Gözyaşı kırılma süresi (BUT), kuru göz tanısında merkezi rol oynayan bir gözyaşı stabilitesi değerlendirme testidir. Floresein boyaması yapıldıktan sonra, göz kapağı açıkken gözyaşı tabakasının bozulmasına kadar geçen süre saniye cinsinden ölçülür.
40 yaş ve üzeri sakinler üzerinde yapılan büyük bir epidemiyolojik çalışmaya (Koumi Çalışması) göre, kuru göz prevalansı erkeklerde %12.5, kadınlarda %21.6 olup, kadınlarda daha sık ve yaşla birlikte artmaktadır.1) Bu sık görülen hastalığın tanısında BUT, subjektif semptomlarla birlikte vazgeçilmez bir gösterge olarak kabul edilmektedir.
2016 yılı kuru göz tanımı şöyledir: «Çeşitli faktörler nedeniyle gözyaşı tabakasının stabilitesinin azaldığı, göz rahatsızlığı ve görme işlev bozukluğuna yol açan ve göz yüzeyinde hasara eşlik edebilen bir hastalıktır» 1) ve gözyaşı tabakası stabilitesindeki azalma kuru gözün temel özelliği olarak kabul edilmiştir. 2006 yılı tanı kriterlerinde, yalnızca BUT kısalması olan ve epitel hasarı olmayan vakalar (BUT kısa tip kuru göz) «şüpheli kuru göz» olarak sınıflandırılırken, 2016 revizyonu ile kesin tanı alır hale gelmiş ve tedavi hedefi olarak kabul edilmiştir 1).
BUT kısa tip kuru göz, BUT’un kısa olması, gözyaşı sekresyonunun normal olması ve epitel hasarının hafif olmasına karşın sübjektif semptomların şiddetli olması ile karakterizedir 1). Görme işlevi üzerindeki etkisi de belirgindir; göz kırpma sonrası yüksek dereceli aberasyonlarda artış ve fonksiyonel görme keskinliğinde azalma bildirilmiştir 1).
QSadece BUT testi ile kuru göz tanısı konulabilir mi?
A
BUT testi tek başına kesin tanı koydurmaz. Kuru göz tanı kriterlerine (2016) göre, hem «sübjektif semptomlar» hem de «BUT ≤5 saniye» varsa kesin kuru göz tanısı konur. Yalnızca BUT kısalması varsa ve sübjektif semptom yoksa tanı kriterleri karşılanmaz. Tersine, sübjektif semptomlar varsa ancak BUT normal aralıktaysa (≥6 saniye), diğer hastalıkların dışlanması gerekir.
Floresein boyama ile kobalt mavisi ışık altında kornea boyama görüntüsü (yarık lamba mikroskobu)
Komai S, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics. 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Floresein boyama sonrası kobalt mavisi ışığı ile aydınlatılmış yarık lamba mikroskobu görüntüsü; korneanın alt kısmında noktasal ve yamalı floresan boyama izlenmektedir. Bu görüntü, «2. Test tekniği ve prosedürü» bölümünde ele alınan floresein boyama ile BUT gözlemi sırasındaki kornea floresan paternine karşılık gelmektedir.
BUT ölçümünün doğruluğu büyük ölçüde boyama tekniğine bağlıdır. Gözyaşı hacmini mümkün olduğunca değiştirmeden boyama yapmak en önemli noktadır.
Floresein test şeridine 1-2 damla serum fizyolojik damlatın ve iyice çalkalayarak fazla sıvıyı uzaklaştırın. Islak şeridin ucunu alt göz kapağı kenarındaki gözyaşı menisküsüne hafifçe dokundurarak boyama yapın. Şeridin doğrudan göz küresine temas etmemesi, aşırı sıvının gözyaşına karışmasını önler ve doğru BUT değeri elde edilmesini sağlar.
