Pupil fonksiyon testi, pupil büyüklüğü, şekli, ışık refleksi ve yakın refleksini değerlendiren bir dizi testtir. Esas olarak optik sinir ve merkezi sinir sistemi hastalıklarının tanısına yardımcı olarak kullanılır ve basit, non-invaziv, hemen uygulanabilir bir yatak başı testinin tipik örneğidir.
Ana test amaçları aşağıdaki gibidir.
RAPD (Rölatif Afferent Pupil Defekti) tespiti: Sallanan el feneri testi ile tek taraflı afferent yol defekti doğrulanır.
Direkt ve indirekt ışık refleksinin değerlendirilmesi: Uyarılan göz ve karşı gözdeki pupilla daralması gözlemlenerek afferent ve efferent yol defektleri ayırt edilir.
Işık-yakın dissosiyasyonunun değerlendirilmesi: Argyll-Robertson pupillası ve Adie pupillasının ayırıcı tanısında kullanılır.
Farmakolojik pupilla testi: Horner sendromu veya Adie pupillasının doğrulanması ve lezyon yerinin (preganglionik/postganglionik) ayırt edilmesi için ilaçlı damlalar kullanılır.
Optik nörit, travmatik optik nöropati, iskemik optik nöropati gibi görmeyi tehdit eden hastalıkların akut değerlendirmesinde ve oftalmoloji/nöroloji ayırıcı tanısında bu testin bilgisi klinik kararı büyük ölçüde etkiler.
QPupilla fonksiyon testi hangi bilgileri sağlar?
A
Pupilla fonksiyon testi, ışık refleksinin afferent (retina ve optik sinir) ve efferent (okülomotor sinir) yollarındaki lezyon bölgesini tahmin edebilir. Özellikle RAPD, tek taraflı optik nöropati veya yaygın retina hastalığının varlığını gösteren objektif bir bulgu olarak önemlidir1). Ayrıca anizokorinin aydınlık/karanlık oda karşılaştırması sempatik ve parasempatik bozuklukların ayırt edilmesini sağlar ve farmakolojik damla testleri ile birleştirildiğinde lezyon bölgesi (preganglionik/postganglionik) tahmin edilebilir2).
RAPD pozitif ise, tek taraflı optik sinirde bir hasar veya yaygın retina hastalığı mevcuttur. Aşağıda RAPD pozitif ve negatif olan tipik hastalıklar gösterilmiştir1)3).
Makula deliği, bilateral simetrik optik sinir hastalıkları, optik yol lezyonları (kiazma sonrası)
Fundusta (özellikle makulada) belirgin bir anormallik olmamasına rağmen RAPD pozitif ise, optik sinir hastalığından şüphelenilmelidir. Makula deliğinde RAPD’nin pozitif olmaması önemli bir ayırıcı tanı noktasıdır.
Bilateral simetrik optik sinir hastalıklarında, iki gözün afferent yollarındaki hasar birbirini dengelediği için RAPD saptanmaz. Kiazma sonrası (optik radyasyon ve görsel korteks) lezyonları da RAPD’ye neden olmaz.
Acil müdahale gerektiren hastalıkların (CRAO, akut optik nörit, travmatik optik nöropati vb.) erken taraması için bu testin yapılması önerilir.
QRAPD'nin pozitif olduğu hastalıklar nelerdir?
A
RAPD’nin pozitif olduğu hastalıklar temel olarak optik sinir bozuklukları ve yaygın retina hastalıkları olarak ikiye ayrılır. Optik sinir bozukluklarına örnek olarak optik nörit, travmatik optik nöropati, iskemik optik nöropati (NAION vb.) ve kompresif optik nöropati verilebilir. Yaygın retina hastalıkları arasında santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO), yaygın retina dekolmanı ve AZOOR sayılabilir1). Makula deliği ve bilateral simetrik optik sinir hastalıklarında RAPD pozitif olmaz. Kiazma sonrası (optik radyasyon ve görsel korteks) lezyonlarının da RAPD’ye neden olmadığı unutulmamalıdır.
İnsanda direkt ve indirekt ışık refleksinin büyüklüğü hemen hemen aynıdır. Bu nedenle, bir taraftaki optik sinir hasarlı olsa bile, her iki göz açıkken anizokori oluşmaz. Ancak gözler dönüşümlü olarak uyarıldığında, hasta taraf uyarıldığında ve sağlıklı taraf uyarıldığında yanıt farklı olur1).
