الميوسين الغشائي (MUC1، MUC4، MUC16)1). تشير إرشادات علاج جفاف العين إلى أن قطرات ديكوافوسول ثنائي الصوديوم تحسن استقرار الدموع، واضطرابات ظهارة القرنية والملتحمة، والأعراض الذاتية1).
قطرات العين المعلقة من ريبيباميد 2% (موكوستا®) تُستخدم 4 مرات يوميًا، ولها تأثير في تحفيز إفراز الميوسين الإفرازي عن طريق زيادة عدد الخلايا الكأسية في الملتحمة وزيادة التعبير عن الميوسين الغشائي1). تشير الإرشادات إلى أنها تحسن اضطرابات ظهارة القرنية والملتحمة والأعراض الذاتية1).
سدادات النقاط الدمعية تحسن بشكل ملحوظ استقرار الدموع، واضطرابات ظهارة القرنية والملتحمة، والأعراض الذاتية1). في النوع الناقص الدمع مثل area break، تكون سدادات النقاط الدمعية الخيار الأول.
قطرات العين هيالورونات الصوديوم 0.1% تحسن اضطرابات ظهارة القرنية والملتحمة والأعراض الذاتية1)، والدموع الاصطناعية مفيدة في تحسين الأعراض الذاتية1). يمكن استخدامها كبديل للدموع في مجموعة واسعة من الأنواع الفرعية.
يتكون الفيلم الدمعي من ثلاث طبقات: الطبقة الدهنية، الطبقة المائية، وطبقة الميوسين. تتكون الطبقة الدهنية من الدهون التي تفرزها غدد ميبوم، وتمنع تبخر الدموع. تتكون الطبقة المائية من المكونات المائية التي تفرزها الغدة الدمعية الرئيسية والغدد الدمعية الإضافية، بينما تتكون طبقة الميوسين من الميوسين الإفرازي الذي تفرزه الخلايا الكأسية والميوسين الغشائي لظهارة القرنية، وهي مسؤولة عن قابلية ترطيب سطح القرنية.
يعكس BUT وقت الاستقرار من تكوين الفيلم الدمعي بعد الرمش حتى انهياره. أي خلل في الطبقة الدهنية أو المائية أو الميوسينية يقلل من استقرار الفيلم الدمعي ويؤدي إلى تقصير BUT. بناءً على هذا المبدأ، يمكن تحديد الطبقة المفقودة من خلال مراقبة نمط الانهيار.
توجد آليتان أساسيتان لجفاف العين: “انخفاض استقرار الفيلم الدمعي أثناء إبقاء الجفون مفتوحة” و”زيادة الاحتكاك أثناء الرمش”1). BUT هو مؤشر يقيس كميًا “انخفاض استقرار الفيلم الدمعي” من بين هاتين الآليتين، وهو حساس نسبيًا.
زمن تكسير الطبقة الدمعية غير الجراحي (NIBUT) هو طريقة قياس بديلة لا تستخدم الفلوريسئين. يتم الكشف عن تشوه الصورة المسقطة من مقياس القرنية أو تصوير القرنية بالفيديو (مثل Keratograph 5M) لتحديد انهيار الطبقة الدمعية. يمكن قياسه دون التأثير على حجم الدمع الناتج عن تقطير الفلوريسئين، وهو مناسب لتقييم استقرار الدمع في حالته الطبيعية.
في TFOS DEWS III، يُعتبر NIBUT مؤشرًا يجب استخدامه بشكل تكميلي مع زمن تكسير الفلوريسئين، وهو مفيد كمساعد تشخيصي 2). استخدام كل من زمن تكسير الفلوريسئين و NIBUT يزيد من دقة تقييم الدمع.
| عنصر المقارنة | زمن تكسير الفلوريسئين | NIBUT |
|---|---|---|
| الغزو | بالتقطير (تلطيخ طفيف) | غير غازي |
| الإجراء | مصباح الشق | جهاز متخصص (مثل كيراتوغراف) |
| مراقبة النمط | ممكن (TFOD) | حسب الطراز |
| الانتشار | شائع | في طور التوسع |
| المعيار الدولي | BUT ≤5 ثوانٍ (اليابان) NIBUT <10 ثوانٍ (DEWS II) | NIBUT <10 ثوانٍ |
اختبار شيرمر الأول هو اختبار لتقييم إفراز الدموع، ويساعد دمجه مع BUT في التمييز بين نقص الدموع وقصر زمن تحلل الدمع. تم استبعاد قيمة شيرمر من معايير التشخيص في إصدار 2016، لكنها لا تزال مفيدة كمؤشر مرجعي لتقييم الحالة المرضية.
