Thời gian vỡ màng nước mắt (BUT) là xét nghiệm đánh giá độ ổn định của nước mắt, đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán khô mắt. Sau khi nhuộm fluorescein, thời gian từ lúc mở mắt đến khi màng nước mắt vỡ được đo bằng giây.
Theo một nghiên cứu dịch tễ học lớn (Nghiên cứu Koumi) trên cư dân từ 40 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc khô mắt là 12,5% ở nam và 21,6% ở nữ, phổ biến hơn ở nữ và tăng theo tuổi 1). Trong chẩn đoán bệnh thường gặp này, BUT là một chỉ số thiết yếu cùng với các triệu chứng chủ quan.
Theo định nghĩa khô mắt năm 2016, khô mắt là “bệnh mà sự ổn định của màng nước mắt giảm do nhiều yếu tố, gây khó chịu ở mắt và rối loạn chức năng thị giác, có thể kèm tổn thương bề mặt nhãn cầu” 1), và sự giảm ổn định của màng nước mắt được coi là bản chất của khô mắt. Trong tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2006, các trường hợp chỉ có rút ngắn BUT mà không có tổn thương biểu mô (khô mắt loại BUT ngắn) chỉ được xếp vào “nghi ngờ khô mắt”, nhưng sau khi sửa đổi năm 2016, chúng được chẩn đoán xác định và được công nhận là đối tượng điều trị 1).
Khô mắt loại BUT ngắn có đặc điểm là BUT ngắn nhưng chức năng tiết nước mắt bình thường, và triệu chứng chủ quan mạnh mặc dù tổn thương biểu mô nhẹ 1). Ảnh hưởng đến chức năng thị giác cũng rõ rệt, với sự gia tăng quang sai bậc cao sau khi chớp mắt và giảm thị lực chức năng đã được báo cáo 1).
Xét nghiệm BUT đơn thuần không thể chẩn đoán xác định khô mắt. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt (phiên bản 2016), chẩn đoán xác định khô mắt khi có cả hai tiêu chí: “triệu chứng chủ quan” và “BUT từ 5 giây trở xuống”. Nếu chỉ có rút ngắn BUT mà không có triệu chứng chủ quan thì không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán; ngược lại, nếu có triệu chứng chủ quan nhưng BUT bình thường (6 giây trở lên) thì cần loại trừ các bệnh khác.
Độ chính xác của phép đo BUT phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật nhuộm. Điều quan trọng nhất là nhuộm mà không làm thay đổi thể tích nước mắt càng nhiều càng tốt.
Nhỏ 1-2 giọt dung dịch muối sinh lý lên giấy thử fluorescein, lắc đều để loại bỏ nước thừa. Chạm nhẹ đầu giấy ướt vào màng nước mắt ở bờ mi dưới để nhuộm. Tránh để giấy thử chạm trực tiếp vào nhãn cầu để ngăn chất lỏng dư thừa xâm nhập vào nước mắt, cho phép thu được giá trị BUT chính xác.
Nếu lần mở mắt đầu tiên quá mạnh, tuyến Meibom có thể bị nén và giải phóng lipid dư thừa vào nước mắt, dẫn đến giá trị BUT bất thường. Nhắm mắt nhẹ nhàng có thể ngăn ngừa sai số này. Ngoài ra, mở mắt nhanh tạo ra tải trọng thích hợp lên bề mặt nhãn cầu, cho phép quan sát chính xác động lực học nước mắt.
Kính lọc xanh tự do là bộ lọc cải thiện chất lượng hình ảnh khi quan sát dưới nhuộm fluorescein. Hiện nay, nhiều đèn khe đã được trang bị tiêu chuẩn. Sử dụng bộ lọc này giúp dễ dàng quan sát độ dày và chuyển động của lớp phim nước mắt theo ba chiều, và tình trạng phá vỡ lớp phim nước mắt có thể được quan sát rõ ràng hơn. Độ chính xác trong việc xác định mô hình phá vỡ được cải thiện, và độ chính xác của phân loại phụ (TFOD) tăng lên.
Nếu dung dịch fluorescein quá nhiều, thể tích nước mắt trong quá trình đo sẽ tăng lên, dẫn đến đo BUT trong tình trạng có nhiều nước mắt hơn bình thường. Kết quả là thu được giá trị BUT dài hơn thực tế, có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đoán khô mắt. Chạm nhẹ đầu que thử vào màng nước mắt là lượng nhuộm tối thiểu cần thiết cho phép đo BUT chính xác.