Afferent yol hasarı (retina/optik sinir): Hasta tarafa ışık tutulduğunda her iki gözde yetersiz pupilla daralması olur ve RAPD pozitif olur
Efferent yol hasarı (okülomotor sinir): Hasta tarafta direkt refleks kaybolur, indirekt refleks korunur (aynı taraftaki pupilla sfinkter kası hasarı)
Sempatik yol hipotalamus → spinal kord (C8-T2 intermediolateral kolon) → superior servikal ganglion → uzun siliyer sinir → pupilla dilatatör kası yolunu izler. Sempatik hasarda (Horner sendromu) dilatatör kas çalışmadığı için karanlıkta pupilla genişlemesi bozulur.
ipRGC’ler melanopsin içerir ve sürekli ışık uyarısına karşı pupilla daralmasının sürdürülmesinde önemli rol oynar. Işığa adaptasyondan sonra ışık refleksinin kalıcı bileşeninden sorumludurlar2).
Hazırlık: Karanlık odada yapılır. Her iki göz açık (bir göz kapatılmaz). Pupilla genişletici damlalardan önce mutlaka yapılır
Prosedür: Bir kalem feneri dönüşümlü olarak her bir göze yaklaşık 1-2 saniye süreyle tutun. Işık süresi ve şiddeti her iki göz için eşit olmalıdır.
Değerlendirme: Kalem feneri hareket ettirildiğinde pupilde dilatasyon görülen gözde RAPD olduğu kabul edilir.
Örnek (sol göz optik sinir hasarı): Sağ göze ışık → her iki pupilde konstriksiyon. Sol göze geçiş → dilatasyon. Sağ göze ışık → konstriksiyon. Sol göze geçiş → dilatasyon. Bu döngü tekrarlanır1).
ND Filtre ile RAPD Kantitasyonu
Prensip: Sağlam gözün önüne nötral dansite filtresi (ND filtre) yerleştirilir ve RAPD’nin kaybolduğu filtre yoğunluğu ile RAPD kantite edilir.
Yöntem: Filtreler 0.3 log unit aralıklarla (0.3, 0.6, 0.9, 1.2 log unit gibi) kademeli olarak eklenir ve swinging flashlight testi tekrarlanır.
Klinik Uygulama: RAPD’nin kaybolduğu ND filtre yoğunluğu, RAPD’nin büyüklüğünün bir göstergesidir. Tedavi sürecinin kantitatif değerlendirilmesinde faydalıdır1).
Anizokori klinik fotoğrafı. Sağ ve sol pupil çaplarında eşitsizlik.
Russavia. Anisocoria in a 25-year-old male of unknown cause with early facial nerve paralysis. Wikimedia Commons. 2012. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Anisocoria.jpg. License: CC BY 3.0.
25 yaşında erkek hastanın her iki gözünün dış görünüm fotoğrafı, pupil çaplarında belirgin fark olan anizokoriyi göstermektedir. Metinde ‘Anizokori Değerlendirmesi’ bölümünde ele alınan karanlık/aydınlık oda karşılaştırması ile sempatik ve parasempatik sinir hasarının ayırıcı tanısına karşılık gelir.
Karanlık ve aydınlık odadaki pupil farkını karşılaştırarak sempatik ve parasempatik sinir hasarı ayırt edilir.
Karanlıkta farkın artması (etkilenen tarafta pupil küçük): Sempatik sinir hasarını (Horner sendromu) düşündürür. Karanlıkta sadece sağlam pupil dilate olduğu için fark artar.
Aydınlıkta farkın artması (etkilenen tarafta pupil büyük): Parasempatik sinir hasarını (örn. okülomotor sinir felci) düşündürür. Aydınlıkta sadece sağlam pupil konstrikte olduğu için fark artar.
Fizyolojik anizokori: 1 mm’den az. Karanlık ve aydınlıkta fark sabittir ve ışık refleksi normal kalır.
Lezyonun yerini belirlemek veya belirli hastalıkları ayırt etmek için ilaçlı damlalar kullanılır2)4).
%0.1 Pilokarpin damla: Adie pupilinde (siliyer ganglion postganglionik lezyonu) denervasyon aşırı duyarlılığı nedeniyle sağlıklı göze göre daha belirgin miyoz oluşur. Normal gözde miyoz olmaz.
%4 Kokain damla: Norepinefrin geri alımını inhibe eder ve sempatik siniri normal olan gözde midriyazis oluşturur. Horner sendromunda etkilenen tarafta midriyazis olmaz veya yetersizdir.