Hastadan gözlerini hafifçe kapatmasını isteyin (sıkıca kapatmamasını söyleyin)
Hastaya “Çabucak gözlerinizi açın” diyerek göz kapaklarını açık tutmasını söyleyin
Gözyaşı tabakasını kobalt mavisi filtre (tercihen bariyer filtre ile birlikte) kullanarak gözlemleyin
Göz kapaklarının açılmasından gözyaşı tabakasının bozulmasına kadar geçen süreyi saniye cinsinden ölçün
Üç kez ölçüm yapın, ortalamayı hesaplayın ve tam sayı olarak kaydedin (ondalık kısmı yuvarlayın)
İlk göz kapağı açma işlemi çok güçlü olursa, meibomian bezleri sıkışır ve gözyaşına aşırı lipid salınır, bu da normalden farklı BUT değerlerine yol açar. Göz kapaklarını hafifçe kapatarak bu hatayı önlemek mümkündür. Ayrıca, hızlı göz kapağı açma, oküler yüzeye uygun bir yük bindirerek gözyaşı dinamiğinin doğru bir şekilde gözlemlenmesini sağlar.
Mavi filtresiz filtre, floresein boyaması altında gözlemde görüntü kalitesini artıran bir filtredir. Günümüzde birçok yarık lamba mikroskobu bu filtreyle standart olarak donatılmıştır. Bu filtrenin kullanımı, gözyaşı tabakasının kalınlığını ve hareketini üç boyutlu olarak algılamayı kolaylaştırır ve gözyaşı tabakası bozulmasının durumunu daha net gözlemlemeyi sağlar. Bozulma paterninin tanımlanma doğruluğu artar ve alt tip sınıflandırmasının (TFOD) hassasiyeti yükselir.
QFloresein miktarı neden önemlidir?
A
Floresein solüsyonu çok fazla olursa, ölçüm sırasında gözyaşı hacmi artar ve BUT, normalden daha fazla gözyaşı hacmiyle ölçülür. Sonuç olarak, gerçekte olduğundan daha uzun BUT değerleri elde edilir ve kuru gözün gözden kaçmasına neden olabilir. Test şeridinin ucunu gözyaşı menisküsüne hafifçe dokundurarak minimum miktarda boyama, doğru BUT ölçümünün ön koşuludur.
Sübjektif semptomlarla birlikte değerlendirme gerektirir
2016 yılı kuru göz tanı kriterlerinde aşağıdaki iki koşulun karşılanması durumunda kuru göz kesin tanısı konur1).
Göz rahatsızlığı, görme fonksiyon bozukluğu gibi sübjektif semptomlar
Gözyaşı filmi kırılma zamanı (BUT) 5 saniye veya daha az
2006 versiyonunda hem kantitatif gözyaşı anormalliği (Schirmer I ≤5 mm veya BUT ≤5 saniye) hem de korneokonjonktival epitel hasarı gerekiyordu. 2016 versiyonunda epitel hasarının varlığı tanı için zorunlu olmaktan çıkarılmış ve «gözyaşı filmi stabilitesinde azalma» vurgulanmıştır1). Bu revizyonla, BUT kısalmış ancak epitel hasarı hafif olan BUT kısalması tipi kuru gözün kesin tanısı konulabilir hale gelmiştir.
BUT kısalması tipi kuru göz, geleneksel suni gözyaşı veya hyaluronik asit damlalarına genellikle zayıf yanıt verir ve tedaviye dirençlidir, ancak sodyum dikuafosol (Diquas®) veya rebamipid (Mucosta®) ile düzeldiği bildirilmiştir1).
4. Gözyaşı Filmi Kırılma Paterni (TFOD) ve Klinik Önemi
Floresein boyama altında kırılma paterninin ayırt edilmesiyle, oküler yüzeyin hangi tabakasında (lipid tabaka, sulu tabaka, müsin tabaka) anormallik olduğu belirlenebilir ve kuru gözün alt tipleri sınıflandırılabilir. Bu tanı yöntemine gözyaşı filmi odaklı tanı (tear film oriented diagnosis: TFOD) denir1). TFOD, 2016 kuru göz tanı kriterlerinde açıkça belirtilmemiş olan alt tip sınıflandırmasını (gözyaşı azalması tipi, ıslanma azalması tipi, buharlaşma artışı tipi) mümkün kılar ve buna dayalı tabaka odaklı tedavi (TFOT) seçimine olanak sağlar1).
Altı kırılma paterni ve karşılık gelen alt tipler ile birinci basamak tedavi aşağıda gösterilmiştir.