Giá trị ngưỡng để chẩn đoán khô mắt như sau:
| Đánh giá | Tiêu chí | Ý nghĩa |
|---|---|---|
| Bình thường | 6 giây trở lên | Độ ổn định của nước mắt được duy trì |
| Bất thường | 5 giây hoặc ít hơn | Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt |
| Ran giới | 6 giây | Cần đánh giá toàn diện với triệu chứng chủ quan |
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt năm 2016, chẩn đoán xác định khô mắt được đưa ra nếu đáp ứng hai điều kiện sau1).
Trong phiên bản năm 2006, cần có bất thường về số lượng nước mắt (xét nghiệm Schirmer I 5 mm hoặc ít hơn, hoặc BUT 5 giây hoặc ít hơn) và tổn thương biểu mô giác mạc và kết mạc. Trong phiên bản năm 2016, sự hiện diện của tổn thương biểu mô không còn bắt buộc để chẩn đoán, và trọng tâm được đặt vào “giảm độ ổn định của màng phim nước mắt”1). Sửa đổi này cho phép chẩn đoán khô mắt loại BUT ngắn, trong đó BUT ngắn nhưng tổn thương biểu mô tối thiểu.
Khô mắt loại BUT ngắn thường kháng trị với nước mắt nhân tạo thông thường hoặc thuốc nhỏ axit hyaluronic, nhưng đã được báo cáo cải thiện với natri diphosphate (Diquas®) hoặc rebamipide (Mucosta®)1).
Bằng cách phân biệt các mô hình vỡ dưới nhuộm fluorescein, có thể xác định lớp nào của bề mặt nhãn cầu (lipid, nước, mucin) bất thường, từ đó phân loại các phân nhóm khô mắt. Phương pháp chẩn đoán này được gọi là chẩn đoán định hướng lớp bề mặt nhãn cầu (tear film oriented diagnosis: TFOD)1). TFOD cho phép phân loại các phân nhóm (thiếu nước mắt, giảm thấm ướt, tăng bay hơi) không được đề cập rõ ràng trong tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt năm 2016, và cho phép lựa chọn liệu pháp định hướng lớp (TFOT)1).
Dưới đây là sáu mô hình vỡ và các phân nhóm tương ứng cùng với điều trị đầu tay.
| Mô hình | Đặc điểm | Phân nhóm | Điều trị đầu tay |
|---|---|---|---|
| vỡ diện rộng | Vỡ lan rộng ngay sau khi mở mắt. Lượng nước mắt cực kỳ ít | Thiếu nước mắt | Đặt nút điểm lệ |
| vỡ đường | Vỡ dạng đường thẳng đứng ở phần dưới giác mạc sau khi mở mắt | Thiếu nước mắt | Nhỏ mắt diquafosol sodium 3% |
| vỡ điểm | Vỡ hình tròn ngay sau khi mở mắt. Giảm khả năng thấm ướt giác mạc | Giảm khả năng thấm ướt | Diquafosol sodium 3%, rebamipide 2% |
| vỡ lõm | Vỡ đường ngang khi lớp dầu lan rộng (hình thành vết lõm) | Giảm khả năng thấm ướt | Diquafosol sodium 3%, rebamipide 2% |
| giãn nở nhanh | vết đứt nhỏ giãn nở nhanh | loại giảm hydrat hóa | 3% diquafosol natri, 2% rebamipid |
| đứt ngẫu nhiên | đứt ngẫu nhiên xảy ra sau khi hình thành lớp nước mắt hoàn tất | loại bay hơi tăng | 3% diquafosol natri, điều trị MGD |
Loại giảm nước mắt (đứt vùng/đứt đường)
Đứt vùng: Xuất hiện khi lượng nước mắt giảm cực độ. Xảy ra đứt rộng ngay sau khi mở mi, không có hoặc có rất ít sự di chuyển lên trên của fluorescein. Vì nguyên nhân chính là thiếu nước mắt, nút điểm lệ là lựa chọn đầu tiên
Đứt đường: Xảy ra đứt dọc thẳng ở giác mạc dưới trong khi lớp dầu lan lên trên. Thiếu nước mắt và tổn thương biểu mô nhẹ đến trung bình. Diquafosol natri có hiệu quả
Loại giảm hydrat hóa (đứt điểm/đứt lõm/giãn nở nhanh)
Đứt điểm: Do giảm khả năng thấm ướt của giác mạc. Ở giai đoạn đầu hình thành lớp nước mắt, khi độ ẩm được trải lên bề mặt giác mạc, nước bị đẩy ra và xuất hiện đứt hình tròn ngay sau khi mở mi. Không có hoặc có tổn thương biểu mô nhẹ
Đứt lõm/giãn nở nhanh: Xảy ra trong khi lớp dầu lan rộng. Đứt dạng đường đến không đều gần trung tâm giác mạc. Diquafosol natri và rebamipid, tác động lên chức năng mucin màng, là lựa chọn đầu tiên
Loại bay hơi tăng (đứt ngẫu nhiên)
vỡ ngẫu nhiên: Xảy ra sau khi hình thành màng nước mắt (giai đoạn 1 và 2) hoàn tất và mắt vẫn mở. Tính lặp lại của vị trí vỡ thấp (ngẫu nhiên). Nguyên nhân là do tăng bay hơi nước ở lớp nước, cho thấy bất thường ở lớp dầu hoặc mucin bài tiết.