%1 Hidroksiamfetamin damla: Postganglionik nöronlardan norepinefrin salınımını uyarır. Postganglionik lezyonlarda (3. nöron lezyonu) etkilenen tarafta midriyazis yetersizdir ve preganglionik lezyonlardan farklı bir patern gösterir.
QSwinging flashlight testi nasıl yapılır?
A
Karanlık odada her iki göz açıkken, bir kalem ışığı her bir göze yaklaşık 1-2 saniye eşit süre ve yoğunlukta dönüşümlü olarak tutun. Midriyatik damla kullanmadan önce mutlaka yapılmalıdır. Işık tutulan gözde midriyazis görülürse o gözde RAPD olduğu sonucuna varılır. Sol göz optik nöropatisinde örnek olarak, sağ göze (sağlıklı) ışık tutulduğunda her iki gözde miyoz olur, ışık sol göze (hastalıklı) geçtiğinde midriyazis oluşur1). Bu döngünün 2-3 kez tekrarlanması önerilir6).
5. Test Sonuçlarının Yorumlanması ve Klinik Uygulama
Fundusta (özellikle makulada) anormallik yoksa: Optik nöropatiyi kuvvetle düşünün. Optik nörit, iskemik optik nöropati ve kompresif optik nöropati değerlendirmesine devam edin.
Yaygın retina hastalığı varsa: CRAO veya yaygın retina dekolmanını düşünün.
Fundus bulgusu yoksa ve RAPD tek objektif bulgu ise: AZOOR’u ayırıcı tanıda düşünün.
Optik sinirin takibinde (optik nörit iyileşmesi, travma sonrası değerlendirme) ve preoperatif değerlendirmede RAPD varlığı önemli bilgidir. ND filtre ile kantifikasyon, tedavi etkisinin objektif değerlendirilmesinde faydalıdır1).
Argyll-Robertson pupili: Işık refleksinin kaybı, yakın refleksinin korunması, bilateralite, küçük ve düzensiz şekilli pupil ile karakterizedir. Nörosifilizin tipik bulgusudur2)
Adie pupili (Holmes-Adie sendromu): Siliyer ganglionun postganglionik liflerinin hasarına bağlıdır. Sektörel felç (yelpaze şeklinde pupil sfinkter felci), ışık-yakın dissosiasyonu ve %0.1 pilokarpin damlasına aşırı duyarlılık (miyozis) tanısal değere sahiptir4)
Okülomotor sinir felci: Hasta gözde direkt refleks kaybolur, sağlıklı göze ışık tutulduğunda indirekt refleks kaybolur. Göz hareket kısıtlılığı ve pitoz eşlik ediyorsa, posterior komünikan arter anevrizması acilen dışlanmalıdır3)
Afferent yol, retina ganglion hücrelerinin aksonları (optik sinir) → kiazma → optik traktus → orta beyin (Edinger-Westphal çekirdeğinin ön kısmı) yolundan oluşur. Hasar şekline göre oluşan reaksiyon farklılıkları aşağıdaki gibidir:
Demiyelinizasyon (optik nörit): Aksonlar nispeten korunur ancak iletim gecikmesi oluşur ve RAPD görülür. İyileşmeyle birlikte RAPD genellikle azalır
Aksonal hasar (iskemik/travmatik optik nöropati): Sinyalin kendisi zayıflar ve RAPD oluşur. Akson kaybı geri dönüşümsüzdür ve RAPD kalıcı olma eğilimindedir
Yaygın retina hastalıkları: Fotoreseptörler ve ganglion hücreleri hasar görür ve RAPD pozitif olur
Efferent yol, Edinger-Westphal çekirdeği → okülomotor sinir → siliyer ganglion → pupil sfinkteri yoludur. Efferent yol hasarında, uyarılan gözde (hasta göz) direkt refleks kaybolur, ancak karşı göz uyarıldığında indirekt refleks de hasta gözde kaybolur. Bu, RAPD’den (afferent hasar) farklı bir paterndir.
Waster (uploaded by Monopol). Miosis in Horner syndrome, from: Nautiyal A, et al. Painful Horner Syndrome as a Harbinger of Silent Carotid Dissection. PLoS Med. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Miosis.jpg. License: CC BY 2.5.