Patern
Özellik
Alt tip
Birinci basamak tedavi
area break
Göz kapağı açıldıktan hemen sonra geniş alanda kırılma. Gözyaşı hacmi aşırı az
Gözyaşı azalması tipi
Punktum tıkacı yerleştirilmesi
line break
Göz kapağı açıldıktan sonra korneanın alt kısmında dikey çizgisel kırılma
Gözyaşı azalması tipi
%3 diquafosol sodyum göz damlası
spot break
Göz kapağı açıldıktan hemen sonra yuvarlak kırılmalar. Korneanın ıslanabilirliğinde azalma
Islanabilirlik azalması tipi
%3 diquafosol sodyum, %2 rebamipid
dimple break
Yağ tabakası yayılırken yatay çizgisel kırılma (çukur oluşumu)
Islanabilirlik azalması tipi
%3 diquafosol sodyum, %2 rebamipid
hızlı genişleme
küçük çizgi kırılmasının hızla genişlemesi
nem azalması tipi
%3 dikafos sodyum, %2 rebamipid
rastgele kırılma
gözyaşı tabakası oluşumu tamamlandıktan sonra meydana gelen rastgele kırılma
Gözyaşı Azalması Tipi (alan kırılması/çizgi kırılması)
Alan kırılması: Gözyaşı hacminin aşırı azaldığı durumlarda görülür. Göz kapağı açıldıktan hemen sonra geniş bir alanda kırılma meydana gelir ve floresein yukarı doğru hareket etmez veya aşağıda sınırlı kalır. Ana neden gözyaşı eksikliği olduğu için punktum tıkacı ilk seçenektir.
Çizgi kırılması: Yağ tabakasının yukarı doğru yayılması sırasında korneanın alt kısmında dikey çizgi şeklinde kırılma oluşur. Gözyaşı azalması ve epitel hasarı hafif ila orta düzeydedir. Dikafos sodyum etkilidir.
Nem Azalması Tipi (nokta/çukur/hızlı genişleme kırılması)
Nokta kırılması: Korneanın ıslanabilirliğinin azalmasından kaynaklanır. Gözyaşı tabakası oluşumunun ilk aşamasında, su kornea yüzeyine yayılırken su itilir ve göz kapağı açıldıktan hemen sonra yuvarlak bir kırılma görülür. Epitel hasarı yoktur veya çok hafiftir.
Çukur kırılması / hızlı genişleme kırılması: Yağ tabakasının yayılması sırasında oluşur. Kornea merkezine yakın çizgisel veya düzensiz kırılma. Membran müsin fonksiyonuna etki eden dikafos sodyum ve rebamipid ilk seçenektir.
Buharlaşma Artışı Tipi (rastgele kırılma)
Rastgele kırılma (random break): Gözyaşı tabakasının oluşumu (1. ve 2. aşama) tamamlandıktan sonra, göz kapakları açık tutulduğunda meydana gelir. Kırılma yerinin tekrarlanabilirliği düşüktür (rastgele). Nedeni, sıvı tabakasındaki suyun buharlaşmasının artmasıdır ve yağ tabakası anormalliği veya salgısal müsin anormalliği düşünülür.
Normal durumda da oluşabileceğinden, subjektif semptomlar ve diğer bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. MGD tedavisi (sıcak kompres, göz kapağı temizliği) ile kombine edilmiş diquafosol sodyum damla önerilir.
QKırılma paternine bakarak ne anlaşılabilir?
A
Kırılma paternini gözlemleyerek kuru gözün alt tipleri (gözyaşı azalması tipi, ıslanma azalması tipi, buharlaşma artışı tipi) sınıflandırılabilir. Her alt tipte oküler yüzeyde eksik olan bileşenler (sıvı tabaka, müsin tabaka, yağ tabaka) farklı olduğundan, bunu telafi eden tedaviyi (TFOT) seçerek hastalığa daha uygun tedavi mümkün olur. Alan/çizgi kırılmasında punktum tıkacı, nokta/çukur/hızlı genişleme kırılmasında diquafosol sodyum ve rebamipid, rastgele kırılmada ise MGD tedavisi ilk seçenektir.
Gözyaşı tabakasının stabilitesini azaltan oküler yüzeydeki eksik bileşenleri tamamlayarak gözyaşı tabakasının stabilitesini artırıp kuru gözü tedavi etme konseptine gözyaşı tabakası odaklı tedavi (tear film oriented therapy: TFOT) denir1).