Vì cũng có thể xảy ra ở trạng thái bình thường, cần đánh giá toàn diện với các triệu chứng chủ quan và các dấu hiệu khác. Khuyến cáo nhỏ mắt natri diclofenac kết hợp với điều trị MGD (chườm ấm, vệ sinh mi mắt).
Bằng cách quan sát kiểu vỡ, có thể phân loại các phân nhóm khô mắt (loại giảm nước mắt, loại giảm làm ướt, loại tăng bay hơi). Vì các thành phần thiếu hụt trên bề mặt nhãn cầu (lớp nước, lớp mucin, lớp dầu) khác nhau tùy theo từng phân nhóm, việc lựa chọn liệu pháp bổ sung chúng (TFOT) cho phép điều trị phù hợp hơn với tình trạng bệnh lý. Nếu vỡ dạng area/line, thì nút điểm lệ là lựa chọn đầu tiên; nếu dạng spot/dimple/rapid expansion, thì natri diclofenac và rebamipide là lựa chọn đầu tiên; nếu vỡ ngẫu nhiên, thì điều trị MGD là lựa chọn đầu tiên.
Khái niệm điều trị khô mắt bằng cách bổ sung các thành phần thiếu hụt trên bề mặt nhãn cầu gây giảm ổn định màng nước mắt để tăng cường ổn định màng nước mắt được gọi là liệu pháp định hướng màng nước mắt (tear film oriented therapy: TFOT)1).
| Kiểu vỡ | Phân nhóm | Điều trị chính | Cơ chế tác dụng |
|---|---|---|---|
| area break | Giảm nước mắt | Đặt nút điểm lệ | Ức chế thoát nước mắt và duy trì thể tích nước mắt |
| line break | Giảm nước mắt | Natri diclofenac nhỏ mắt 3% 6 lần/ngày | Kích thích tiết nước và mucin bài tiết (MUC5AC) |
| vỡ điểm | loại giảm thấm ướt | Diquafosol natri 3%, Rebamipid 2% 4 lần/ngày | Tăng biểu hiện mucin màng (MUC1, MUC4, MUC16) |
| vỡ lõm | loại giảm thấm ướt | Diquafosol natri 3%, Rebamipid 2% 4 lần/ngày | Cải thiện khả năng thấm ướt nhờ tăng sản xuất mucin |
| giãn nở nhanh | loại giảm thấm ướt | Diquafosol natri 3%, Rebamipid 2% 4 lần/ngày | Cải thiện khả năng thấm ướt nhờ tăng sản xuất mucin |
| vỡ ngẫu nhiên | loại tăng bay hơi | Điều trị MGD (chườm ấm và vệ sinh mi mắt) + Diquafosol natri | Ổn định lớp dầu và tăng mucin bài tiết |
Đặc điểm của các thuốc chính
Thuốc nhỏ mắt natri diquafosol 3% (Diquas®) được sử dụng 6 lần mỗi ngày, có tác dụng đa diện bao gồm kích thích tiết nước từ tế bào biểu mô kết mạc, kích thích tiết mucin bài tiết (MUC5AC) và tăng biểu hiện mucin màng (MUC1, MUC4, MUC16)1). Hướng dẫn điều trị khô mắt cho thấy thuốc nhỏ mắt natri diquafosol cải thiện độ ổn định của nước mắt, tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan1).