Horner sendromlu bir hastanın dış göz fotoğrafı, sempatik hasara bağlı miyozisin iki göz karşılaştırmasında net olarak görülebildiğini göstermektedir. Bu, metnin «Sempatik yolun hasarı (Horner sendromu)» bölümünde ele alınan dilatör kas hasarına bağlı karanlıkta midriyazis yetersizliğine karşılık gelir.
Sempatik yol hipotalamustan → spinal kord C8-T2 intermediolateral kolon → superior servikal ganglion → uzun siliyer sinir → pupilla dilatatör kasına kadar uzanır. Hasar bölgesi birinci, ikinci ve üçüncü nöronlar olarak sınıflandırılır ve hidroksiamfetamin damla testi ile ayırt edilir. Birinci nöron (santral) ve ikinci nöron (preganglionik) hasarında midriyazis oluşurken, üçüncü nöron (postganglionik) hasarında midriyazis oluşmaz 2).
ipRGC’ler (intrinsik fotosensitif retinal ganglion hücreleri) melanopsin eksprese eder ve ışığa doğrudan yanıt verir. Pupilla ışık refleksinin kalıcı bileşeninden (intrinsik ışık refleksi) sorumludurlar ve güçlü ışık uyarısı sonrası kalıcı miyoziste rol oynarlar. ipRGC’ler çeşitli retina hastalıklarında nispeten korunabilir ve koni ve çubukların ileri derecede dejenerasyonu olan vakalarda ışık refleksinin kalmasının nedenlerinden biridir 2).
Kiazma sonrası (optik radyasyon ve görme korteksi) lezyonlar pupilla ışık refleks yolunun dışında kaldığı için RAPD oluşmaz. Bu özellik, görme azalması nedeninin ön görme yolu (retina, optik sinir) mu yoksa arka görme yolu mu olduğunu ayırt etmede önemli bilgi sağlar.
Muayenenin başlıca önemli noktaları aşağıda verilmiştir.
Karanlık odada yapılması: Yeterli karanlık gereklidir ve RAPD tespit doğruluğunu artırır
Her iki gözün açık olması: Bir gözü kapatmayın
Kalem ışığının aynı yoğunlukta olması: Işık şiddetini sabit tutun
Eşit süreli uyarı: Her göze ışık verme süresini eşitleyin (yaklaşık 1-2 saniye dönüşümlü)
Pupilla genişlemeden önce yapılması: Midriyatik damla sonrası değerlendirilemez
Taşınabilir ve masaüstü otomatik pupillometreler, objektif ve kantitatif RAPD değerlendirmesine olanak tanır. Değerlendiriciler arası değişkenliği ortadan kaldıran ve 0.01 log unit hassasiyetinde ölçüm yapabilen cihazlar geliştirilmiştir 5). Pupil çapının zaman içindeki değişimini (gecikme, konstriksiyon genliği, yeniden genişleme hızı) kaydedebildiği için, salınımlı el feneri testinin subjektif yargısını tamamlayıcı bir teknoloji olarak dikkat çekmektedir.
Renkli ışık uyaranlarını (kırmızı ve mavi ışık) ayırt ederek koni, çubuk ve ipRGC (melanopsin hücreleri) fonksiyonlarını seçici olarak değerlendirmek mümkündür. Yaşa bağlı makula dejenerasyonu, glokom ve diyabetik retinopatide her bir hücre tipinin hasar derecesini ayrı ayrı değerlendiren çalışmalar devam etmektedir 2). Bu yöntem, normal beyaz ışık pupilla refleksi ile değerlendirilemeyen bilgiler sağlayabilir.
Akıllı telefon kamerası ve LED aydınlatması kullanan taşınabilir pupillometrelerin geliştirilmesi devam etmektedir. Düşük maliyetli olması ve uzaktan tıpta kullanım potansiyeli nedeniyle, acil servis, doğum ve yoğun bakım gibi oftalmolojik ekipmanın bulunmadığı ortamlarda RAPD değerlendirme aracı olarak umut vaat etmektedir 5). Ancak doğruluk ve tekrarlanabilirlik doğrulaması halen devam etmektedir.
Glokomatöz optik nöropatide yapısal hasar (OCT-RNFL incelmesi) ile pupil fonksiyonu (RAPD, kromatik pupillometri) arasındaki korelasyon çalışmaları birikmektedir. Glokomda iPRGC’nin ne ölçüde hasar gördüğüne dair bilgiler, glokomun fonksiyonel izlenmesi için yeni göstergeler sağlayabilir 2).