Su sekresyonunu ve salgısal müsin (MUC5AC) sekresyonunu uyarır
spot break
su azalması tipi
%3 dikuafosol sodyum, %2 rebamipid günde 4 kez
Membran tipi müsin (MUC1, MUC4, MUC16) ekspresyonunda artış
dimple break
su azalması tipi
%3 dikuafosol sodyum, %2 rebamipid günde 4 kez
Müsin üretiminin artmasıyla su ıslanabilirliğinin iyileştirilmesi
rapid expansion
su azalması tipi
%3 dikuafosol sodyum, %2 rebamipid günde 4 kez
Müsin üretiminin artmasıyla su ıslanabilirliğinin iyileştirilmesi
random break
buharlaşma artışı tipi
MGD tedavisi (sıcak kompres ve göz kapağı temizliği) + dikuafosol sodyum
Yağ tabakasının stabilizasyonu ve salgı tipi müsin artışı
Ana İlaçların Özellikleri
%3 Dikuafosor sodyum oftalmik solüsyonu (Diquas®) günde 6 kez kullanılır ve konjonktival epitel hücrelerinden su sekresyonunu uyarma, sekretuar müsin (MUC5AC) sekresyonunu artırma ve membran müsin (MUC1, MUC4, MUC16) ekspresyonunu artırma gibi çok yönlü etkilere sahiptir1). Kuru göz tedavi kılavuzunda, dikuafosor sodyum oftalmik solüsyonunun gözyaşı stabilitesini, korneokonjonktival epitel hasarını ve subjektif semptomları iyileştirdiği gösterilmiştir1).
%2 Rebamipid süspansiyon oftalmik solüsyonu (Mucosta®) günde 4 kez kullanılır ve konjonktival goblet hücre sayısını artırarak sekretuar müsin sekresyonunu artırma ve membran müsin ekspresyonunu artırma etkisine sahiptir1). Kılavuzda, korneokonjonktival epitel hasarını ve subjektif semptomları iyileştirdiği gösterilmiştir1).
Punktal tıkaçlar gözyaşı stabilitesini, korneokonjonktival epitel hasarını ve subjektif semptomları anlamlı şekilde iyileştirir1). Area break gibi gözyaşı azalması tipinde punktal tıkaçlar birinci basamak tedavidir.
%0.1 Hyaluronik asit oftalmik solüsyonu korneokonjonktival epitel hasarını ve subjektif semptomları iyileştirir1) ve suni gözyaşı subjektif semptomların iyileştirilmesinde faydalıdır1). Bunlar gözyaşı takviyesi olarak geniş bir alt tip yelpazesinde kullanılabilir.
Oküler Yüzey Analiz Cihazı (OSA) ile gözyaşı lipid tabakası interferans desen sınıflandırması (A'dan F'ye: ince tabakadan kalın tabakaya)
Silva-Viguera MC, et al. Tear film layers and meibomian gland assessment in patients with type 1 diabetes mellitus using a noninvasive ocular surface analyzer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023;261(5):1483-1492. Figure 2. PMCID: PMC10148784. License: CC BY 4.0.
Oküler Yüzey Analiz Cihazı (OSA) ile çekilmiş gözyaşı lipid tabakası interferans desenlerinin 6 aşaması (A: 15 nm’den az - F: 80-120 nm), Guillon sınıflandırmasına dayalı lipid tabakası kalınlığının kantitatif değerlendirmesini gösterir. Bu görüntü, metnin “6. Ölçüm Prensibi ve İlgili Testler” bölümünde ele alınan noninvaziv gözyaşı kırılma zamanı (NIBUT) ve gözyaşı lipid tabakası interferans görüntülerine karşılık gelir.
Gözyaşı tabakası yağ tabakası (lipid tabakası), sıvı tabakası (sulu tabaka) ve müsin tabakası olmak üzere üç katmanlı bir yapı oluşturur. Yağ tabakası meibomian bezlerinden salgılanan lipidlerden oluşur ve gözyaşının buharlaşmasını engeller. Sıvı tabakası esas olarak ana ve aksesuar lakrimal bezlerden salgılanan sulu bileşenlerden oluşur. Müsin tabakası ise goblet hücrelerinden salgılanan sekretuar müsin ve kornea epitelinin membran müsininden oluşur ve kornea yüzeyinin ıslanabilirliğini sağlar.
BUT, göz kırpmadan sonra gözyaşı tabakasının oluşumundan bozulmasına kadar geçen stabilite süresini yansıtır. Yağ, sıvı veya müsin tabakasındaki herhangi bir anormallik gözyaşı tabakasının stabilitesini azaltır ve BUT’un kısalmasına yol açar. Bu prensip ile, kırılma deseni gözlemlenerek eksik olan katman belirlenebilir.