Thuốc nhỏ mắt hỗn dịch rebamipide 2% (Mucosta®) được sử dụng 4 lần mỗi ngày, có tác dụng tăng tiết mucin bài tiết thông qua tăng số lượng tế bào đài kết mạc và tăng biểu hiện mucin màng1). Hướng dẫn cho thấy thuốc cải thiện tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan1).
Nút điểm lệ cải thiện đáng kể độ ổn định của nước mắt, tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan1). Ở thể thiếu hụt nước mắt như area break, nút điểm lệ là lựa chọn đầu tiên.
Thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate 0,1% cải thiện tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan1), và nước mắt nhân tạo hữu ích trong cải thiện triệu chứng chủ quan1). Cả hai đều có thể được sử dụng như liệu pháp thay thế nước mắt cho nhiều phân nhóm.
Màng phim nước mắt bao gồm ba lớp: lớp lipid, lớp nước và lớp mucin. Lớp lipid bao gồm lipid do tuyến Meibom tiết ra, ức chế sự bay hơi của nước mắt. Lớp nước bao gồm thành phần nước do tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra, trong khi lớp mucin bao gồm mucin bài tiết do tế bào đài tiết ra và mucin màng của biểu mô giác mạc, chịu trách nhiệm cho khả năng thấm ướt bề mặt giác mạc.
BUT phản ánh thời gian ổn định từ khi hình thành màng phim nước mắt sau khi chớp mắt đến khi vỡ. Bất kỳ bất thường nào ở lớp lipid, lớp nước hoặc lớp mucin đều làm giảm độ ổn định của màng phim nước mắt và dẫn đến rút ngắn BUT. Dựa trên nguyên lý này, có thể xác định lớp bị thiếu hụt bằng cách quan sát mẫu vỡ.
Có hai cơ chế cốt lõi của khô mắt: “giảm độ ổn định của màng phim nước mắt khi duy trì mở mắt” và “tăng ma sát khi chớp mắt”1). BUT là chỉ số đo lường định lượng “giảm độ ổn định của màng phim nước mắt” trong hai cơ chế này và tương đối nhạy.
Thời gian làm vỡ màng nước mắt không xâm lấn (NIBUT) là phương pháp đo thay thế không sử dụng fluorescein. Phát hiện biến dạng của hình ảnh chiếu từ máy đo độ cong giác mạc hoặc máy chụp ảnh giác mạc video (ví dụ Keratograph 5M) để xác định sự phá vỡ màng nước mắt. Có thể đo mà không ảnh hưởng đến thể tích nước mắt do nhỏ fluorescein, phù hợp để đánh giá độ ổn định của nước mắt trong điều kiện tự nhiên.
Trong TFOS DEWS III, NIBUT được coi là chỉ số nên được sử dụng bổ sung cho fluorescein BUT, hữu ích như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán 2). Sử dụng cả fluorescein BUT và NIBUT giúp tăng độ chính xác của đánh giá nước mắt.
| Mục so sánh | Fluorescein BUT | NIBUT |
|---|---|---|
| Tính xâm lấn | Có nhỏ thuốc (nhuộm nhẹ) | Không xâm lấn |
| Quy trình | Kính hiển vi đèn khe | Thiết bị chuyên dụng (ví dụ máy đo độ cong giác mạc) |
| Quan sát mẫu | Có thể (TFOD) | Tùy theo model |
| Mức độ phổ biến | Phổ biến | Đang mở rộng |
| Tiêu chuẩn quốc tế | BUT ≤5 giây (Nhật Bản) NIBUT <10 giây (DEWS II) | NIBUT <10 giây |
Xét nghiệm Schirmer I là xét nghiệm đánh giá lượng nước mắt tiết ra, kết hợp với BUT giúp phân biệt giữa loại thiếu nước mắt và loại rút ngắn BUT. Trong tiêu chuẩn chẩn đoán năm 2016, giá trị Schirmer đã bị loại khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán, nhưng vẫn hữu ích như một chỉ số tham khảo để đánh giá bệnh lý.