Kuru gözün temel mekanizmaları olarak, “göz açıkken gözyaşı tabakası stabilitesinin azalması” ve “göz kırparken sürtünmenin artması” olmak üzere iki mekanizma bulunmaktadır1). BUT, bunlardan “gözyaşı tabakası stabilitesinin azalmasını” kantitatif olarak değerlendiren bir göstergedir ve nispeten yüksek duyarlılığa sahiptir.
Non-invaziv gözyaşı tabakası kırılma süresi (non-invasive BUT: NIBUT), floresein kullanmayan alternatif bir ölçüm yöntemidir. Keratometre veya videokeratografi (Keratograph 5M gibi) ile yansıtılan görüntünün deformasyonu tespit edilerek gözyaşı tabakasının bozulması belirlenir. Floresein damlasının gözyaşı hacmine etkisi olmadan ölçüm yapılabilir ve gözyaşının doğal durumundaki stabilitesini değerlendirmek için uygundur.
TFOS DEWS III’te NIBUT, floreseinBUT ile tamamlayıcı olarak kullanılması gereken bir gösterge olarak konumlandırılmıştır ve tanıya yardımcı olarak faydalıdır 2). Hem floreseinBUT hem de NIBUT kullanımı, gözyaşı değerlendirmesinin doğruluğunu artırır.
Karşılaştırma maddesi
FloreseinBUT
NIBUT
İnvazivlik
Damla ile (hafif boyama)
Non-invaziv
İşlem
Yarık lamba mikroskobu
Özel cihaz (keratograf vb.)
Desen gözlemi
Mümkün (TFOD)
Cihaza bağlı
Yaygınlık
Genel kullanım
Yaygınlaşmakta
Uluslararası standart
BUT ≤5 saniye (Japonya) NIBUT <10 saniye (DEWS II)
NIBUT <10 saniye
Schirmer I testi, gözyaşı salgı miktarını değerlendiren bir testtir ve BUT ile birlikte kullanıldığında gözyaşı azalması tipi ile BUT kısalması tipinin ayırt edilmesine yardımcı olur. 2016 tanı kriterlerinde Schirmer değeri tanı kriterlerinden çıkarılmış olsa da, hastalık durumunun değerlendirilmesinde referans gösterge olarak hala faydalıdır.
NIBUT otomatik ölçüm sistemi: Videokeratografi kullanılarak NIBUT’un otomatik analiz fonksiyonunun doğruluğu artmaktadır. FloreseinBUT ile korelasyon üzerine büyük ölçekli bir çalışma devam etmektedir2) ve gelecekte non-invaziv BUT ölçümünün standart hale gelmesi mümkündür.
Kırılma paternlerinin objektif kantifikasyonu: TFOD’ye dayalı patern sınıflandırması şu anda gözlemcinin yargısına bağlıdır. Yapay zeka analizi ve video analizi kullanılarak objektif ve kantitatif patern sınıflandırma sistemlerinin geliştirilmesi devam etmektedir.
«Sürtünme artışı» değerlendirme yönteminin geliştirilmesi: Kuru gözde «gözyaşı tabakası stabilitesinde azalma» ve «göz kırpma sırasında sürtünme artışı» olmak üzere iki mekanizma rol oynar1), ancak sürtünme artışının kantitatif değerlendirme yöntemi henüz oluşturulmamıştır. Oküler yüzey sürtünmesinin kantifikasyonu için yurt içinde ve yurt dışında araştırmalar yapılmakta olup, yeni bir tanı göstergesi olarak oluşturulması beklenmektedir.
BUT kısalması tipi kuru gözün patofizyolojisinin aydınlatılması: Membran tipi müsin anormalliği ile gözyaşı tabakası stabilitesinde azalma arasındaki ilişki ve kornea duyusundaki değişiklikler (aşırı duyarlılık veya hipoestezi) ile kuru göz alt tipleri arasındaki ilişki üzerine araştırmalar devam etmektedir1).
Düşük nem ve VDT ortamında BUT değerlendirmesi: Dijital cihaz kullanıcılarında göz kırpma azalması ile BUT kısalması arasındaki ilişkiye dair araştırmalar birikmektedir2) ve çevresel faktörleri dikkate alan tanı kriterlerinin güncellenmesi değerlendirilmektedir.
